上腔靜脈人造血管置換術(shù)課件

上腔靜脈人造血管置換術(shù)治療肺癌

上腔靜脈阻塞綜合征(superiorvenacavasyndrome,SVCS)

是由于各種病因引起的完全性或不完全性上腔靜脈阻塞，導(dǎo)致上腔靜脈系統(tǒng)血液回流受阻，出現(xiàn)上肢、頸和顏面部發(fā)紺、水腫，以及上半身表淺靜脈曲張的一組臨床綜合征。造成SVCS的病因可分為3類：

1.惡性病變：是SVCS的主要原因，其中肺癌占首位。

2.良性病變

3.醫(yī)源性因素

肺癌合并上腔靜脈阻塞綜合癥，臨床上并不少見。肺癌一旦出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合癥，預(yù)后極差，絕大多數(shù)患者在3個月內(nèi)死亡。常規(guī)地放、化療效果差，外科旁路手術(shù)或經(jīng)皮穿刺放置血管內(nèi)支架，雖能暫時緩解上腔靜脈梗阻，但患者多在短期內(nèi)因上腔靜脈梗阻加重或肺癌轉(zhuǎn)移死亡。正常上腔靜脈解剖★肺癌直接侵犯或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈，使上腔靜脈梗阻，上腔靜脈回心血流受阻，上腔靜脈壓增高，顱內(nèi)靜脈壓增高和顱內(nèi)壓增高，上腔靜脈血栓/癌栓形成；★上腔靜脈與下腔靜脈之間側(cè)枝循環(huán)形成病理生理改變

肺癌伴SVCS的臨床表現(xiàn)取決于上腔靜脈的阻塞部位、程度、范圍、發(fā)生速度及側(cè)枝循環(huán)狀況。一、原發(fā)肺癌的臨床表現(xiàn)二、SVCS的主要表現(xiàn)不同程度的呼吸困難、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；面部、頸部和上肢水腫；頸部和胸壁靜脈擴(kuò)張；胸腔積液，乳糜心包積液、乳糜胸；臨床表現(xiàn)

經(jīng)雙側(cè)上肢淺靜脈注射造影劑，可顯示雙側(cè)無名靜脈及上腔靜脈的受侵情況。能較清楚顯示肺部包塊情況；上腔靜脈狹窄，狹窄遠(yuǎn)端擴(kuò)張；上腔靜脈梗阻部位、梗阻近心端上腔靜脈不顯影或顯影淡；側(cè)支靜脈血管顯影，擴(kuò)張，扭曲。胸部強(qiáng)化CT掃描征象肺癌侵犯上腔靜脈致上腔靜脈梗阻，遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張；上腔靜脈壁增厚，腔狹窄；上腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放，側(cè)支靜脈擴(kuò)張，扭曲。胸部MRI征象明確診斷，確定肺癌局限于右側(cè)胸腔；胸部增強(qiáng)CT、MRI和上腔靜脈血管造影以確定上腔靜脈受侵的部位、范圍及狹窄程度；控制呼吸道感染：戒煙、抗生素治療（局部和全身）；改善全身情況：鼓勵患者做一定量的活動和肺功能鍛煉，改善心肺功能適當(dāng)利尿和抗凝治療。術(shù)前準(zhǔn)備呼吸系統(tǒng)準(zhǔn)備

對于減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率有極其重要的意義?？刂坪粑到y(tǒng)感染，痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)以針對性應(yīng)用抗生素；霧化吸入、解痙治療；改進(jìn)支氣管引流；禁煙和口腔衛(wèi)生。禁煙和口腔衛(wèi)生

許多病人戒煙后痰量明顯減少，咳嗽減輕，呼吸道大為清凈，術(shù)后呼吸道并發(fā)癥明顯減少；一般需戒煙2周以上；健康宣教；加強(qiáng)口、鼻及牙齒等衛(wèi)生處理，給予必要的治療。循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕?，冠心病等；糖尿??；放化療后的腫瘤病人：放化療結(jié)束

1個月左右可安排手術(shù)；特殊疾病的準(zhǔn)備病人思想準(zhǔn)備做好解說工作，適當(dāng)介紹病情和手術(shù)方法，說明術(shù)后可能出現(xiàn)的情況;術(shù)前練習(xí)在床上大小便;教會病人正確有效的咳嗽、咳痰;全麻，雙腔插管；上腔靜脈至股靜脈體外轉(zhuǎn)流或放血，控制CVP<50cmH2o；半量肝素化抗凝(0.5mg/kg),從上腔靜脈導(dǎo)管內(nèi)緩慢滴注肝素生理鹽水(5mg/100ml);上腔靜脈重建完成后測ACT，根據(jù)ACT值予魚精蛋白；上腔靜脈重建結(jié)束后利尿,控制輸液量和輸液速度。麻醉處理氣管內(nèi)插雙腔管、靜脈＋吸入麻醉；上腔靜脈內(nèi)置漂浮導(dǎo)管；常規(guī)肺切除、標(biāo)準(zhǔn)開胸徑路；切開心包，探查心包內(nèi)上腔靜脈受侵情況；在心包內(nèi)解剖右肺動脈總干，心包外解剖右肺下葉動脈，分別繞過阻斷帶，阻斷右肺動脈近心、遠(yuǎn)心端，分別切斷近遠(yuǎn)心端；

