重癥病人識(shí)別與評(píng)估住培

重癥病人識(shí)別與評(píng)估我所遇到的突發(fā)事件患者中量胸腔積液，住院第三天，大便時(shí)突然胸悶、呼吸困難，一小時(shí)后呼吸心跳驟停?；颊?3歲男性，發(fā)燒38攝氏度，抗感染治療，三個(gè)小時(shí)后猝死，既往史，心臟擴(kuò)大，心臟射血分?jǐn)?shù)33%?；颊?4歲女性，主動(dòng)脈狹窄，暈厥史，住院第五天，大便時(shí)猝死?；颊?3歲，教師，講課時(shí)暈厥，心跳呼吸驟停，既往體檢，主動(dòng)脈狹窄，心臟擴(kuò)大。急救醫(yī)學(xué)內(nèi)涵治療評(píng)估處理預(yù)防預(yù)判、判斷、救治急危重癥、創(chuàng)傷急救醫(yī)學(xué)核心診斷急救診斷思維與決策臨床診斷思維專注尋找證據(jù)重視生命體征正確判讀危值輔助檢查精準(zhǔn)福爾摩斯偵探記穩(wěn)、準(zhǔn)panicvalue

ChiefcomplaintForcedpostures急危重癥識(shí)別主訴強(qiáng)迫體位生命體征臨界值危急值Vitalsignsthecriticalvalue識(shí)別技巧胸痛AMI肺栓塞主動(dòng)脈夾層氣胸食管破裂??:???????血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定主訴致命性胸痛生命體征體溫呼吸脈搏血壓神智血氧飽和度生命體征臨界值心率：＜50次/分或心率>130次/分；呼吸：<10次/分或呼吸>30次/分血氧飽和度:<90%；血壓SBP<85mmHg、DBP<50mmHg或SBP>240mmHg、DBP>120mmHg需急救的生命體征危急值危急值（criticalvalues）通常指的是檢驗(yàn)結(jié)果高度異常，當(dāng)出現(xiàn)這個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，患者可能已處于生命危險(xiǎn)的邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成為緊急值或警告值。三、臨床常用危急值項(xiàng)目單位高值低值備注WBC×109/L2.530末梢血PLT×109/L50末梢血Hbg/L50200末梢血HCT%1560末梢血血鈉mmol/L120160血清血鉀mmol/L2.86.2血清血鈣mmol/L1.753.5血清三、臨床常用危急值項(xiàng)目單位高值低值備注血糖mmol/L2.222.2血清肌酐mmol/L530血清尿素mmol/L35.7血清血氨mmol/L176血清血乳酸mmol/L5血清淀粉酶u/L正常值上限3倍以上血清滲透壓mosm/L330血清三、臨床常用危急值項(xiàng)目單位高值低值備注PH7.257.55動(dòng)脈血PCO2mmHg2070PO2mmHg45HCO3-mmHg1040SaO2%75強(qiáng)迫體位定義：指患者為了減輕痛苦被迫采取的某種體位。強(qiáng)迫體位Forcedpostures強(qiáng)迫坐位強(qiáng)迫蹲位輾轉(zhuǎn)體位強(qiáng)迫俯臥位強(qiáng)迫側(cè)臥位強(qiáng)迫停立位強(qiáng)迫仰臥位角弓反張位重點(diǎn)輔助檢查重點(diǎn)體格檢查強(qiáng)迫體位按病情輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇瀕危病人有生命危險(xiǎn)急癥者暫無生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者非急診患者意義

病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作

第一瞬間把病人分為輕、中、危早重視早搶救早告知提高存活率減少糾紛

立即/非立即致命/非致命器質(zhì)/功能傳染/非傳染三條線致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；說話不能血壓：低血壓、體溫：不升（<35℃）或超高熱（>40.5）意識(shí)：昏迷、譫妄、抽搐心率：<40或>140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%時(shí),猝死是我們所面臨的最大挑戰(zhàn)

根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)在中國，SCA發(fā)病率為54萬人/年，相當(dāng)于：1人/分鐘發(fā)生SCA每天有4架波音747墜毀且院外罹患者生存率＜1%對(duì)于其中絕大多數(shù)人來說，這是第一次，也是最后一次。

