骨盆骨折急救與護理

關(guān)于骨盆骨折急救與護理第1頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六學習要求規(guī)培期:

了解骨盆的解剖結(jié)構(gòu)、分類，熟悉骨盆骨折臨床表現(xiàn)及常見并發(fā)癥，會處理常見并發(fā)癥，熟悉髂內(nèi)動脈栓塞的適應癥及術(shù)后護理，掌握骨盆骨折護理路徑。3年以上：熟悉骨盆解剖結(jié)構(gòu)、分類及相關(guān)檢查方法，掌握臨床表現(xiàn)，會正確判斷并處理常見并發(fā)癥，掌握髂內(nèi)動脈栓塞的適應癥及術(shù)后護理，掌握骨盆骨折護理路徑。第2頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六

護理路徑

患者入院1-3天術(shù)前1天術(shù)后1-7天術(shù)后7天-出院第3頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六患者未到達病房前的準備接到急診電話，簡單詢問患者病情1.準備床單元（入搶救室）、防壓瘡床墊---預防并發(fā)癥2.吸氧設(shè)備、心電監(jiān)護儀---保持呼吸道通暢、監(jiān)測生命體征3.備搶救車、搶救藥品及器材---病情加重時配合搶救第4頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六入院1-3天病情、評估病情：患者、男性、45歲主訴：車禍致髖部疼痛、活動受限2小時X示：右側(cè)髖臼骨折、雙側(cè)恥骨上下支骨折、骶骨骨折診斷：骨盆骨折既往史：既往體健、無食物、藥物過敏史評估：T:36.7℃P:99次/分R:21次/分BP:102/56mmHg會陰部青紫、腫脹（+）、受傷后小便未解跌倒評分：1分布雷登評分：13分DVT評分：10分五指疼痛評分：3分第5頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六急診護理1.臥氣墊床、減少搬動、取休克臥位（合并下肢骨折除外）。2.觀察意識、生命體征。3.吸氧，保持呼吸道通暢。4.建立兩條靜脈通路，確保及時、有效進行液體擴容（不宜建立在下肢）；同時抽血做血型鑒定和交叉配血、備血，進行血常規(guī)、凝血系列、輸血前檢查等常規(guī)檢測。5.留置導尿，觀察尿量、色、性質(zhì)。第6頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六休克臥位：頭部抬高15度，下肢抬高20度。抬高頭胸部，有利于保持氣道通暢，增加肺活量，改善缺氧癥狀；抬高下肢，可促進靜脈血回流，增加心輸出量從而緩解休克癥狀。靜脈不宜建立在下肢：避免血液或液體在進入心臟前從損傷處喪失和加重創(chuàng)傷周圍組織的腫脹。第7頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六入院1-3日護理問題生命體征變化---與創(chuàng)傷及疾病進展有關(guān)疼痛---與骨盆骨折、軟組織損傷有關(guān)焦慮/恐懼---與擔心疾病預后有關(guān)潛在并發(fā)癥（休克；腹膜后血腫；膀胱、尿道、直腸損傷；神經(jīng)損傷；脂肪栓塞；皮膚完整性受損；DVT；感染）5.知識缺乏---與第一次入院有關(guān)6.自理能力下降---與創(chuàng)傷有關(guān)第8頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六住院1-3日護理目標1.及時發(fā)現(xiàn)并處理生命體征改變2.患者疼痛緩解，疼痛評分≤1分3.患者焦慮/恐懼情緒緩解，能配合治療護理4.未發(fā)生潛在并發(fā)癥或發(fā)生后能及時發(fā)現(xiàn)并匯報醫(yī)生進行處理5.患者能了解疾病相關(guān)治療知識，積極配合治療護理6.患者住院期間基本需求得到滿足第9頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六住院首日護理措施1.病情觀察：生命體征、意識、尿量、疼痛、會陰部腫脹、潛在并發(fā)癥2.治療處置：監(jiān)護、吸氧、備血、補液（擴容、止血、消腫、止痛）、實驗室檢查、搶救準備、風險防范（皮膚、靜脈炎、意外拔管）骨牽引、留置導尿、霧化吸入3.專業(yè)照顧：臥氣墊床、平臥位牽引下肢抬高，協(xié)助抬臀飲食（禁食1-2天后從流質(zhì)過度到普食）4.健康與心理指導：功能鍛煉（深呼吸、有效咳嗽；雙下肢肌肉舒縮鍛煉）、鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心第10頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六意外拔管—休克早期神志改變血容量的丟失量肱骨干骨折200～400毫升尺橈骨雙骨折200～400毫升一般股骨干骨折500～1000毫升（粉碎型）800～1500毫升雙側(cè)股骨干骨折1500～3000毫升（粉碎型〕2000～4000毫升骨盆骨折1000～2000毫升粉碎合并尿道傷骨盆骨折者