手術(shù)方法解剖、結(jié)扎、縫扎、切斷右上肺靜脈干；解剖左、右無名靜脈、心包內(nèi)上腔靜脈，分別置阻斷帶；解剖奇靜脈弓，分別結(jié)扎、縫扎、切斷奇靜脈弓近、遠(yuǎn)心端；經(jīng)漂浮導(dǎo)管向上腔靜脈內(nèi)注射肝素

1500u；阻斷左右無名靜脈、心包內(nèi)上腔靜脈，切斷上腔靜脈近心端；

將人造血管遠(yuǎn)心端與右心房行端側(cè)吻合；縫合最后2針前松開人造血管阻斷鉗排氣；用抗癌藥生理鹽水浸泡、沖洗心包和胸膜腔數(shù)次；電凝心包切緣，心包缺損不加處理。

游離右主、右中間支氣管，分別切斷右主、右中間支氣管，移去右上肺葉及上腔靜脈；3-0帶針線間斷縫合，行右主-右中間支氣管端端吻合；加強(qiáng)呼吸力學(xué)和血流動力學(xué)監(jiān)測；應(yīng)用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測CVP，心輸出量等；控制靜脈輸液量和速度，每天液體負(fù)平衡500～1000ml；補(bǔ)充膠體液，限制晶體液輸入；利尿治療，速尿10mg每天2～3次，連用2～3天；

圍術(shù)期監(jiān)測處理

關(guān)于全上腔靜脈切除人造血管重建術(shù)后的抗凝治療問題,尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后立即開始潘生丁/低分子干素抗凝治療；拔除胸腔引流管后,用華法令抗凝治療；將凝血酶原時間延長1.3～1.5倍；實(shí)行終身抗凝治療。術(shù)后抗凝治療手術(shù)結(jié)束至護(hù)送回病房生命體征穩(wěn)定，帶氣管插管回SICU;確保胸腔引流管通暢、水封瓶密封；嚴(yán)密觀察生命體征，備氧氣和急救設(shè)備；回病房途中暫時夾閉引流管，回病房后立即開放

注意事項(xiàng)：對于肺泡有大量漏氣的病人，如果轉(zhuǎn)運(yùn)時間長，須警惕張力性氣胸的發(fā)生，必要時開放水封瓶。搬送全肺切除或年老體弱的病人時動作應(yīng)該輕柔緩慢，以防發(fā)生縱隔突然移位、體位性低血壓以致心跳驟停等。手術(shù)結(jié)束至護(hù)送回病房術(shù)后早期監(jiān)護(hù)回病房后立即檢查生命體征、各引流管是否通暢;吸氧，呼吸機(jī)輔助呼吸－預(yù)防意外性拔管；生命體征監(jiān)護(hù)；注意觀察胸液引流量和色澤：進(jìn)行性血胸：保證靜脈輸液通暢，根據(jù)病情調(diào)整輸液速度：出入量控制：神志觀察：保持胸腔負(fù)壓引流術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流;引流裝置：單瓶、雙瓶、三瓶負(fù)壓胸腔引流裝置;保持胸腔負(fù)壓引流

注意事項(xiàng)：水封瓶與床面高低至少相距60cm，水封瓶不宜太小，玻璃管沒入水中不宜太淺(2.5cm);經(jīng)常觀察水封瓶玻璃管中的水柱波動，擠壓胸腔引流管保持通暢;如引流管氣泡排出不斷，，可能是手術(shù)本身所致或是引流裝置有漏氣存在，應(yīng)予糾正;準(zhǔn)確記錄胸液引流量和顏色變化;全肺切除術(shù)后胸腔閉式引流管夾閉，根據(jù)氣管位置開放胸腔引流管，保持氣管位于正中偏患側(cè)。術(shù)后胸腔出血及其處理

剖胸止血的指征－進(jìn)行性血胸胸腔出血每小時超過200ml，連續(xù)3h無減少趨勢，或胸腔出血每小時超過300ml，連續(xù)2h無減少趨勢；經(jīng)大量輸血而生命體征無明顯改善；估計胸內(nèi)有大量積血者；觀察的重點(diǎn)是：

