中醫(yī)內科學-03-05癲狂課件

中醫(yī)內科學第三章腦系病癥第一節(jié)頭痛第二節(jié)眩暈第三節(jié)中風第四節(jié)癡呆第五節(jié)癲狂第六節(jié)癇病學習目的：了解腦的生理功能、病理表現(xiàn)和發(fā)病特點，熟悉頭痛、眩暈、中風、癡呆等病證的概念、病因、機，掌握腦系病證頭痛、眩暈、中風、癡呆、癲狂、癇病的診斷、鑒別診斷和辨證論治。學習要點：外感頭痛與內傷頭痛的鑒別，頭痛的分經用藥特點，分證論治；眩暈的概念，無痰不作眩，無虛；不作眩，分證論治；中風的概念，診斷，中經絡與中臟腑的鑒別，中經絡的分證論治；癡呆的概念，診斷；要點，與郁證的鑒別，分證論治；癲狂概念，分證論治；癇病概念，病機關鍵，與癲狂、中風、厥證鑒別，分證論治。此外，腦為元神之府與心藏神的功能又密切相關，故某些神志異常的病證須與心藏神的功能失調相參，如癇病、癲狂等。腦系病證的治療當分虛實，虛者補之，如補腎生髓、健脾養(yǎng)血、養(yǎng)肝潛陽等治法，實者瀉之，如息風、化痰、開竅、活血、化瘀、通絡、清熱等治法，臨床上可針對不同病證，辨證施治。第五節(jié)癲狂概述【病因病機】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預防調護】【結語】【臨證要點】【名醫(yī)經驗】概述癲狂的概念：癲狂是精神失常的疾病。癲病以精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語無倫次，靜而少動為特征；狂病以精神亢奮，狂躁剛暴，喧擾不寧，毀物打罵，動而多怒為特征。癲與狂病在臨床上相互聯(lián)系，故常并稱。癲狂源流癲之病名最早見于馬王堆漢墓出土的《足臂十一脈灸經》記載：“數瘼疾?！卑d狂病名出自《內經》。該書對本病的癥狀、病因病機及治療均有較詳細的記載。在癥狀描述方面，《靈樞·癲狂》提出：“癲疾始生，先不樂，頭重痛，視舉，目赤，甚作極，已而煩心”，“狂始發(fā)，少臥，不饑，自高賢也，自辯智也，自尊貴也，善罵詈，日夜不休”。至于病因病機，《素問．脈要精微論》日：“衣被不斂，言語善惡，不避親疏者，此神明之亂也?！薄端貑枴っ}解》又說：“陽盡在上，而陰氣從下，下虛上實，故狂癲疾也。”《素問·至真要大論》關于“諸躁狂越，皆屬于火”，指出了火邪擾心，陰陽失調，神明逆亂而發(fā)病。在治療上，《內經》對于“病怒狂者”，以生鐵落飲治療?！峨y經》明確提出：“重陽者狂，重陰者癲?！苯鹪獣r期對癲狂病因病機的認識有較大發(fā)展。《河問六書·狂越》認為：“心火旺，腎水衰，乃失志而狂越?！薄兜は姆āぐd狂》日：“癲屬陰，狂屬陽……大率多因痰結于心胸問?！敝赋霭d狂與“痰”的密切關系，并首先提出“痰迷心竅”之說，對于指導臨床實踐有重要意義，也為后世用吐法治療本病建立了理論基礎。明代王肯堂在《證治準繩·癲狂癇總論》提出癲與狂之不同：“癲者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如癡，言語有頭無尾，穢潔不知，積年累月不愈”，“狂者病之發(fā)時猖狂剛暴，如傷寒陽明大實發(fā)狂，罵詈不避親疏，甚則登高而歌，棄衣而走，逾垣上屋，非力所能，或與人語所未嘗見之事”。清代王清任《醫(yī)林改錯·痹證有瘀血說》指出“癲狂……乃氣血凝滯腦氣”，從瘀論治癲狂，對后世學術影響頗大?！静∫虿C】癲狂的發(fā)生與七情內傷、飲食失節(jié)、稟賦不足相關，損及心、脾、肝、腎，導致臟腑功能失調和陰陽失衡，進而產生氣滯、痰結、郁火、瘀血，蒙蔽心竅，神明逆亂。(二)病機病位主要在心、腦，與肝、脾、腎相關。病理因素以氣、痰、火、瘀為主，四者有因果兼雜的關系，且多以氣郁為先。肝氣郁結，肝失條達，氣郁生痰；或心脾氣結，郁而生痰，痰氣互結，則蒙蔽神機；如氣郁化火，煉液為痰，或痰火蓄結陽明，則擾亂神明。病久氣滯血瘀，凝滯腦氣，又每兼瘀血為患。區(qū)別言之，癲與狂的病機各有不同。癲為痰氣郁結，蒙蔽神機；狂為痰火上擾，神明失主。但癲病痰氣郁而化火，可轉化為狂?。豢癫∪站?，郁火宣泄而痰氣留結，又可轉化癲病。癲病日久則心脾耗傷，氣血不足；狂病日久則火盛傷陰，心腎失調。故本病病理性質初起屬實，日久可轉為虛證或虛實夾雜。本病的轉歸預后關鍵在于早期診斷，及時治療，重視精神調護，避免精神刺激。若失治、誤治，或多次復發(fā)，則病情往往加重，形神俱壞，難以逆轉。(二)鑒別診斷1．郁證兩者均與五志過極，七情內傷有關，臨床表現(xiàn)有相似之處。然郁證以心情抑郁，情緒不寧，胸脅脹悶，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有異物等自我感覺異常為主，或悲傷欲哭，數欠伸，像如神靈所作，神志清楚，有自制能力，不會自傷或傷及他人。癲狂亦見喜怒無常，多語或不語等癥，但一般已失去自我控制力，神明逆亂，神志不清。2．癡呆兩者癥狀表現(xiàn)亦有相似之處，然癡呆以智能低下為突出表現(xiàn)，以神志呆滯，愚笨遲鈍為主要證候特征，其部分癥狀可自制，其基本病機是髓減腦衰或痰瘀痹阻腦脈，神機失用。3．癇病癇病以突然昏仆，不省人事，兩目上視，口吐涎沫，四肢抽搐為特征的發(fā)作性疾病，與本病不難區(qū)別?！颈孀C論治】(一)辨證要點1．辨癲與狂癲病以精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語無倫次，靜而少動為特征；狂病以精神亢奮，狂躁剛暴，喧擾不寧，毀物打罵，動而多怒為特征。2．辨虛實初病屬實，久病則多虛實夾雜。癲病多為痰氣郁結，久延則心脾兩虛，氣血虧耗?？癫《酁樘祷疔帐ⅲ醚涌芍玛幪摶鹜?。(二)治則治法癲狂之病總因陰陽失調，治療以調整陰陽為原則。癲病多責于氣與痰，解郁化痰、寧心安神為主要治法，后期應予補氣養(yǎng)血；狂病多責于痰火、瘀血，降火、豁痰、化瘀為主要治法，后期應予滋養(yǎng)心肝陰液，兼清虛火。(三)分證論治1．癲病(1)痰氣郁結癥狀：精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，時時太息，言語無序，或喃喃自語，多疑多慮，喜怒無常，煩而不眠，穢潔不分，不思飲食，大便溏軟。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。病機析要：多因思慮太過，所愿不遂，使肝氣被郁，脾失健運而生痰濁，痰郁氣結，阻蔽神竅，故抑郁，呆滯或語無倫次；痰擾心神，故煩而不眠，或多疑慮；痰濁中阻，故不思飲食，大便溏軟。

