2011年狂犬病培訓內容

狂犬病的防治一、概況狂犬病是由狂犬病毒引起的一種人獸共患的中樞神經系統(tǒng)疾病，又稱恐水病、瘋狗病等。是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定報告的一種乙類傳染病，是迄今為止人類病死率最高的急性傳染病。病死率高達100%。二、病原學1962年，狂犬病病毒首次在電鏡下被發(fā)現(xiàn)?？袢〔《窘Y構：狂犬病病毒外形似一子彈，一端為半球形，另一端扁平?？袢〔《纠砘匦裕嚎袢〔《緦χ軇ǚ试硭?、氯仿、丙酮等）、70%乙醇、碘制劑以及季銨類化合物、酸（Ph4以下），堿（Ph10以上）敏感，但不易被來蘇水溶液殺滅，磺胺藥等抗生素對本病毒無效，狂犬病病毒對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經56C30-60分鐘或100C2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；狂犬病病毒致病特性：狂犬病病毒具有嚴格的嗜神經特性，動物實驗顯示，不同動物對狂犬病病毒的易感性與動物機體的乙酰膽堿受體含量呈正相關?？袢〔《驹诮M織培養(yǎng)的細胞上增殖，一般都需要一段適應階段，經過細胞連續(xù)傳代，除了發(fā)生對細胞適應性的改變提高病毒增生滴度，還經常伴有其他一些生物學特性的改變，如病毒毒力的減弱、病毒表面糖蛋白發(fā)生改變等。三、流行病學（一）流行環(huán)節(jié)：⑴傳染源：感染狂犬病的犬是我國人感染狂犬病的主要傳染源。狂犬病宿主動物有犬、狼、狐貍、豬、貓、鼠等，還有食肉動物及蝙蝠。由于從狂犬病病人唾液中可以分離到病毒，因此護理病人的人必須注意個人防護。⑵傳播途徑：最主要的途徑就是感染了狂犬病的動物在咬傷人時，通過唾液使狂犬病毒進入人體，狂犬病毒還可以通過無損傷的正常粘膜進入人體，或帶有狂犬病毒的液體濺入眼睛，通過眼結膜進入人體，但以這種方式進入人體的例子要少得多，另外，通過吸入空氣中帶有狂犬病毒飛沫而感染的例子也很少見，只有空氣中狂犬病毒的濃度達到極高程度時，才可能發(fā)生。病毒在咬傷部位侵入，在局部組織中短時間停留，可到1-2周。病毒可從神經肌肉交界處的神經感受器或其他神經組織細胞的神經感受器，或暴露于粘膜淺表處的神經感受器侵入鄰近的末梢神經。吃患病動物的生肉感染或動物間殘食感染，也可能是是通過消化道或口腔黏膜雙重途徑感染。⑶人群易感性：不同性別、年齡、職業(yè)人群對狂犬病具有普遍的易感性。（二）流行特征：據世界衛(wèi)生組織（WHO）估計，全球每年死于狂犬病的人數超過5.5萬人，其中95%發(fā)生在亞洲和非洲的欠發(fā)達國家，兒童是受狂犬病危害最為嚴重的人群。中國是受狂犬病危害最為嚴重的國家之一，近年的年報告狂犬病死亡人數均在2400例以上，僅次于印度，居全球第二位，位列我國法定報告?zhèn)魅静〉那叭弧?008年我國報告狂犬病2466例，分布在23個省（自治區(qū)、直轄市），855個縣（區(qū)）。在我國95%以上的人狂犬病的傳染源為病犬，少量為貓。四、臨床學人受感染后并非全部發(fā)病，被病犬咬傷者約15?20%發(fā)病,被病狼咬傷者約50%發(fā)病，發(fā)病與否以及潛伏期的長短與下列因素有關：①咬傷的部位。咬傷頭、頸、手者發(fā)病較多，潛伏期較短；咬傷在下肢者則相反。②創(chuàng)傷程度。創(chuàng)傷大而深、有多處傷口者發(fā)病較多，潛伏期也較短。③局部處理情況。經過適當處理者發(fā)病較少，潛伏期較長。④衣著厚薄。咬傷處的衣著厚者發(fā)病較少，潛伏期較長。⑤應用腎上腺皮質激素及精神過度緊張（如懼怕得狂犬病），有時可誘發(fā)本病。