單側(cè)空間忽略的臨床特征及其課件

單側(cè)空間忽略的臨床特征及其康復(fù)中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志2006年5月第28卷第5期概述單側(cè)空間忽略是腦損傷所造成的對損傷半球?qū)?cè)空間未知或有意義的刺激不能反應(yīng)或定向。其特征為受損半球回側(cè)肢體感知覺缺失，不能注意到對側(cè)來的視覺，聽覺，觸覺甚或嗅覺的刺激，伴空間定位等行為能力的異常。發(fā)病情況及相關(guān)因素單側(cè)空間忽略多見于腦卒中等腦血管疾病，顱腦外傷，也可發(fā)生于腦瘤，腦立體定位破壞術(shù)后患者。在李紅玲等的研究中，138例腦卒中患者發(fā)生單側(cè)空間忽略者55例，占39.9%，其中右半球發(fā)生率為46.9%，左半球發(fā)生率為29.1%。林樺等在110例腦卒中患者中評測出18例單側(cè)忽略，占16.4%，其中右腦發(fā)生率為40%，左半球發(fā)生率為0%。故目前一致認(rèn)為單側(cè)空間忽略多數(shù)情況下是右腦病變的結(jié)果。左半球病變可能由于較多的語言表達(dá)或嚴(yán)重理解障礙影響神經(jīng)心理學(xué)檢測，致忽略癥的發(fā)生率低。二、解剖定位

單側(cè)空間忽略的解剖定位主要位于大腦皮質(zhì)，皮質(zhì)下病變也可引發(fā)忽略癥狀。右側(cè)皮質(zhì)病損多見于右側(cè)中央溝以后部位的病變，特別是涉及右頂葉下部及鄰近的顳頂枕聯(lián)合區(qū)的損傷。頂葉下部為一重要區(qū)域，其內(nèi)遍布神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，聯(lián)絡(luò)著皮質(zhì)及皮質(zhì)下的各種感覺及運動區(qū)。頂葉區(qū)接受各種形式感覺的聚集性輸入，不僅包括視、聽或觸覺，還有來自軀體、頭及眼等部位和本體感受器及前庭的信息。

與視覺系統(tǒng)的關(guān)系Driver等認(rèn)為許多忽略患者掌握意識性認(rèn)知的初級感覺通路仍完整，雖伴視野缺損但對缺損視野側(cè)予單獨光線刺激患者神經(jīng)生理學(xué)研究揭示人腦中存在兩種不同的視覺處理系統(tǒng)：腹側(cè)通路與背側(cè)通路。后者包括枕葉和頂葉后部，其損傷會導(dǎo)致物體空間定位功能的障礙。忽略癥的發(fā)生多與背側(cè)通路有關(guān)。仍可有意識的感知，而枕葉性盲在缺失的事業(yè)4總看不到包括光線在內(nèi)的任何刺激，說明視忽略并不等同于枕葉性盲。另有研究表明枕葉損傷可導(dǎo)致更嚴(yán)重的視線向喉偏移。臨床診斷一、臨床觀察患者的忽略行為常常會被每日與其相處的家屬，護理人員發(fā)現(xiàn)，患者往往未能意識到自己的功能缺陷。在早期常表現(xiàn)為頭或眼偏向損傷同錯誤，身體易向損傷同側(cè)傾斜，只對出現(xiàn)在同側(cè)視野中的人做出反應(yīng)，而不去理會對側(cè)出現(xiàn)的人。即使肢體運動功能完好也不能準(zhǔn)確地完成指定的動作，時常碰撞忽略側(cè)的物件，不吃忽略側(cè)的飯菜，不梳理忽略側(cè)的頭發(fā)，早晨起來刮臉時只刮一側(cè)等。二、紙筆測試常用的方法有：線的兩等分測驗、刪除測驗、自主畫圖、臨摹圖畫閱讀及抄寫等。忽略癥狀可以是受作業(yè)項目制約的，確定有無忽略不能僅僅依據(jù)某種評價方法。對功能預(yù)后的影響Farne等對右半球損傷致忽略的急性期患者每周評測1次,結(jié)果50%忽略癥患者在急性期的4周內(nèi)得到明顯改善,但恢復(fù)程度較急性期相對低.Cherney等對右半球腦卒中患者在急性期入院時,出院時及出遠(yuǎn)后3個月進(jìn)行跟蹤隨訪,發(fā)現(xiàn)忽略嚴(yán)重程度與FIM總評分及FIM評定中的運動,認(rèn)知功能相關(guān),與無忽略者相比,忽略患者交流能力減退,所需康復(fù)時間延長,住遠(yuǎn)天數(shù)明顯增加.二、視覺掃描聯(lián)系