血性胸水的性質(zhì)和出血的速度，而不是血性胸水的總量！體位先取平臥位，待清醒后血壓、脈搏平穩(wěn)時再取半臥位（氣管手術(shù)除外）。臥床期間應(yīng)在床上活動，經(jīng)常改變體位。一側(cè)全肺切除的病人，術(shù)后24小時以后應(yīng)定期使病人向術(shù)側(cè)臥位。術(shù)后止痛疼痛嚴(yán)重程度：后外側(cè)切口>前外側(cè)切口>胸骨正中切口；止痛有利于減少各種并發(fā)癥，尤其是肺部并發(fā)癥；術(shù)后7～10天應(yīng)用止痛藥極少成癮或藥物依賴；鎮(zhèn)痛泵；胸部硬膜外阻滯。術(shù)后飲食營養(yǎng)和補(bǔ)液所有病人手術(shù)當(dāng)天均應(yīng)禁食，肺和縱隔手術(shù)病人第二天可隨意進(jìn)食,一般可拔管后8小時進(jìn)少量流質(zhì)；術(shù)后補(bǔ)液：1000～1500ml，以后可減至500ml；控制靜脈輸液量和速度，適當(dāng)利尿，每天液體負(fù)平衡500～1000ml；靜脈補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充維生素,必要時輸血、血漿、白蛋白、復(fù)方氨基酸、脂肪乳等；呼吸道護(hù)理呼吸道并發(fā)癥是外科大手術(shù)后眾多并發(fā)癥中最多見的一種，也是60歲以上病人第二位最常見的死因；術(shù)后多種因素導(dǎo)致肺不張，造成肺活量減少，肺內(nèi)動靜脈分流增加，氧合減少，其臨床影響取決于心肺功能儲備；肺部感染：尤其是支氣管肺動脈成形術(shù)后、放化療后的病人易并發(fā)

呼吸道護(hù)理具體措施及注意事項(xiàng)：（1）胸腹帶包扎不宜太緊，以免影響通氣（2）吸入的氧氣必須濕化溫暖，面罩供養(yǎng)可提高吸入氧濃度；有低氧血癥時，可面罩與鼻導(dǎo)管兩路給氧；（3）痰液粘稠者，可應(yīng)用超聲霧化吸入，并用糜蛋白酶或激素以利痰液稀釋咳出。（4）鼓勵病人經(jīng)常坐起作深呼吸和有效的咳嗽、咳痰。（5）痰多粘稠或病人咳嗽無力應(yīng)行鼻導(dǎo)管吸痰：對心肺功能不全者，吸痰時間不可超過病人能夠屏氣的時間，間歇時用此導(dǎo)管供氧，交替進(jìn)行。（6）若以上治療無效，病人出現(xiàn)肺不張，應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰最為可靠有效。（7）氣管插管，呼吸機(jī)治療：用于呼吸功能不全、ARDS、需輔助呼吸的病人；經(jīng)口氣管內(nèi)插管一般維持3天左右，經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管可維持1周左右；注意積極清除插管和氣管內(nèi)分泌物。呼吸道護(hù)理（8）氣管切開術(shù)指征：喉頭水腫有嚴(yán)重呼吸道梗阻；氣管軟化或外表壓迫，呼吸道不能維持通暢；呼吸道內(nèi)大量分泌物，病人無力咳出，行各種治療只能短時間奏效者；呼吸功能衰竭，需用較長時間呼吸機(jī)輔助呼吸的病人；呼吸道護(hù)理心律失常和心力衰竭

心律失常：50歲以上病人剖胸術(shù)后急性心律失常發(fā)生率高達(dá)20％，70歲以上高達(dá)40％;竇性心動過速是術(shù)后最常見的心律問題：①病因：疼痛、缺氧和失血造成的低血容量，也與心臟神經(jīng)叢損傷有關(guān)；②處理：對癥處理，排除心功能不全，可予倍他樂克治療最常見的真正的心律失常是房顫和房撲：治療①轉(zhuǎn)律首選可達(dá)龍；②控制心室率可選用鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑和西地蘭。室性心律失常以室早多見，治療首選利多卡因。心律失常和心力衰竭

心力衰竭：心功能減退、肺動脈高壓和液體超負(fù)荷是最常見的原因臨床表現(xiàn)：心累、氣促，心率快，雙肺濕羅音，胸片顯示肺充血；治療：強(qiáng)心、利尿，擴(kuò)血管，嚴(yán)格限制液體入量，有時需輔助呼吸

臨床上不明顯的心力衰竭是常見的，要引起重視！1.術(shù)前新輔助化療

2.術(shù)后放化療：在行術(shù)后放化療的同時，應(yīng)注意免疫治療和支持治療；一般術(shù)后化療4-6個周期；放療時間選擇在術(shù)后3月左右；3.術(shù)后定期復(fù)查：術(shù)后前3年，每3月左右作一次系統(tǒng)的復(fù)查;術(shù)后4-5年,每