2000～4500毫升脛腓骨骨折500～800毫升足部骨折200～400毫升正常人的血液總量約相當于體重的7%-8%，或相當于每公斤體重70-80ML休克？第11頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六失血來源骨折斷面失血（骨盆為松質(zhì)骨）骨盆血管失血盆腔靜脈叢出血臨近組織器官出血第12頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六休克的定義、分類休克：是機體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量驟減，組織灌注不足，細胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點的病理過程。病因分類：低血容量休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克外科常見第13頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六休克的分期分期程度神志口渴皮膚黏膜色澤溫度脈搏血壓體表血管尿量估計失血量代償期輕度神志清，伴有痛苦表情，精神緊張明顯開始正常蒼白或發(fā)涼100次/分以下，尚有力收縮壓正?；蛏陨?，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常<20%(<800ml)抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很明顯蒼白發(fā)冷100-120次/分收縮壓為70-90mmHg,脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩尿少20%-40%(800-1600ml)重度意識模糊，神志不清，昏迷非常明顯，可能無主訴顯著蒼厥冷白，肢（肢端端青紫更明顯）速而細弱或摸不清收縮壓<70mmHg或測不到毛細血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿>40%(1600ml)第14頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六休克指數(shù)脈率/收縮壓(mmHg)

指數(shù)為0.5表示無休克；表示休克；>2.0為嚴重休克第15頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六病情觀察1.生命體征，必要時觀察尿量；2.疼痛、會陰部腫脹；3.并發(fā)癥：休克；腹膜后血腫；膀胱、尿道、直腸損傷；神經(jīng)損傷；脂肪栓塞；皮膚完整性受損；DVT；感染第16頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六尿量觀察尿量是反映腎血流灌注情況的重要指標之一。正常人在一般情況下，24小時尿量在1500毫升左右。每小時尿量少于25ml、尿比重增高，表明腎血管收縮或血容量不足；尿量大于30ml/h，表明休克有改善。第17頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六骨盆解剖概要骨盆的構(gòu)成:2塊髖骨（髂骨、坐骨、恥骨聯(lián)合）1塊骶骨1塊尾骨關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合、髖關(guān)節(jié)第18頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六尾骨髖骨第19頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六骨盆腔結(jié)構(gòu)骨盆內(nèi)臟器：泌尿、生殖和消化三個系統(tǒng)的器官，其中位于前方的膀胱、尿道和位于后方的直腸極易損傷。盆腔內(nèi)神經(jīng)：骶神經(jīng)叢，發(fā)出坐骨神經(jīng)、陰部神經(jīng)和臀上、下神經(jīng)。盆腔的血管：主要是髂內(nèi)動脈和髂內(nèi)靜脈。第20頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六骨盆骨折分類目前被廣泛認可的是骨盆環(huán)骨折分法：穩(wěn)定性骨折

骨盆環(huán)連接性未被破壞或雖有破壞，但不在負重部位，對骨盆穩(wěn)定性無大影響者。不穩(wěn)定性骨折

骨盆連接性被破壞，骨折常移位和變形，對骨盆的穩(wěn)定性影響較大者。第21頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六穩(wěn)定性骨折