在整個桌面的寬度上放上硬幣，讓患者逐一拾起它們；進(jìn)行圖畫填色、拼圖等；將數(shù)字卡片陳列在患者前方，讓他由右至左的讀出其數(shù)字，讀正確后，將順序打亂并全移到左側(cè)，再讓他讀；讓患者刪除幾行字中的指定的字母，刪漏時讓他大聲讀出漏下的字母并再刪去；閱讀時在忽略側(cè)做彩色的標(biāo)記或用手指指點結(jié)合視覺暗示。四、肢體運動訓(xùn)練

病灶對側(cè)肢體在忽略空間內(nèi)的運動可以促進(jìn)患者對該空間的注意。若患肢近端有一些運動，可將手放在有4個滑輪的滑版上在桌面上做越過中線的環(huán)行運動。這種效果可能放映了注意-運動相互作用的某種內(nèi)在的腦機制。Valerie等研究證明，限制健肢活動下積極主動活動忽略側(cè)肢體有助于喚醒感覺刺激的反應(yīng)，提高右半球的警覺狀態(tài)。五、前庭刺激法在左側(cè)忽略患者的左耳注入可冷水或右耳灌注熱水法刺激前庭，可以使眼球凝視轉(zhuǎn)向左側(cè)，但療效短暫，只維持10-15分鐘，難以操作，應(yīng)用不方便。頸部肌肉的本體感受性刺激對前庭均有刺激作用，并調(diào)節(jié)以自我為中心的協(xié)調(diào)系統(tǒng)，在空間忽略的康復(fù)中起關(guān)鍵作用。Schindler等對20例忽略患者中較常規(guī)康復(fù)治療和頸肌振動療法，在治療期間，治療結(jié)果時及治療結(jié)束后2個月后進(jìn)行評測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)予以頸肌震動治療的10例忽略患者較常規(guī)康復(fù)治療的10例忽略患者取得更持久的顯著療效。左側(cè)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法亦被廣泛用于治療單側(cè)空間忽略。六、棱鏡適應(yīng)

棱鏡適應(yīng)作為一種側(cè)化警覺信號有助于促進(jìn)左側(cè)忽略的糾正。Frassinetti等對7例左側(cè)空間忽略患者予以棱鏡適應(yīng)治療，忽略得到明顯改善，療效可持續(xù)至治療后5周。棱鏡適應(yīng)可能使忽略側(cè)視野向右偏移至中間，誘導(dǎo)眼球轉(zhuǎn)向左側(cè)，機制目前不十分明確。七、日常生活活動能力訓(xùn)練保持正確坐姿，糾正軀干向患側(cè)或向后傾斜，防止摔倒。臥為王室保持正確的肢位，讓患者向健側(cè)翻身，鼓勵他用病側(cè)上肢或下肢向前探，若患者沒有足夠的運動功能去完成動作，可讓他用健手幫助患手。利用姿勢鏡進(jìn)行床邊坐位、站立、轉(zhuǎn)移、驅(qū)動輪椅以及步行等訓(xùn)練。轉(zhuǎn)移、驅(qū)動輪椅時向患側(cè)傾斜者需即時提醒患者注意糾正避免跌倒。做站立、步行訓(xùn)練時使用腰帶防止跌倒。八、日常護理

康復(fù)護理應(yīng)從急性期開始。使忽略側(cè)對著房間入口處或窗口光線射入處，白天盡量把窗簾打開，床頭柜、電視機偏向忽略側(cè)。醫(yī)務(wù)人員站在忽略側(cè)向其打招呼或交談。在忽略側(cè)的輪椅手柄和足踏上做上彩色標(biāo)記。單側(cè)空間忽略是一種多模式的空間障礙疾病，必須發(fā)展更全面的評測方法，有目的地設(shè)計專項作業(yè)，將不明顯的忽略癥狀揭示出來。結(jié)合神經(jīng)影象學(xué)檢查明確受損定位，有利于揭示單側(cè)空間忽略潛在的理論基礎(chǔ)。由于大腦結(jié)構(gòu)性損害后皮質(zhì)可塑性