嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉體會課件

嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉體會徐麗華患者，女，37歲，體重42kg，因“頭痛2月”入院。查體：HR:95次/min,BP：165/105mmHg，B超、CT、MRI示：右腎上腺占位性病變，大小約4.4cm×5.81cm×5.5cm，腔靜脈受壓；左腎上腺占位性病變，大小約1.8cm×2.5cm，邊界清楚。定位診斷為：雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤，ECG示：L-G-L綜合征。血糖：9.29mmol/L，果糖：3.07mmol/L，基礎(chǔ)代謝率高，其余檢查正常，臨床診斷：雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤。圍手術(shù)期的準(zhǔn)備 口服長效α-阻滯劑及β-阻滯劑3w后控制HR：80次/分，BP：120/70mmhg，其間行補(bǔ)液擴(kuò)容，小量輸血治療，術(shù)前晚上服安定片，術(shù)晨繼服長效α-阻滯劑。右嗜鉻細(xì)胞瘤切除后BP降至67/42mmhg左右，隨即停泵硝普鈉、泵入去甲腎上腺素，減淺麻醉，加快輸液，BP：130-150/80-105mmhg.探查左側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤時，BP再次升至210/140mmhg左右。立即停用去甲腎，靜注酚妥拉明，泵入硝普鈉加深麻醉、控制輸液。左側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤切除后BP再降至75-78/52-55mmhg，立即停泵硝普鈉、泵入去甲腎，減淺麻醉，加快輸液，使用麻黃堿、多巴胺升壓，補(bǔ)充氫化可的松，BP;145/103mmhg左右。術(shù)中間間斷測CVP：11-13cmH2O,術(shù)畢頸外靜脈充盈，給速尿10mg靜注。手術(shù)歷時2個半小時，出血400ml,輸血400ml,膠體2000ml,晶體3500ml,尿量3000ml.術(shù)畢患者清醒，氧合良好，拔氣管導(dǎo)管，HR：95次/分，BP：145/102mmhg,停泵去甲腎。送回病房。術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液擴(kuò)容，補(bǔ)充氫化可的松，繼服心得安片，對癥支持治療。BP：100-145/65-102mmhg,HR:78-120次/分，術(shù)后15天痊愈出院。

麻醉體會嗜鉻細(xì)胞瘤是機(jī)體嗜鉻組織內(nèi)生長出來的一種分泌兒茶酚胺的腫瘤，分為有功能型和無功能型嗜鉻細(xì)胞瘤大部分為良性，惡性或有轉(zhuǎn)移者不足10％可見于任何年齡，好發(fā)年齡為40～50歲，女性略高于男性無分泌功能的嗜鉻細(xì)胞瘤多以局部腫塊或壓迫周圍組織才被發(fā)現(xiàn)病情常十分兇險圍術(shù)期或手術(shù)中因?yàn)閿D壓腫瘤導(dǎo)致大量的兒茶酚胺分泌引起血液動力學(xué)的大幅度波動麻醉管理難度非常大，需要熟練的麻醉技術(shù)以及術(shù)中管理和判斷能力

高血壓是嗜鉻細(xì)胞瘤特征性表現(xiàn)，也是最常見的臨床癥狀可能是陣發(fā)性、持續(xù)性或在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)之上陣發(fā)性加重50％～60％的病人為持續(xù)性高血壓，其中有半數(shù)病人呈陣發(fā)性加重；40％～50%的病人為陣發(fā)性高血壓，其血壓升高的程度往往較嚴(yán)重。代謝紊亂大量的兒茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同時抑制胰島-細(xì)胞分泌胰島素，空腹血糖增加，糖耐量降低和出現(xiàn)尿糖脂肪分解代謝加速，血中游離脂肪酸增加，病人消瘦乏力，少數(shù)發(fā)生惡液質(zhì)可見病人發(fā)生類似甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀如基礎(chǔ)代謝率上升，中樞神經(jīng)及交感神經(jīng)興奮、氧耗量增加等，發(fā)作時伴有大汗、肌顫或發(fā)熱。

