2022年醫(yī)學(xué)專題-第36章-甲狀腺激素及抗甲狀腺藥2016

第三十六章

甲狀腺激素(jīsù)和

抗甲狀腺藥

ThyroidHormonesandanti-thyroiddrugs第一頁，共五十二頁。目的(mùdì)與要求1.甲狀腺激素甲狀腺激素的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)2.抗甲狀腺藥（1）甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶的藥理作用、臨床應(yīng)用及其不良反應(yīng)（2）碘、碘化物和放射性碘的臨床應(yīng)用（3）普萘洛爾治療甲亢的臨床應(yīng)用第二頁，共五十二頁。甲狀腺的解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)第三頁，共五十二頁。補充(bǔchōng)甲狀腺激素抗甲狀腺藥物(yàowù)多食多汗，脈速入血第四頁，共五十二頁。第五頁，共五十二頁。第六頁，共五十二頁。第一節(jié)甲狀腺激素(jīsù)分類、構(gòu)效關(guān)系甲狀腺激素的合成(héchéng)、分泌與調(diào)節(jié)藥理作用體內(nèi)過程臨床應(yīng)用不良反應(yīng)第七頁，共五十二頁。一、甲狀腺激素(jīsù)分類甲狀腺激素T4（甲狀腺素）四碘甲狀腺原氨酸T3主要生理活性物質(zhì)三碘甲狀腺原氨酸含量高（90%）作用弱而持久含量少作用快而強，是T4的5倍第八頁，共五十二頁?；窘Y(jié)構(gòu)單位：甲狀腺腺泡上皮細胞：強大的攝碘功能。腺泡腔內(nèi)：T3、T4結(jié)合于TG,儲存于腺泡腔內(nèi)膠質(zhì)中在蛋白(dànbái)水解酶的作用下，TG可釋放T3、T4進入血液。第九頁，共五十二頁。二、合成、貯存、分泌(fēnmì)、調(diào)節(jié)1、合成過程：①碘攝取(shèqǔ)②碘活化、酪氨酸碘化③耦聯(lián)甲狀腺含碘量占全身(quánshēn)總量的90%碘泵聚碘（主動攝取，耗能）激活碘泵的物質(zhì)：TSH（促甲狀腺素）第十頁，共五十二頁。甲狀腺激素合成、貯存(zhùcún)、分泌與TG上的酪氨酸殘基結(jié)合(jiéhé)MITDIT

過氧化物(ɡuòyǎnɡhuàwù)酶

DIT+DITMIT+DIT活性碘（I+）

T4

T3過氧化物酶過氧化物酶

甲狀腺腺泡細胞碘泵血液中碘化物第十一頁，共五十二頁。三碘甲狀腺原氨酸(T3)IHOOICH2CHCOOHINH2HOIIOCH2CHCOOHIINH2甲狀腺素(T4)構(gòu)效關(guān)系(guānxì)第十二頁，共五十二頁。第十三頁，共五十二頁?！舅幚碜饔谩?/p>

（重點(zhòngdiǎn)）三方面(fāngmiàn)維持正常生長發(fā)育促進代謝和產(chǎn)熱增強交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，并提高機體對兒茶酚胺類的敏感性第十四頁，共五十二頁。1.維持正常的生長發(fā)育原因：促進蛋白合成、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺乏時會發(fā)生：胎兒幼兒缺乏：呆小病（cretinism,克汀?。┰颍合忍烊毕荨⒛阁w缺碘、用抗甲狀腺藥等成人缺乏：甲狀腺機能低下癥，記憶力↓，中樞(zhōngshū)興奮性降低。T3、T4加速胎兒肺發(fā)育：新生兒呼吸窘迫綜合征第十五頁，共五十二頁。呆小癥第十六頁，共五十二頁。2、促進(cùjìn)代謝：1）能量代謝增加：產(chǎn)熱增加,散熱增加，并提高基礎(chǔ)代謝率（增高60%－80%）故甲亢時怕熱多汗，心率快，血壓高；甲減時怕冷干燥無汗心率慢，心輸出量減少。第十七頁，共五十二頁。3、提高機體對兒茶酚胺類的敏感性（與β受體數(shù)目上調(diào)有關(guān)）甲狀腺機能亢進綜合征的表現(xiàn)：CNS興奮(xīngfèn)：神經(jīng)過敏、煩躁、易怒、震顫、失眠、多言、多慮、植物神經(jīng)功能紊亂：多汗、心悸、血壓升高其他：消瘦、乏力、BMR↑第十八頁，共五十二頁。甲狀腺激素—作用機制(jīzhì)（了解）通過(tōngguò)甲狀腺激素受體介導(dǎo)分布：細胞膜、線粒體、細胞核細胞核受體與T3的親和力大T4