1．骨盆環(huán)連接性未受到破壞的骨折①髂骨翼骨折②骶骨橫形骨折③尾骨骨折或脫位④髂前上、下棘或坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折2．前環(huán)骨折①恥骨支骨折②坐骨支骨折③恥骨聯(lián)合分離第22頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六不穩(wěn)定性骨折1．前、后環(huán)同時骨折①一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位或髂骨骨折合并同側(cè)或?qū)?cè)恥骨上、下支骨折②一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位或髂骨骨折合并恥骨聯(lián)合分離③前、后環(huán)多處骨折2．髖臼骨折或髖臼骨折合并股骨頭中心型脫位第23頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六穩(wěn)定性骨折第24頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六穩(wěn)定性骨折第25頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六穩(wěn)定性骨折髂前下棘撕脫骨折第26頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六不穩(wěn)定性骨折髂骨骨折雙側(cè)恥骨上下支骨折第27頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六骨盆骨折的臨床表現(xiàn)1.外傷史：除骨盆邊緣撕脫骨折與骶尾骨骨折外，都有強大的暴力外傷史，主要是車禍、高空墜落和工業(yè)意外。2.是一種嚴重多發(fā)傷，低血壓和休克常見；如為開放性損傷，病情更為嚴重。3.體征：骨盆分離試驗與擠壓試驗陽性肢體長度不對稱特有體征：會陰部的瘀斑4.X線：可顯示骨折類型及骨折塊移位情況，

CT：骶髂關(guān)節(jié)情況更為清晰。只要情況許可，骨盆骨折病例都應該作CT檢查。第28頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六雙手交叉撐開兩髂嵴，此時兩骶髂關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面湊合得更緊貼，而骨折的骨盆前環(huán)產(chǎn)生分離，如出現(xiàn)疼痛即為骨盆分離試驗陽性。醫(yī)生用雙手擠壓病人的兩髂嵴，傷處出現(xiàn)疼痛為骨盆擠壓試驗陽性。有時在作上兩項檢查時偶然會感到骨擦感骨盆分離試驗與擠壓試驗第29頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六肢體長度不對稱

有移位的骨盆骨折，可用測量來度衡。用皮尺測量胸骨劍突與兩髂前上棘之間的距離。向上移位的一側(cè)長度較短。也可測量臍孔與兩內(nèi)踝尖端之間的距離。肢體長度測量第30頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六潛在并發(fā)癥腹膜后血腫

骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，鄰近又有許多動脈、靜脈叢，血液供應豐富。骨折可引起廣泛出血，巨大血腫可沿腹膜后疏松結(jié)蹄組織間隙蔓延至腸系膜根部、腎區(qū)與膈下，還可向前至側(cè)腹壁。如為腹膜后主要大動、靜脈斷裂，病人可迅速致死。腹腔內(nèi)臟損傷：實質(zhì)性與空腔臟器損傷。前者表現(xiàn)為腹痛與失血性休克；后者表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎。第31頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六潛在并發(fā)癥膀胱或后尿道損傷：尿道的損傷比膀胱損傷多見。直腸損傷：較少見。神經(jīng)損傷：多發(fā)生于骶骨骨折，主要是腰骶神經(jīng)叢與坐骨神經(jīng)損傷。骶神經(jīng)損傷會發(fā)生括約肌功能障礙。脂肪栓塞、皮膚完整性受損、DVT、感染第32頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六治療原則：優(yōu)先處理危及生命的并發(fā)癥，然后處理骨折。具體治療：（1）早期救治：暢通呼吸道、輸液擴容抗休克、控制出血（單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞、手術(shù)）（2）非手術(shù)治療：無移位的穩(wěn)定骨折可行對癥治療（臥床休息、骨盆兜懸吊牽引）（3）手術(shù)治療：外固定架術(shù)、切開復位內(nèi)固定術(shù)骨盆骨折的治療第33頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)適應證:1.經(jīng)過大量輸血輸液等積極支持治療,生命體征仍不穩(wěn)定,而腹腔診斷穿刺及B超檢查陰性者2.腰骶部、大腿近端有明確漸進性腫脹、青紫，考慮并發(fā)腹膜后血腫者3.骨盆開放性創(chuàng)口出血不止，并且止血困難4.失血性休克一般情況極差，脈搏細速甚至血壓測不出，或凝血功能明顯障礙不能耐受手術(shù)者。第34頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)后護理

