影像引導(dǎo)下熱消融治療腎臟腫瘤的規(guī)范化方案及臨床應(yīng)用

影像引導(dǎo)消融治療腎臟腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化方案及臨床應(yīng)用

研究背景腎癌是常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，全球發(fā)病率每年呈2%遞增現(xiàn)代影像技術(shù)為腎腫瘤的早期檢出提供可能手術(shù)切除—傳統(tǒng)治療方法23-30%術(shù)前診斷惡性的病灶術(shù)后病理為良性—過度治療保腎治療已成開展趨勢—局部腎切除、微創(chuàng)消融技術(shù)〔射頻，微波，冷凍〕臨床應(yīng)用射頻消融Gervais等對(duì)85例腎細(xì)胞癌100個(gè)癌灶行射頻消融腫瘤最大徑：1.1～8.9cm〔平均為3.2cm〕途徑：經(jīng)皮RFA平均隨訪：27月〔3.5月～72月〕腫瘤完全壞死率：90%＜3cm及外生型癌灶首次消融成功率：100%3～5cm癌灶二次消融成功率：100%＞5cm的癌灶消融成功率：25%復(fù)發(fā)率：0%Gervais,AJRAmJRoentgenol,2005射頻射頻消融Zagoria等對(duì)104例腎細(xì)胞癌125個(gè)癌灶行射頻消融腫瘤最大徑：0.6～8.8cm〔平均2.7cm〕方式：經(jīng)皮RFA平均隨訪：13.8月〔1～75月〕腫瘤完全壞死率：93%＜3.7cm腫瘤完全消融率：100%＞3.7cm腫瘤完全消融率：70%剩余癌發(fā)生率：7%復(fù)發(fā)率：0%Zagoria,AJRAmJRoentgenol,2007射頻Zagoria,AJRAmJRoentgenol,2007

無瘤存活概率消融后時(shí)間（月）0.6~3.0cm3.1~5.0cm5.1~8.8cmRCC不同腫瘤大小的無瘤存活概率Kaplan-Meier曲線射頻消融DelCura等對(duì)58例腎細(xì)胞癌65個(gè)病灶行射頻消融腫瘤最大徑：1.2～5.3cm方式：US引導(dǎo)經(jīng)皮RFA隨訪時(shí)間：10～50月消融成功率：91%嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率：5%復(fù)發(fā)率：0%DelCura,EurUrol,2021射頻射頻消融腎腫瘤文獻(xiàn)報(bào)道DelCura,EurUrol,2021技術(shù)有效率：79～100%，輕微及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率：0～21%腹腔鏡下冷凍消融Aron等對(duì)80例腎腫瘤行冷凍消融RCC：69%嗜酸細(xì)胞瘤：13%其他：18%腫瘤最大徑：2.3cm〔0.9～5.0cm〕方式：腹腔鏡下平均隨訪：95月〔60～133月〕Aron，JUrol，2021冷凍腹腔鏡下冷凍消融Aron，JUrol，2021

非RCCRCC病例數(shù)2555復(fù)發(fā)例數(shù)（%）011（20）腫瘤死亡（%）06（11）5年生存率%

總生存率8484

疾病特異性10092

無瘤生存率1008110年生存率%

總生存率5751

疾病特異性10083

無瘤生存率10078經(jīng)皮冷凍消融Permpongkosol對(duì)21例RCC23個(gè)病灶行冷凍消融腫瘤最大徑：0.5～4.3cm〔平均2.1cm〕方式：CT引導(dǎo)下經(jīng)皮隨訪：4.6～18.3月〔平均12.3月〕技術(shù)有效率：91.3%復(fù)發(fā)率：9.5%影響腫瘤完全滅活的因素：位置、大小Permpongkosol,JUrol,2006冷凍冷凍消融不同途徑比較-1Strom等比較腎腫瘤冷凍消融不同途徑的復(fù)發(fā)率及生存率多中心回憶研究Strom，JEndourol，2021

經(jīng)皮腹腔鏡例數(shù)6184最大徑（cm）2.72.5隨訪期（月）RCC（%）3146（76.4）4249（58.3）局部腫瘤復(fù)發(fā)（%）*10/61（16.45/84（5.9)無瘤生存率%#93.791.7總生存率%#88.989.3*：P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義#：p>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義冷凍冷凍消融不同途徑比較-2研究經(jīng)皮

腹腔鏡隨訪（月）復(fù)發(fā)率(%)DFS%

隨訪（月）復(fù)發(fā)率(%)DFS%Gill2005362/56(3.6)98Wright2007182/32(6.3)Atwell20083/110(2.7)Weld200745.71/31(3.2)100Finley200811.41/18(5.6)10013.41/19(5.3)100Bandi2008122/20(10.0）223/58(5.2)Mauermann200920.84/25(16.0)100Mues2010119/90(10.0)100