猝死的主要原因是心律失常Framinghan一項(xiàng)研究表明:在猝死人群中75%為心臟性猝死88%的心臟性猝死與心律失常相關(guān)心律失常性猝死中,惡性室性心律失常占83%室顫和無脈性室速是最終的致死原因危重病及危重患者危重病：臨床情況不穩(wěn)定或潛在不穩(wěn)定的一個(gè)或多個(gè)器官或系統(tǒng)功能受累已經(jīng)或潛在危及生命的疾病或綜合癥。危重患者：在原有（或沒有）基礎(chǔ)病的前提下因某一或某些急性原因危及生命或器官功能的短暫或較長(zhǎng)期障礙；需緊急和持續(xù)有效的氣道管理、呼吸支持、循環(huán)支持、神經(jīng)系統(tǒng)功能支持等以及維持內(nèi)環(huán)境平衡的患者。危重病及危重患者原發(fā)病可不相同，發(fā)展到“同一通路（commonpathway）”導(dǎo)致心、肺、肝、腎、腦等重要臟器損害危及生命“病”與“癥”的關(guān)系重癥病人救治已愈來愈專業(yè)化多因而同果早期識(shí)別、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的重要性早期識(shí)別并恰當(dāng)處理可以預(yù)防遠(yuǎn)期惡化早期發(fā)現(xiàn)危重病情可以用一些簡(jiǎn)單的方法解決（比如給氧，呼吸治療干預(yù)，靜脈輸液或者有效的止痛等）早期識(shí)別能給病人最早最佳的治療（發(fā)現(xiàn)主要病理生理異常、確定病因等）早期識(shí)別就是給臨床醫(yī)生時(shí)間，給病人生命重中之重——識(shí)別高危患者?。?！識(shí)別高危病人難在早——醫(yī)生認(rèn)識(shí)不夠患者極少出現(xiàn)突然惡化，即使醫(yī)生認(rèn)為這種惡化是突然的應(yīng)激反應(yīng):神經(jīng)內(nèi)分泌變化(交感—腎上腺髓質(zhì)；下丘腦—垂體腎上腺-皮質(zhì)系統(tǒng)。。。）沒有突然發(fā)生的意外，只有意外被突然發(fā)現(xiàn)不易識(shí)別的重癥病人年輕病人：耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎癥反應(yīng)差;創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，易漏危重問題特殊疾?。喝鐕?yán)重心律失常，突然加重，之前很難預(yù)測(cè)如何識(shí)別高危病人識(shí)別早期生命征變化1.非特異變化更常見:交感神經(jīng)興奮及程度，或已到了代償極限，代償衰竭，如心率過慢或呼吸過慢！2.特異性詳細(xì)了解病史，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估積極生命體征監(jiān)測(cè)量化危重程度追蹤病情變化

——有的放矢！?。∪绾巫R(shí)別高危病人致死性因素伴隨情況基本疾病干預(yù)方法的影響利于判斷?掩蓋病情?如何識(shí)別高危病人識(shí)別不等于診斷

精確診斷在治療生命威脅的生理異常之后為了防止病情的進(jìn)一步惡化識(shí)別與評(píng)估不分家識(shí)別與治療同時(shí)進(jìn)行重癥病人的識(shí)別與評(píng)估初始評(píng)估—initial

發(fā)現(xiàn)問題維持生命穩(wěn)定后續(xù)評(píng)估—subsequent

精確診斷----潛在原因精化治療方案評(píng)估時(shí)間越短越好在病人穩(wěn)定之前千萬不要離開病人同時(shí)展開診治評(píng)估基本原則初始評(píng)估的ABCDEA氣道B呼吸C循環(huán)D中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)水平E內(nèi)環(huán)境（電解質(zhì)、酸堿平衡等）。

A--氣道:評(píng)估氣道開放情況非常重要發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)（如上呼吸道）

Lookandfeel：發(fā)紺、呼吸急促;大汗輔助呼吸肌做功胸腹矛盾呼吸Listen

呼吸困難不能言語喘息性呼吸聽診呼吸音異常危重病人單個(gè)最重要的征象：呼吸急促?。?！B--呼吸需警惕以下情況呼吸頻率>30/min(或<8/min)不能連續(xù)講完半句話躁動(dòng)，意識(shí)模糊或昏迷紫紺或SpO2<90%呼吸頻率減慢提示即將發(fā)生心跳呼吸停止!呼吸與氣道評(píng)估同步呼吸與循相影響C—循環(huán)Look（顯性與隱性出血:例）外周情況意識(shí)水平頸靜脈充盈Listen

心音與雜音Feel

心臟搏動(dòng)與脈搏頻率節(jié)律對(duì)稱C--循環(huán)低血壓是休克晚期的表現(xiàn)早期代償性血壓正常循環(huán)的快速評(píng)估應(yīng)關(guān)注組織灌注而不僅僅是血壓！C—循環(huán)關(guān)注低血壓可接受的最低血壓取決于患者平時(shí)的血壓有些患者雖然血壓偏低，但不存在休克的其他表現(xiàn)，但仍應(yīng)密切觀察關(guān)注尿量-----準(zhǔn)確測(cè)量尿量是非常重要的！C--循環(huán)評(píng)價(jià)組織灌注---包括在正常血壓時(shí)??！意識(shí)狀態(tài)皮膚發(fā)花、肢端發(fā)涼尿量減少毛細(xì)血管再充盈代謝性酸中毒乳酸評(píng)估休克的病因、類型