10倍（稱T3受體）與受體結(jié)合后：調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄，影響蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮效應(yīng)“非基因作用”影響轉(zhuǎn)錄后的過程第十九頁，共五十二頁?！九R床(línchuánɡ)應(yīng)用】1、治療(zhìliáo)甲狀腺功能減退癥：左甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂）（1）呆小?。阂思霸缭\治。第二十頁，共五十二頁。（2）黏液(niányè)性水腫給予甲狀腺治療，從小劑量(jìliàng)開始垂體功能低下者宜先用糖皮質(zhì)激素再給予甲狀腺H昏迷者立即注射大劑量T3（T3片劑研碎加水鼻飼）第二十一頁，共五十二頁。問：垂體功能(gōngnéng)低下者為什么要先用糖皮質(zhì)激素再給予甲狀腺H

答：1）腺垂體功能減退(jiǎntuì)可有繼發(fā)性甲減、腎上腺皮質(zhì)功能減退(jiǎntuì)2）甲狀腺素可以加快腎上腺皮質(zhì)激素的代謝3）甲減患者補充甲狀腺素后腎上腺皮質(zhì)激素需要量增加4）腎上腺皮質(zhì)功能不全者可誘發(fā)腎上腺危象第二十二頁，共五十二頁。3.單純性甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)取決于病因。缺碘所致者補碘；無原因者給予適量甲狀腺激素，既可補充內(nèi)源性的不足，且能抑制TSH（促甲狀腺素）的分泌，以緩解甲狀腺組織(zǔzhī)代償性增生肥大。第二十三頁，共五十二頁。甲狀腺激素(jīsù)—臨床應(yīng)用4、T3抑制試驗

對攝碘率高的患者(huànzhě)作鑒別診斷用>50%為單純性甲狀腺腫，<50%為甲亢攝碘率 時間(shíjiān)服T3前服T3后

第二十四頁，共五十二頁?！静涣挤磻?yīng)】甲狀腺功能亢進（過量(guò〃liàng)所致）誘發(fā)心絞痛和心肌梗死（心肌耗氧量增加）處理：停藥＋β受體阻斷藥,停藥一周后再從小劑量開始第二十五頁，共五十二頁。第二節(jié)抗甲狀腺藥物(yàowù)第二十六頁，共五十二頁。

由多種病因?qū)е?dǎozhì)甲狀腺功能增高，甲狀腺素分泌過多所致的疾病。

甲亢的定義(dìngyì)第二十七頁，共五十二頁?？辜谞钕偎幬?yàowù)分類：硫脲類碘及碘化物放射性碘β-受體阻斷藥第二十八頁，共五十二頁。一、硫脲類臨床最常用，包括兩類：甲硫氧嘧啶MTU

硫氧嘧啶類

丙硫氧嘧啶PTU分類

甲巰咪唑（他巴唑）

咪唑類卡比馬唑（甲亢平）第二十九頁，共五十二頁?！玖螂孱愃幚碜饔?zuòyòng)及作用(zuòyòng)機制】1、抗甲狀腺作用（1）抑制碘的活化(huóhuà)（2）抑制酪氨酸的碘化（3）抑制碘化酪氨酸的偶聯(lián)抑制甲狀腺過氧化物酶的活性，但對已經(jīng)合成的甲狀腺激素?zé)o效，完全生效需待合成的激素消耗完。

