XXXX新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)總論

山西省《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》

重點(diǎn)解讀

切實(shí)做好醫(yī)院評(píng)審工作

2008年以來，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司按照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，緊密結(jié)合公立醫(yī)院改革工作重點(diǎn)，建立醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，相繼出臺(tái)了各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)配套文件。特別是2011年以來分別下發(fā)：一.《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號(hào)2011.4.18二.《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào)2011.9.21三.《醫(yī)院評(píng)審專家?guī)旃芾磙k法（試行）》衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕159號(hào)2011.12.21四.《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2011版）》2011.11.25五.《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號(hào)

2012-01-13六.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評(píng)審工作的通知。衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕196號(hào)2012.3.12七.《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)（2012）57

2012-05-31八.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕574號(hào)2012-06-26《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》要點(diǎn)

醫(yī)院評(píng)審周期為4年

醫(yī)院在等級(jí)證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請(qǐng)?jiān)u審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)在限期內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》要點(diǎn)新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》要點(diǎn)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3～6個(gè)月的整改期。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》要點(diǎn)

醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?zhí)崆霸u(píng)審：（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項(xiàng)改變而變更登記的；（二）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》要點(diǎn)醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無法調(diào)查核實(shí)的；

（二）違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專家的公正公平性，干擾評(píng)審專家工作的；（三）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形?！夺t(yī)院評(píng)審暫行辦法》要點(diǎn)醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，并直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格：（一）提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；（三）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購(gòu)設(shè)備，浪費(fèi)資源的；（四）存在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形?！夺t(yī)院評(píng)審暫行辦法》要點(diǎn)醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書和標(biāo)識(shí)：（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過程中弄虛作假的；（三）拒不配合評(píng)審工作的；（四）拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的；（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請(qǐng)?jiān)u審的；（六）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形?！夺t(yī)院院評(píng)審審暫行行辦法法》要要點(diǎn)醫(yī)院評(píng)評(píng)審結(jié)結(jié)論為為不合合格的的衛(wèi)生行行政部部門應(yīng)當(dāng)依依法給給予或或者建建議其上級(jí)級(jí)主管管部門門給予予醫(yī)院院法定定代表表人或或者主主要負(fù)負(fù)責(zé)人人行政處處分或或者紀(jì)紀(jì)律處處分規(guī)范醫(yī)醫(yī)院評(píng)評(píng)審工工作衛(wèi)生部部辦公公廳關(guān)關(guān)于規(guī)規(guī)范醫(yī)醫(yī)院評(píng)評(píng)審工工作的的通知知衛(wèi)衛(wèi)辦辦醫(yī)管管函〔〔2012〕574號(hào)2012-06-26為確保保醫(yī)院院評(píng)審審工作作健康康開展展，推推進(jìn)醫(yī)醫(yī)院評(píng)評(píng)審制制度化化、規(guī)規(guī)范化化和科科學(xué)化化，針針對(duì)目目前部部分省省份在在開展展醫(yī)院院評(píng)審審中出出現(xiàn)的的問題題，衛(wèi)衛(wèi)生部部下發(fā)發(fā)了規(guī)規(guī)范醫(yī)醫(yī)院評(píng)評(píng)審工工作的的有關(guān)關(guān)要求求。規(guī)范醫(yī)醫(yī)院評(píng)評(píng)審工工作四四點(diǎn)要要求一、科科學(xué)規(guī)規(guī)劃““十二二五””期間間醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)設(shè)置置，防防止醫(yī)醫(yī)院爭(zhēng)爭(zhēng)級(jí)上上等。。