觀察要點：意識、生命體征、傷口敷料、術(shù)側(cè)肢體血運（溫度、顏色、足背動脈）護理：（1）按觀察要點觀察并處理。（2）局部護理：穿刺部位壓迫止血10-15分鐘，無出血后用繃帶加壓包扎，術(shù)后砂袋壓迫6-8小時。（3）體位：患者平臥，穿刺側(cè)下肢伸直、制動12小時。（4）并發(fā)癥觀察：穿刺處血腫形成、髂外動脈栓塞第35頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六髂外動脈栓塞表現(xiàn)：一側(cè)肢體疼痛、麻木，且逐漸加劇，皮溫低于正常，皮膚蒼白，足背動脈、腘動脈不能觸及，股動脈搏動弱。檢查：B超處理：保守治療，采用尿激酶、低分子右旋糖苷靜脈滴注及速避凝針皮下注射，必要時外科手術(shù)清除血栓。第36頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六非手術(shù)治療臥床休息：適用于骨盆單處骨折，骨盆環(huán)完整的病人，臥床3-4周。骨盆兜懸吊牽引：適用于骨盆環(huán)一處骨折，尤其恥骨聯(lián)合分離的病人。骨盆兜懸吊固定第37頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六手術(shù)治療重建鋼板第38頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六手術(shù)治療空心釘?shù)?9頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六術(shù)前1天病情、評估病情擬明日再全麻下行骨盆骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前備皮、備血。評估患者心情緊張、未解大便、夜間睡眠4小時。第40頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六術(shù)前1天護理問題1.焦慮---與擔心手術(shù)有關(guān)2.睡眠型態(tài)紊亂---與心情緊張、疼痛有關(guān)3.便秘---與禁食、臥床、活動減少有關(guān)4.知識缺乏---與第一次住院手術(shù)有關(guān)第41頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六術(shù)前一天護理目標1.患者心情放松，配合治療護理2.患者術(shù)前晚睡眠達到6小時3.患者術(shù)前解大便1次4.患者對手術(shù)及術(shù)后康復知識有一定了解第42頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六術(shù)前一天護理措施1.病情觀察：體溫、情緒、睡眠、排便2.治療處置：備血、開塞露通便、藥物輔助睡眠3.專業(yè)照顧：牽引、導尿、皮膚、胃腸道準備4.健康與心理指導：術(shù)前宣教、術(shù)中配合及術(shù)后注意事項講解，講解手術(shù)成功案例，做好心理護理第43頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六術(shù)后1-7天病情、評估病情：患者今日在全麻下行骨盆骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)，傷口置引流管1根評估：T：36.7P：86次/分R：19次/分BP：115/65mmHg患者會陰部青紫、腫脹（+）；傷口敷料干燥，傷口引流管一根接負壓球暢，引出血性液體150ml。跌倒評分：1分布雷登：12分DVT評分：11分疼痛評分：2分第44頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六術(shù)后1-7天護理問題1.生命體征變化的可能---與麻醉、手術(shù)有關(guān)2.引流管失效的可能---與引流管折疊、堵塞、脫漏有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：神經(jīng)、血管損傷、DVT、皮膚完整性受損、感染---與手術(shù)、臥床有關(guān)4.疼痛---與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)5.自理能力下降---與手術(shù)、臥床有關(guān)6.知識缺乏---與第一次住院手術(shù)有關(guān)第45頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六術(shù)后1-7天護理目標1.及時發(fā)現(xiàn)并處理生命體征改變2.引流管通暢、有效3.未發(fā)生潛在并發(fā)癥或發(fā)生后護士能及時發(fā)現(xiàn)并匯報醫(yī)生進行處理4.患者疼痛緩解，疼痛評分≤1分5.患者住院期間生活需求得到滿足6.患者了解術(shù)后配合及康復注意事項第46頁，共53頁，2022年，5月20日，16點40分，星期六術(shù)后1-7天護理措施1.病情觀察：意識、生命體征、疼痛、會陰部腫脹情況、傷口