XXXX年注冊(cè)核安全工程師案例第四章核技術(shù)應(yīng)用

1四、核技術(shù)應(yīng)用案例三個(gè)案例分析,11個(gè)案例選編2四、核技術(shù)應(yīng)用案例案例分析考試關(guān)注的三個(gè)方面：

——案例分析的內(nèi)容

——案例分析的要點(diǎn)

——案例分析的方法3四、核技術(shù)應(yīng)用案例案例分析的內(nèi)容

——查找發(fā)生事件的直接與間接原因

——分析責(zé)任

——分析后果

——分析處理事件中的失誤4四、核技術(shù)應(yīng)用案例案例分析的要點(diǎn)發(fā)生事件（含處理中的失誤，下同）的原因：——技術(shù)：設(shè)計(jì)不合理或錯(cuò)誤或認(rèn)識(shí)不足；元器件老化或選擇不當(dāng)——行政管理：規(guī)章制度不遵守或沒有或不完善；管理措施不落實(shí)；培訓(xùn)——其它：天災(zāi)5四、核技術(shù)應(yīng)用案例案例分析的要點(diǎn)責(zé)任分析：——有關(guān)機(jī)構(gòu)，如上級(jí)和本單位安全機(jī)構(gòu)——有關(guān)人員，包括法人、領(lǐng)導(dǎo)、安全負(fù)責(zé)人、具體工作人員、監(jiān)管部門或人員6四、核技術(shù)應(yīng)用案例案例分析的方法（查找正確答案的方法）——從題意中查找（字里行間）——用常規(guī)分析的方法去套用（注意：分析錯(cuò)了不扣分,而沒有分析到就不給分）7【案例1】137Cs源跌落破損污染事件背景材料：1/260年代初，某研究院的劑量?jī)x表刻度人員在辦公樓的地下室進(jìn)行60Co和137Cs源的活度對(duì)比試驗(yàn)（此時(shí)劑量?jī)x表刻度室尚未建成），在做完60Co源的試驗(yàn)后，開始用137Cs源進(jìn)行試驗(yàn)。由于對(duì)137Cs源的物理狀態(tài)不清楚，更沒有進(jìn)行冷試驗(yàn)，所以試驗(yàn)條件準(zhǔn)備是不充分的。在調(diào)整137Cs源到刻度儀器的距離時(shí)，因?yàn)?37Cs源的幾何尺寸與支架上放源孔的尺寸大小不相吻合，支架晃動(dòng)，導(dǎo)致137Cs源從支架上跌落，其玻璃密封瓶被打破。137Cs源的泄漏造成了地面、試驗(yàn)工具和工作人員的鞋子污染，試驗(yàn)人員的走動(dòng)又?jǐn)U大了污染范圍。8【案例1】137Cs源跌落破損污染事件背景材料：2/2事件發(fā)生后，當(dāng)即封閉了地下室大門，并采取了酸洗、剝離水泥地面和敷設(shè)鉛屏蔽層等去污和防護(hù)措施。經(jīng)查對(duì)源說明書，137Cs源是玻璃瓶封裝的CsNO2液體源，出廠時(shí)的源活度為1.85×108Bq，試驗(yàn)時(shí)源活度約為1.76×108Bq，約有1.48×108Bq的CsNO2液體濺落在地面、工具和工作人員的鞋子上9問題：1．從事劑量?jī)x表刻度工作應(yīng)具備那些必要條件？