123/81(3.7)100DFS：無瘤生存率Strom，JEndourol，2021冷凍激光消融Kariniemi等對(duì)8例RCC的10個(gè)病灶行激光消融〔Nd-YAG激光〕腫瘤最大徑：1.5～3.8cm〔平均2.7cm〕方式：MRI引導(dǎo)下經(jīng)皮激光纖維數(shù)：1～4根〔平均2.6〕隨訪：12～30月〔平均20月〕一次消融成功率：90%復(fù)發(fā)率：0%Kariniemi,ActaRadiol,2021激光MRI引導(dǎo)下經(jīng)皮激光消融RCCKariniemi,ActaRadiol,2021術(shù)后4天術(shù)中術(shù)后6月術(shù)后2年微波消融Clark等對(duì)10例腎細(xì)胞癌腎切除前行微波消融腫瘤最大徑：3.9～13cm〔平均8.6cm〕途徑：MWA+腎切除術(shù)〔開腹或腹腔鏡〕能量及時(shí)間：60W,10min＊消融區(qū)﹡單針：4.1×2.7×2.2cm(27cm3)﹡三根：5.7×4.7×3.8cm(105cm3)隨訪：15～24月腫瘤壞死率：100%腫瘤復(fù)發(fā)率：0%微波Clark，AJRAmJRoentgenol，2007腹腔鏡下微波并切除腎腫瘤Muto等對(duì)10例腎腫瘤行微波消融〔915MHz〕+切除術(shù)腫瘤最大徑：1.3～4.2cm〔平均2.75cm〕微波作用時(shí)間：4～30min〔平均14.1min〕隨訪：1～25月〔平均13月〕完全壞死率：100%并發(fā)癥：0%微波Muto,EurUrol,2021資料與方法腎細(xì)胞癌46例49個(gè)病灶，單發(fā)者43例，兩個(gè)病灶者3例年齡22~86歲〔平均63.9歲〕腫瘤最大徑：0.6~7.7cm〔平均3.0cm〕41(83.7%)—≤4cm；8(16.3%)—＞4cm腫瘤部位：5(10.2%)—外凸型26(53.1%)—腎實(shí)質(zhì)內(nèi)18(36.7%)—內(nèi)生型7(14.3%)—緊鄰腸道隨訪：4~58.9月〔中位20.1月〕途徑：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA本組微波Liang,Radiology,Accepted結(jié)果技術(shù)參數(shù)消融次數(shù)：1~3〔1.3±0.6〕次消融時(shí)間：150~1530〔505.5±247.2〕秒消融功率：50~60〔50.2±2.9〕W技術(shù)有效〔完全消融〕—98%37〔75.5%〕個(gè)病灶—1次消融后完全壞死8〔16.3%〕個(gè)病灶—2次消融后完全壞死3〔6.1%〕個(gè)病灶—3次消融后完全壞死1〔2%〕例內(nèi)生型病灶未獲得技術(shù)有效本組微波Liang,Radiology,Accepted

無局部腫瘤進(jìn)展率—93.9%≤4cm腫瘤外凸型腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤非近腸道腫瘤100%>4cm腫瘤—62.5%內(nèi)生型腫瘤—83.3%近腸道腫瘤—85.7%結(jié)果本組微波Liang,Radiology,Accepted無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)未發(fā)生腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤特異性生存率—100%總體生存率—95.7%結(jié)果本組微波Liang,Radiology,Accepted腎腫瘤熱消融的標(biāo)準(zhǔn)化方案病人入選的臨床標(biāo)準(zhǔn)因腎功能不全或伴發(fā)疾病不能耐受手術(shù)手術(shù)切除后可能需要透析：單側(cè)腎〔功能or解剖〕、腎功能處于邊緣狀態(tài)伴發(fā)疾病不能耐受麻醉：冠狀動(dòng)脈疾病、心肌病、慢性阻塞性肺疾病等有再發(fā)RCC的高危因素遺傳性疾?。喝鐅onHippel-Lindau綜合征、遺傳性乳頭狀細(xì)胞癌、遺傳性透明細(xì)胞癌雙側(cè)RCC：主要側(cè)手術(shù)切除，對(duì)側(cè)小腫瘤消融應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)Clark,JVascIntervRadiol,2006

病人入選的解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)腫瘤大?。鹤畲髲健?cm較易完全消融腫瘤位置：外凸型腫瘤：較實(shí)質(zhì)型or中央型更易完全消融腎周脂肪的熱絕緣作用使熱效率更高靠近腎主要管道的腫瘤：因熱降作用導(dǎo)致腫瘤殘留臨近中央集合系統(tǒng)、腸、胰腺、腎上腺、肝、膽囊的腎腫瘤：相對(duì)禁忌or需輔助措施降低熱損傷Clark,JVascIntervRadiol,2006