低血容量性休克分布性休克心源性休克梗阻性休克D--意識(shí)狀態(tài)要點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致意識(shí)狀態(tài)

需經(jīng)常檢查瞳孔非神經(jīng)系統(tǒng)疾病出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)

嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病E---內(nèi)環(huán)境水、電解質(zhì)酸堿平衡滲透壓

血糖輔助檢查不能延誤復(fù)蘇檢查一般包括

ABG(最好包括電解質(zhì)、HCT乳酸)----最重要最有用最快！！腎功能血常規(guī)出凝血心電圖；床旁胸片；超聲；CT可行性氣道：梗阻；咕嚕聲、喘嗚聲；氣切問題呼吸：任何原因呼吸困難；RF>25/min

或<8/min；SpO2≤90%循環(huán)：P<40/min,或>120/min;低血壓（收縮壓<90mmHg）；尿量<50ml/H突然神志改變；病人不能喚醒team目的：快速辨別病情危重的患者，及時(shí)給與復(fù)蘇降低心臟驟停的發(fā)生降低死亡率更加及時(shí)的將需要進(jìn)入ICU的患者送入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療后續(xù)評(píng)估—全面病史患者—經(jīng)常不可能患者親屬醫(yī)生護(hù)士其他相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)—急救人員病歷資料術(shù)后病人的手術(shù)記錄！外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師交接班后續(xù)評(píng)估--全面查體完整的查體決定潛在的病因針對(duì)性治療反復(fù)評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)查體與病史采集同時(shí)進(jìn)行查體是有針對(duì)性的，與病史采集同時(shí)進(jìn)行后續(xù)評(píng)估--輔助檢查取決于臨床表現(xiàn)有別與初始“常規(guī)”檢查電解質(zhì)：Ca,Mg,肝功能心肌酶譜D-dimer胸片心電圖進(jìn)一步影像學(xué)檢查病源微生物檢查關(guān)注醫(yī)源性損傷因素大量輸血輸液藥物相關(guān)性呼吸機(jī)相關(guān)性VAPVILI、導(dǎo)管相關(guān)性、氧中毒、造影劑、內(nèi)置物等重癥病人常用的評(píng)分系統(tǒng)非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分APACHEIITISSMODSSOFA特定器官功能障礙評(píng)分RansonRamsayCPIS評(píng)分ASA評(píng)分53急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ簡(jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，免費(fèi)，目前應(yīng)用普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測(cè)系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。54APACHEⅡ的結(jié)構(gòu)和使用方法APACHE－Ⅱ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分共12項(xiàng)。B項(xiàng)：年齡評(píng)分從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0-6分。C項(xiàng)：慢性健康評(píng)分。凡有所列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。55生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動(dòng)脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、動(dòng)脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5569、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評(píng)分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細(xì)胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評(píng)分（GCS）=15-實(shí)測(cè)GCS值A(chǔ)、總急性生理評(píng)分（APS）=12項(xiàng)評(píng)分總和C、慢性健康善評(píng)分；器官功能嚴(yán)重不足或免疫力低下病人的評(píng)分；a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者-5分b、擇期手術(shù)者-2分APACHEⅡ評(píng)分；A+B+C的和A;APS評(píng)分B：年齡評(píng)分C：慢性健康狀況評(píng)分B、年齡評(píng)分年齡（歲）評(píng)分值＜

44045-542APACHEⅡ總值評(píng)分；55-64365-745≥

75657Glasgow昏迷評(píng)分(GCS)睜眼(E)語言(V)運(yùn)動(dòng)(M)自主睜眼4語言正常5遵囑動(dòng)作6語言刺激睜眼3語言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當(dāng)3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無法理解2疼痛(異常)屈曲3無語言1疼痛伸展2疼痛無反應(yīng)158APACHEⅡ的臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分來評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制評(píng)價(jià)評(píng)估病情，有利于制定治療方案。用評(píng)分選擇手術(shù)時(shí)機(jī)科研或?qū)W術(shù)交流，控制對(duì)照組間的病情可比性預(yù)測(cè)預(yù)后Ln(1/R－R)=-3.517+(APACHEⅡ得分×0.146)+病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）59多臟器功能障礙病情評(píng)分多臟器功能障礙評(píng)分(MultipleOrganDysfunctionScore)Marshall1995年提出，Richard2001年改良參數(shù)少，評(píng)分簡(jiǎn)單，對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確不足：只反映6個(gè)常見器官功能的一個(gè)指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)對(duì)其他影響預(yù)后的因素沒有考慮60MODS器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2,mmHg≥301226-300151-22576-150<76血液系統(tǒng)血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝臟膽紅素,μmol/L≤2021–6061–120121–240>240PAHR壓力調(diào)整心率HR·(CVP/MAP)≤1010.1-15