2．當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時(shí)，應(yīng)該采取哪些措施？10分析要點(diǎn)：本案例主要考核從事劑量?jī)x表刻度工作必須具備的條件及在進(jìn)行刻度時(shí)為防止發(fā)生輻射事故應(yīng)該采取的措施；當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時(shí)，如何進(jìn)行正確的處理，以減小事故產(chǎn)生的影響11參考考答答案案：：1．（（1）有有專專用用的的劑劑量量?jī)x儀表表刻刻度度室室；；（（2）有有安安全全操操作作規(guī)規(guī)程程；；（（3）工工作作人人員員熟熟悉悉刻刻度度源源的的性性能能指指標(biāo)標(biāo)和和物物理理狀狀態(tài)態(tài)；；（（4）進(jìn)進(jìn)行行必必要要的的冷冷試試驗(yàn)驗(yàn)；；（（5）制制定定事事故故應(yīng)應(yīng)急急預(yù)預(yù)案案。。2．當(dāng)當(dāng)發(fā)發(fā)生生液液12【案例例2】】226Ra源破破裂裂后后造背景景材材料料-1：60年代代初初，，某某研研究究院院工工作作人人員員在在既既沒有有通通知知安防防部部門門，，也也沒有有采采取取任任何何防防護(hù)護(hù)措措施施的情況況下，，徒手將長(zhǎng)期期私自自存放放在其其330辦公室室的若若干個(gè)個(gè)放射射源包包裝打打開，，將3個(gè)226Ra源轉(zhuǎn)移移到鉛鉛罐內(nèi)內(nèi)。3日后，在安安防部部門進(jìn)進(jìn)行普普查時(shí)時(shí)，發(fā)發(fā)現(xiàn)當(dāng)當(dāng)事人人辦公公室的的地面面、室室內(nèi)用用品和和用具具、門門口走走廊地同時(shí)由于人員的走動(dòng)，污染還被擴(kuò)散到了其它房間13【案例2】226Ra源破裂裂后造造成的的大面面積α污染事事件背景材材料-2：事件后后封閉閉了330辦公室室及其其走廊廊以防防止污污染擴(kuò)擴(kuò)大，，將源源密封封后轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移到到安全全地方方貯存存以切斷污污染源源，成立了了事故故處理理小組組負(fù)責(zé)污污染測(cè)測(cè)量、、去污污等事事宜。。事件后后的測(cè)測(cè)量表表明，，在330辦公室室門窗窗打開開，房房間自自然通通風(fēng)的的條件件下，，放射射性氣氣溶膠膠的總總α濃度為為2.1Bq/m3，總β濃度為為3.1Bq/m3；當(dāng)事事人手手部α污染最最高可可達(dá)1.7×102Bq/cm2；整個(gè)事事件的的放射射性污污染總總量約約3.7×107Bq，面積積達(dá)100m214問題：：1．如何何安全貯貯存、保管管和使使用放放射源源？2．放射源源轉(zhuǎn)移移時(shí)，，應(yīng)采采取哪哪些防防護(hù)措措施？3．發(fā)生生α放射性性污染染事故故后，，如何防防止污污染擴(kuò)擴(kuò)散？15分析要要點(diǎn)：：本案例例主要要考核核如何何加強(qiáng)強(qiáng)放射射源的的安全全管理理，如如何安安全貯貯存、、保管管和使使用放放射源源，確確保放放射源源的安安全；；當(dāng)需要要進(jìn)行行放射射源的的轉(zhuǎn)移移時(shí)，，如何何防止止放射射源撒撒落，，造成成環(huán)境境污染染；當(dāng)已經(jīng)經(jīng)發(fā)生生α放射性性污染染后，，應(yīng)該該采取取哪些些防止止污染染擴(kuò)散散的措措施16參考答答案：：1．如何何安全全貯存存、保保管和和使用用放射射源？？（１））要有有專用的的放射射源貯貯存庫(kù)庫(kù)，并實(shí)行雙雙人雙雙鎖制度；；放射射源由由專人負(fù)負(fù)責(zé)，統(tǒng)一一管理理。（（２２）制制定放放射源源貯存存、保保管和和使用用的規(guī)規(guī)章制制度，，實(shí)行行放射射源使使用、、退還還登記記制度度，不不得私私自存存放放放射源源。（（３３）建建立放放射源源臺(tái)帳帳，定期清清查，作到到帳物物相符符。17參考答答案：：2．放射源源轉(zhuǎn)移移時(shí)，，應(yīng)采采取哪哪些防防護(hù)措措施？？（１））操作前前，檢查放射源源包裝裝的密密封性性能，，確認(rèn)認(rèn)包裝裝的密密封性性能良良好后后，才才能進(jìn)進(jìn)行轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移。。（（２））在密封封室內(nèi)內(nèi)（手套套箱、、通風(fēng)風(fēng)柜或或熱室室等））進(jìn)行行放射射源的的轉(zhuǎn)移移。（（３３）采采取必必要的的輻射射防護(hù)護(hù)措施施，盡盡量縮縮短操操作時(shí)時(shí)間，，減少少人員員的受受照劑劑量。。（（４））放射射源轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移完成后18參考答答案：：3．發(fā)生α放射性性污染染事故故后，，如何何防止止污染染擴(kuò)散散？（１））確定污污染范范圍和和污染染程度度，禁禁止人人員進(jìn)進(jìn)入污污染區(qū)區(qū)。