合理制制定““十二二五””期間間本地地區(qū)醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)設(shè)設(shè)置規(guī)規(guī)劃，，要認(rèn)認(rèn)真總總結(jié)經(jīng)經(jīng)驗(yàn)，，查找可可能誘誘發(fā)醫(yī)醫(yī)院搞搞形式式主義義、追追求擴(kuò)擴(kuò)大規(guī)規(guī)模的的因素素并堅(jiān)堅(jiān)決制制止，，防止止出現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)院院爭(zhēng)級(jí)級(jí)上等等的情情況規(guī)范醫(yī)醫(yī)院評(píng)評(píng)審工工作四四點(diǎn)要要求二、加加強(qiáng)監(jiān)監(jiān)督管管理，，嚴(yán)格格評(píng)審審質(zhì)量量控制制省級(jí)衛(wèi)衛(wèi)生行行政部部門要成立立醫(yī)院院評(píng)審審領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)小組組，負(fù)負(fù)責(zé)本本轄區(qū)區(qū)的醫(yī)醫(yī)院評(píng)評(píng)審工工作，，并對(duì)具有評(píng)審審權(quán)限的下級(jí)級(jí)衛(wèi)生行政部部門進(jìn)行監(jiān)督督指導(dǎo)，對(duì)評(píng)評(píng)審結(jié)論進(jìn)行行抽驗(yàn)復(fù)核，，保證評(píng)審工工作各項(xiàng)要求求得到落實(shí)。衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院院評(píng)審委員會(huì)會(huì)負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)、組織、、抽驗(yàn)、質(zhì)量量控制及監(jiān)督督管理，對(duì)于違反評(píng)審審原則和要求求，擾亂全國(guó)國(guó)評(píng)審工作秩秩序的，將嚴(yán)嚴(yán)肅查處，并并予以通報(bào)批批評(píng)。規(guī)范醫(yī)院評(píng)審審工作四點(diǎn)要要求三、嚴(yán)格執(zhí)行行衛(wèi)生部醫(yī)院院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和和評(píng)審要求我部制定印發(fā)發(fā)的各級(jí)各類類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施施細(xì)則是開展醫(yī)院評(píng)審審工作的基本本依據(jù)。各地不得合并或刪刪減衛(wèi)生部標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施施細(xì)則的內(nèi)容容，不得改變變實(shí)施細(xì)則的的表達(dá)形式。。根據(jù)本地實(shí)際際情況，確需需增加的內(nèi)容容要按照“內(nèi)容只增不不減，標(biāo)準(zhǔn)只只升不降”的的原則，以附附加條款的形形式體現(xiàn)。規(guī)范醫(yī)院評(píng)審審工作四點(diǎn)要要求四、開展自查查自糾，維護(hù)護(hù)評(píng)審工作嚴(yán)嚴(yán)肅性（一）做好2011年前等級(jí)醫(yī)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審審工作。地方各級(jí)衛(wèi)衛(wèi)生行政部門門要對(duì)2011年1月1日日前通過評(píng)審審的二級(jí)以上上（含二級(jí)））醫(yī)院，必須以衛(wèi)生部部醫(yī)院評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施施細(xì)則進(jìn)行復(fù)復(fù)核評(píng)審。三級(jí)甲等醫(yī)院院的復(fù)核評(píng)審審結(jié)果必須報(bào)報(bào)我部核準(zhǔn)。在復(fù)核評(píng)審審工作完成前前，各地不得開展規(guī)劃劃新增三級(jí)醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審工工作。（二）開展2011年以以來新增三級(jí)級(jí)醫(yī)院的評(píng)審審“回頭看””提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)統(tǒng)一思想醫(yī)院評(píng)審是評(píng)價(jià)、監(jiān)督、、保障和提高高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量的重要舉舉措，是我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量保障障和持續(xù)改進(jìn)進(jìn)體系的重要要組成部分，，也是落實(shí)公立醫(yī)院院改革政策措措施的重要手手段通過深入開展醫(yī)院評(píng)審審工作，促進(jìn)各級(jí)各類醫(yī)院院全面推進(jìn)公公立醫(yī)院改革革，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，持持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)院運(yùn)行效率率，適應(yīng)人民群眾日益益增長(zhǎng)的醫(yī)藥藥衛(wèi)生需求評(píng)審制度原原則監(jiān)管制度：醫(yī)院評(píng)審審作為加強(qiáng)醫(yī)院管理理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管管的一項(xiàng)基本制度。評(píng)審制度：政府、醫(yī)院院、第三方機(jī)機(jī)構(gòu)和社會(huì)多元評(píng)價(jià)相結(jié)結(jié)合的醫(yī)院評(píng)審制制度評(píng)審原則：按照“政府府主導(dǎo)、分級(jí)級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)會(huì)參與、公平平公正”的原原則，形成科科學(xué)合理、運(yùn)運(yùn)行有效的醫(yī)院評(píng)審制度度體系評(píng)審形式內(nèi)內(nèi)容評(píng)審形式：以醫(yī)院自我評(píng)評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)，以周期性評(píng)評(píng)審和不定期期重點(diǎn)檢查為主主要形式評(píng)審內(nèi)容：以書面評(píng)價(jià)價(jià)、醫(yī)療信息息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和和社會(huì)評(píng)價(jià)為主要內(nèi)容。評(píng)審方針重重點(diǎn)評(píng)審方針：“以評(píng)促促建、以評(píng)促促改、評(píng)建并并舉、重在內(nèi)內(nèi)涵”的方針針評(píng)審重點(diǎn)：以醫(yī)療品質(zhì)質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)務(wù)績(jī)效作為評(píng)評(píng)審的重點(diǎn)將醫(yī)改任務(wù)完成情況作為為重要指標(biāo)，圍繞“質(zhì)量、安全、、服務(wù)、管理理、績(jī)效”，體現(xiàn)“以以病人為中心心”醫(yī)院管理要點(diǎn)點(diǎn)重視日常質(zhì)控控評(píng)價(jià)工作各地要通過建建立健全?？瀑|(zhì)控評(píng)價(jià)價(jià)體系，制訂?？漆t(yī)醫(yī)療技術(shù)評(píng)價(jià)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)對(duì)醫(yī)院的?？