缺血性腦卒中篩查及防控演示文稿

缺血性腦卒中篩查及防控演示文稿第一頁，共四十四頁。（優(yōu)選）缺血性腦卒中篩查及防控第二頁，共四十四頁。中國腦卒中的流行現(xiàn)狀?發(fā)病率:120～180/10萬人口

每年新發(fā)病例:

>200萬?死亡率:

80～130/10萬人口

每年死亡病例:

>150萬?患病率:

400～700/10萬人口

全國腦卒中患者:

600～700萬第三頁，共四十四頁。頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查缺血性腦卒中篩查規(guī)范缺血性腦卒中篩查一般要求缺血性腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素篩查內(nèi)容篩查流程

超聲篩查第四頁，共四十四頁。缺血性腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素（8+2）高血壓或者正在服用降壓藥物房顫或有明顯的脈搏不齊吸煙血脂異?；蛭粗悄虿『苌龠M(jìn)行體育活動(dòng)明顯超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）有腦卒中家族史第五頁，共四十四頁。缺血性腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素（8+2）有腦卒中病史短暫性腦缺血發(fā)作病史

第六頁，共四十四頁。腦卒中危險(xiǎn)人群的判定

具有≥3項(xiàng)危險(xiǎn)因素，或有短暫性腦缺血發(fā)作，或既往有腦卒中者及三類中兼有者均評(píng)定為腦卒中高危人群；

具有＜3項(xiàng)危險(xiǎn)因素，但患有慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、心房顫動(dòng)或瓣膜性心臟?。┱撸u(píng)定為腦卒中中危人群；

具有＜3項(xiàng)危險(xiǎn)因素，且無慢性病者為腦卒中低危人群。第七頁，共四十四頁。包括患者既往高血壓、糖尿病、心腦血管病史及其藥物治療史血生化檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查頸動(dòng)脈超聲檢查及mRs評(píng)分（有既往卒中史）篩查內(nèi)容第八頁，共四十四頁。超聲篩查

頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查目的

頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查可對(duì)頸部血管病變的部位、范圍、嚴(yán)重程度以及顱外動(dòng)脈血流異常情況作客觀評(píng)估。第九頁，共四十四頁。適應(yīng)證正常人群或腦血管病高危人群（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）的篩查；對(duì)腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、可逆性神經(jīng)功能缺陷(RIND)、黑朦等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人進(jìn)行評(píng)價(jià)；對(duì)無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音患者進(jìn)行評(píng)價(jià)；對(duì)實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪；對(duì)實(shí)施頸部動(dòng)脈、腦血管病變手術(shù)或介入治療患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪；對(duì)不能接受腦血管造影（DSA）的患者，頸動(dòng)脈超聲檢查是首選方法；對(duì)頸部搏動(dòng)性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪。頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查第十頁，共四十四頁。頸動(dòng)脈超聲檢查通常無禁忌證,但出現(xiàn)以下情況時(shí)存在一定的局限性:不合作患者及不能耐受檢查者；頸部術(shù)后傷口敷料等影響超聲檢測。

禁忌證和局限性第十一頁，共四十四頁。缺血性腦卒中的干預(yù)原則

缺血性腦卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）

1缺血性腦卒中/TIA的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防）

2缺血性腦卒中/TIA的降壓治療3缺血性腦卒中/TIA的調(diào)脂治療4缺血性腦卒中/TIA的血糖控制5頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施

6第十二頁，共四十四頁。合理飲食

控制體重

健康教育

規(guī)律、適度的體育鍛煉生活指導(dǎo)缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施

戒煙

第十三頁，共四十四頁。健康教育

突發(fā)的一側(cè)面部或肢體的麻木或無力；

突發(fā)的視力模糊或失明，尤其是單側(cè)；失語，說話或理解語言困難；突發(fā)嚴(yán)重的原因不明的頭痛；不明原因的頭暈，走路不穩(wěn)或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一個(gè)癥狀的時(shí)候；

