變應(yīng)性鼻炎鼻內(nèi)藥物治療課件

變應(yīng)性鼻炎鼻內(nèi)藥物使用陳銀忠大理學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科變應(yīng)性鼻炎特異性個體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)（主要是組胺）釋放，并有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與的鼻粘膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。主要癥狀：鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞，常常伴隨變應(yīng)性結(jié)膜炎。癥狀可呈季節(jié)性或常年性。變應(yīng)性鼻炎的癥狀具有自限性或治療后能緩解。非變應(yīng)性鼻炎患者也可出現(xiàn)類似變應(yīng)性鼻炎的癥狀。Classification傳統(tǒng)分類是依患者發(fā)病有無季節(jié)性分為季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎和常年性變應(yīng)性鼻炎，臨床工作中仍可采用季節(jié)性和常年性的分類方法。為適應(yīng)我國實際情況，將傳統(tǒng)分類和ARIA推薦的分類方法相結(jié)合又可分為：季節(jié)性間歇性、季節(jié)性持續(xù)性；常年性間歇性和常年性持續(xù)性。

常年性鼻炎（perennialrhinitis）：在1年內(nèi)半數(shù)以上的日子里有上述癥狀，變應(yīng)原皮膚試驗陽性主要以室內(nèi)變應(yīng)原（螨、室內(nèi)塵土等）為主。臨床表現(xiàn)癥狀：噴嚏、流涕、鼻癢、鼻塞

變應(yīng)性儀態(tài)(鼻皺褶)

早期相反應(yīng)是暴露于變應(yīng)原5～10分鐘后開始,持續(xù)0.5h～2h消退，主要是通過肥大細胞脫顆粒釋放介質(zhì)引發(fā)鼻癢、打噴嚏、流鼻涕和鼻塞等癥狀；

遲發(fā)相反應(yīng)是在接觸變應(yīng)原2h～4h后,炎性細胞激活釋放介質(zhì)引起鼻充血和鼻堵。體征：鼻粘膜水腫（蒼白、灰藍色、暗紅色）鼻腔內(nèi)較多分泌物（漿液性或漿粘液性）下鼻甲腫大嗅覺減退眼癢、腭癢、耳癢IgE

介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)的機制組胺白三烯前列腺素緩激肽PAFTryptase各種癥狀炎癥反應(yīng)是變應(yīng)性鼻炎的基礎(chǔ)病變遲發(fā)相反應(yīng)炎性細胞浸潤嗜酸性細胞單核細胞淋巴細胞脫顆粒趨化因子組胺蛋白酶新合成其它炎癥介質(zhì)速發(fā)相反應(yīng)肥大細胞嗜堿性細胞其它炎癥介質(zhì)常年性變應(yīng)性鼻炎患者的

鼻粘膜變應(yīng)性疾病的共患疾病過敏性鼻炎中耳炎鼻息肉鼻竇炎哮喘結(jié)膜炎糖皮質(zhì)激素的作用機理糖皮質(zhì)激素分子糖皮質(zhì)激素受體糖皮質(zhì)激素反應(yīng)底物降低前炎癥分子的表達(例如,細胞素,VCAM,ICAM)細胞核細胞膜基因(DNA)加強下述因子的表達:抗炎分子b-腎上腺受體AP鼻用激素的藥代動力學(xué)比較特性水溶性(μg/ml)1氣道滯留率（%）1親脂性(k'(0)BUD=1)1相對結(jié)合親和力2#分布容積

(L/kg)2清除率(L/min)2半衰期(h)2布地奈德高(14)較高（34%）1中(258)2.71.32.3糠酸莫米松低(<0.1)較低（13%）2.0高(1235)NANA5.8丙酸氟替卡松低(<0.1)較低（12%）3.2高(813)3181.17.81.LexmullerK,etal.DifferencesinEndogenousEsterificationandRetentionintheRatTracheabetweenBudesonideandCiclesonideActiveMetabolite.DrugMetab.Dispos2007;35(10):1788-1796.2.SzeflerSJ.Pharmacokineticsofintranasalcorticosteroids.JAllergyClinImmunol2001;108:S26-S31.#將地塞米松結(jié)合親和力設(shè)為100布地奈德在氣道濃度高，作用持久二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松氣道黏液中的濃度低高低與黏膜組織的結(jié)合少多少氣道內(nèi)滯留時間短長短卞如濂.中國實用兒科雜志,2000,15(7):440-441.布地奈德：