（２２）將放放射源進(jìn)進(jìn)行密封封處理后后轉(zhuǎn)移到到安全地地點(diǎn)貯存存，以切斷污染染源。

（３３）在專業(yè)人員員和有關(guān)行行政主管管部門指指導(dǎo)下進(jìn)進(jìn)行污染染測(cè)量、、去污和和放射性性廢物處處置。（（４））對(duì)能產(chǎn)產(chǎn)生放射射性氣體體的放射射源（如如226Ra源），將將污染房房間封閉，防止污染染擴(kuò)散。19【案例3】60Co放射源提提升系統(tǒng)統(tǒng)失靈引引致的過過量照射射事件——背景材料料某核燃料料廠反應(yīng)應(yīng)堆安防防科大源源室有一一1969年買入的的60Co放射源，，活度為為3.33×1012Bq，平時(shí)貯貯存在地地下鉛室室內(nèi)，照照射樣品品或刻度度時(shí)，通通過手動(dòng)動(dòng)傳動(dòng)機(jī)機(jī)構(gòu)，將將放射源源提升至至照射位位置。1976年某日，，安防科科儀表組組兩名工工作人員員去大源源室進(jìn)行行儀表刻刻度，由由于提升源的的導(dǎo)向管管錯(cuò)位，將60Co放射源吊吊在大源源室的半空中，即無(wú)法法進(jìn)行刻刻度，也也無(wú)法將將其放回回鉛室貯貯存。兩兩名操作作人員擅自對(duì)導(dǎo)導(dǎo)向管進(jìn)進(jìn)行糾正處理理，歷時(shí)時(shí)5min，將60Co放射源放放回原位位。劑量量計(jì)顯示示兩人受受到超劑劑量照射射。20問題：從該次人人員過量量照射事事件中應(yīng)應(yīng)該汲取取那些經(jīng)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)訓(xùn)？21分析要點(diǎn)點(diǎn)：本案例主主要考核核在利用用手動(dòng)機(jī)機(jī)構(gòu)的提提源裝置置進(jìn)行樣樣品輻照照和儀表表刻度時(shí)，應(yīng)該采采取那些些預(yù)防措措施，防止源的提升升裝置失失效；同時(shí)，當(dāng)當(dāng)源的提提升裝置置失效，，發(fā)生卡源事件件時(shí)，應(yīng)應(yīng)如何排除除故障，避免人人員受過過量照射射。22參考答案案：１．對(duì)于于輻照和和儀器刻刻度的射射線裝置置，在設(shè)計(jì)、加工、、安裝時(shí)時(shí)要保證質(zhì)量量，特別要要確保放放射源升升降自如如，防止止卡源。。

２．．對(duì)輻照照裝置或或刻度裝裝置應(yīng)經(jīng)經(jīng)常檢查和維維修,使其始終終處于良良好的工工作狀態(tài)態(tài)。３３．對(duì)可可能發(fā)生生的突發(fā)發(fā)事件，，制定相應(yīng)應(yīng)的應(yīng)急急預(yù)案。一旦發(fā)發(fā)生故障障要及時(shí)時(shí)上報(bào)，并根據(jù)據(jù)應(yīng)急預(yù)預(yù)案妥善善處理。。

４．．進(jìn)行故故障排除除時(shí)，操操作人員員應(yīng)使用長(zhǎng)柄柄工具，操作時(shí)時(shí)遠(yuǎn)離放放射源，，盡量縮縮短操作作時(shí)間，，并攜帶劑量量報(bào)警器器，控制受受照劑量量。233個(gè)案例分分析，問問題比較較問題例題1例題2例題3從事劑量?jī)x表刻度工作應(yīng)具備那些必要條件？(不同工作場(chǎng)所所需條件)√當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時(shí)，應(yīng)該采取哪些措施？(事件或事故處理技術(shù))√如何安全貯存保管和使用放射源？(條件)√放射源轉(zhuǎn)移應(yīng)采取的防護(hù)措施？(技術(shù))√發(fā)生污染事故后，如何防止污染擴(kuò)散？從該次人員過量照射事件中應(yīng)該汲取那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？(技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn))√√243．事故直直接原因因分析（（1988-1998）主要直接原因事故起數(shù)，起占全部事故比例，%責(zé)任事故28184.64