以上癥狀的持續(xù)時(shí)間可能短到幾秒鐘。但不論時(shí)間長短，只要發(fā)生以上癥狀，就應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。了解以下的腦卒中預(yù)警癥狀第十四頁，共四十四頁。缺血性腦卒中的干預(yù)原則

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1缺血性卒中/TIA的降壓治療3缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療4缺血性卒中/TIA的血糖控制5頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施

6缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防）

缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）第十五頁，共四十四頁。缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防）

抗血小板治療抗凝治療第十六頁，共四十四頁。缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防）

1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（腦動(dòng)脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代。

2、缺血性卒中/TIA后，應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療。3、如果沒有禁忌證，應(yīng)該長期使用抗血小板藥物。

4、氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325mg/d）、緩釋雙嘧達(dá)莫（200mg）與阿司匹林（25mg）復(fù)方制劑（2次/d）均可作為首選的抗血小板藥物?？寡“逯委煹谑唔?，共四十四頁。5、依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用進(jìn)行個(gè)體化治療。6、動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷（75mg/d）。7、8、不適于抗凝的心源性腦栓塞患者，應(yīng)給予抗血小板治療。伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者，氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用(氯吡格雷300mg首劑量，此后75mg/d)+阿司匹林（75-150mg/d），治療應(yīng)持續(xù)9-12個(gè)月。第十八頁，共四十四頁。缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防）

對(duì)于伴有持續(xù)性或陣發(fā)性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦服用抗凝藥華法林，并調(diào)整劑量（目標(biāo)INR是2.5，INR范圍）。

對(duì)于無法口服華法林的患者，推薦服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d?？鼓委煹谑彭?，共四十四頁。缺血性卒中/TIA的抗栓治療中危組：重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合癥、長久吸煙）發(fā)生缺血性卒中或TIA阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d或阿司匹林和雙密噠莫的復(fù)合制劑25/200mgbid缺血性卒中/TIA患者危險(xiǎn)分層高危組：中危組伴有粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄極高危：高危病人接受腦動(dòng)脈支架成形術(shù)氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/d+氯吡格雷75mg/d非心源性缺血性卒中或TIA伴有房顫的缺血性卒中或TIA

服用華法林調(diào)整劑量（目標(biāo)INR2.5,INR范圍）不能服用華法林阿司匹林75-100mg/d加氯吡格雷75mg/d第二十頁，共四十四頁。缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防）

注意事項(xiàng)用藥前檢查血小板及凝血功能。服用阿司匹林出現(xiàn)過敏或既往阿司匹林治療失敗的患者，使用氯吡格雷75mg/d。有中高度出血并發(fā)癥危險(xiǎn)的患者，建議使用低劑量阿司匹林，50-100mg／d。輕度皮膚粘膜及活動(dòng)性消化道出血，出血停止一周后根據(jù)臨床情況調(diào)整用藥。第二十一頁，共四十四頁。缺血性腦卒中的干預(yù)原則

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2缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療4缺血性卒中/TIA的血糖控制5頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施

6缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防）

缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）缺血性卒中/TIA的降壓治療第二十二頁，共四十四頁?；几哐獕旱哪X卒中患者的血壓控制目標(biāo)

高血壓患者卒中恢復(fù)期，血壓應(yīng)<140/90mmHg；

心衰或腎功能不全者，血壓應(yīng)<130/85mmHg；

糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高?；颊?，血壓應(yīng)<130/80mmHg。第二十三頁，共四十四頁。推薦干預(yù)方法

在所有的收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg的病人中，應(yīng)采用改變生活方式治療，如控制體重，增加體力活動(dòng)，限量飲酒，限鹽，強(qiáng)調(diào)水果、蔬菜的攝入等。

如果患者(1)收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,(2)心衰或腎功能不全的患者，收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg,(3)糖尿病患者血壓≥130/80mmHg，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況（年齡、種族、有效藥物），用藥物控制血壓。

