全直腸系膜切除術(shù)(TME)課件

全直腸系膜切除術(shù)（TME）TME的理論基礎(chǔ)盆腔臟層和壁層之間有一個(gè)外科平面直腸癌浸潤(rùn)通常局限于此范圍TME能夠切除直腸癌及其局部浸潤(rùn)病灶概述直腸癌在我國(guó)是一常見的惡性腫瘤治療效果不滿意術(shù)后5年生存率50%術(shù)后復(fù)發(fā)在10~45%什么是直腸系膜？所謂系膜通是指由腹膜包裹的內(nèi)含有供給腸管的血管、淋巴管、神經(jīng)和脂肪的的結(jié)構(gòu)直腸系膜直腸固有筋膜所包裹的一類似于筒狀或稱之為信封狀結(jié)構(gòu)。其間在直腸的血管、神經(jīng)和淋巴組織直腸系膜的相關(guān)解剖直腸系膜：包饒直腸周圍脂肪、血管和淋巴管骨盆的自主神經(jīng)直腸中動(dòng)靜脈Denonvilliers’fascia直腸骶骨筋膜骨盆的自主神經(jīng)腹下神經(jīng)射精骨盆自主神經(jīng)骨盆內(nèi)臟神經(jīng)勃ejaculation直腸側(cè)韌帶由直腸側(cè)方直腸中動(dòng)靜脈、骶神經(jīng)、脂肪和結(jié)蒂組織構(gòu)成Havenga（1996）事實(shí)上側(cè)韌帶并不存在骨盆內(nèi)臟神經(jīng)在側(cè)韌帶中有細(xì)小的分支根治的前提下，貼近直腸操作可避免損傷神BritishJournalofsurgery1996,83:384-388Denonvilliers’Fascia男性精囊腺或前列腺女性陰道后層與直腸間的間隙從腹膜返折至尿生殖膈TME操作時(shí)應(yīng)在此間隙內(nèi)進(jìn)TME的理論基礎(chǔ)盆腔臟層和壁層之間有一個(gè)外科平面直腸癌浸潤(rùn)通常局限于此范圍TME能夠切除直腸癌及其局部浸潤(rùn)病灶TME手術(shù)適應(yīng)證癌腫較大侵及壁層筋膜或周圍器官TME已經(jīng)失去了原有的意義上段直腸癌和乙狀結(jié)腸癌相比局部復(fù)發(fā)率無顯著差異,上段直腸癌應(yīng)和乙狀結(jié)腸癌同等對(duì)待不必行TMETME操作注意事項(xiàng)直視下用電刀沿盆腔臟層、壁層筋膜之間銳性分離處理直腸側(cè)韌帶時(shí)靠近盆壁銳性分離TME操作注意事項(xiàng)盡量避免鉗夾結(jié)扎避免損傷盆筋膜,防止臟層筋膜破損保護(hù)自主神經(jīng)叢術(shù)中盡量避免牽拉,擠壓腫瘤TME操作注意事項(xiàng)腫瘤遠(yuǎn)端系膜切除﹥5cm直腸下端應(yīng)切除2cm腸管TME操作注意事項(xiàng)加做J型袋TME操作注意事項(xiàng)直腸殘端關(guān)閉后，立即用水沖洗腸腔有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作對(duì)有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行TME培訓(xùn)目前發(fā)現(xiàn)癌灶有系膜內(nèi)的播散最遠(yuǎn)可達(dá)4CM直腸前壁的腫瘤由于沒有系膜，手術(shù)難度大術(shù)后復(fù)發(fā)率高TME手術(shù)要點(diǎn)

直視、銳性、間隙、直視、銳性(電刀)后--沿骶前筋膜前--Denoviller’s筋膜切除標(biāo)本的盆臟層筋膜完整與直腸固有筋膜無血管間隙分離TME療效評(píng)價(jià)直腸癌術(shù)周邊切緣（CircumferentialResectionMargin,CRM)將整個(gè)直腸腫瘤和直腸系膜沿冠狀面連續(xù)切片觀察其整個(gè)周邊切緣是否有腫瘤侵犯是評(píng)價(jià)TME手術(shù)效果的重要指標(biāo)TME的療效評(píng)價(jià)降低局部復(fù)發(fā)率提高生存率增加保肛率改善術(shù)后性功能和膀胱功能減少骶前出血TME的療效評(píng)價(jià)增加保肛率Williams:直腸遠(yuǎn)側(cè)斷端距腫瘤下緣1－2