冠脈再血管化患者麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備課件

冠脈再血管化后患者麻醉的評(píng)估和準(zhǔn)備讀書報(bào)告臨床問題PCI和CABG后：接受非心臟手術(shù)麻醉的病人日益增多手術(shù)醫(yī)生、病人及家屬：CAD好了麻醉醫(yī)生：術(shù)前疾病本身的評(píng)估和準(zhǔn)備？何時(shí)擇期手術(shù)？抗血小板藥物？再血管化后需要規(guī)律的藥物治療：四類藥物聯(lián)合—使患者總的心血管事件危險(xiǎn)減少70%生活方式的改變定期復(fù)查面對(duì)的挑戰(zhàn)：全面了解和重點(diǎn)評(píng)估—短期內(nèi)：不全面

短期內(nèi)：調(diào)整治療和準(zhǔn)備病人—難統(tǒng)一再血管化后評(píng)估：現(xiàn)實(shí)與挑戰(zhàn)重點(diǎn)：再血管化后心血管狀況心血管評(píng)估：冠脈通暢度或再狹窄程度冠脈再狹窄或血栓：危險(xiǎn)因素糖尿病

多支病變基礎(chǔ)、術(shù)前狹窄程度

術(shù)前甘油三酯濃度、

術(shù)后抗血小板、降脂及時(shí)、規(guī)范是否改變生活方式：鍛煉、禁煙酒冠脈再狹窄或血栓形成：臨床評(píng)估<1個(gè)月復(fù)發(fā)胸悶和胸痛：應(yīng)考慮支架或血管橋血栓形成<6個(gè)月復(fù)發(fā)胸悶、胸痛：高度懷疑支架或血管橋再狹窄>12個(gè)月出現(xiàn)胸悶、胸痛：多為原有病變進(jìn)展或新病變而非再狹窄循證：75%心肌缺血和25%心梗病人：“靜止”的----沒有胸悶、胸痛冠脈再狹窄或血栓形成：初步檢查ECG：是術(shù)前評(píng)估CAD嚴(yán)重性或不穩(wěn)定性的簡(jiǎn)便方法ST段上移（>0.1mv）：透壁性心肌缺血ST段下移（<0.1mv）：心內(nèi)膜下心肌缺血25%-50%CAD病人：12導(dǎo)聯(lián)心電圖正?！\斷CAD復(fù)發(fā)價(jià)值有限冠脈通暢度或再狹窄程度：影像評(píng)估無(wú)心絞痛和T波低平者—CTA—無(wú)創(chuàng)金標(biāo)準(zhǔn)有心絞痛癥伴ST段明顯改變者：建議冠脈造影和冠脈內(nèi)超聲—有創(chuàng)金標(biāo)準(zhǔn)心臟功能—進(jìn)一步評(píng)估：心臟危險(xiǎn)性和長(zhǎng)期預(yù)后DTS、DSE：鑒定和量化—心肌缺血、左室功能不全Duke評(píng)分（DTS）、多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（DSE）預(yù)測(cè)圍手術(shù)期心梗猝死方面—陰性預(yù)見價(jià)值達(dá)到90-100%充分體力或藥物應(yīng)激作用下：ECG+DTS+DSE陰性—不會(huì)發(fā)生心臟事件但運(yùn)動(dòng)平板及藥物負(fù)荷試驗(yàn)---心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)高！能常規(guī)嗎？代謝當(dāng)量：1MET：一個(gè)40歲70KG的成人在靜息狀態(tài)下氧耗量：約為3.5ml/kg.min1MET

能在室內(nèi)活動(dòng)，生活自理，行走1-2街區(qū)4MET

能在家中清潔工作做或洗衣服，平地行走3.2-4.8km超過(guò)4MET代謝當(dāng)量的活動(dòng)有：步行7km/hr（5.3METS)、上樓(4.7METS）、鏟雪（5.1METS）、擦玻璃（4.9METS）10MET參加較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)---游泳、打籃球、踢足球等心臟患者實(shí)行非心臟手術(shù)<4MET提示耐受力差，麻醉手術(shù)危險(xiǎn)性大

新近關(guān)注重點(diǎn)：臨床+腦鈉肽、心鈉肽

BNP+ANP：心室和心房合成的天然激素；與心室和心房擴(kuò)大密切相關(guān)

BNP+ANP：預(yù)測(cè)心衰敏感而客觀的強(qiáng)大標(biāo)志物

心功能不全失代償最佳方法：癥狀+體重升高+心臟彩超+BNP水平全面權(quán)衡圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)再血管化后高?；颊叩淖R(shí)別PCI和CABG高危患者左前降支近端病變，多支血管病變左心室功能不全猝死史、糖尿病史PCI或CABG結(jié)果不理想：缺血發(fā)作、心衰、心律失常PCI或CABG<6周：是圍術(shù)期高危病人的主要高危因素之一手術(shù)絕對(duì)禁忌癥：反復(fù)的靜息狀態(tài)心絞痛發(fā)作

EF<30%的心力衰竭

心梗后發(fā)作的室性心動(dòng)過(guò)速>48h手術(shù)相對(duì)禁忌癥：心臟功能受損+運(yùn)動(dòng)ECG出現(xiàn)ST段下移>2mv

最大運(yùn)動(dòng)量時(shí)出現(xiàn)血壓下降DSE：可逆性充盈缺損均提示心功能儲(chǔ)備明顯下降再血管化后：麻醉前準(zhǔn)備再血管化后：抗凝治療—基本共識(shí)推薦：

出血風(fēng)險(xiǎn)?。?jiǎn)斡冒⑺酒チ终撸^續(xù)使用

出血風(fēng)險(xiǎn)高：術(shù)前7天停用雙聯(lián)藥物—低分子肝素替代

特殊部位：顱腦、椎管、胸腔---停用雙聯(lián)---低分子肝素替代各種有創(chuàng)操作如消化內(nèi)鏡，支氣管鏡：酌情使用阿司匹林再血管化后擇期手術(shù)：時(shí)機(jī)和共識(shí)PCI或CABG治療后：擇期手術(shù)推遲至：6周后心肌應(yīng)激性在1—4周內(nèi)最高支架術(shù)后心肌再灌注損傷，且心功能恢復(fù)需要>4周4周內(nèi)冠狀動(dòng)脈可產(chǎn)生血栓、斑塊出血脫落等；非安全期！繼續(xù)使用拜阿司匹林和波立維術(shù)前血壓調(diào)控目標(biāo)新近國(guó)際高血壓指南和目前多數(shù)循證：高血壓合并CAD患者目標(biāo)血壓：<140/90mmHg，DBP<70mmHg可能對(duì)高血壓合并CAD患者有害特殊準(zhǔn)備對(duì)于PCI或CABG后非心臟手術(shù)的患者圍術(shù)期保溫設(shè)施：維持正常體