右心導管技術(shù)在肺動脈高壓診治中的價值課件

右心導管技術(shù)在肺動脈高壓診治中的價值1心導管技術(shù)在肺血管病的作用在評估PAH時，心導管起核心作用。主要目的是檢測右心室和肺動脈的血流動力學狀態(tài)，排除左－右心內(nèi)分流和其它嚴重的左心疾病，查找PAH的原因，了解病情嚴重程度，測試藥物的反應(yīng)性（即急性藥物試驗），通過導管進行介入治療。2右心導管技術(shù)在肺血管病的作用肺動脈造影、肺血管鏡主要用于慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者，評估栓塞的位置、范圍、大小，以及決定是否采用肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。此外，對肺血管炎、先天性肺動脈發(fā)育異常等肺血管病的診斷及治療具有重要意義。3肺動靜脈瘺5女性23歲。活動后心悸、氣短半年。造影左右肺上葉肺動脈稀疏，有缺支和狹窄改變。左肺下葉、內(nèi)、外、后基底段肺動脈管徑纖細，部分分支閉塞。右肺中葉狹窄及閉塞。右肺下葉各段動脈纖細，部分狹窄，狹窄后擴張肺血管炎6老年女性。活動后心悸、氣短30年。肺血管炎7右心導管檢查右心導管檢查時應(yīng)測定的項目包括：心率、右房壓、肺動脈壓（收縮壓、舒張壓、平均壓）、肺毛細血管嵌楔壓、心輸出量、血壓、肺血管阻力和體循環(huán)阻力、動脈及混合靜脈血氧飽和飽和度（如存在體肺循環(huán)分流，靜脈血標本應(yīng)取上腔靜脈血）。在IPAH患者，尤其應(yīng)該注意右房壓和右室舒張末壓.在國家心肺血液研究所注冊研究中,平均右房壓和降低的心指數(shù),是PPH患者生存的最重要的預(yù)測指標.PPH患者通常都會出現(xiàn)右房壓升高,mPAP升高,心指數(shù)降低,毛細血管嵌契后壓降低或正常。8急性藥物試驗的意義減少治療風險的必要手段CCB為非選擇性作用，如果體循環(huán)阻力下降遠大于PVR的下降，就會導致嚴重的副作用，甚至危急生命。另外，根據(jù)血管擴張劑急性血流動力學作用，僅僅區(qū)分PAH患者為“反應(yīng)者”和“非反應(yīng)者”是不夠的，應(yīng)該考慮到一個“不良反應(yīng)者”的亞組。既要選出合適患者，又要選出不適用的患者，兩者同樣重要。

10急性藥物試驗的血流動力學反應(yīng)反應(yīng)者：在通過CP壓校正公式后PVR降低≥20%PVR降低≥20%伴有平均PAP降低≥20%，伴有心指數(shù)增加或不變者。12急性血管反應(yīng)試驗兩種陽性標準的評價mPAP下降>10mmHg,絕對值下降至≤40mmHg，伴心輸出量不變或增加－2003威尼斯修訂標準約10-15％的IPAH患者陽性陽性患者中約50％對長期大劑量CCB治療能持續(xù)保持反應(yīng)（經(jīng)過幾個月單獨服用CCB治療，IPAH患者能維持在NYHA功能I-II級狀態(tài)，并且血流動力學指標接近正常)與基線值比較，PVR降低≥20%伴有平均PAP降低≥20%（傳統(tǒng)標準）。這部分患者有的同樣也可能從長期的CCB治療中受益，為此，對于不能完全滿足現(xiàn)行肺動脈高壓指南中的患者，有些學者也慎重地從中選出一些患者予以長期CCB治療。

SitbonO,etal.Long-TermResponsetoCalciumChannelBlockersinIdiopathicPulmonaryArterialHypertension.Circulation2005;111;310514試驗藥物