狂犬病病毒對神經系統(tǒng)有強大的親和力，病毒進入人體后，主要沿神經系統(tǒng)傳播和擴散，病毒侵入人體后先在傷口的骨骼肌和神經中繁殖，這稱為局部少量繁殖期，此期可長可短，最短為72小時，最長可達數周、數月甚至更長。病毒在局部少量繁殖后即侵入神經末梢，沿周圍神經以每小時3mm的速度向中樞神經推進，到達脊髓后即大量繁殖，24小時后遍布整個神經系統(tǒng)。以后病毒又沿周圍神經向末梢傳播，最后到達許多組織器官，如唾液腺、味蕾、角膜、肌肉、皮膚等，由于頭、面、頸、手等部位神經比較豐富，病毒易于繁殖，再加上離中樞神經較近，故這些部位被咬傷后發(fā)病者較多，潛伏期也較短；傷勢越嚴重，也越容易發(fā)病。病毒在中樞神經中主要侵犯迷走神經核、舌咽神經核和舌下神經核等。這些神經核主要支配吞咽肌和呼吸肌，受到狂犬病病毒侵犯后，就處于高度興奮狀態(tài)，當飲水時，聽到流水聲，受到音響、吹風和亮光等刺激時，即可使吞咽肌和呼吸肌發(fā)生痙攣，引起吞咽和呼吸困難。若病毒主要侵犯延髓、脊髓時，則臨床上不表現(xiàn)痙攣，而表現(xiàn)為各種麻痹（癱瘓型），但比較少見。五、預防控制（一）經常性預防措施1、健康教育健康教育的目的是動員群眾自覺按照法律法規(guī)文明養(yǎng)犬，自覺進行犬免疫，加強個人防護，及時進行暴露后處置，減少狂犬病的發(fā)生。健康教育工作要在重點人群和狂犬病高發(fā)地區(qū)廣泛普及，要有規(guī)劃和計劃，宣傳內容和形式注重科學性、趣味性，增強吸引力，擴大普及面，講究宣傳的實效。2、監(jiān)測監(jiān)測是狂犬病預防控制中的重要工作，是有計劃、連續(xù)和系統(tǒng)地收集、整理、分析和解釋狂犬病在人群中發(fā)生及其影響因素的基礎數據，了解各種傳播因素和人群免疫狀況，掌握疫情動態(tài)分布、流行規(guī)律及其影響因素，并及時地將監(jiān)測所獲得的信息發(fā)送。反饋給有關機構和人員，用于狂犬病預防控制策略和措施的制定、調整和評價。（二）疫情控制措施1、建立和健全衛(wèi)生、農業(yè)、公安和食品藥品監(jiān)管等有關部門的溝通與協(xié)作機制，做好犬的“管、免、滅”工作，即管理和免疫犬，消滅病犬，流浪犬、無主犬和不接受免疫的犬。2、廣泛開展狂犬病防病知識的應急宣傳教育活動，讓公眾了解狂犬病的危害、防治方法等、掌握狂犬病預防的基本知識，增強防病意識和能力。3、強化培訓，規(guī)范暴露者傷口處理和疫苗使用。對醫(yī)療衛(wèi)生人員，尤其是基層醫(yī)務人員開展應急培訓，重點內容包括暴露者傷口的正確處理、狂犬病疫苗使用方法、狂犬病被動免疫制劑的應用指征與注射方法等，確保暴露人群得到規(guī)范處理，減少免疫失敗病例的發(fā)生。4、建立以監(jiān)測為基礎的信息系統(tǒng)，包括病例發(fā)現(xiàn)和報告、當地影響狂犬病發(fā)病因素，就診的暴露人群等信息，做好當地疫苗、被動免疫制劑的儲備。5、開展實驗室監(jiān)測。實驗室監(jiān)測包括血清學監(jiān)測和病原學監(jiān)測。血清學監(jiān)測是對人、動物狂犬病疫苗的免疫情況及免疫效果的監(jiān)測，病原學監(jiān)測是對可疑的狂犬病動物或狂犬病病例的腦、唾液腺、角膜等組織標本進行病原學檢測，并對陽性標本繼續(xù)進行病原的鑒定和序列測定分析。6、暴露后處置。對犬傷等暴露人群進行預防性治療，對疫情處置等人員實施應急接種。必須強調的是傷口處理，疫苗接種和被動免疫制劑使用三者同等重要。7、暴露前免疫。有狂犬病高度暴露危險的人群，如從事狂犬病病毒工作的實驗室人員、獸醫(yī)、動物管理人員和野外工作人員以及其他居住在或前往狂犬病流行區(qū)的人需進行暴露前免疫。