違反操作規(guī)程154.52

安全觀念薄弱226.63

缺乏知識(shí)41.20

操作失誤164.82

管理不善15747.29

領(lǐng)導(dǎo)失職6720.18技術(shù)事故4212.65

設(shè)計(jì)不合理51.51

設(shè)備意外故障3410.24

監(jiān)測(cè)系統(tǒng)缺陷30.90其它事故92.71

自然事故82.41

原因不清10.30表2放射事故故直接原原因分布布（1988-1998）253．事故直直接原因因分析●管理不善善的事故故最多，，管理不不善界定定為：缺缺乏對(duì)設(shè)設(shè)備的維維護(hù)、維維修，安安全職責(zé)責(zé)不清，，防護(hù)規(guī)規(guī)程不完完善和缺缺乏檢查查等●丟源事事故中，，很多屬屬于對(duì)源源管理職職責(zé)不清清和缺乏乏檢查或或檢查（（或?qū)z檢查結(jié)果果的處理理）不嚴(yán)嚴(yán)肅●領(lǐng)導(dǎo)失失職表現(xiàn)現(xiàn)為：無(wú)無(wú)證使用用放射性性同位素素，用臨臨時(shí)工不不教育，，長(zhǎng)期不不明確安安全防護(hù)護(hù)管理人人員和不不作安全全檢查●操作人人員過失失表現(xiàn)為為：操作作人員不不小心或或按計(jì)劃劃和規(guī)程程執(zhí)行中中出現(xiàn)偏偏差所造造成的事事故●技術(shù)事事故：以以設(shè)備意意外為主主，突出出在測(cè)井井中，源源被卡在在井中無(wú)無(wú)法打撈撈26案例分析析時(shí)幾點(diǎn)點(diǎn)參考工作是否否經(jīng)過正正規(guī)的批準(zhǔn)設(shè)計(jì)是否合理理安全設(shè)備備是否正正常維修修并處于于良好運(yùn)運(yùn)行狀態(tài)輻射監(jiān)測(cè)(場(chǎng)所與個(gè)個(gè)人)人員資格合格的防護(hù)人員員規(guī)章制度度的完善與與遵守防護(hù)與保保安措施(現(xiàn)場(chǎng)操作作與貯存,保管)意外情況況的報(bào)告事故應(yīng)急的準(zhǔn)備與與正確實(shí)實(shí)施輻照裝置置必須嚴(yán)格格設(shè)計(jì)輻照裝置置有故障絕絕對(duì)不能能”帶病病”運(yùn)行行27輻照裝置事故故的問題與考考點(diǎn)一、分析事故故發(fā)生原因時(shí)時(shí)要注意：——安全聯(lián)鎖系統(tǒng)統(tǒng)有無(wú)故障或或錯(cuò)誤*——以前發(fā)生過過高劑量誤誤報(bào)警并改改正了嗎——值班員有無(wú)無(wú)誤判斷源源下降——個(gè)人劑量報(bào)報(bào)警儀帶了了并良好嗎嗎*——便攜式劑量量?jī)x有無(wú)并并用小放射射源進(jìn)行檢檢驗(yàn)了嗎——便攜式劑量量?jī)x良好嗎嗎——貨物包裝箱箱良好嗎——應(yīng)主要從硬硬件上分析析，要注意意是具體東東西*28輻照裝置事事故的問題題與考點(diǎn)二、從事故故看，運(yùn)行行管理上應(yīng)應(yīng)作那些改改進(jìn)——明確輻照裝裝置決不能能帶病運(yùn)行行*——強(qiáng)調(diào)完善和和遵守規(guī)章章制度——培訓(xùn)和強(qiáng)化化安全文化化（目前是是最時(shí)髦的的）——經(jīng)常性安全全檢查——分析事故發(fā)發(fā)生原因要要具體*29【案例30】意外γ輻射源照射射事件1/2某研究設(shè)計(jì)計(jì)院于×年春在辦公公大樓前廣廣場(chǎng)建造了了人物塑像像，×年拆除后將將混凝土底底座框架移移至廣場(chǎng)前前傳達(dá)室北北側(cè)放置，，其后又將將一臺(tái)鋼制密封過過濾容器置置于框架內(nèi)內(nèi)。該位置是是一個(gè)過往往人員休息息和交談的的方便場(chǎng)所所?！猎略喊卜啦坎块T籌建時(shí)時(shí)，因懷疑疑鋼制密封封過濾容器器來(lái)自作過過天然鈾試試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室，對(duì)混混凝土底座座框架進(jìn)行行放射性污污染監(jiān)測(cè)，，意外發(fā)現(xiàn)該處有異常常輻射，其其γ照射率為（（2.58～5.16）×10-9C?kg-1?s-1。