瓶萍夹g(shù)水平、、服務(wù)能力和和醫(yī)療質(zhì)量開開展日常評(píng)價(jià)工作作，促進(jìn)醫(yī)院加加強(qiáng)?？扑狡胶湍芰ㄔO(shè)設(shè)，并將日常評(píng)價(jià)結(jié)結(jié)果作為不定定期重點(diǎn)檢查查的組成部分分納入醫(yī)院評(píng)評(píng)審總分醫(yī)院要加強(qiáng)日日常監(jiān)管工作作。質(zhì)控組織要要充分發(fā)揮作作用，相關(guān)職職能部門要履履行監(jiān)管職責(zé)責(zé)，定期評(píng)價(jià)價(jià)、分析和反反饋。醫(yī)院管理要點(diǎn)點(diǎn)建立信息化的的醫(yī)院質(zhì)量常常態(tài)評(píng)價(jià)機(jī)制制逐步建立信息化的醫(yī)院院質(zhì)量常態(tài)評(píng)評(píng)價(jià)機(jī)制各地對(duì)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和醫(yī)療安安全的核心數(shù)數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)在在一定范圍內(nèi)內(nèi)發(fā)布，促進(jìn)進(jìn)醫(yī)院相互借借鑒，持續(xù)改改進(jìn)；醫(yī)院要不斷加加強(qiáng)信息化建建設(shè)，及時(shí)更新數(shù)數(shù)據(jù)，及時(shí)分分析醫(yī)院工作作狀態(tài)，提升升醫(yī)院精細(xì)化化管理水平，，提高服務(wù)績(jī)績(jī)效。醫(yī)院管理要點(diǎn)點(diǎn)運(yùn)用診斷相關(guān)關(guān)疾病組（DRGs）方方法開展醫(yī)院院評(píng)價(jià)盡快規(guī)范醫(yī)院的疾病分分類編碼與住住院病案首頁頁填報(bào)，提高住院病案首頁頁信息填寫、、編碼和報(bào)告告質(zhì)量，并將DRGs方方法作為對(duì)醫(yī)院服服務(wù)能力、服務(wù)績(jī)效和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀定量評(píng)價(jià)價(jià)的重要手段段之一，逐步步加大量化評(píng)評(píng)價(jià)方法在醫(yī)醫(yī)院評(píng)審中所所占的比例。。二級(jí)醫(yī)院功能能定位《標(biāo)準(zhǔn)（2012年版））》兼顧縣醫(yī)醫(yī)院與城市二二級(jí)醫(yī)院功能能定位，并著重提升“縣縣醫(yī)院”的功能定位。。二級(jí)醫(yī)院是向含有多個(gè)個(gè)社區(qū)的地區(qū)區(qū)(人口一般般在數(shù)十萬左左右)提供醫(yī)療為主主，兼顧預(yù)防、保健和和康復(fù)醫(yī)療服服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科科研任務(wù)的綜綜合或?qū)？频牡牡貐^(qū)性醫(yī)療療機(jī)構(gòu)?？h醫(yī)院功能定定位“縣醫(yī)院”為政府舉辦的的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)氐厝嗣袢罕娊〗】档囊呻y病病救治及危急急重癥患者搶搶救能力。同時(shí)，承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院、村衛(wèi)生室室的業(yè)務(wù)技術(shù)術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生生人員的進(jìn)修修培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分分類（一）基本標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)適用于所有二二級(jí)綜合醫(yī)院院（含縣醫(yī)院院）。（二）核心條條款為保持醫(yī)院的的醫(yī)療質(zhì)量與與患者安全，，對(duì)那些最基本、最常常用、最易做做到、必須做做好的標(biāo)準(zhǔn)條條款，且若未達(dá)到合格以上要求求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患患者權(quán)益的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款””，帶有★標(biāo)志。（三）可選項(xiàng)項(xiàng)目主要是指可能能由于區(qū)域衛(wèi)衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)醫(yī)院功能任務(wù)務(wù)的限制，或或是由政府特別控控制，需要審批，，而不能由醫(yī)院自自行決定即可開展的項(xiàng)項(xiàng)目。標(biāo)準(zhǔn)適用范圍標(biāo)準(zhǔn)適用于公立二級(jí)綜合合醫(yī)院，其余各級(jí)各類二級(jí)醫(yī)院可參參照使用。標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自自我評(píng)價(jià)與改改進(jìn)，并作為為對(duì)二級(jí)綜合合醫(yī)院實(shí)地評(píng)評(píng)審。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)級(jí)綜合醫(yī)院的的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與與安全指標(biāo)的的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤蹤評(píng)價(jià)。各章節(jié)的條款款分布評(píng)審表達(dá)方式式評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指指衛(wèi)生行政部部門根據(jù)醫(yī)院院功能任務(wù)未未批準(zhǔn)的項(xiàng)目目，或同意不不設(shè)置的項(xiàng)目目。判定原則是要達(dá)到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要要求，要達(dá)到“B-良好”檔，必須先符合“C-合格”檔的要要求。與過去的千分分制表達(dá)方式式不同結(jié)果表達(dá)PDCA簡(jiǎn)介介PDCA循環(huán)環(huán)又叫戴明環(huán)環(huán)，是美國(guó)質(zhì)量量管理專家戴戴明博士首先先提出的，它是全面質(zhì)量量管理所應(yīng)遵遵循的科學(xué)程程序。既質(zhì)量計(jì)劃劃的制訂和組組織實(shí)現(xiàn)的過過程。PDCA是英英語單詞Plan(計(jì)計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、、Check(檢查)和Action(處理)的第一個(gè)字母母，PDCA循環(huán)環(huán)就是按照這這樣的順序進(jìn)進(jìn)行質(zhì)量管理理，并且循環(huán)環(huán)不止地進(jìn)行行下去的科學(xué)學(xué)程序。評(píng)審結(jié)果判定定第一章至第六六章獲得通過過條件各級(jí)醫(yī)院評(píng)審審結(jié)論分為甲甲等、乙等、、不合格。新版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)---樣式式要求說說明各章要點(diǎn)第一章醫(yī)院院功能任務(wù)：：強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方方面的帶動(dòng)作作用，特別明確了“縣醫(yī)院””所承擔(dān)的功功能任務(wù)。