8、疫點消毒。對病例家庭和病例診治的門診、病房以及疑似瘋動物可能污染場所進行消毒處理，對病例和疑似瘋動物分泌物和排泄物要嚴格消毒處理。9、控制傳染源。包括狂犬病病人隔離治療和病人尸體處理，追蹤捕殺傷人犬和可疑狂犬，處理病死犬，按照確定的疫點和疫區(qū)范圍，對犬等傳播狂犬病的動物進行免疫。六、預防和處置（一）預防處置分為暴露前免疫和暴露后預防處置。1、暴露前免疫是指未被動物致傷或未接觸狂犬病病毒前進行狂犬病疫苗的預防性接種?；A免疫0、7、21（或28天）各接種1劑次狂犬病疫苗（兒童用量相同）。2、暴露處置⑴暴露的定義狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐黏膜或破損皮膚處，或者開放性傷口或黏膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或組織。⑵暴露分級WHO和我國均按照暴露性質和嚴重程度將狂犬病暴露分為三級：1度暴露接觸或喂養(yǎng)動物，完好的皮膚被舔。II度暴露裸露的皮膚被輕咬，無出血的輕微抓傷或擦拭。III度暴露單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷。破損皮膚被舔。開放性傷口或黏膜被污染。⑶分級處置：I度暴露確認病史可靠則不需處置。I度暴露應立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。I度暴露立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后立即接種狂犬病疫苗。（二）傷口的處理1、被犬咬傷、抓傷、舔舐后，立即用力擠壓傷口，排去帶毒污血或用火罐拔毒。2、先用20%肥皂水或1%新潔爾滅清洗傷口20分鐘以上，再用清水沖凈，最后用2—3%碘酒或75%酒精局部消毒。3、傷口原則上不縫合、不包扎、不擦軟膏、不用粉劑，以利傷口排毒。如傷口大而且深，傷及大血管或頭面部確實需要縫合包扎時，應不妨礙引流，應在充分沖洗、消毒、深部用抗血清處理后再縫合。必要時采取擴創(chuàng)手術。4、可同時使用破傷風抗毒素和其它抗感染處理。5、被動物撕咬、污染的衣物應及時煮沸消毒、日光照射或用消毒劑消毒。6、特殊部位的傷口處理眼部：波及眼內的傷口處理時，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑?？谇唬嚎谇坏膫谔幚碜詈迷诳谇粚I(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應當向外，避免污染深部粘膜。以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術后或者創(chuàng)傷后的允許時間內立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復。（三）狂犬病疫苗的接種1、狂犬病疫苗的接種程序：一般咬傷者于0（注射當天）、3、7、14、28（30）天各注射狂犬病疫苗1個劑量，對嚴重咬傷者要求0、3天加倍注射。2、狂犬病疫苗的注射部位：上臂三角肌肌內注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側肌肉內注射。禁止臀部注射。3、狂犬病疫苗的特殊人群應用：⑴孕婦合格的狂犬病疫苗不會對孕婦產生不良影響，也不會影響胎兒。狂犬病滅火病毒疫苗不能通過胎盤屏障，不會導致胎兒出現(xiàn)異常；國內外研究均未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗引起流產、早產或致畸現(xiàn)象。