七氟烷吸入麻醉(宏達(dá))課件

吸入麻醉的的理論基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科蔡宏達(dá)全麻的基本概念全身麻醉是指從呼吸道吸入或靜脈注射麻醉藥物，出現(xiàn)可逆性意識(shí)喪失、痛覺(jué)消失的狀態(tài)。全麻中的重要概念：準(zhǔn)備、誘導(dǎo)、維持、蘇醒、監(jiān)測(cè)、管理、麻醉深度誘導(dǎo)的方法1、靜脈快速誘導(dǎo)：目前最常用鎮(zhèn)靜催眠藥抑制插管反應(yīng)藥：芬太尼、利多卡因肌松藥2、吸入麻醉誘導(dǎo)3、保持自主呼吸的誘導(dǎo)：鎮(zhèn)靜噴喉4、清醒插管后再做快速靜脈誘導(dǎo)其他

吸入麻醉簡(jiǎn)史1846年美國(guó)麻省總醫(yī)院意識(shí)散失呼吸循環(huán)穩(wěn)定對(duì)機(jī)體影響小良好的鎮(zhèn)痛

理想的麻醉

作用全面：鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、肌松可控性強(qiáng)：通過(guò)調(diào)節(jié)吸入濃度、新鮮氣流量以及呼吸參數(shù)即可實(shí)現(xiàn)麻醉深度的控制心肌和神經(jīng)保護(hù)作用吸入麻醉優(yōu)點(diǎn)迅速蘇精確控制麻醉深度維持循環(huán)穩(wěn)定誘導(dǎo)平穩(wěn)、順暢、快速七氟烷

－目前最接近理想需要的吸入麻醉藥無(wú)刺激性氣味呼吸道耐受性好血?dú)夥峙湎禂?shù)低迅速達(dá)到需要的麻醉深度對(duì)循環(huán)影響小可依據(jù)患者具體情況隨時(shí)調(diào)節(jié)麻醉深度停止吸入后很快經(jīng)呼吸道排出體外，蘇醒迅速，無(wú)藥物體內(nèi)蓄積醒吸入麻醉的現(xiàn)狀吸入麻醉實(shí)施的顧慮問(wèn)題－廢氣？？？關(guān)于微量麻醉氣體的安全性權(quán)威性報(bào)告24美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)權(quán)威報(bào)告的結(jié)論

結(jié)論一:現(xiàn)有證據(jù)不能說(shuō)明微量麻醉氣體對(duì)健康有不良影響結(jié)論二:微量麻醉氣體對(duì)女性是安全的

低流量麻醉(LFCCA)概念:重復(fù)吸入的麻醉回路中提供的新鮮氣體流量小于1L/min。新鮮氣流量越小，重復(fù)吸入的比率越大，廢氣越少。根據(jù)Brody公式可以計(jì)算出靜息狀態(tài)下機(jī)體的耗氧量，VO2=10×W3/4ml/min(W為公斤體重)，為氧流量的下限低流量麻醉基礎(chǔ)理論時(shí)間常數(shù)

時(shí)間常數(shù)=容積/氣體流量，經(jīng)過(guò)一個(gè)時(shí)間常數(shù)后，有63%的氣體被替換；三個(gè)時(shí)間常數(shù)后有95%的氣體被替換。麻醉機(jī)回路：呼吸囊3L，CO2吸收罐2L,螺紋管3L。若流量為7L，一個(gè)時(shí)間常數(shù)為1min；流量為1L則一個(gè)時(shí)間常數(shù)為7min。定義：在一個(gè)大氣壓下同時(shí)吸入麻醉藥和氧氣，使50%患者在切皮時(shí)無(wú)體動(dòng)反應(yīng)的最低肺泡濃度。意義：評(píng)價(jià)吸入麻醉藥的效能。MAC越低，麻醉效能越強(qiáng)。意識(shí)喪失、無(wú)回憶：0.4～0.5MAC95%病人切皮不動(dòng)：1.3MACMAC-awake：50%患者能夠根據(jù)指令睜眼的肺泡氣麻醉藥濃度。一般為0.4MAC，取決于麻醉藥的種類(lèi)。MAC值可疊加：如0.5MAC七氟烷+0.5MAC