共6節(jié)27條條29款核核心條款款3第一章醫(yī)院院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置置、功能和任任務(wù)*1二、科學(xué)規(guī)范范的內(nèi)部管理理機(jī)制三、承擔(dān)政府府指令性任務(wù)務(wù)四、應(yīng)急管理理*1五、臨床醫(yī)學(xué)學(xué)教育及科研研六、具有承擔(dān)擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生中心功能能任務(wù)的能力力和資源（可可選，縣醫(yī)院院為必選）*1第一章醫(yī)院功功能任務(wù)第一章醫(yī)院功功能任務(wù)--應(yīng)急管理應(yīng)急預(yù)案應(yīng)應(yīng)急預(yù)案類類應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)應(yīng)急預(yù)案類：應(yīng)急預(yù)案是突發(fā)公共事件件應(yīng)對(duì)的原則則性方案，它它提供了突發(fā)發(fā)公共事件處置的基本規(guī)規(guī)則，是突發(fā)公共共事件應(yīng)急響應(yīng)的操操作指南突發(fā)公共事件件應(yīng)急預(yù)案體系系由總體應(yīng)急預(yù)案、專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案、部門應(yīng)急預(yù)案、地方應(yīng)急預(yù)案、企事業(yè)單位位應(yīng)急預(yù)案、重大活動(dòng)應(yīng)急預(yù)案等六大類構(gòu)成。。國(guó)家衛(wèi)生行行政部門制定定的應(yīng)急預(yù)案案1.國(guó)家突發(fā)發(fā)公共事件總總體應(yīng)急預(yù)案案2.國(guó)家突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)生事事件應(yīng)急預(yù)案案3.國(guó)家突發(fā)發(fā)公共事件醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生救援援應(yīng)急預(yù)案4.衛(wèi)生部應(yīng)應(yīng)對(duì)流感大流流行準(zhǔn)備計(jì)劃劃與應(yīng)急預(yù)案案5.衛(wèi)生部突突發(fā)中毒事件件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)預(yù)案6.衛(wèi)生部核核事故和輻射射事故衛(wèi)生應(yīng)應(yīng)急預(yù)案7.人感染高高致病性禽流流感應(yīng)急預(yù)案案8.非職業(yè)性性一氧化碳中中毒事件應(yīng)急急預(yù)案9.群體性不不明原因疾病病應(yīng)急處置方方案10.高溫中中暑事件衛(wèi)生生應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院應(yīng)制定和和完善的應(yīng)急急預(yù)案（參考）醫(yī)院應(yīng)制定和和完善的應(yīng)急急預(yù)案（參考）第二章醫(yī)院服服務(wù)圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安安全，堅(jiān)持以人為本，突出服務(wù)理念的貫貫徹與服務(wù)流流程的科學(xué)設(shè)設(shè)計(jì)共8節(jié)37條條48款核核心條款3第二章醫(yī)院院服務(wù)核核心條款一、預(yù)約診療療服務(wù)（可選選，縣醫(yī)院為為必選）二、門診流程程管理三、急診綠色色通道管理*1四、住院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服服務(wù)流程管理理五、基本醫(yī)療療保障服務(wù)管管理六、保障患者者合法權(quán)益*1七、投訴管理理*1八、就診環(huán)境境管理第二章醫(yī)院服服務(wù)—急診綠色通道道管理第二章醫(yī)院服服務(wù)—保障患者合法法權(quán)益第二章醫(yī)院服服務(wù)—投訴管理第三章患者者安全第三章患者安安全提出十大患者安全全目標(biāo)，確保患者醫(yī)療安全全共10節(jié)25條26款核核心條款款6一、確立查對(duì)對(duì)制度，識(shí)別別患者身份1*二、確立在特特殊情況下醫(yī)醫(yī)務(wù)人員之間間有效溝通的的程序、步驟驟三、確立手術(shù)術(shù)安全核查制制度，防止手手術(shù)患者、手手術(shù)部位及術(shù)術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤誤1*四、執(zhí)行手衛(wèi)衛(wèi)生規(guī)范，落落實(shí)醫(yī)院感染染控制的基本本要求1*第三章患者者安全五、加強(qiáng)特殊殊藥物的管理理，提高用藥藥安全六、臨床“危危急值”報(bào)告告制度1*七、防范與減減少患者跌倒倒、墜床等意意外事件發(fā)生八、防范與減減少患者壓瘡瘡發(fā)生九、妥善處理理醫(yī)療安全（（不良）事件件2*十、患者參與與醫(yī)療安全第三章患者安安全—確立查對(duì)制度度識(shí)別患者者身份第三章患者安安全---確立手術(shù)安全全核查制度，，防止手術(shù)患患者、手手術(shù)部位位及術(shù)式發(fā)生生錯(cuò)誤（一一）第三章患者安安全---確立手術(shù)安全全核查制度，，防止手術(shù)患患者、手手術(shù)部位位及術(shù)式發(fā)生生錯(cuò)誤（二））第三章患者安安全—手衛(wèi)生規(guī)范第三章患者安安全—臨床“危急值值”報(bào)告制度度第三章患者安安全—妥善處理醫(yī)療療安全（不良良）事件鼓勵(lì)主主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療療安全（不良良）事件3.9.2.1有激勵(lì)措施鼓鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加加“醫(yī)療安全全（不良）事事件報(bào)告系統(tǒng)統(tǒng)”網(wǎng)上自愿愿報(bào)告活動(dòng)。。（★）1.建立有醫(yī)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療療質(zhì)量安全事事件報(bào)告暫行行規(guī)定》的規(guī)規(guī)定。醫(yī)療質(zhì)量安全全事件分級(jí)根據(jù)對(duì)患者人人身造成的損害程程度及及損害害人數(shù)數(shù)，醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安安全事事件分分為三三級(jí)：一般醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安安全事事件：造成2人以以下輕輕度殘疾、、器官官組織織損傷傷導(dǎo)致一一般功能障障礙或或其他他人身身損害害后果果。重大醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安安全事事件：（一一）造成2人以以下死死亡或中度以以上殘殘疾、器官官組織織損傷傷導(dǎo)致嚴(yán)嚴(yán)重功能障障礙；；（二二）造成3人以以上中中度以以下殘疾、、器官官組織織損傷傷或其其他人人身損損害后后果。。特大醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安安全事事件：造成3人以以上死死亡或或重度度殘疾疾。報(bào)告時(shí)時(shí)限醫(yī)療療療質(zhì)量量安全全事件件的報(bào)告時(shí)時(shí)限如下：：一般醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安安全事事件：醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)自事事件發(fā)現(xiàn)之之日起起15日內(nèi)內(nèi)，上報(bào)報(bào)有關(guān)關(guān)信息息。