腦血管病急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降壓治療應(yīng)酌情慎重。尤其對(duì)于雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70％者，收縮壓不應(yīng)低于150-160mmHg。第二十四頁，共四十四頁。目標(biāo)血壓：雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70％，收縮壓不低于150-160mmHgACEI/ARB、CCB及其他降壓藥目標(biāo)血壓：<140/90mmHg腎病/糖尿病<130/80mmHg老年人收縮壓降至＜150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低其他缺血性卒中伴血壓升高發(fā)病>1周不降壓有明確證據(jù)的動(dòng)脈粥樣硬化非低灌注低灌注嚴(yán)重腦供血?jiǎng)用}狹窄輕中度腦供血?jiǎng)用}狹窄CCBACEI/ARB試驗(yàn)性降壓CCBACEI/ARB第二十五頁，共四十四頁。缺血性腦卒中的干預(yù)原則

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3缺血性卒中/TIA的血糖控制5頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施

6缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防）

缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）缺血性卒中/TIA的降壓治療缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療第二十六頁，共四十四頁。缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療

在缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防中,對(duì)于缺血性卒中或TIA的人群應(yīng)盡早行血脂檢查，對(duì)于所有基線LDL-C〉100MG/DL的卒中患者，應(yīng)盡早給與他汀類藥物治療，將LDL-C降至100mg/dl以下。

對(duì)于缺血性卒中或TIA復(fù)發(fā)的極高危人群（伴有冠心病和/或糖尿病和/或吸煙和/或代謝綜合癥），基線LDL-C在80mg/dl-99mg/dl的人群，應(yīng)將LDL-C降至80mg/dl以下。

對(duì)于有確切的大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，需要介入治療的缺性卒中或TIA患者,或有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者,推薦強(qiáng)化他汀治療。第二十七頁，共四十四頁。對(duì)于缺血性卒中和TIA的患者建議長期持續(xù)他汀類藥物治療，使LDL-C水平長期控制在目標(biāo)值內(nèi)。現(xiàn)有資料表明，長期使用他汀類藥物是安全的，但需要定期監(jiān)測肝酶、肌酶。如出現(xiàn)肝酶超過正常上限3倍，肌酶超過正常上限5倍，應(yīng)停藥觀察。如情況好轉(zhuǎn)，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測的基礎(chǔ)上換用其它他汀或減量。對(duì)于既往有出血性卒中病史的患者要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，慎重使用。對(duì)于需要與貝特類藥物聯(lián)合治療的卒中患者,建議聯(lián)合使用非諾貝特。第二十八頁，共四十四頁。目標(biāo)值：LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dL)以下或下降幅度40％以上。1、有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)；2、有明確的大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。無論血脂水平是否升高，強(qiáng)化他汀治療。缺血性卒中/TIA患者危險(xiǎn)分層伴有下列之一：1、冠心??；2、糖尿??；3、持續(xù)吸煙；4、代謝綜合癥。5、顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化其他缺血性卒中/TIA，基線LDL-C>2.6mmol/L(100mg/dL)者。LDL-C>2.1mmol/L(80mg/dL)，強(qiáng)化他汀治療。目標(biāo)值：LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)或下降幅度30％-40％。標(biāo)準(zhǔn)他汀治療第二十九頁，共四十四頁。注意事項(xiàng)

他汀治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測臨床癥狀及肝酶（ALT）、肌酸激酶（CK）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素,應(yīng)減量或停藥觀察。(ALT>正常上限3倍，CK>正常上限5倍,停藥觀察)。他汀劑量依據(jù)藥物降脂水平?jīng)Q定，從最小劑量服起，監(jiān)測血脂，逐漸加至有效劑量。

強(qiáng)化他汀治療是指：LDL-C要降到80mg/dl以下，如果不達(dá)到此水平至少使LDL-C下降的幅度>40%。

標(biāo)準(zhǔn)他汀治療是指：LDL-C要降到100mg/dl以下或LDL-C下降的幅度達(dá)30％-40%。

缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療第三十頁，共四十四頁。缺血性腦卒中的干預(yù)原則