，但將該容器移移至它處進(jìn)進(jìn)行γ輻射監(jiān)測(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)為為本底水平平，證實(shí)該該容器無(wú)放放射性污染染。30【案例30】意外γ輻射源照射射事件2/2再次對(duì)混凝土底底座框架進(jìn)進(jìn)行輻射監(jiān)監(jiān)測(cè)，其γ照射率增至至（1.03～1.29）×10-7C?kg-1?s-1，向下掘土土至400mm深處，輻射照射量量下降，斷斷定γ輻射物質(zhì)在在混凝土底底座框架內(nèi)內(nèi)，輻射增強(qiáng)強(qiáng)的原因是是移走鋼制制密封過濾濾容器降低低了屏蔽。。搗碎混凝凝土底座框框架后，從從中找到外外型完整，，密封未受受破壞的圓圓柱型60Co輻射源一枚枚。事后經(jīng)過調(diào)調(diào)查，基本本排除了該該γ輻射源屬院院所有（包包括從外單單位借用））的可能性性，推測(cè)該源是被丟丟失到砂石石堆內(nèi)后被被澆注到混混凝土底座座框架內(nèi)31【案例31】137Cs源破損所致致污染事件件-1某廠曾于×年從蘇聯(lián)進(jìn)進(jìn)口一銫標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)源，源源活度為3.7×106Bq粉末狀。源源結(jié)構(gòu)是在在玻璃容器器內(nèi)裝入銫銫粉，再用用燒融法封封口，無(wú)金金屬外包裝裝。平時(shí)用用棉花包裹裹后放在鉛鉛罐內(nèi)，存存放在源庫(kù)庫(kù)內(nèi)，一直直未使用。。×年×月做地下爆爆轟試驗(yàn)時(shí)時(shí)，實(shí)驗(yàn)隊(duì)隊(duì)將源借去去后放在610爆轟主實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室通風(fēng)間間內(nèi)，每天天數(shù)次從鉛鉛罐中取出出拿到距該該實(shí)驗(yàn)室100m處的地下爆爆室內(nèi)標(biāo)定定探頭。每次放回鉛鉛罐時(shí)，不不用棉花包包裹。后來(lái)來(lái)偶然測(cè)試探頭本底時(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)計(jì)數(shù)數(shù)很高，無(wú)無(wú)法測(cè)試，，開始以為為是儀器本本身問題，，經(jīng)幾天查查找無(wú)效，，32【案例31】137Cs源破損所致致污染事件件-2實(shí)驗(yàn)隊(duì)通知知?jiǎng)┝繂T來(lái)來(lái)檢查，才才發(fā)現(xiàn)源玻玻璃封嘴已已被擠破，，銫粉灑落落。污染最嚴(yán)重重的地方是是爆轟控制制室和通風(fēng)風(fēng)間，經(jīng)人人員粘帶，，610主實(shí)驗(yàn)室和和612輔助實(shí)驗(yàn)室室也受到了了污染，地地表的β污染水平為為14～70Bq??cm2。爆室雖經(jīng)清清理，但輻輻射仍高于于本底水平平，后用10cm鉛套將探頭頭屏蔽起來(lái)來(lái)，才開始始試驗(yàn)。33【案例32】丟失226Ra放射源事件件-170年代中期，，某核化工工廠兩同志志用226Ra標(biāo)準(zhǔn)源（4.31××107Bq）標(biāo)定地面面γ輻射儀，中中午12時(shí)標(biāo)定結(jié)束束后將源送送回源庫(kù)房房時(shí)，庫(kù)房房管理者已已去吃飯，，因而將放射射源放在庫(kù)庫(kù)房門外，打算吃完完飯后再回回來(lái)入庫(kù)。。12時(shí)30分左右，附附近某公社社四人通過過山間小道道，避開警衛(wèi)哨哨卡進(jìn)入廠廠區(qū)，在源庫(kù)房房門口發(fā)現(xiàn)現(xiàn)無(wú)人看管管的鉛罐后后順便拿走走，中途休休息時(shí)打開開鉛罐，將將其中的放放射源拿出出觀賞。