重大醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安安全事事件：醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)自事事件發(fā)現(xiàn)之之時(shí)起起12小時(shí)時(shí)內(nèi)，上報(bào)報(bào)有關(guān)關(guān)信息息。特大醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安安全事事件：醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)自事事件發(fā)現(xiàn)之之時(shí)起起2小小時(shí)內(nèi)內(nèi)，上報(bào)報(bào)有關(guān)關(guān)信息息報(bào)告原原則辨辨別事事件要要件醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安安全事事件實(shí)行逢逢疑必必報(bào)的的原則則，醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)通通過以以下途途徑獲知可可能為醫(yī)療療質(zhì)量量安全全事件件時(shí)，，應(yīng)當(dāng)當(dāng)按照照規(guī)定定報(bào)告告：（一））日常管管理中中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安安全事事件的的；（二））患者以以醫(yī)療療損害害為由由直接向向法院院起訴訴的；；（三））患者申申請(qǐng)醫(yī)醫(yī)療事事故技技術(shù)鑒鑒定或者其其他法法定鑒鑒定的的；（四））患者以以醫(yī)療療損害害為由由申請(qǐng)人人民調(diào)調(diào)解或或其他他第三三方調(diào)調(diào)解的的；（五））患者投投訴醫(yī)醫(yī)療損損害或或其他提提示存存在醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安安全事事件的的情況況。第四章章醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安安全管管理第四章章為醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安安全管管理與與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)以醫(yī)療療質(zhì)量量與安安全為為核心，全面構(gòu)構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理框架架，梳理醫(yī)醫(yī)院內(nèi)部管管理職職責(zé)，，對(duì)重點(diǎn)點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)流程給予明明確要要求，，確保醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與與安全全。共23節(jié)141條條322款款核心心條款款13第四章章醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)量量安全全管理理---二二十三三節(jié)醫(yī)療技技術(shù)分分類手手術(shù)分分級(jí)管管理第四章章質(zhì)質(zhì)量安安全管管理--核心條條款4.3.5.1對(duì)實(shí)施施手術(shù)術(shù)、麻麻醉、、介入入、腔腔鏡診診療等等有創(chuàng)創(chuàng)技術(shù)術(shù)操作作的衛(wèi)生技技術(shù)人人員的的授權(quán)權(quán)制度度。（★★）4.6.2.2根據(jù)據(jù)臨床床診斷斷、病情評(píng)評(píng)估的結(jié)果果與術(shù)術(shù)前討討論，，制訂訂手術(shù)術(shù)治療療計(jì)劃劃或方方案。。（★★）4.6.8.3有“非計(jì)計(jì)劃再再次手手術(shù)”的監(jiān)測(cè)測(cè)、原原因分分析、、反饋饋、整整改和和控制制體系系。（（★））4.8.2.1有重重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)科科工作作制度度、崗崗位職職責(zé)和和技術(shù)術(shù)規(guī)范范、操操作規(guī)規(guī)程。。重癥監(jiān)監(jiān)護(hù)患患者入入住、、出科科符合合指征征，實(shí)實(shí)行““危重重程度度評(píng)分分”。。（★）第四章章質(zhì)質(zhì)量安安全管管理--核心條條款4.8.4.1有醫(yī)院院感染染管理理相關(guān)關(guān)規(guī)定定，對(duì)呼呼吸機(jī)機(jī)相關(guān)關(guān)性肺肺炎、、導(dǎo)管管所致致血行行性感感染、、留置置導(dǎo)尿尿管所所致泌泌尿系系感染染有預(yù)預(yù)防與與監(jiān)控控方案案、質(zhì)質(zhì)量控控制指指標(biāo)，，并能能切實(shí)實(shí)執(zhí)行行。（（★））4.14.5.1抗菌藥藥物臨臨床應(yīng)應(yīng)用管管理責(zé)責(zé)任制制。（★★）4.14.5.7嚴(yán)嚴(yán)格醫(yī)醫(yī)師抗抗菌藥藥物處方權(quán)權(quán)限和藥師師抗菌菌藥物物調(diào)劑資資格管管理。（★★）4.16.4.1病病理診診斷應(yīng)應(yīng)按照照相應(yīng)應(yīng)的規(guī)規(guī)范，，有復(fù)查查制度度、科科內(nèi)會(huì)會(huì)診制制度。（★★）第四章章質(zhì)質(zhì)量安安全管管理--核心條條款4.18.5.1有有血液貯貯存質(zhì)質(zhì)量監(jiān)監(jiān)測(cè)規(guī)范與與信息息反饋饋的制制度。。（★★）4.18.5.2對(duì)對(duì)血庫(kù)領(lǐng)領(lǐng)出血血液進(jìn)行檢檢查核核對(duì)。。（★★）4.18.5.5有有輸血不不良反反應(yīng)及其處處理預(yù)預(yù)案，，記錄錄及時(shí)時(shí)、規(guī)規(guī)范。。（★★）4.19.3.2有有重點(diǎn)環(huán)環(huán)節(jié)、、重點(diǎn)點(diǎn)人群群與高高危險(xiǎn)險(xiǎn)因素素的監(jiān)監(jiān)測(cè)。對(duì)下下呼吸吸道、、手術(shù)術(shù)部位位、導(dǎo)導(dǎo)尿管管相關(guān)關(guān)尿路路、血血管導(dǎo)導(dǎo)管相相關(guān)血血流、、皮膚膚軟組組等主主要部部位感感染有有具體體預(yù)防防控制制措施施并實(shí)實(shí)施。。（★★）4.23.5.1采采用衛(wèi)衛(wèi)生部部發(fā)布布的疾疾病分分類ICD-10與與手術(shù)術(shù)操作作分類類ICD-9-CM-3，對(duì)出出院病病案進(jìn)進(jìn)行分分類編編碼。。（★★）第五章章護(hù)護(hù)理管管理與與質(zhì)量量持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)第五章章護(hù)護(hù)理管管理與與質(zhì)量量持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)理順護(hù)理管管理體體系，，明確護(hù)理重重點(diǎn)工工作任任務(wù)，，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)護(hù)理。。共5節(jié)節(jié)31條53款款核核心條條款15.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)護(hù)理服服務(wù)落落實(shí)到到位。。