麻醉及手術(shù)前的評估及準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備非常重要：沒有進(jìn)行術(shù)前全身狀態(tài)的調(diào)整和并發(fā)疾病治療的病人圍術(shù)期死亡率可高達(dá)45%對于術(shù)前已經(jīng)明確診斷的病人，應(yīng)積極的進(jìn)行相關(guān)疾病的治療和擴(kuò)容準(zhǔn)備有些病人術(shù)前腫瘤處于“靜止?fàn)顟B(tài)”，不分泌或少量分泌激素，麻醉和手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下可誘發(fā)高血壓危象或休克狀態(tài)，應(yīng)更加重視

（一）病情評估正確病情的評估可使麻醉處理更加積極主動術(shù)前可根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)進(jìn)行必要的檢查與試驗(yàn)，并通過實(shí)驗(yàn)室檢查血和尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物確定腫瘤分泌激素是以去甲腎上腺素或是以腎上腺素為主必要時進(jìn)行影像學(xué)檢查或動脈造影等方法進(jìn)行腫瘤的診斷及定位對于腫瘤對心臟的影響應(yīng)引起足夠的重視，標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)連心電圖或心臟彩超檢查有助于判斷心功能的情況。

（二）術(shù)前病情的控制腎上腺素能受體阻滯劑和腎上腺素能受體阻滯劑應(yīng)用糾正低血容量麻醉前用藥術(shù)前用藥應(yīng)使病人鎮(zhèn)靜，消除焦慮?？蛇x用地西泮類藥及東莨菪堿阿托品能引起交感神經(jīng)興奮、心動過速及嚴(yán)重高血壓，因此一般只有在心動過緩伴有低血壓時才應(yīng)用

麻醉方法的選擇硬膜外阻滯理論上雖然能抑制術(shù)中兒茶酚胺分泌，對機(jī)體干擾輕微、術(shù)后恢復(fù)快。但患者常不能耐受牽拉反應(yīng)，也不能完全消除患者精神緊張，導(dǎo)致血壓波動目前主張以全麻為首選

肥胖病人還可以選擇復(fù)合麻醉（硬膜外加全麻），這樣可以減少每一種麻醉的用藥量，并達(dá)到理想的麻醉效果，有利于麻醉后蘇醒及減少并發(fā)癥的發(fā)生

麻醉藥物選擇硫噴妥鈉、地西泮、咪達(dá)唑侖、丙泊酚等均可用于麻醉誘導(dǎo)靜注芬太尼2～5g/kg達(dá)到一定的麻醉深度氣管插管前可靜注利多卡因1.5mg/kg或直接咽喉部表面麻醉以減輕置入喉鏡引起的交感神經(jīng)反應(yīng)依托咪酯對腎上腺功能有抑制作用肌松藥的選擇維庫溴銨無交感神經(jīng)興奮作用、無組胺釋放，是較為理想的肌松藥阿曲庫銨、羅庫溴銨均成功地用于此類病人琥珀膽堿由于刺激節(jié)后交感神經(jīng)元，并引起肌纖維成束收縮增高腹內(nèi)壓，機(jī)械性擠壓腫瘤誘發(fā)兒茶酚胺釋放而不使用，若應(yīng)用時，應(yīng)先給予非去極化肌松藥進(jìn)行處理，防止肌顫誘發(fā)兒茶酚胺釋放

如果懷疑病人有兒茶酚胺心肌病、左室功能受累，應(yīng)置入漂浮導(dǎo)管(Swan~Ganz管)測定肺動脈壓、肺楔壓，能準(zhǔn)確地反映左心功能術(shù)中呼吸管理：防止發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積。缺氧及二氧化碳蓄積可刺激嗜鉻細(xì)胞瘤分泌兒茶酚胺，術(shù)前應(yīng)更換鈉石灰。術(shù)中行呼吸末二氧化碳濃度監(jiān)測或進(jìn)行血?dú)夥治?/p>

