IPA類型及影像-何禮賢課件

侵襲性肺曲霉病的

臨床類型及影像學(xué)診斷

何禮賢復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院影像學(xué)在肺真菌病診斷上應(yīng)用相對(duì)特征性征象提供臨床診斷的依據(jù)；為回顧性診斷提供參考；用于評(píng)價(jià)新抗真菌藥物治療反應(yīng)；引導(dǎo)肺活檢以提供組織學(xué)確診證據(jù)。影像學(xué)的優(yōu)點(diǎn)：結(jié)果非常穩(wěn)定，便于交流缺點(diǎn)：讀片者判斷差異大33Radiology2interestingrecentfindings:SystematicCT

? ismoresensitivethangalactomannan forearlydetectionofIA1) ? reducestheamountofantifungaltherapy whencombinedtoGMscreening2)AngioCT

hasahigherspecificitythanCTforIA3)1)Weisseretal.,ClinicalInfectiousDiseases2005;41:11432)Maertensetal.,ClinicalInfectiousDiseases2005;41:12423)Sonnetetal.,AmJRoentgenol2005;184:746Invasiveaspergillosis:updateonconventionaldiagnosis?樹芽征（tree-in-budpattern）

一種僅在HRCT才能顯示的感染性細(xì)支氣管

炎的征象，由小葉中央性分枝的小管和小結(jié)

節(jié)組成，反映細(xì)支氣管炎癥和管腔被炎癥分

泌物或粘液填塞。見于細(xì)菌、分枝桿菌、真

菌和病毒感染。?氣腔實(shí)變指局部性肺衰減增加而原有肺血管結(jié)構(gòu)變得模糊不清。見于細(xì)菌、真菌和病毒感染。分枝桿菌的肺實(shí)質(zhì)感染也可以表現(xiàn)斑片狀小結(jié)節(jié)樣的氣腔實(shí)變，伴或不伴空洞形成。HRCT征象描述肺曲霉感染的類型/影像學(xué)與宿主免疫狀態(tài)相關(guān)InfectImmun1999;67:3703JCT2002;26:159侵襲性肺曲霉病分類、病譜

1.半侵襲性肺曲霉病(semi-invasivepulmonaryaspergillosis)（1）慢性壞死性肺曲霉?。╟hronicnecrotizingpulmonaryasp.CNPA）（2）壞死性曲霉性支氣管炎(necrotizingaspergilosisbronchitis)

2.侵襲性肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosis)

（1）氣道侵襲性曲霉病(airwayinvasiveaspergillosis，AWIA)：

氣管支氣管炎；②支氣管肺炎；③細(xì)支氣管炎。（2）血管侵襲性曲霉病(angio-invasiveaspergillosis,AGIA)3.肺曲霉重疊綜合征（pulmunaryasperigillusoverlapsyndromes）KoushaM,etal.EurRespirRev.2011,20:156-1748慢性壞死性肺曲霉病致病因子(輕度免疫抑制者)慢性消耗性疾病，年齡增長(zhǎng)飲酒，營(yíng)養(yǎng)不良糖尿病，囊性纖維化，COPD長(zhǎng)期激素治療，放療，手術(shù)非活動(dòng)性TB塵肺結(jié)節(jié)病特點(diǎn)：◆無血管侵犯，◆組織壞死明顯，◆與活動(dòng)性結(jié)核類似的肉芽腫性炎，◆不引起播散，◆治療反應(yīng)佳?；颊撸?，64歲。病史：兩個(gè)月前診斷為右上肺腺癌期），行胸腔鏡下右上肺癌根治術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，出院后數(shù)天即開始發(fā)熱，

自服左氧氟沙星兩周，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，體溫降至正常。10天前再次出現(xiàn)發(fā)熱.痰真菌培養(yǎng)：3次均為黃曲霉生長(zhǎng)。治療經(jīng)過：開始應(yīng)用伊曲康唑靜滴，1周后發(fā)現(xiàn)胸水增加，遂加卡泊芬凈靜滴。聯(lián)合治療2周后復(fù)查胸部CT病變有吸收，一個(gè)半月后病灶顯著吸收。治療前治療一個(gè)半月后慢性壞死性肺曲霉病慢性壞死性肺曲霉病慢性肺曲霉病

慢性壞死性肺曲霉病慢性肺曲霉?。–PA）與CNPA和IPA不同，常見于無或輕微免疫抑制或肺局部免疫防御機(jī)制損害的患者。DenningDW認(rèn)為至少有3種亞型：慢性空洞型肺曲霉病（chroniccavitary

pulmonyryaspergillosis,CCPA).≥1個(gè)空洞，伴

或不伴曲霉球曲霉球（aspergilloma)慢性致纖維性肺曲霉?。╟hronicfibrosing

pulmonaryaspergillosis,CFPA）12DenningDW,CID2003,37:265-80侵襲性肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosis)