（★★）醫(yī)院成成立由由“一把把手”院長(zhǎng)長(zhǎng)任組組長(zhǎng)的的優(yōu)質(zhì)質(zhì)護(hù)理理服務(wù)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)小組組，醫(yī)醫(yī)院各各部門門分工工明確確，有有具體體的工工作職職責(zé)或或措施施。第六章章醫(yī)醫(yī)院院管理理第六章章醫(yī)院院管理理，多維度度覆蓋醫(yī)醫(yī)院內(nèi)內(nèi)部管管理，，加強(qiáng)自自我管理與與約束束。共11節(jié)60條53款款核核心條條款7第六章章醫(yī)醫(yī)院院管理理---十十一節(jié)節(jié)第六章章醫(yī)醫(yī)院院管理理—核心條條款6.1.3.1由具備法法定資資質(zhì)的的在本本院注注冊(cè)的衛(wèi)生生專業(yè)業(yè)技術(shù)術(shù)人員員為患患者提提供診診療服服務(wù)（（★））6.2.1.2公立立醫(yī)院院應(yīng)對(duì)對(duì)重大決決策、重要干干部任任免、重大項(xiàng)項(xiàng)目投投資、大額資資金使用等等事項(xiàng)項(xiàng)（三重重一大大）須經(jīng)集集體討討論，，集體體決策策并按按管理理權(quán)限限和規(guī)規(guī)定報(bào)報(bào)批與與公示示，由由職工工監(jiān)督督。（（★））6.4.2.有有衛(wèi)衛(wèi)生專專業(yè)技技術(shù)人人員資資質(zhì)的的認(rèn)定定、聘聘用、、考核核、評(píng)評(píng)價(jià)管管理體體系，，建立立專業(yè)業(yè)技術(shù)術(shù)檔案案。衛(wèi)生專專業(yè)技技術(shù)（（醫(yī)、、護(hù)、、技））人員員資質(zhì)質(zhì)的認(rèn)認(rèn)定與與聘用用。（（★）第六章章醫(yī)醫(yī)院院管理理—核心條條款6.8.2.1水、電電、氣氣等后后勤保保障滿滿足醫(yī)醫(yī)院運(yùn)運(yùn)行需需要。嚴(yán)格格控制制與降降低能能源消消耗，，有具具體可可行的的措施施與控控制指指標(biāo)。。（★★）6.8.4.3醫(yī)療廢廢物處處置和和污水水處理理符合合規(guī)定定（★））6.8.7.1消防安安全管管理。（★★）6.9.6.2用于于急救救、生生命支支持系系統(tǒng)儀儀器裝裝備要要始終保保持在在待用用狀態(tài)態(tài)。（★★）第七章章日日常統(tǒng)統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)評(píng)價(jià)價(jià)第七章章日常常統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)評(píng)評(píng)價(jià)。。用于對(duì)對(duì)二級(jí)級(jí)綜合合醫(yī)院院的日日常運(yùn)運(yùn)行、、醫(yī)療療質(zhì)量量與安安全指指標(biāo)的的監(jiān)測(cè)測(cè)與評(píng)評(píng)審后后的追追蹤評(píng)評(píng)價(jià)。。共6節(jié)節(jié)35條醫(yī)院運(yùn)運(yùn)行、、醫(yī)療療質(zhì)量量與安安全監(jiān)監(jiān)測(cè)指指標(biāo)反映醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量在在一定定時(shí)間間和條條件下下的結(jié)結(jié)構(gòu)、、過程程、結(jié)結(jié)果等等的概概念和和數(shù)值值。建立科科學(xué)的的醫(yī)療療質(zhì)量量評(píng)價(jià)價(jià)指標(biāo)標(biāo)，是實(shí)施施醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)科學(xué)學(xué)評(píng)審審的基基礎(chǔ)。。日常統(tǒng)統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)評(píng)價(jià)價(jià)實(shí)施持持續(xù)性性的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量評(píng)評(píng)價(jià)監(jiān)監(jiān)測(cè)，，是依依此對(duì)對(duì)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)進(jìn)行行追蹤評(píng)評(píng)價(jià)的的重要要途徑徑，同樣樣是促促進(jìn)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量持持續(xù)改改進(jìn)的的重要手手段。實(shí)踐證證明，，醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量持持續(xù)改改進(jìn)的的結(jié)果果源于管管理者者對(duì)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量改改進(jìn)的的定義、、測(cè)量量、考考核的要求求與努努力。日常統(tǒng)統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)評(píng)價(jià)價(jià)醫(yī)院運(yùn)運(yùn)行基基本監(jiān)監(jiān)測(cè)指指標(biāo)部分項(xiàng)項(xiàng)目及及數(shù)據(jù)據(jù)，源源自于于醫(yī)院院統(tǒng)計(jì)計(jì)和財(cái)財(cái)務(wù)報(bào)報(bào)表。。通過醫(yī)醫(yī)院運(yùn)運(yùn)行基基本監(jiān)監(jiān)測(cè)指指標(biāo)，，監(jiān)測(cè)與與了解解醫(yī)院院日常常運(yùn)行行的基基本情情況醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與與安全全監(jiān)測(cè)測(cè)指標(biāo)標(biāo)是以過程（核心心）質(zhì)質(zhì)量指指標(biāo)與與結(jié)果質(zhì)量指指標(biāo)并重的模式式展現(xiàn)現(xiàn)。。日常統(tǒng)統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)評(píng)價(jià)價(jià)日常統(tǒng)統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)評(píng)價(jià)價(jià)評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)--附附件件附件一一：手手術(shù)安安全核核查表表和手手術(shù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估表表(增加加)附件二二：急急診科科與重重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)科科基本本設(shè)備備、技技術(shù)和和技能能(增加加)附件三三：核核心制制度與與第二二、三三類醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)(增加加)附件四四:二二級(jí)綜綜合醫(yī)醫(yī)院臨臨床科科室基基本診診療技技術(shù)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（修訂訂）附件五五：二二級(jí)綜綜合醫(yī)醫(yī)院醫(yī)醫(yī)技科科室基基本技技術(shù)項(xiàng)項(xiàng)目（修訂訂）附件六六：““住院院患者者”的的體驗(yàn)驗(yàn)與感感受調(diào)調(diào)查表表標(biāo)準(zhǔn)增增加項(xiàng)項(xiàng)目--單單項(xiàng)否否決項(xiàng)項(xiàng)目為強(qiáng)化化醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)依法法辦院院、醫(yī)醫(yī)法執(zhí)執(zhí)業(yè)意意識(shí)，，根據(jù)據(jù)相關(guān)關(guān)法律律法規(guī)規(guī)、規(guī)規(guī)章等等要求求，增增加了了單項(xiàng)項(xiàng)否決決項(xiàng)目目。