應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)病人排除標(biāo)準(zhǔn)消融前3月內(nèi)需做胸部CT或骨掃描確定病變局限在腎臟有轉(zhuǎn)移性病變但可根治性切除or消融病人需有良好的根本狀態(tài)消融應(yīng)限制在有合理預(yù)期壽命〔≥6～12月〕的患者Clark,JVascIntervRadiol,2006

應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)輔助技術(shù)置于腫瘤與臟器間or腎集合系統(tǒng)內(nèi)免受熱損傷別離保護(hù)術(shù)：腫瘤與需保護(hù)臟器間注入無菌水、CO2、氣球人工氣胸：腎上極腫瘤，經(jīng)皮緩慢將空氣注入胸膜腔，經(jīng)胸膜進(jìn)針經(jīng)腎盂引流管向腎盂注冷卻水：保護(hù)毗鄰集合系統(tǒng)的中心型腫瘤Clark,JVascIntervRadiol,2006

應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)Kam,JVascIntervRadiol,2004

別離保護(hù)右腎腫瘤距結(jié)腸0.3cm22G細(xì)針置于間隙并注入CO2腫瘤與結(jié)腸距離1.5cm應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)Ahrar,AJR,2005

人工氣胸右腎上極腫瘤人工氣胸后，俯臥位經(jīng)胸腔進(jìn)針，不經(jīng)過肺8.5FCook管從右胸膜腔內(nèi)抽空氣胸應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)消融治療后隨訪復(fù)查復(fù)查內(nèi)容：影像：增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、CEUS臨床：一般狀態(tài)、腎功能、消融相關(guān)的遲發(fā)并發(fā)癥〔包括集合系統(tǒng)狹窄、腰部神經(jīng)根病、皮膚感覺異常等〕復(fù)查時(shí)間：第一年更易復(fù)發(fā)，重點(diǎn)腫瘤＜3cm：第一次1～3月，之后間隔6月腫瘤≥3cm：每3～4月復(fù)查〔第一年〕術(shù)后隨訪5年Clark,JVascIntervRadiol,2006

應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)Clark,JVascIntervRadiol,2006介入放射學(xué)協(xié)會(huì)并發(fā)癥的定義輕微并發(fā)癥不需治療，無后果輕微治療〔包括入院觀察≥1天〕，無后果嚴(yán)重并發(fā)癥需要治療，短時(shí)住院〔＜48h〕需大量治療，護(hù)理級(jí)別提高，住院時(shí)間延長〔＞48h〕永久性不良后遺癥死亡應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)

并發(fā)癥

分類皮膚灼傷設(shè)備相關(guān)過敏反應(yīng)、類過敏性反應(yīng)造影劑相關(guān)特異質(zhì)反應(yīng)藥物相關(guān)膿腫感染/炎癥膿毒癥感染/炎癥胸腔積液呼吸的/肺的氣胸呼吸性/肺的腰部神經(jīng)根病神經(jīng)性休克神經(jīng)性心絞痛、冠脈缺血心源性低血壓心源性心肌梗死心源性迷走神經(jīng)反應(yīng)心源性血腫出血

腎周的血管性

被膜下血管性

腹膜后的血管性

穿刺點(diǎn)血管性腎梗塞血管性肺栓塞血管性腎衰竭一般非血管性狹窄

集合系統(tǒng)一般非血管性

輸尿管一般非血管性腫瘤播散一般非血管性尿瘺一般非血管性空腔臟器穿孔一般非血管性血尿一般非血管性與操作相關(guān)的死亡死亡與操作無關(guān)的死亡（30天死亡）死亡經(jīng)皮RFA腎腫瘤的并發(fā)癥分類Clark,JVascIntervRadiol,2006病例介紹外突性腎臟腫瘤的微波消融

張XX，男，59歲右腎腫瘤

活檢病理:透明細(xì)胞癌天線測溫針微波消融前腫瘤高增強(qiáng)微波消融后腫瘤無增強(qiáng)微波消融前后超聲造影微波消融前微波消融后1月微波消融后6月微波消融后12月微波消融前后增強(qiáng)CT腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腎臟腫瘤的微波消融牟XX，男，87歲右腎腫瘤，因冠心病不能進(jìn)行外科切除測溫針天線近腎盂腎臟腫瘤的微波消融孫XX，男，45歲，腎細(xì)胞癌近腎盂處2.4×1.9cm術(shù)后1周3.4×3.0cm術(shù)后1年1.9×1.7cm術(shù)后2年1.6×1.6cm術(shù)前術(shù)后1年微波術(shù)前術(shù)后2