目前FDA批準的唯一孕期B類糖皮質(zhì)激素FDA對糖皮質(zhì)激素的孕期分類：B：動物生殖實驗陰性，無人體資料陽性或動物實驗陽性，但大量的人體臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)陰性C：動物生殖實驗陽性，無充分人體數(shù)據(jù)，或孕婦使用能獲益布地奈德B

丙酸氟替卡松C

糠酸莫米松CHermanH,etal.Once-dailyadministrationofintranasalcorticosteroidsforallergicrhinitis:Acomparativereviewofefficacy,safety,patientpreference,andcost.AmJRhinol2007;21(1):70-79.雷諾考特不含氯化苯甲烴銨，防腐劑為山梨酸鉀，不抑制鼻纖毛運動，從而避免鼻黏膜纖毛運動障礙導(dǎo)致鼻竇炎和鼻息肉的發(fā)生HofmannT,etal.Influenceofpreservativesandtopicalsteroidsonciliarybeatfrequencyinvitro.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2004,130(4):440-445.雷諾考特丙酸氟替卡松鼻噴劑糠酸莫米松鼻噴劑1.輕輕搖勻噴瓶；2.頭微低下；3.右手拿瓶噴左鼻孔，將瓶口剛好伸入鼻腔，稍微轉(zhuǎn)向外側(cè)壁，噴霧1~2次；4.左手拿瓶噴右鼻孔，重復(fù)上述步驟；5.噴鼻時避免用力吸氣。鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素正確使用方法Intranasalantihistamines鼻噴抗組胺藥

Intranasalantihistaminesmaybeconsideredforuseasfirstlinetreatmentforallergicandnonallergicrhinitis.A

鼻噴抗組胺藥作為變應(yīng)性和非變應(yīng)性鼻炎的一線治療藥物。A級證據(jù)

Intranasalantihistaminesareefficaciousandequaltoorsuperiortooralsecond-generationantihistaminesfortreatmentofseasonalallergicrhinitis.A

在SAR治療中，鼻噴抗組胺藥的療效等同甚至優(yōu)于第二代口服抗組胺藥。

A級證據(jù)

Intranasalantihistaminesaregenerallylesseffectivethanintranasalcorticosteroidsfortreatmentofallergicrhinitis.A

鼻噴抗組胺藥療效略遜于鼻噴激素。A級證據(jù)

Intranasalantihistamineshavebeenassociatedwithaclinicallysignificanteffectonnasalcongestion.A

鼻噴抗組胺藥對鼻塞有顯著臨床效果。A級證據(jù)JointTaskForcePracticeParametersforAllergicRhinitisTreatmentAR診療指南

Roleofintranasalantihistamines鼻噴抗組胺藥的地位局部用色酮色甘酸鈉奈多羅米（效果差且作用時間短，安全性好）局部用抗膽堿能藥物異丙托溴銨（對各種鼻漏效果良好，僅緩解鼻漏）鼻內(nèi)抗膽堿能藥物：可有效抑制流涕。兒童和老年人的治療原則與成人相同，但應(yīng)特別注意避免藥物的副作用。妊娠期患者應(yīng)慎用各種藥物。局部減充血劑麻黃素羥甲唑啉賽洛唑啉（緩解各種鼻塞，不宜長期使用）噴嚏流涕鼻塞鼻癢眼部癥狀H1受體阻斷劑口服＋＋＋＋＋＋0～+＋＋＋＋＋鼻內(nèi)＋＋＋＋＋＋＋＋0糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋減充血劑鼻內(nèi)00＋＋00口服00＋00抗膽堿能藥口服0＋＋＋000抗白三烯口服＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋中－重度治療方案時機的選擇間歇性抗組胺口服：至組胺相關(guān)癥狀消失鼻用：隨時有組胺癥狀，如：鼻癢，流涕，噴嚏，鼻塞鼻用糖皮質(zhì)激素前兩周后兩周(發(fā)作前2周開始--到結(jié)束后2周）減充血劑可酌情短期使用（<7天）