2-3終末醫(yī)療質(zhì)量與監(jiān)測(cè)指標(biāo)

評(píng)審指標(biāo)評(píng)審要點(diǎn)分值判定方法得分備注（三）終末醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)（100分）。臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是以定量的方式,對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理過(guò)程或醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的客觀衡量。（一）住院死亡類(lèi)指標(biāo)（33分）。醫(yī)院對(duì)以下指標(biāo)要建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)，啟動(dòng)數(shù)據(jù)收集與分析工作，并運(yùn)用于醫(yī)院管理中。住院總死亡率新生兒患者住院死亡率（1）新生兒患者總住院死亡率（2）新生兒手術(shù)患者住院死亡率（3）新生兒非手術(shù)患者住院死亡率（4）新生兒患者出生體重分級(jí)住院死亡率出生體重＜750克的新生兒患者住院死亡率出生體重751-1000克的新生兒患者住院死亡率出生體重1001-1800克的新生兒患者住院死亡率出生體重31801克的新生兒患者住院死亡率新生兒醫(yī)院感染患者住院死亡率手術(shù)患者住院死亡率（1）手術(shù)患者總住院死亡率（2）手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）圍手術(shù)期住院死亡率（3）手術(shù)并發(fā)癥患者住院死亡率（4）重點(diǎn)手術(shù)住院死亡率（18種）髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.5脊髓、椎管手術(shù)ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7胰腺切除術(shù)ICD9-CM-3：52.5-52.7食管切除術(shù)ICD9-CM-3：42.433指標(biāo)中，一單項(xiàng)未統(tǒng)計(jì)扣0.5分（未收治疾病除外）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果無(wú)原因分析（經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及改進(jìn)措施）的扣5分。

評(píng)審指標(biāo)評(píng)審要點(diǎn)分值判定方法得分備注腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.23冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD-9-CM-3：36.1經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.07顱腦手術(shù)ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99K.陰道分娩ICD9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）陰道分娩的出院患者乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4M.肺切除術(shù)ICD-9-CM-3：32.4、32.5N.胃切除術(shù)ICD-9-CM-3：43.5-43.9O.直腸切除術(shù)ICD-9-CM-3：48.4-48.6P.腎與前列腺相關(guān)手術(shù)ICD9-CM-3：55.4-55.6，60.3-Q.血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)ICD9-CM-3：39.71-74R.惡性腫瘤根治術(shù)ICD10C00-C97，伴ICD-9-CM-3“某器官全切除術(shù)”、或大部分（或部分）切除術(shù)。4.重點(diǎn)病種住院死亡率（18種）（1）急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22（2）充血性心力衰竭ICD10:I50.0（3）腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63（4）創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD10:S06（5）消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）ICD10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2（6）累及身體多個(gè)部位的損傷ICD10:T00-T07（7）細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）ICD10:J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）（8）慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44（9）糖尿病伴短期并發(fā)癥與長(zhǎng)期并發(fā)癥ICD10:E10E14

評(píng)審指標(biāo)評(píng)審要點(diǎn)分值判定方法得分備注（二）重返類(lèi)指標(biāo)（30分）。（10）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E04（11）性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.1（12）前列腺增生ICD10:N40（13）腎功能衰竭ICD10:N17-N19（14）敗血癥（成人）ICD10:A40-A41（15）高血壓病（成人）ICD10:I10-I15（16）急性胰腺炎ICD10:K85（17）惡性腫瘤術(shù)后化療ICD10:Z51.101（18）惡性腫瘤維持性化學(xué)治療ICD10:Z51.201、Z51.1035.惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（1）腎惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD10：C64）（2）肝惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD10：C22）（3）肺惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD10：C34）（4）胃惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD10：C16）（5）直腸惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD10：C20）（6）結(jié)腸惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD10：C18）非計(jì)劃再次手術(shù)患者住院死亡率重點(diǎn)手術(shù)麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）住院死亡率（見(jiàn)前述18種重點(diǎn)手術(shù)）1.住院患者出院31天內(nèi)再住院率（1）住院患者出院當(dāng)天再住院率（2）住院患者出院2-15天內(nèi)再住院率（3）住院患者出院16-31天內(nèi)再住院率（4）重點(diǎn)病種患者出院31天內(nèi)再住院率（見(jiàn)前述18種重點(diǎn)病種）（5）重點(diǎn)手術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（見(jiàn)前述18種重點(diǎn)手術(shù)）30指標(biāo)中，一單項(xiàng)未統(tǒng)計(jì)扣0.5分（未收治疾病除外）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果無(wú)原因分析（經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及改進(jìn)措施）的扣5分。