單項(xiàng)否否決項(xiàng)項(xiàng)目共涉及及依法法執(zhí)業(yè)業(yè)、醫(yī)醫(yī)療安安全、、重大大事件件、指指令性性任務(wù)務(wù)、誠(chéng)誠(chéng)信執(zhí)執(zhí)業(yè)、、醫(yī)德德醫(yī)風(fēng)風(fēng)和和其它它6個(gè)個(gè)部分分。單項(xiàng)否否決項(xiàng)項(xiàng)目一、依法執(zhí)執(zhí)業(yè)（一））醫(yī)院院資質(zhì)質(zhì)1.無無或偽偽造、、出賣賣、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)讓或或出租租《醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)執(zhí)執(zhí)業(yè)許許可證證》。。2.未未按《《醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)校驗(yàn)驗(yàn)管理理辦法法（試試行））》進(jìn)進(jìn)行校校驗(yàn)，，或有有暫緩緩校驗(yàn)驗(yàn)記錄錄。3.凡凡設(shè)設(shè)“中中心””者，，查看看省衛(wèi)衛(wèi)生廳廳批準(zhǔn)準(zhǔn)文件件。單項(xiàng)否否決項(xiàng)項(xiàng)目（二））衛(wèi)生生技術(shù)術(shù)人員員資質(zhì)質(zhì)1.違違反《《醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)管理理?xiàng)l例例》、、《中中華人人民共共和國(guó)國(guó)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師師法》》、《《護(hù)士士條例例》，，使用用2名名以上上非衛(wèi)衛(wèi)生技技術(shù)人人員從從事診診療活活動(dòng)。。2.在在本院院的實(shí)實(shí)習(xí)生生、進(jìn)進(jìn)修人人員等等不具具備獨(dú)獨(dú)立執(zhí)執(zhí)業(yè)資資格的的人員員獨(dú)立立執(zhí)業(yè)業(yè)。單項(xiàng)否否決項(xiàng)項(xiàng)目（三））醫(yī)院院經(jīng)營(yíng)營(yíng)對(duì)外出出租、、承包包科室室，存存在院院中院院。（四））采供供血管管理違反《《中華華人民民共和和國(guó)獻(xiàn)獻(xiàn)血法法》，，非法法采、、供血血等。。（五））傳染染病管管理違反《《中華華人民民共和和國(guó)傳傳染病病防治治法》》，造造成醫(yī)醫(yī)源性性傳染染病傳傳播、、流行行或其其它嚴(yán)嚴(yán)重后后果。。（六）醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量安全管管理違反《醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)臨床應(yīng)應(yīng)用管理理辦法》》，未經(jīng)經(jīng)衛(wèi)生行行政部門門審核準(zhǔn)準(zhǔn)入，擅擅自開展展第二、、三類醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)項(xiàng)目。。單項(xiàng)否決決項(xiàng)目（七）設(shè)設(shè)備管理理違反《大大型醫(yī)用用設(shè)備配配置與使使用管理理辦法》》，未經(jīng)經(jīng)衛(wèi)生行行政部門門批準(zhǔn)，，擅自裝裝備甲、、乙類品品目的大大型醫(yī)用用設(shè)備。。（八）藥藥品管理理違反《中中華人民民共和國(guó)國(guó)藥品管管理法》》，違規(guī)規(guī)采購(gòu)使使用假冒冒偽劣藥藥品，或或使用過過期、變變質(zhì)失效效藥品，，或從未未經(jīng)批準(zhǔn)準(zhǔn)注冊(cè)的的供藥渠渠道購(gòu)入入藥品；；配制、、銷售、、使用未未經(jīng)批準(zhǔn)準(zhǔn)的醫(yī)院院制劑單項(xiàng)否決決項(xiàng)目二、醫(yī)療安全全醫(yī)療事故故:1.醫(yī)院院在評(píng)審審期內(nèi)有有負(fù)完全全或主要要責(zé)任1起或次次要責(zé)任任3起的的一級(jí)醫(yī)醫(yī)療事故故（以定定性年為為準(zhǔn)）。。2.醫(yī)療療質(zhì)量安安全事件件補(bǔ)償（（含減免免、法院院判決）），每年年超過業(yè)業(yè)務(wù)收入入的2‰‰。單項(xiàng)否決決項(xiàng)目三、重大大事件（一）財(cái)財(cái)務(wù)管理理1.有財(cái)財(cái)務(wù)違紀(jì)紀(jì)、違法法事件（（包括設(shè)設(shè)立小金金庫(kù)、帳帳外帳、、開單提提成等））。2.國(guó)有有資產(chǎn)自自行處理理、轉(zhuǎn)移移、出租租或變更更國(guó)有資資產(chǎn)用途途單項(xiàng)否決決項(xiàng)目（二）安安全管理理有因管理理原因直直接造成成重大事事件，如如死亡2人以上上或受重重傷5人人以上或或經(jīng)濟(jì)損損失在50萬元元以上的的事件。。四、指令令性任務(wù)務(wù)完成衛(wèi)生生行政部部門下達(dá)達(dá)的衛(wèi)生生下鄉(xiāng)、、對(duì)口支支援、救救災(zāi)、征征兵、體體檢、重重大突發(fā)發(fā)事件處處理等指指令性任任務(wù)達(dá)不不到100%單項(xiàng)否決決項(xiàng)目五、誠(chéng)信執(zhí)業(yè)業(yè)、醫(yī)德德醫(yī)風(fēng)：：（一）誠(chéng)誠(chéng)信執(zhí)業(yè)業(yè)1.有重重大不良良事件隱隱瞞不報(bào)報(bào)；有弄弄虛作假假行為。。2.有組組織的亂亂收費(fèi)、、出具虛虛假醫(yī)療療文書、、發(fā)布虛虛假、違違法醫(yī)療療廣告及及提供虛虛假申報(bào)報(bào)材料。。3.因管管理原因因出現(xiàn)嚴(yán)嚴(yán)重不合合理用藥藥、檢查查等直接接造成嚴(yán)嚴(yán)重惡性性事件或或造成惡惡劣社會(huì)會(huì)影響的的。六、其他他污水、污污物處理理、消防防安全不不合格等等標(biāo)準(zhǔn)增加加項(xiàng)目——有關(guān)項(xiàng)目目評(píng)價(jià)指指標(biāo)一、臨床應(yīng)設(shè)設(shè)專業(yè)科科室、應(yīng)開展的的技術(shù)項(xiàng)項(xiàng)目評(píng)價(jià)指標(biāo)標(biāo)：C檔＜85%,B檔檔≥85%,A檔≥≥95%二、工作效率率指標(biāo)：：1.出院院患者平平均住院院日：C≤12,B≤10天，，A≤8天。2.床位位使用率率：C>100%或<80%,B90-100%或或<85%，A85%-90%。標(biāo)準(zhǔn)增加加項(xiàng)目——有關(guān)項(xiàng)目目評(píng)價(jià)指指標(biāo)三、護(hù)理理有關(guān)指指標(biāo)：1.護(hù)理理文書書書寫合格格率：：C85-89%,B≥≥90%，A≥≥95%。2.基礎(chǔ)礎(chǔ)護(hù)理合合格率：：C80-84%,B≥≥85%，A≥≥90%。3.使用用監(jiān)護(hù)儀儀、呼吸吸機(jī)等儀儀器的護(hù)護(hù)士?？瓶萍寄芘嗯嘤?xùn)率：：C≥90%，，B≥95%，，A100%。四、其他他有關(guān)指指標(biāo)：1.