基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭病床病歷書寫規(guī)范（含18個附件附表）

1、家庭病床護(hù)理記錄單（社區(qū)通用格式、橫向）姓名： 病案號： 首次家訪時間： 月 日日期入室時間TP/HRRBP主要問題主要處理措施特殊情況記錄離室時間預(yù)約下次時間護(hù)士簽名撤床護(hù)理小結(jié)或撤床護(hù)理記錄單第 頁撤床護(hù)理記錄單姓名： 性別：男 女 年齡： 歲 病案號： 建床日期： 撤床日期： 診斷及主要問題：一、撤床原因完成治療 病情好轉(zhuǎn) 病情惡化 轉(zhuǎn)院（ 醫(yī)院 科） 死亡二、撤床評估對疾病認(rèn)識程度了解 部分了解 不了解 對宣教的理解程度患者：完全理解 部分理解 不理解照顧者對宣教理解程度：完全理解 部分理解 不理解心理狀況平靜 開朗 焦慮 激惹 悲哀 抑郁 其它 肢體功能自理能力：自理 部分自理（進(jìn)食

2、 穿衣 行走 如廁 沐浴 轉(zhuǎn)移） 完全不能自理 四肢活動：自如 無力 偏癱（左上肢 左下肢 右上肢 右下肢） 截癱 全癱 營養(yǎng)排泄進(jìn)食情況：正常 納差 吞咽困難 惡心 嘔吐 管飼 胃造瘺 其他 排尿：正常 引流皮膚情況完整 傷口 壓瘡管路情況 管 型號_ 更換日期 服藥依從性規(guī)律服藥 不規(guī)律服藥 不服藥三、撤床指導(dǎo)用藥指導(dǎo)遵醫(yī)囑服藥 特殊用藥指導(dǎo) 飲食指導(dǎo)普食 半流 少量多餐 清淡飲食 糖尿病飲食 避免刺激性食物 其他 特殊指導(dǎo) 責(zé)任護(hù)士簽名： 日期： 上級護(hù)士XX: 審核時間： 日常生活能力評定Barthel指數(shù)量表姓名 性別 年齡 病案號建床日期_年_月_日 評分_撤床日期_年_月_日 評

3、分_一、評定內(nèi)容根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個項(xiàng)目對應(yīng)的得分上劃“”。項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1. 進(jìn)食2. 洗澡3. 修飾4. 穿衣5. 控制大便6. 控制小便7. 如廁8. 床椅轉(zhuǎn)移9. 平地行走10. 上下樓梯1055101010101515105005555101050-000055000-總分分級：0=生活自理：100分，日常生活活動能力良好，不需他人幫助；1=輕度功能障礙：61-99分，能獨(dú)立完成部分日?；顒?，但需一定幫助；2=中度功能障礙：41-60分，需要極大幫助才能完成日常生活活動；3=重度功能障礙：40分，大部分日常生活活動不能完成或完全需人照料。二、評分細(xì)則1

4、. 進(jìn)食：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程l0分：可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）5分：需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助）0分：需極大幫助或完全依賴他人2. 洗澡：5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成0分：在洗澡過程中需他人幫助3. 修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨(dú)立完成0分：需他人幫助4. 穿衣：包括穿/脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨(dú)立完成5分： 需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）0分： 需極大幫助或完全依賴他人5. 大便

5、控制10分：可控制大便5分： 偶爾失控0分： 完全失控6. 小便控制：10分：可控制小便5分： 偶爾失控0分： 完全失控7. 如廁：包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程。10分：可獨(dú)立完成5分： 需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分： 需極大幫助或完全依賴他人8. 床椅轉(zhuǎn)移：15分：可獨(dú)立完成10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分： 需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0分： 完全依賴他人9. 平地行走： 15分：可獨(dú)立在平地上行走45m10分：需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）5分：需極大幫助（行走時較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動）0分： 完全依賴他人10. 上下樓梯：10分：可獨(dú)立上下樓梯5分： 需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）0分： 需極大幫助或完全依賴他人疼痛評估表姓名： 性別： 年齡： 病案號日期時間疼痛部位疼痛評分表1表2止痛措施1.心