評(píng)審指標(biāo)評(píng)審要點(diǎn)分值判定方法得分備注（三）手術(shù)并發(fā)癥類(lèi)指標(biāo)（10分）2.重返手術(shù)全再次手術(shù)發(fā)生率（1）手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)總發(fā)生率（2）重點(diǎn)手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（見(jiàn)前述18種重點(diǎn)手術(shù)）（3）擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率重癥監(jiān)護(hù)室患者轉(zhuǎn)出后重返重癥監(jiān)護(hù)室總發(fā)生率經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后同一天進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)率（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)ICD-9-CM-3：36.06，36.07）（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)ICD-9-CM-3：36.1）手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率（ICD10：T81.0,T81.1，T81.3,T81.7,T81.8,T81.9,O70,071）手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生率（ICD10：I26.9）手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率（ICD10：I80.205,I80.206,I82.807）手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率（ICD10：A40-A41）手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生率（ICD10:T81.0,090.2）手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開(kāi)發(fā)生率（ICD10:T81.3,O90.0,O90.1）手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生率（ICD10:R96）手術(shù)死亡患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（ICD10：T81.0,T81.1,T81.3,T81.7,T81.8,T81.9,O70,O71）手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率（ICD10:J96）10手術(shù)患者手術(shù)后生理弋謝紊亂發(fā)生^CD10:E89）10指標(biāo)中，一單項(xiàng)未統(tǒng)計(jì)扣1分（未收治疾病除外）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果無(wú)原因分析（經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及改進(jìn)措施）的扣5分。

評(píng)審指標(biāo)評(píng)審要點(diǎn)分值判定方法得分備注（四）患者安全類(lèi)指標(biāo)（10分）（五）麻醉質(zhì)量與安全類(lèi)指標(biāo)（5分）（六）單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1211.手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率（ICD10:T88.2，T88.3，T88.5，O74）住院患者壓瘡發(fā)生率（ICD10：L8901）新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率（ICD10：P10-P15）陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率（陰道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD10：Z37陰道分娩的出院患者）（產(chǎn)傷ICD10：O70、O71）輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率（1）輸血反應(yīng)發(fā)生率（2）輸液反應(yīng)發(fā)生率手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生率醫(yī)源性氣胸發(fā)生率醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度（1）醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率（2）指定傷害嚴(yán)重程度發(fā)生率剖宮產(chǎn)率（ICD9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）麻醉總例數(shù)。由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評(píng)分）管理例數(shù)。麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。麻醉分級(jí)（ASA病情分級(jí)）管理例數(shù)。下列6個(gè)單病種管理（未收治疾病除外）需符合有關(guān)要求：105指標(biāo)中，一單項(xiàng)未統(tǒng)計(jì)扣1分（未收治疾病除外）；對(duì)每例出現(xiàn)的情況，應(yīng)作原因分析。一例未做0.5分；統(tǒng)計(jì)結(jié)果未做分析扣3分；未提出改進(jìn)措施扣5分。指標(biāo)中，一單項(xiàng)未統(tǒng)計(jì)扣0.5分。如出現(xiàn)麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件未做分析扣2分。