癥狀改善需用藥后2－3周，BMR恢復(fù)需1－2個月第三十頁，共五十二頁。【藥理作用(zuòyòng)及作用(zuòyòng)機制】2、控制T3的水平

丙硫氧嘧啶PTU,抑制外周組織T4轉(zhuǎn)化為T3，迅速控制血清中生物活性較強的T3，能迅速改善甲亢的毒性癥狀(zhèngzhuàng)。

重癥甲亢、甲亢危象，可列為首選藥。第三十一頁，共五十二頁?！舅幚碜饔?zuòyòng)及作用(zuòyòng)機制】

3、抑制(yìzhì)免疫球蛋白的生成

硫脲類輕度抑制體內(nèi)免疫球蛋白的生成，減少血中TSI（甲狀腺刺激性免疫球蛋白）水平，對甲亢癥狀有一定(yīdìng)控制作用和對因治療作用。4、減弱β受體介導(dǎo)的糖代謝第三十二頁，共五十二頁。【體內(nèi)過程】

丙硫口服吸收迅速，生物利用度50%-80%，甲狀腺濃集多，卡比馬唑需在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為甲巰咪唑而發(fā)揮作用，故不宜(bùyí)用于急癥。

第三十三頁，共五十二頁。【臨床(línchuánɡ)應(yīng)用】主要(zhǔyào)用于甲狀腺功能亢進治療。1、內(nèi)科藥物治療1）適用于輕度、不宜手術(shù)和131I治療前的準(zhǔn)備。2）BMR接近正常后遞減，直至維持量，療程1-2年。3）遇有感染或應(yīng)激時加量，40-70%可痊愈，不再復(fù)發(fā)。

第三十四頁，共五十二頁。

硫脲類—臨床(línchuánɡ)應(yīng)用

2、手術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前服用硫脲類藥物，使甲狀腺功能恢復(fù)或接近正常，以防止發(fā)生麻醉或手術(shù)合并癥及甲狀腺危象注意(zhùyì)：用藥后腺體增生，手術(shù)易出血，因此，須在朮前2周加服大劑量碘劑，以抑制TSH的作用，使甲狀腺縮小、變硬，減少出血，以利于手術(shù)進行。

第三十五頁，共五十二頁。硫脲類—臨床(línchuánɡ)應(yīng)用

3、甲狀腺危象的輔助治療

2倍劑量硫脲類（一周(yīzhōu)）+大劑量碘劑以阻斷甲狀腺激素合成與釋放。問：選何藥？

大劑量(jìliàng)丙硫氧嘧啶，甲硫咪唑不適合第三十六頁，共五十二頁。甲狀腺危象(wēixiànɡ)定義：感染、外傷、手術(shù)等誘因下，可致大量甲狀腺H入血，使患者發(fā)生高熱、虛脫(xūtuō)、心衰、肺水腫、水和電解質(zhì)紊亂等，嚴(yán)重時可致死亡。第三十七頁，共五十二頁。硫脲類—不良反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng)

2.過敏反應(yīng)——過敏反應(yīng)（最常見）皮疹、發(fā)熱等。3、粒細胞缺乏癥——最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，用藥期間定期檢查血象。4、甲狀腺腫（TSH分泌增加，腺體增生）和甲狀腺功能減退(jiǎntuì)，可誘發(fā)甲減，停藥可恢復(fù)第三十八頁，共五十二頁。硫脲類—不良反應(yīng)