隨隨后其中一一人拿走了了放射源，，將鉛罐買買給了廢品品收購(gòu)站。。34【案例32】丟失226Ra放射源事事件-2拿走放射射源者一一直將其其放在左左上衣口口袋中，，并且在在家中給給其父親親觀賞。。直到放射射源被找找回時(shí)，，已在其其口袋中中放置了了20小時(shí),估計(jì)肺、、睪丸和和紅骨髓髓所受的的吸收劑劑量分別別為623mGy、0.55mGy和134mGy。35【案例33】60Co射線機(jī)源源脫出事事件-1某核燃料料廠產(chǎn)品品檢驗(yàn)室室裝有某某儀表廠廠生產(chǎn)的的一臺(tái)1000-61型60Co射線機(jī)，，用于產(chǎn)產(chǎn)品的γ射線探傷傷。60Co放射源（（源活度度為7.6××1012Bq）為直徑徑26mm、高27mm的圓柱體體，由三三片磷銅銅制成的的彈簧夾夾固定在在射線機(jī)機(jī)頭中。。照射樣樣品時(shí)，，通過機(jī)機(jī)械傳動(dòng)動(dòng)系統(tǒng)將將放射源源轉(zhuǎn)移到到照射位位置。×年×月×日，兩名名工作人人員進(jìn)行行產(chǎn)品探探傷時(shí)，，發(fā)現(xiàn)X光底片全部變黑黑，起初誤認(rèn)為是操作上上的原因因，直到×日，排除除了各種種誤操作作，懷疑是是60Co放射源脫脫落到機(jī)機(jī)頭底部部的銅過過濾板上上。經(jīng)安防人員員現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量量，確認(rèn)認(rèn)確實(shí)如如此，致致使兩名名工作人人員接受受了超劑劑量照射射。36【案例33】60Co射線機(jī)源源脫出事事件-2檢查結(jié)果果表明，，由于長(zhǎng)期輻照和機(jī)機(jī)械損傷傷，機(jī)頭頭內(nèi)固定定60Co放射源的的磷銅彈彈簧片有兩片斷斷裂，導(dǎo)致放放射源脫脫落。工工作人員員既沒佩帶個(gè)人人劑量計(jì)計(jì)，也沒按要求打打開室內(nèi)內(nèi)γ監(jiān)測(cè)儀表表，同時(shí)時(shí)又無(wú)安防防人員進(jìn)行劑量量監(jiān)督。。37【案例34】60Co放射源意意外照射射事件80年代初，，某核燃燃料廠4名工作人人員對(duì)×年某省衛(wèi)衛(wèi)生研究究所返回回的空鉛鉛罐進(jìn)行行清理，，發(fā)現(xiàn)一一鉛罐內(nèi)裝有直徑徑2cm、高3～4cm的圓柱體體一個(gè)，，劑量人員員判斷其為非放放射性物物質(zhì)，1名操作人人員用手手將其從從鉛罐內(nèi)內(nèi)取出并并放入水水中。實(shí)際上該該物質(zhì)為為60Co放射源，，活度為為4.6××1012Bq.由于活度度大，而而γ照射量率率儀量程小，且探頭頭為計(jì)數(shù)數(shù)管，在在強(qiáng)輻射射下被阻塞，儀表指指示近于于零。事件后估估計(jì)該名名操作人人員的手手部皮膚膚的吸收收劑量為為10Gy。根據(jù)4名工作人人員佩帶帶的個(gè)人人劑量計(jì)計(jì)測(cè)得γ外照射個(gè)個(gè)人劑量量，集體體劑量當(dāng)當(dāng)量為0.09人?Sv，人均劑劑量當(dāng)量量為23mSv。38【案例35】電子束致致右手急急性皮膚膚損傷-180年代中期期，某研研究院兩兩名工作作人員在在調(diào)試電電子靜電電加速器器，其中中一名工工作人員員想去輻照照大廳觀觀察出束束情況，在在沒有佩帶帶個(gè)人劑劑量計(jì)的情況下下便進(jìn)入入了輻照照大廳（（由于門有故障障，影響操操作，所所以長(zhǎng)期違反規(guī)定定將門聯(lián)鎖裝置置短路）.該名工作作人員用右手夾夾持一張紙片片，移至至電子束束窗口，，立刻感感覺手指指被灼燒燒了一下下，觀察紙片片，發(fā)現(xiàn)有有燒焦痕痕跡?！猎隆寥帐种赋龀霈F(xiàn)紅腫腫和發(fā)癢癢，其后后感覺發(fā)發(fā)脹、輕輕度惡心心，面部部和頸部部也有刺刺癢感，，隨后右右手出現(xiàn)現(xiàn)水皰和和水皰潰潰破。