崗前前培訓(xùn)率率：C≥≥85,B≥≥90%，A,100%。。2.急救救物品完完好率：：C≥≥90%,B≥≥95%，A為為100%。申請(qǐng)?jiān)u審審上報(bào)的的主要資資料一、評(píng)審審申請(qǐng)書書（光盤盤）。自自查內(nèi)容容之一，，要如實(shí)實(shí)填寫。。二、自評(píng)評(píng)詳細(xì)資資料。按按照標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)章、節(jié)節(jié)、條、、款、點(diǎn)點(diǎn)（C.B.A檔）自自查判定定情況。。無一票票否決項(xiàng)項(xiàng)目。三、消防防安全、、污水處處理合格格證件（（同意使使用意見見書）有關(guān)質(zhì)量量管理知知識(shí)質(zhì)量管理理工具---品品管圈醫(yī)療質(zhì)量量與安全全持續(xù)改改進(jìn)是醫(yī)醫(yī)院管理理的核心心之一，，在醫(yī)院院評(píng)審中中，衛(wèi)生部特特別強(qiáng)調(diào)調(diào)了要使使用先進(jìn)進(jìn)、科學(xué)學(xué)、有效效的管理理工具來來提升和和持續(xù)改改進(jìn)醫(yī)療療品質(zhì)與與服務(wù)質(zhì)質(zhì)量，構(gòu)建和和諧醫(yī)患患關(guān)系。。品管圈是一個(gè)行行之有效效、易持持續(xù)開展展并且能能有效改改善服務(wù)務(wù)績(jī)效、、提高患患者滿意意度、提提升醫(yī)療療品質(zhì)的的質(zhì)量改改善活動(dòng)動(dòng)。品管圈活活動(dòng)倡導(dǎo)以一一線員工工為中心心，組成成質(zhì)量改改善圈，，共同學(xué)學(xué)習(xí)和運(yùn)運(yùn)用品管管方法，，討論、、發(fā)現(xiàn)、、解決工工作中存存在的問問題形成自下而上上卓有成效效的質(zhì)量量改善機(jī)機(jī)制，從從“要我做做”到““我要做做”，使質(zhì)量量改善真真正成為為一種文化化、一種種習(xí)慣，，成為一一種團(tuán)隊(duì)隊(duì)工作固固有模式式，去尋找找問題、、發(fā)現(xiàn)問問題、解解決問題題追蹤方法法學(xué)追蹤方法法學(xué)是源于美美國(guó)，近年來國(guó)國(guó)際醫(yī)院院評(píng)價(jià)中中應(yīng)用的的一種體體現(xiàn)以病病人為中中心的評(píng)評(píng)價(jià)方法法，在JCI評(píng)審審中廣泛泛應(yīng)用，，并取得得了很好好的效果果?！度?jí)綜綜合醫(yī)院院評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》》2011年4月18日印發(fā)發(fā)，在新一輪輪的醫(yī)院院評(píng)審評(píng)評(píng)價(jià)工作作中衛(wèi)生生部倡導(dǎo)導(dǎo)并組織織引入追追蹤方法法學(xué)等創(chuàng)創(chuàng)新性的的評(píng)價(jià)工工具，以保證證醫(yī)院評(píng)評(píng)價(jià)的客客觀、公公平和公公正，更更加真實(shí)的反映醫(yī)院院的管理理和服務(wù)務(wù)水平進(jìn)一步促促進(jìn)醫(yī)院評(píng)價(jià)價(jià)實(shí)現(xiàn)流程程化、圖圖表化、、電子化化等，以提高評(píng)評(píng)價(jià)客觀觀性和評(píng)評(píng)價(jià)效率率。診斷相關(guān)關(guān)分組(DRGs)DRGs即診斷斷相關(guān)分分組（DiagnosisRelatedGroupSystem）。DRGs是以病人人診斷為為基礎(chǔ)一一種分類類方案；它把醫(yī)醫(yī)院對(duì)病人的治治療和所所發(fā)生的的費(fèi)用聯(lián)系起來來，從而而為付費(fèi)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)預(yù)付費(fèi)的實(shí)施提提供了基基礎(chǔ)。。DRGs-PPS即按按診斷相相關(guān)分組組預(yù)付費(fèi)費(fèi)（ProspectivePaymentSystembasedonDRGs），，是指在DRGs分組的的基礎(chǔ)上上,通通過科學(xué)學(xué)的測(cè)算算制定出出每一個(gè)個(gè)組別的的付費(fèi)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，并并以此標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)進(jìn)行預(yù)預(yù)先支付付的一種種方法。DRGs的作用DRGs的作用：控制醫(yī)療療服務(wù)中中的不合合理消費(fèi)費(fèi)，限制過度度醫(yī)療指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員合理利利用醫(yī)療療衛(wèi)生資資源，并并通過控制制平均住院院日和住住院費(fèi)用用達(dá)到促使使醫(yī)院挖挖掘潛力力，提高醫(yī)院的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量，增加醫(yī)療效率率和效益益，減少衛(wèi)生資源源的浪費(fèi)費(fèi)。全面質(zhì)量量管理常常用七種種工具一、檢查查表：收集、、整理二、排列列圖：找主要要原因三、散布布圖：找出變變數(shù)之間間的線性性關(guān)系四、因果果圖：找產(chǎn)生生原因五、分層層法：分析影影響質(zhì)量量原因的的方法六、趨勢(shì)勢(shì)圖：分析數(shù)數(shù)據(jù)分布布趨勢(shì)七、控制制圖：識(shí)別過過程波動(dòng)動(dòng)趨勢(shì)管理理七七工工具具一、、管管理理七七工工具具(一一)傳統(tǒng)統(tǒng)七七工工具具1.因因果果圖圖（（魚魚骨骨圖圖））畫因因果果分分析析圖圖要要召召開開與與質(zhì)質(zhì)量量特特性性有有關(guān)關(guān)人人員員參參加加的的技技術(shù)術(shù)民民主主會(huì)會(huì)，，共共同同討討論論，，邊邊談?wù)勥呥呌浻洰嫯嫵龀霾莶輬D圖。。分分析析原原因因時(shí)時(shí)要要從從大大到到小小，，從從粗粗到到細(xì)細(xì)，，尋尋根根究究底底，，直直到到可可以以采采取取措措施施為為止止。。圖圖形形要要標(biāo)標(biāo)出出重重要要因因素素也也稱稱特性性要要因因圖圖。因因其其形形狀狀如如魚魚骨骨，，所所以以又又叫叫魚魚骨骨圖圖。。2.控控制制圖圖控制制圖圖就就是是對(duì)對(duì)生生產(chǎn)產(chǎn)過過程程的的關(guān)關(guān)鍵鍵質(zhì)質(zhì)量量特特性性值值進(jìn)進(jìn)行行測(cè)測(cè)定定、、記記錄錄、、評(píng)評(píng)估估并并監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)過過程程是是否否處處于于控控制制狀狀態(tài)態(tài)的的一一種種圖圖形形方方法法。。根根據(jù)據(jù)假假設(shè)設(shè)檢檢驗(yàn)驗(yàn)的的原原理理構(gòu)構(gòu)造造一一種種圖圖，，用用于于監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)生生產(chǎn)產(chǎn)過過程程是是否否處處于于控控制制狀狀態(tài)態(tài)。。它它是是統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)質(zhì)質(zhì)量量管管理理的的一一種種重重要要手手段段和和工工具具。。3.檢檢查查表表檢查查表表又又稱稱調(diào)調(diào)查查表表，，統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)分分析析表表等等。。檢檢查查表表是是QC七七大大手手法法中中最最