N2O=1MAC

吸入麻醉濃度MACBAR：阻滯腎上腺素能反應(yīng)的肺泡氣麻醉藥濃度MAC降低MAC的因素升高M(jìn)AC值得因素不影響MAC的因素低溫高溫麻醉時(shí)間低鈉血癥甲狀腺功能亢進(jìn)性別低血壓酒精中毒單純高血壓低血漿滲透壓PaCO2(21-95mmHg)嚴(yán)重貧血孕婦影響MAC的因素起初一半的笑氣被吸收后，在肺泡內(nèi)笑氣的濃度并未減半。容積的縮小使第二氣體的濃度增加。用初始濃度比例的氣體填充縮小的容積后，最終肺泡中第二氣體的濃度將增加。強(qiáng)效麻醉藥由于攝取發(fā)生濃縮，同時(shí)氧化亞氮的攝取使之進(jìn)一步加強(qiáng)第二氣體一般為強(qiáng)效麻醉氣體第二氣體效應(yīng)七氟烷吸入麻醉的實(shí)施誘導(dǎo)維持蘇醒MACMAC插管MAC蘇醒0.8－1.3MAC短時(shí)間平衡后，MAC代表吸入麻醉藥在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的分壓，與藥物在其他組織內(nèi)的攝取和分布無(wú)關(guān)麻醉誘導(dǎo)需要3個(gè)時(shí)間常數(shù)才能充滿這個(gè)麻醉機(jī)回路，初始需要高流量或僅提高吸入麻醉藥濃度。absorbedfromalveolitoblood七氟烷全麻誘導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)呼吸抑制程度相對(duì)較輕重新建立自主呼吸的時(shí)間更短血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)呼吸道刺激小，肺順從性好影響吸入麻醉藥吸收的因素吸入濃度：越高越多肺泡分鐘通氣量：越大越多心輸出量：越大越多吸入麻醉藥的物理特性：分配系數(shù)環(huán)路的洗入環(huán)路的容積一般為7L，包括3L的氣囊、2L的二氧化碳吸收裝置和2L的羅紋管及附件。氣流量越高，吸入濃度上升的速度就越快。麻醉回路37P肺泡＝P血液＝PCNS三者之間的平衡：時(shí)間：15分鐘；意義：通過(guò)監(jiān)測(cè)肺泡氣濃度可以知道作用部位濃度平衡過(guò)程麻醉維持不同流量下維持1MAC所需的七氟烷毫升數(shù)WeiskopfRB,EgerEIⅡ:Comparingthecostsofinhaledanesthetics.Anesthesiology79:1413-1418,1993揮發(fā)性麻醉藥消耗量的計(jì)算1ml麻醉藥揮發(fā)氣量=1mlSevo氣化產(chǎn)生大約165ml麻醉氣體在新鮮氣體流量為2L/min時(shí)，吸入2%七氟烷一小時(shí)消耗量約為17ml計(jì)算方法為2000×0.02×60÷165=14.5ml麻醉藥液體比重分子量×22.4麻醉維持實(shí)施低流量麻醉要點(diǎn)：流量可以低至什么程度？七氟烷麻醉時(shí)化合物A的問(wèn)題化合物A的腎毒性時(shí)間劑量依賴性七氟烷低流量麻醉：新鮮氣體流量越低，接觸化合物A的幾率越大。化合物A的安全濃度？鈉石灰？鋇石灰？多項(xiàng)研究表明，七氟烷低流量麻醉（＜1L/min)不影響肝腎功能七氟烷可安全實(shí)施低流量麻醉適時(shí)補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥必要時(shí)給予肌松劑

InspiredconcentrationAlveolarventilationSolubilityCardiacoutputTissuecapacity麻醉維持主張應(yīng)有足夠深度的麻醉,并根據(jù)刺激的強(qiáng)度而有所變化,該深的時(shí)候要深(如內(nèi)臟探查)該淺的時(shí)候要淺(如縫合皮下和皮膚時(shí)),既反對(duì)麻醉過(guò)深也反對(duì)麻醉過(guò)淺,也不追求一味的深或一味的淺,并始終保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。一般根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的表現(xiàn)維持在0.8-1.3MAC。Tokeepinmind阿片類(lèi)藥物和笑氣可降低吸入麻醉藥的MAC復(fù)合用藥可加重心血管抑制Opioid+Inhalant

Q,BP重癥病人可出現(xiàn)意外1.2–1.5*MACisexpectedtoberequiredandsafeforanesthesiainmostanimals術(shù)中知曉的防治監(jiān)測(cè)麻醉藥物濃度，至少給予0.6～0.8MAC的吸入麻醉藥使用有效的麻醉監(jiān)測(cè)技術(shù)及設(shè)備，定期對(duì)麻醉機(jī)及其蒸發(fā)器進(jìn)行保養(yǎng)和維修

對(duì)使用過(guò)β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及那些可掩蓋淺麻醉狀態(tài)所導(dǎo)致生理反應(yīng)藥物保持警惕

蘇醒期壓力梯度促使麻醉藥從肺內(nèi)排出

溶解度心排血量肺泡－靜脈分壓差影響攝取的因素同樣影響麻醉藥的洗出七氟烷在體內(nèi)代謝量約5％大部分以原型從肺內(nèi)排出