5、嗅覺系統(tǒng)損害甲巰氧嘧啶偶有味覺、嗅覺改變6、能通過胎盤(tāipán)濃集于胎兒甲狀腺——孕婦慎用乳汁濃度中高——乳母慎用丙硫有更高的血漿蛋白結(jié)合率—難于通過胎盤，適用于妊娠期甲亢第三十九頁，共五十二頁。硫脲類口訣(kǒujué)內(nèi)科治療甲亢病，首當(dāng)其中選硫脲。過氧化酶被抑制(yìzhì)，慢慢才能見療效。藥物過敏很常見，嚴(yán)重減少粒細胞。第四十頁，共五十二頁。【禁忌癥】

1、對本藥過敏者，哺乳和妊娠期婦女(fùnǚ)；2、嚴(yán)重肝功能異常者。3、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲亢、甲狀腺癌4、白細胞嚴(yán)重缺乏5、對硫脲類藥物過敏者第四十一頁，共五十二頁。二、碘及碘化物

【藥理作用】

1.小劑量碘——合成甲狀腺激素原料——預(yù)防單純性甲狀腺腫。2.大劑量碘——抑制(yìzhì)甲狀腺球蛋白水解酶，抑制(yìzhì)甲狀腺激素釋放；還能抑制甲狀腺激素的合成——抗甲亢作用。第四十二頁，共五十二頁。第四十三頁，共五十二頁。二、碘及碘化物2、大劑量（>6mg）【不足】碘的抗甲狀腺作用有自限性，腺泡細胞內(nèi)碘離子濃度高到一定程度后，細胞攝碘能力自動降低（10-15d）——病情復(fù)發(fā)——不用于甲亢的常規(guī)治療。大劑量抑制(yìzhì)TSH釋放，使增生的甲狀腺血流供應(yīng)減少，減少充血，使腺體變硬、變小。第四十四頁，共五十二頁。

（1）單純性甲狀腺腫：小劑量、預(yù)防、早期治療，壓迫癥狀者應(yīng)考慮手術(shù)（2）甲亢手術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前2周加服，使腺體縮小變韌——利于手術(shù)進行，減少出血；（3）甲狀腺危象的治療：同時配合(pèihé)服用硫脲類藥物。危象解除后應(yīng)及時停用碘劑?！九R床(línchuánɡ)應(yīng)用】第四十五頁，共五十二頁。碘及碘化物的不良反應(yīng)（1）一般反應(yīng)：口內(nèi)金屬味，呼吸道刺激（2）過敏：藥后立即或幾小時后發(fā)生，發(fā)熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫，嚴(yán)重者喉頭(hóutóu)水腫，停藥后消退（3）誘發(fā)甲狀腺功能紊亂：長期使用誘發(fā)碘甲亢?？山?jīng)乳汁分泌，新生兒甲狀腺腫。孕乳母慎用。第四十六頁，共五十二頁。三、放射性碘131I:t1/25d【藥理作用和應(yīng)用】

甲狀腺高度攝碘能力，131I可被甲狀腺攝取，2種射線：1、β射線（99%），射程短，2mm,破壞甲狀腺實質(zhì)。用于甲狀腺功能亢進的治療(zhìliáo)。應(yīng)嚴(yán)格適應(yīng)癥，不宜手術(shù)者、術(shù)后復(fù)發(fā)者、硫脲類無效和過敏者。2、γ射線（1%），射程遠，體外測得，可測定甲狀腺攝碘功能。用于甲狀腺功能檢查。3、甲狀腺癌的放射治療。第四十七頁，共五十二頁。一般1個月見效，3－4個月甲狀腺恢復(fù)正常功能，劑量過大可致甲減【不良反應(yīng)和禁忌證】

劑量過大致甲狀腺功能低下。1.卵巢可濃集I，影響(yǐngxiǎng)遺傳2.處于生長期兒童故藥典規(guī)定：20歲以下病人、妊娠哺乳期、腎功能不良者慎用，甲狀腺危象和重癥突眼第四十八頁，共五十二頁。四、β受體拮抗(jiékànɡ)藥代表藥物：阿替洛爾、美托洛爾、普萘洛爾作用機理：1、阻斷心臟β1受體，降低心率，改善甲亢所致心