治法：理氣解郁，化痰醒神。方藥：順氣導痰湯。常用枳實、木香、香附理氣解郁；半夏、陳皮、膽南星理氣化痰；郁金、石菖蒲化濁開竅、解郁醒神。若神思迷惘，表情呆鈍，言語錯亂，目瞪不瞬，舌苔白膩，為痰迷心竅，宜理氣豁痰，散結宣竅，先以蘇合香丸，芳香開竅，繼以四七湯加膽南星、郁金、石菖蒲、遠志等，以行氣化痰；病久痰氣郁結，面黯，舌紫，脈沉澀，酌加桃仁、紅花、赤芍、澤蘭等活血化瘀；氣虛痰結者，宜益氣健脾，滌痰宣竅，用四君子湯合滌痰湯。若神昏志亂，動手毀物，為火盛欲狂之征，當以狂病論治。治法：健脾益氣，養(yǎng)心安神。方藥：養(yǎng)心湯。常用人參、黃芪、炙甘草健脾益氣；茯苓醒脾化濕；當歸、川芎養(yǎng)心補血；遠志、柏子仁、酸棗仁、五味子寧心安神；肉桂引藥人心。心氣耗傷，營血內虧，悲傷欲哭，加甘麥大棗湯；氣陰兩虛加太子參、麥冬；神氣恍惚，心悸易驚，加龍骨、磁石重鎮(zhèn)安神；病久脾腎陽虛，反應及動作遲鈍，嗜臥，四肢欠溫，面色蒼白，舌淡，脈沉細，酌加附子、巴戟天、仙茅、淫羊藿等溫補。腎陽。2．狂病(1)痰火擾神癥狀：起病先有性情急躁，頭痛失眠，兩目怒視，面紅目赤，突發(fā)狂亂無知，罵詈號叫，不避親疏，逾垣上屋，或毀物傷人，氣力逾常，不食不眠，渴喜冷飲，便秘溲赤。舌質紅絳，苔多黃膩或黃燥而垢，脈弦滑數。病機析要：五志化火，鼓動陽明痰熱，痰隨火升，痰熱上擾清竅，故見性情急躁，頭痛失眠；陽明獨盛，擾亂心神，神明昏亂，則突然狂暴無知，言語錯亂，罵詈不避親疏，毀物打人；熱盛于內，故渴喜冷飲，便秘溲赤。(2)火盛陰傷癥狀：狂病久延，時作時止，勢已較緩，妄言妄為，呼之已能自制，但有疲憊之象，寢不安寐，煩躁不眠，形瘦，面紅而穢，口干，大便干結。舌尖紅無苔，有剝裂，脈細數。病機析要：狂亂躁動日久心肝郁火，或陽明腑熱久羈，耗津傷液，必致氣陰兩虛，氣不足則精神疲憊，時有狂躁；陰液傷而虛火旺，心腎失調，則擾亂心神，故情緒焦慮緊張，或煩躁不眠；形瘦面紅，五心煩熱為虛火上炎之征。

治法：滋陰降火，安神定志。方藥：二陰煎合定志丸。常用黃連、燈心草、淡竹葉清心瀉火；生地黃、麥冬、玄參滋陰養(yǎng)血；茯神、酸棗仁、遠志安神定志；石菖蒲開竅安神。痰火未清，舌紅，苔黃膩，加膽南星、全瓜蔞、天竺黃；心火亢盛加朱砂安神丸。無論癲病或狂病，日久癥見面色晦滯而穢，舌質紫黯，有瘀斑，脈澀或細弦，為瘀血痰熱互結，可用癲狂夢醒湯清熱化瘀祛痰。有蓄血內結者，加服大黃廑蟲丸?！窘Y語】

癲狂的病因以內傷七