39【案例35】電子束致致右手急急性皮膚膚損傷-2后果:事件后模模擬測(cè)量量表明，，該工作作人員右右手、額額和頸部部所受的的X射線吸收收劑量分分別為0.92、0.26和0.42Gy，電子束束吸收劑劑量分別別為15、4.5和2.9Gy。40【案例36】熱室檢修修人員誤誤受60Co源超劑量量照射事事件80年代中期期，某研研究設(shè)計(jì)計(jì)院鈷源源生產(chǎn)組組一工作作人員進(jìn)進(jìn)入14#熱室搶修修焊機(jī)橡橡皮冷卻卻水管，，由于鈷源源生產(chǎn)、、貯存管管理混亂亂，熱室內(nèi)內(nèi)固定式式大量程劑劑量?jī)x表表失靈沒沒有及時(shí)時(shí)修復(fù)，該工作人人員不知道熱室內(nèi)檢修修部位旁邊邊有一存放在不銹鋼盒盒內(nèi)的高活活度鈷源。。同時(shí)讓一操操作人員代替劑量員進(jìn)行行劑量監(jiān)測(cè)測(cè)，劑量?jī)x儀表指示在在達(dá)到滿刻度后又又下降，該操作人人員不了解解計(jì)數(shù)管輻射監(jiān)測(cè)儀儀在強(qiáng)輻射射場(chǎng)下會(huì)出出現(xiàn)阻塞的特性，將將強(qiáng)輻射場(chǎng)場(chǎng)誤認(rèn)為劑劑量水平低低，致使搶搶修人員受受到超劑量量照射。事件后根據(jù)據(jù)搶修人員員佩帶的熱熱釋光γ個(gè)人劑量計(jì)計(jì)，估算人人體組織的的吸收劑量量為0.48Gy。41【案例37】鐳源破漏事事件-180年代中期，，某廠一名名工作人員員和一名安防處工作人員到到源庫(kù)，在在沒有任何防護(hù)措施的的情況下，，從鉛罐中中取出鐳源，鐳源活度度為1.85×為了另制一個(gè)鐳源，決定在庫(kù)房開啟該鐳源，不慎將玻璃管擰破，鐳源灑落。兩工作人員以為鐳源是固體塊狀，仍使勁往外倒，結(jié)果倒了多次，仍未發(fā)現(xiàn)鐳源。安防處工作人員還多處尋找，致使多處被污染。42【案例37】鐳源破漏事事件-2兩名工作人人員用FJ-2200型α點(diǎn)測(cè)儀，未未測(cè)量出污污染，誤認(rèn)認(rèn)為未受污污染，便到處活動(dòng)，導(dǎo)致車輛輛、家中物物品等多處處污染，污污染擴(kuò)散。。后未找到鐳鐳源(?)，報(bào)告處領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)后，進(jìn)進(jìn)行污染測(cè)測(cè)量，才發(fā)發(fā)現(xiàn)污染。。事件發(fā)生后后，對(duì)200多人進(jìn)行了了追蹤測(cè)量量，發(fā)現(xiàn)受受污染的有有47人。43【案例38】電子束致左左手急性皮皮膚損傷-1某研究院加加速器組在在用靜電加加速器輻照照塑料袋樣樣品。停機(jī)后，一工作人人員進(jìn)入靜靜電加速器器主大廳對(duì)對(duì)高壓電板板進(jìn)行放電電，冷卻擴(kuò)擴(kuò)散泵，同時(shí)另一工工作人員進(jìn)進(jìn)入輻照大大廳取塑料料袋樣品，，恰好左手手對(duì)著束流流窗口，看看到窗口閃閃光兩次，，立即感到到左手燒灼灼發(fā)麻，當(dāng)即意識(shí)到到受到照射射，立即離離開了輻照照大廳。該EJ-22型電子靜電電加速器是是密閉充氣氣型，結(jié)構(gòu)上沒有有釋放高壓電電極上電荷荷的裝置。。在停止供供電后，如如真空系統(tǒng)統(tǒng)繼續(xù)運(yùn)行行，則高壓壓電極上的的殘存電壓數(shù)小時(shí)也降降不下來(lái)。。如真空系系統(tǒng)停止工工作，則可可能發(fā)生擊擊穿放電，，出現(xiàn)電子子流脈沖44【案例38】電子束致左左手急性皮皮膚損傷-2×月×日，該工作作人員發(fā)現(xiàn)現(xiàn)左手拇指指、食指和和中指紅腫腫，有燒灼灼樣疼痛，，其后陸續(xù)續(xù)出現(xiàn)紅斑斑和水皰，，繼之水皰皰潰破事件后的模模擬測(cè)量表表明，該工工作人員的的全身吸收收劑量約5mSv，左手X射線吸收劑劑量0.1Gy，皮膚電子子照射吸收收劑量63Gy。45【案例39】誤受60Co源超劑量照照射事件-180年代中期，，某研究院院計(jì)檢室利利用放化室倒源源工號(hào)的強(qiáng)放射性性鈷源（1.85××1014Bq）進(jìn)行輻照酒的模擬實(shí)驗(yàn)驗(yàn)，并采用用英國(guó)制造造的2500型輻射儀測(cè)測(cè)量吸收劑劑量。