理想的藥物應(yīng)該具有以下特征:對肺血管有一定的選擇性，即藥物劑量在對體循環(huán)直接作用較小時，就能夠產(chǎn)生較大的肺血管擴張作用無直接的心肌變力作用給藥和調(diào)節(jié)劑量方便作用迅速且半衰期短，利于減少試驗的操作時間，以及發(fā)生不良反應(yīng)時易于清除對長效血管擴張劑的長期給藥的陽性反應(yīng)或不利反應(yīng)，具有可預(yù)見性15目前滿足或部分滿足上述特點并用于臨床的試驗藥物有4種：前列環(huán)素及其類似物一氧化氮腺苷乙酰膽堿16常用試驗藥物－前列環(huán)素及其類似物花生四烯酸經(jīng)內(nèi)皮細胞生成的產(chǎn)物，也是目前研究最廣泛的肺血管反應(yīng)性的測試藥物和肺動脈高壓治療藥物。它幾乎具備了所有以上特征，盡管它也有不可忽略的體循環(huán)作用。它的血流動力學作用迅速，清除半衰期短（23分鐘），能準確地經(jīng)靜脈途徑給藥，較精確地調(diào)整劑量。已證實，它的急性藥物試驗可預(yù)測長期血管擴張劑治療的效果。急性藥物的敏感性較其它藥物更高。在一個23人PAH的研究中，對前列環(huán)素的急性作用與其它7種血管擴張劑的作用進行了比較，7例患者對前列環(huán)素反應(yīng)中有5人對其他藥物中的一種也有反應(yīng)。相反，對前列環(huán)素無反應(yīng)者的16人中，有15人對其他藥物無反應(yīng)。萬他維20g（2ml）放入百瑞(PARILCSTAR)霧化器內(nèi)，霧化吸入大約8-10分鐘，觀察肺動脈壓下降最低水平測定各項指標（約15-30分鐘）。17常用試驗藥物－腺苷、NO、乙酰膽堿腺苷是一種半衰期短的嘌呤核苷酸，它降低PVR的作用較降低體循環(huán)阻力更強。但其降PVR的作用似乎通過增加CO，而非降PAP所致，因此，有待進一步研究。NO是內(nèi)皮舒張因子的活性成分，是吸入性選擇性肺血管擴張劑。NO能與血紅蛋白迅速結(jié)合，然后失去活性，吸入使用時則不會擴張體循環(huán)血管。NO有一個有利特點，與其它肺血管擴張藥物不同的是，它可以減少肺內(nèi)分流而增加血氧飽和。由于它高濃度時的毒性，使用吸入NO需要一個安全有效的給藥系統(tǒng)，并且準確監(jiān)測其濃度。乙酰膽堿是第一個用于測試PAH肺血管反應(yīng)性的藥物。這個藥物的耐受性好，半衰期短，但是其擴肺血管作用較弱?，F(xiàn)已少用。18停止試驗的標準和副作用PAH患者的急性藥物試驗，需要不斷地增加藥物的劑量，直到達到停止標準（目標）為止。一般來說，應(yīng)該緩慢增加藥物劑量，一旦出現(xiàn)意外的不良作用時，立即停止給藥。與其它藥物試驗不同的是，肺動脈高壓的藥物試驗，應(yīng)將觀察重點放在副作用上，而不是放在陽性反應(yīng)的證據(jù)上，以求獲得最大耐受劑量下的最大的有益作用。20一些臨床試驗較常用的中止標準體循環(huán)低血壓，通常是收縮壓低于90mmHg，盡管有些患者能夠耐受更低的血壓。與用藥前相比，右房壓增加20％~50％，或心指數(shù)減少>10%，此種情況通常與試驗藥物對右心室的負性肌力作用有關(guān)。中重度的不能耐受的副作用，如惡心、潮紅、頭痛。達到預(yù)期的最大劑量（不同研究中這條標準不一致）。21急性藥物試驗的不良后果既往有報道，急性藥物試驗中嚴重不良事件的發(fā)生率為6％~10%。在NIH注冊中，有95名PPH患者在不同的中心進行了藥物試驗，其中有2例患者死于與試驗藥物有關(guān)的副作用。即使是一次單劑量的口服血管舒張劑，也可能造成不可挽回的后果。這些可能的嚴重副作用提示，PAH的血管擴張劑試驗應(yīng)該由有經(jīng)驗的人員完成，并且要持續(xù)監(jiān)測肺血管和體循環(huán)的血流動力學情況以及動脈血氣。應(yīng)避免僅憑經(jīng)驗給予任何血管擴張劑或進行非監(jiān)測下的藥物試驗。23房間隔球囊造口術(shù)幾項實驗及臨床研究顯示，房間隔缺損的存在對嚴重PH者可能是有益的。盡管右向左分流使體動脈血氧飽和度下降，但心房之間的分流可增加體循環(huán)血流量，結(jié)果氧運輸增加。此外，房水平分流能緩解右心房、室壓力，減輕右心衰竭的癥狀和體征。房間隔球囊造口術(shù)在PAH中的治療作用尚不肯定。多作為肺移植術(shù)前的過渡。與病例對照組相比，房間隔球囊造口術(shù)患者臨床表現(xiàn)、血流動力學狀態(tài)得到改善，存活率增加。房間隔球囊造口術(shù)的適應(yīng)證：晚期肺動脈高壓NYHA功能III、IV級，反復出現(xiàn)暈厥和/或右心衰竭者;用于肺移植術(shù)前過渡，或其它治療無效的情況下使用。房間隔球囊造口術(shù)禁忌證：RAP>20mmHg,靜息狀態(tài)下動脈血氧飽和度<90%，預(yù)測一年存活率<40%；患者處于瀕死狀態(tài)。ARap>18mmHgoraprecedingacutedecompensationrequiringinotropicsupportisthebestpredictorofanadverseoutcomeafterseptostomy(AmHeartJ2007;153:779)24非致命性的并發(fā)癥導管相關(guān)的常見不良事件如動脈穿破所致假性動脈瘤或動靜脈瘺、氣胸、心律失常等；低血壓；造影劑相關(guān)性腎病等。26減少操作風險措施術(shù)前行UCG檢查，側(cè)重探測右房、室血栓、房間隔缺損、卵圓孔未閉等情況；術(shù)中持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血氧飽和度、體循環(huán)血壓和PAP，使血氧飽和度超過90%；為避免未發(fā)現(xiàn)的靜脈血栓脫落，如來自股靜脈、髂靜脈、下腔靜脈的血栓，以及操作的方便，可以選擇頸部作為導管入路；血流動力學評估通過球囊漂浮導管完成的，需要應(yīng)用一根直徑0.25mm的導絲。硬度增加后有利于導管的操作。球囊用CO2充填，以備球囊破裂時減少矛盾性栓塞的可能性；27減少操作風險措施使用有側(cè)孔的6F145o的豬尾導管。通過側(cè)孔注射可以在注射速度、壓力降低的情況下，獲得良好影像。在注射時的導管回縮和擺動也可減少到最小。應(yīng)避免將造影劑注入到右房和右室，以消除注射到心肌內(nèi)的可能。造影劑首選非離子型，因為其副反應(yīng)較少，對血流動力學的影響也較小。28右心導管的安全問題充分考慮風險并防范，運用新的技術(shù)的情況下，心導管術(shù)還是較安全的，重度肺動脈高壓并不是右心導管和肺動脈造影的絕對禁忌證。Mills,etal.Theincidence,etiologies,andavoidanceofcomplicationsofpulmonary