評(píng)審指標(biāo)評(píng)審要點(diǎn)分值判定方法得分備注分）1.急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3,I21.9）。（1）到達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林（有禁忌者應(yīng)給予氯毗格雷）的時(shí)間。（2）到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果。（3）實(shí)施再灌注治療（僅適用于STEMI）:到院后實(shí)施溶栓治療的時(shí)間；到院后實(shí)施PCI治療的時(shí)間；需要急診PCI患者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，轉(zhuǎn)院的時(shí)間。（4）到達(dá)醫(yī)院后使用首劑8-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）的時(shí)間。（5）住院期間使用阿司匹林、p-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類(lèi)藥物（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）。（6）住院期間血脂評(píng)價(jià)。（7）出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、p-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類(lèi)藥物有明示（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）。（8）住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。（9）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（10）患者對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意程度評(píng)價(jià)。2.急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。（1）到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果。（2）到達(dá)醫(yī)院后使用首劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）的時(shí)間。（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）。（3）出院時(shí)繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素11受體拮抗劑（ARB）ACEI/ARBso（4）住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時(shí)22指標(biāo)中，一單項(xiàng)未統(tǒng)計(jì)扣0.2分。指標(biāo)中，一單項(xiàng)未統(tǒng)計(jì)扣0.2分。

評(píng)審指標(biāo)評(píng)審要點(diǎn)分值判定方法得分備注機(jī)。（5）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（6）患者對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。3.社區(qū)獲得性肺炎一住院、成人（ICD-10J13-J15,J18）。（1）到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果。（2）重癥患者、入住"?；颊邔?shí)施氧合評(píng)估的時(shí)間。（3）重癥患者、入住"。患者實(shí)施病原學(xué)檢查的時(shí)間。（4）起始抗菌藥物種類(lèi)（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇。（5）入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時(shí)間。（6）初始治療后評(píng)價(jià)無(wú)效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時(shí)間。（7）抗菌藥物（輸注或注射）使用天數(shù)。（8）住院期間為患者提供戒煙咨詢(xún)與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。（9）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（10）患者對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)結(jié)果。2指標(biāo)中，一單項(xiàng)未統(tǒng)計(jì)扣0.2分。4.腦梗死（ICD-10I63）。（1）到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果；到院后實(shí)施頭顱CT等檢查的時(shí)間。（2）到院后實(shí)施靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應(yīng)用的評(píng)估時(shí)間。（發(fā)病4.5小時(shí)/6小時(shí)內(nèi)患者）（3）到院后使用首劑阿司匹林/或氯毗咯雷的時(shí)間。（4）到院后實(shí)施吞咽困難評(píng)價(jià)的時(shí)間。（5）到院后實(shí)施血脂評(píng)價(jià)與使用他汀類(lèi)藥物（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）的時(shí)間。（6）住院期間接受血管功能評(píng)價(jià)的時(shí)間。（7）預(yù)防深靜脈血栓的時(shí)間。（8）康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施的時(shí)間。（9）出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林或氯毗咯雷。2指標(biāo)中，一單項(xiàng)未統(tǒng)計(jì)扣0.2分。

評(píng)審指標(biāo)評(píng)審要點(diǎn)分值判定方法得分備注（10）住院期間與出院后伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療。（11）住院期間為患者提供戒煙咨詢(xún)與腦梗死的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。（12）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（13）患者對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-381.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-381.54）。（1）術(shù)前實(shí)施手術(shù)前的關(guān)節(jié)功能評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果。（2）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)：術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類(lèi)選擇;在手術(shù)前1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用預(yù)防性抗菌藥物；手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用抗菌藥物一次；術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。（3）實(shí)施預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓與肺栓塞的時(shí)間。（4）手術(shù)輸血量。（5）術(shù)后康復(fù)治療的時(shí)間。（6）手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間。（7）住院期間為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。（8）切口1/甲愈合。（9）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（10）患者對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD9-CM-336.1）。（1）實(shí)施手術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果。（2）符合手術(shù)適應(yīng)癥與急癥手術(shù)指征