×月×日，該室三三名工作人人員在進(jìn)行行輻照酒的的模擬實(shí)驗(yàn)驗(yàn)時(shí)，事先先沒有明確分分工，而是根據(jù)據(jù)個(gè)人的工工作水平和和體力情況況形成的自然分工，其中一人人負(fù)責(zé)測(cè)量量，一人負(fù)負(fù)責(zé)操作升升降源，一一人負(fù)責(zé)開開關(guān)屏蔽門門。當(dāng)測(cè)完第二二點(diǎn)后，負(fù)負(fù)責(zé)開關(guān)屏屏蔽門的同同志打開了屏蔽蔽門，負(fù)責(zé)測(cè)量量的同志進(jìn)進(jìn)入輻照室室改變了測(cè)測(cè)點(diǎn)位置，，然后轉(zhuǎn)身身出來(lái)，并并關(guān)閉好了了屏蔽門。。當(dāng)準(zhǔn)備升升起放射源源時(shí)，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)剛才放射源并沒沒有放下，從而造成成負(fù)責(zé)測(cè)量量的同志的的超劑量照照射事件。。46【案例39】誤受60Co源超劑量照照射事件-2由事件受害害者胸部佩佩帶的熱釋釋光γ個(gè)人劑量計(jì)計(jì)測(cè)定的吸吸收劑量為為0.45Gy，估計(jì)有效效劑量當(dāng)量量為0.45Sv。47【案例40】EPS輻射事件-1某研究院的的電子輻照照加工系統(tǒng)統(tǒng)（EPS）是利用電電子加速器器輻照加工工產(chǎn)品的系系統(tǒng)，×年初，在僅僅完成加速速器主體安安裝、調(diào)試試和驗(yàn)收工工作，而傳動(dòng)裝裝置和安全保護(hù)護(hù)設(shè)施（（光電聯(lián)聯(lián)鎖、劑劑量監(jiān)測(cè)測(cè)、燈光光信號(hào)等等）尚未竣工工的條件下下，便投投入了輻輻照加工工任務(wù)。。48【案例40】EPS輻射事件件-2由于傳動(dòng)動(dòng)裝置尚尚未完成成，借用用了另一一臺(tái)小功功率靜電電加速器器的傳動(dòng)動(dòng)小車，，工作人人員需進(jìn)進(jìn)入輻照照大廳從從事裝料料、翻料料和卸料料作業(yè)。。在電子子加速器器有高壓壓、無(wú)束束流的狀狀態(tài)下，，劑量監(jiān)監(jiān)測(cè)的結(jié)結(jié)果表明明輻照大大廳內(nèi)的的劑量水水平在允允許水平平之下，，因此臨時(shí)決定定EPS的操縱員員在二樓樓主控制制廳操縱縱高壓、、束流和和傳動(dòng)小小車等，，輻照件件操作人人員在一一樓的操操作間從從事裝料料、翻料料和卸料料作業(yè)。。當(dāng)關(guān)斷斷束流，，且束流流指示為為零后，，EPS的操縱員員用音響響指示輻輻照件操操作人員員進(jìn)入輻輻照大廳廳作業(yè)，，輻照件件操作人人員退出出輻照大大廳時(shí)，，在攝象機(jī)機(jī)前做出出手勢(shì)，示意EPS的操縱員員開啟束束流和傳傳動(dòng)小車車進(jìn)行輻輻照加工工。49【案例40】EPS輻射事件件-3在生產(chǎn)的的兩天多時(shí)間中中，就發(fā)生了三三次事件件，致使8個(gè)人受到到過量照照射。×月×日10時(shí)，等待待接班的的一名EPS操縱員到到控制室室觀看操操作，認(rèn)認(rèn)為對(duì)講講機(jī)距控控制臺(tái)太太遠(yuǎn)，建建議將對(duì)對(duì)講機(jī)移移致控制制臺(tái)旁邊邊，兩名名值班操操縱員采采納了這這個(gè)意見見。當(dāng)傳傳動(dòng)小車車行至終終點(diǎn)，操操作音響響按扭時(shí)時(shí)，對(duì)講講機(jī)出了了故障，，未發(fā)出出信號(hào)，，此時(shí)一一名操縱縱員取來(lái)來(lái)了另一一個(gè)對(duì)講講機(jī)準(zhǔn)備備更換，，當(dāng)拔除信號(hào)號(hào)插頭時(shí)，突然發(fā)出出了音響響，負(fù)責(zé)輻輻照件的的兩名操操