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4頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施

6缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防）

缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）缺血性卒中/TIA的降壓治療缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療缺血性卒中/TIA的血糖控制第三十一頁，共四十四頁。缺血性卒中/TIA的血糖控制

飲食和運(yùn)動(dòng)是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的癥狀或有嚴(yán)重的高血糖，飲食和生活方式改變很難使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)采用藥物治療。

對(duì)伴有缺血性腦卒中或TIA的糖尿病患者，建議在不發(fā)生低血糖的情況下盡可能接近正常水平。血糖控制目標(biāo)必須遵循個(gè)體化原則，老年人、有嚴(yán)重或頻發(fā)低血糖史以及有嚴(yán)重合并癥患者的血糖控制目標(biāo)不宜太嚴(yán)格。

第三十二頁，共四十四頁。

糖尿病患者應(yīng)給予更加嚴(yán)格控制血壓和血脂。雖然所有種類的降壓藥物都適于控制血壓，但多數(shù)病人需要1種以上的制劑。因ACEIs和ARBs對(duì)防止腎損害有益，所以被推薦為糖尿病病人的首選藥物。第三十三頁，共四十四頁。缺血性腦卒中的干預(yù)原則

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5缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級(jí)預(yù)防）

缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）缺血性卒中/TIA的降壓治療缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療缺血性卒中/TIA的血糖控制頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施第三十四頁，共四十四頁。頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施

對(duì)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。

對(duì)近期有TIA或近6個(gè)月有缺血性卒中史的同側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(70%-99%)的患者，推薦行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)（CEA）。第三十五頁，共四十四頁。

最近有缺血性卒中或TIA的同側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄(50%-69%)的患者，可以行CEA，但需考慮病人的一些特殊情況如：年齡，性別，并發(fā)癥和始發(fā)癥狀的嚴(yán)重程度等。

對(duì)有癥狀的頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(>70%)的病人，可以考慮使用CAS。

有癥狀的頸動(dòng)脈閉塞的病人，不推薦常規(guī)行顱內(nèi)或顱外的旁道分流術(shù)。

第三十六頁，共四十四頁。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)手術(shù)指征

無癥狀患者

對(duì)于狹窄率>60%且<100%的無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，可考慮進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。但須結(jié)合患者病情選擇有癥狀患者對(duì)于6個(gè)月內(nèi)有過短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或缺血性腦卒中，且同側(cè)頸動(dòng)脈高度狹窄（70%-99%）的患者，建議由圍手術(shù)期卒中發(fā)生率和病死率＜6%的外科醫(yī)師對(duì)其施行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）

近期發(fā)作過TIA或缺血性腦卒中，且同側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄（50%-69%）的患者，建議依據(jù)患者的具體情況決定是否實(shí)施CEA。當(dāng)狹窄程度＜50%時(shí)，則不是CEA的手術(shù)指征。

第三十七頁，共四十四頁。手術(shù)禁忌證※難控制的高血壓。血壓高于24/15kPa（180/110mmHg）時(shí)不宜手術(shù)。因?yàn)閲?yán)重持續(xù)性高血壓，手術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)出血、心肌梗塞、腦梗塞等。※心肌梗塞后6個(gè)月以內(nèi)者手術(shù)死亡率明顯增加。心絞痛的發(fā)生影響心臟收縮，同樣也增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性。※慢性腎衰、嚴(yán)重肺功能不全、肝功能不全。※特別肥胖、頸強(qiáng)直者，因其體位限制，手術(shù)暴露血管困難，易導(dǎo)致局部或全身并發(fā)癥?！鶉?yán)重神經(jīng)功能不全?！鶒盒阅[瘤晚期。第三十八頁，共四十四頁。圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素的控制?嚴(yán)格監(jiān)測并積極控制血壓?戒煙?控制血脂?避免大量飲酒?抗血小板治