15.1-20

20.1-30

>30中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513–1410–127–9≤6腎臟肌酐,μmol/L<100101–200201–350351–500>50061多臟器功能障礙病情評(píng)分全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（SepsisRelatedOrganFailureAssessment，SOFA）1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出早期，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)6個(gè)器官，0-4分每日記錄最差值趨向于使用最高評(píng)分和評(píng)分差值評(píng)價(jià)病情62SOFA器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2,mmHg≥400<400<300<200onMV<100onMV血液系統(tǒng)血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝臟膽紅素,mg/dL<1.21.2–1.92.0–5.96.0–11.9>12.0心血管系統(tǒng)平均動(dòng)脈壓,mmHg≥70<70

多巴胺,μg/kg-1·min-1

≤5>5>15

多巴酚丁胺,μg/kg-1·min-1

任何劑量

腎上腺素,μg/kg-1·min-1

≤0.1>0.1

去甲腎上腺素,μg/kg-1·min-1

≤0.1>0.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513–1410–126–9<6腎臟肌酐,mg/dL<1.21.2–1.92.0–3.43.5–4.9≥5.0

尿量,mL/day≥500

<500<20063特定器官功能障礙評(píng)分對(duì)特定器官功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。如：肺損傷評(píng)分，肺部感染評(píng)分，心力衰竭評(píng)分，重癥胰腺炎評(píng)分，DIC評(píng)分，腎功能衰竭評(píng)分，鎮(zhèn)靜評(píng)分等。舉例介紹Ranson評(píng)分，判斷急性胰腺炎的嚴(yán)重程度Ramsay鎮(zhèn)靜深度評(píng)分CPIS評(píng)分64Ranson評(píng)分入院時(shí):年齡>55歲白細(xì)胞>16*109/L血糖>11.2mmol/L乳酸脫氫酶>350IU/L谷草轉(zhuǎn)氨酶>250IU/L入院48小時(shí):血細(xì)胞比容>10%血尿素氮上升>1.785mmol/L血鈣<2mmol/L氧分壓<60mmHg堿缺失>4mol/L失液量>6L65Ramsay鎮(zhèn)靜深度評(píng)分狀態(tài)臨床癥狀分值清醒焦慮或易激惹，或不安，或兩者都有1清醒能合作，定位感好，平靜2清醒只對(duì)指令應(yīng)答3睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快4睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩5睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)6簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分參數(shù)數(shù)值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細(xì)胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無ARDS胸片無浸潤(rùn)影彌漫性(或斑片狀)浸潤(rùn)局灶性浸潤(rùn)注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82

ASA評(píng)分（美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，于麻醉前將病人分為5級(jí)）

Ⅰ級(jí)：正常健康。除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病。Ⅱ級(jí)：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病。Ⅲ級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力。Ⅳ級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。Ⅴ級(jí)：病情危篙，生命難以維持的瀕死病人。如系急診手術(shù)，在評(píng)定上述某級(jí)前標(biāo)注“急”或“E”。Ⅰ、Ⅱ級(jí)病人：麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。

Ⅲ級(jí)病人：麻醉中有一定危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對(duì)麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。

Ⅳ級(jí)病人：麻醉危險(xiǎn)性極大；

Ⅴ級(jí)病人：病情極危重，麻醉耐受力極差，隨時(shí)有死亡的威協(xié)，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備更屬重要，做到充分、細(xì)致和周到。評(píng)分系統(tǒng)的意義量化，公平評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)不同單位之間的治療效果評(píng)價(jià)臨床研究中不同組別的病情危重程度評(píng)價(jià)新藥及新治療措施的有效性質(zhì)量控制，資源分配信息迅速轉(zhuǎn)化行動(dòng)---“復(fù)蘇”首先確保病人生命安全然后再針對(duì)病因進(jìn)行處理最初的數(shù)分鐘—關(guān)鍵主要的病理生理問題是什么？復(fù)蘇的ABCDE規(guī)范化診療強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)評(píng)估的重要意義先進(jìn)的監(jiān)測(cè)儀器不能完全代替有經(jīng)驗(yàn)的、負(fù)責(zé)任的醫(yī)護(hù)人員的密切觀察