高血壓危象的處理陣發(fā)性或持續(xù)性血壓增高超過250mmHg以上，持續(xù)lmin即可稱為高血壓危象常見于麻醉誘導(dǎo)、體位改變和術(shù)中探查分離與壓迫腫瘤時并發(fā)癥：如腦出血、心衰等，心電圖出現(xiàn)心動過速、心律失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心室顫動或心跳驟停甚至死亡麻醉醫(yī)師應(yīng)立即提示手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)，靜注酚妥拉明，并糾正心律失常，同時嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化。待血壓平穩(wěn)后再通知外科醫(yī)生開始手術(shù)

呼吸管理圍麻醉期還應(yīng)加強(qiáng)呼吸方面的管理，保證充分供氧，避免二氧化碳蓄積等因素可能造成的兒茶酚胺分泌增加手術(shù)時可能造成胸膜破裂發(fā)生氣胸導(dǎo)致缺氧，應(yīng)在術(shù)后注意觀察，及時處理

麻醉恢復(fù)期的管理要點(diǎn)主要有高血壓、低血壓和低血糖應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察血流動力學(xué)變化，及時處理，維持循環(huán)平穩(wěn)如果病人病情不穩(wěn)定，應(yīng)送ICU監(jiān)測治療，直至病人情況穩(wěn)定。對于雙側(cè)腎上腺手術(shù)或原因不明的持續(xù)低血壓，應(yīng)補(bǔ)充足量的腎上腺皮質(zhì)激素和葡萄糖

術(shù)后高血壓大約有50％的病人術(shù)后仍有高血壓，可持續(xù)72h以上原因可能多發(fā)是腫瘤沒有完全切除、疼痛、低氧及二氧化碳蓄積等處理：對癥處理，或靜脈注射擴(kuò)血管藥物

術(shù)后低血糖許多病人在術(shù)后早期出現(xiàn)低血糖原因：是血漿中兒茶酚胺濃度急劇降低，解除了對胰島-細(xì)胞的抑制作用，血漿胰島素水平升高，出現(xiàn)了低血糖有時低血糖僅表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓，且對加壓藥和補(bǔ)液無效。應(yīng)監(jiān)測血糖濃度當(dāng)確認(rèn)低血糖時應(yīng)輸注葡萄糖液體

本例體會須做好：1a良好的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前應(yīng)用腎上腺素能阻滯劑控制高血壓，心動過速或心律失常，擴(kuò)張血管，糾正血容量，防止麻醉誘導(dǎo)，手術(shù)刺激時發(fā)生高血壓危象，預(yù)防腫瘤切除后的低血壓，使循環(huán)系統(tǒng)功能維持穩(wěn)定。b糾正血容量，防止腫瘤切除后，因兒茶酚胺釋放量驟降血管擴(kuò)張而發(fā)生低血壓和休克.c術(shù)前用藥。2選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒?麻醉期間的管理a高血壓危象的處理：應(yīng)用α-阻滯劑酚妥拉明、硝普鈉、硝酸甘油等。必要時可用小劑量的心得安，利多卡因，美托洛爾等糾正血流動力學(xué)的變化，b腫瘤切除后的低血壓的防治，擴(kuò)容，小劑量去甲腎等。c掌握手術(shù)中的輸血輸液，在監(jiān)測CVP、尿量的同時，可逾量輸血輸液，加強(qiáng)觀察頸外靜脈充盈情況，聽肺部呼吸音，注意保護(hù)心臟功能。術(shù)中監(jiān)測血糖，預(yù)防腫瘤切除后的低血糖，維持血糖及糖代謝穩(wěn)態(tài)。4麻醉后的處理嗜鉻細(xì)胞瘤的病人麻醉后病情可