⑵哺乳期婦女哺乳期婦女接種狂犬病疫苗后，可繼續(xù)進行哺乳，不會影響嬰兒的正常發(fā)育。⑶新生兒和嬰幼兒一旦暴露于可疑動物，務必及時、規(guī)范地處理傷口、并立即接種狂犬病疫苗，必要時注射被動免疫制劑。⑷計劃免疫接種期的兒童目前未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗和其他疫苗（包括兒童計劃免疫疫苗）同期使用會對免疫效果產生相互影響。接種狂犬病疫苗期間也可按正常免疫程序接種其他疫苗。鑒于狂犬病的致死性，應優(yōu)先接種狂犬病疫苗。4、接種時限：原則上是越早越好。暴露者只要未發(fā)病，不管距離暴露時間多久仍應盡快按暴露當時的免疫程序接種疫苗。5、疫苗接種注意事項：由于狂犬病幾乎是100%致死疾病，所以暴露后疫苗接種無禁忌癥。過量飲酒、飲濃茶或咖啡、食用刺激性食物和劇烈運動或重體力勞動可能會影響疫苗免疫應答，也可能增加疫苗注射反應，所以接種疫苗期間要盡可能避免上述行為。被動免疫制劑的注射：1、被動免疫制劑的作用一般情況下，初次接種狂犬病疫苗后，體內產生的狂犬病病毒中和抗體自第7天開始達到可檢測水平，10-14天體內抗體滴度達到保護性水平。因此，疫苗接種的早期，體內尚未產生足夠滴度的中和抗體?？袢”粍右呙缰苿┳⑸浜竽軌蛄⒓粗泻蛡诰植繗埩舻牟《?，降低病毒量，從而降低感染的風險，同時阻止病毒擴散并侵入神經系統(tǒng)。2、應用人群⑴III級暴露者⑵免疫功能低下者的II級暴露者⑶II級暴露但暴露部位位于頭面部者且致傷動物不能確定健康時，建議使用被動免疫制劑。3、劑量⑴人源免疫球蛋白20IU/Kg;⑵動物源性抗血清40IU/Kg。4、注射方法和要求注射部位：被動免疫制劑嚴格按照體重計算劑量足量注射。如劑量不足以浸潤注射全部傷口的，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠體積再進行注射。暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時，剩余被動制劑可注射在暴露部位同側背部肌肉群，暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時，剩余被動制劑可注射在暴露部位同側大腿外側肌肉群。（2）具體操作：傷口處理完成后，然后距傷口緣約0?5-1cm處進針進行浸潤注射。避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織。進針深度應超過傷口深度，先進針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，并轉換方向，避免多次重復進針。（3）注意事項：注射被動免疫制劑應與首針疫苗接種同時進行，盡早實施。暴露后不管是否注射被動免疫制劑，均應盡早接種狂犬病疫苗。暴露后7天內注射被動免疫制劑仍有意義，接種首針疫苗超過7天后則不主張注射被免疫制劑。對于黏膜暴露者，應將被動免疫制劑涂抹到黏膜上。（五）再次暴露后處置1、再次暴露后傷口處理無論前次暴露是否（全程）接種狂犬病疫苗，也不管距離前次免疫時間長短，任何一次暴露后均應首先及時徹底地進行傷口處理。2、再次暴露后的疫苗接種一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內抗體水平可維持至少1年。（1）如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量。（2）全程免疫后半年內再次暴露者一般配不主張再次免疫，可參考產品說明書或根據臨床醫(yī)生建議決定是否采取加強免疫措施