（1）氣道侵襲性曲霉病(airwayinvasiveaspergillosis，AWIA)：組織學(xué)曲霉侵犯氣道基底膜，通常沒有或很少血管浸潤(rùn)和凝固性壞死。細(xì)分為:①氣管支氣管炎；②支氣管肺炎；③細(xì)支氣管炎。有時(shí)還可見阻塞性支氣管曲霉病。（2）血管侵襲性曲霉病(angio-invasiveaspergillosis,AGIA)：組織學(xué)改變?yōu)槊咕址阜蔚男〉街械却笮》蝿?dòng)脈導(dǎo)致閉塞，形成出血壞死性小結(jié)節(jié)，或以胸膜為基底的楔形出血性梗死。CT特征包括：結(jié)節(jié)及其周圍暈影，以及空氣半月征或空洞。

氣道侵襲性曲霉病

▲組織學(xué)證明曲霉侵犯氣道基底膜和細(xì)支氣管，沒有或很少血管浸潤(rùn)和凝固性壞死?！s占IPA的14-34%，常發(fā)生于嚴(yán)重免疫抑制患者，部分見于免疫正常者。▲細(xì)分為：病理和氣管鏡下表現(xiàn)：阻塞性淺表炎癥性侵襲性全層累及性潰瘍性閉塞性假膜性假膜性發(fā)生部位：?氣管支氣管炎型(大氣道)?支氣管肺炎型(中氣道）?細(xì)支氣管炎型(小氣道)宿主狀態(tài)肺移植后高度免疫抑制者輕/無免疫抑制、慢性病者氣管侵襲性曲霉病腔內(nèi)型B.管壁型AＢ氣道侵襲性IPA典型CT表現(xiàn)A和B.

密集的叢狀或小葉中央性微結(jié)節(jié)，支氣管條索狀影（白箭）伴小支氣管擴(kuò)張（黑箭頭）。C.支氣管周圍不透光陰影和實(shí)變（黑箭）。

1.大氣道IA：段支氣管以近（包括氣管）。纖支鏡窺見管腔內(nèi)塊物，不光滑，表面可有壞死或分泌物；管腔見不同程度阻塞。CT無異常，或見阻塞性肺炎/不張，亦可以有肺內(nèi)浸潤(rùn)。2.中氣道IA：亞段支氣管至5mm直徑的細(xì)支氣管。CT示肺實(shí)變、境界不清的結(jié)節(jié)，周圍有浸潤(rùn)，偶有暈影，病灶內(nèi)常見壞死和空洞，甚至巨大空洞(慢性壞死性曲霉?。?；病灶呈單發(fā)或多發(fā)。阻塞性支氣管肺曲霉病在CT上顯示雙肺圓形和管狀陰影，支氣管鏡發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)充滿炎癥物質(zhì)。3.小氣道IA：＜5mm細(xì)支氣管至呼吸性細(xì)支氣管。CT示廣泛的小葉中央性小結(jié)節(jié)，可見樹芽征（tree-in-bud）；或見小葉中央性實(shí)變、支氣管周圍實(shí)變，常見小空洞。此外亦可表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃樣滲出。根據(jù)纖支鏡和CT所見定位和分類男性，27歲。病史：20天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.0-40.0℃。半個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽、胸痛、氣急。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC14×109/LN％76.8%

血清GM0.340.46影像學(xué)征象：右下肺葉、段實(shí)變，伴壞死；同時(shí)尚見兩肺彌漫性微小結(jié)節(jié)（細(xì)支氣管炎）。TBLB病理：（右主支氣管）壁組織見大片壞死。（右下葉外基地段）見炎性滲出壞死物，特染符合曲霉菌。中、小氣道IA中、小氣道侵襲性曲霉病男，59歲。病史：半月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，少量白色粘液痰，伴畏寒、發(fā)熱。既往體健，吸煙史40余年，每日30支，飲酒史40年，啤酒2瓶/天。否認(rèn)糖尿病史。輔助檢查空腹血糖：16.7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖24.3mmol/L，糖化血紅蛋白12.6%CT:彌漫性小葉中央性小結(jié)節(jié)，伴多發(fā)小片實(shí)變和小空洞形成。血清GM試驗(yàn)：1.31（陽(yáng)性）纖支鏡檢查：各管腔通暢，未見新生物。右下葉背段管口見白色分泌物。肺組織壓片：見真菌菌絲和孢子，煙曲霉可能。肺活檢病理：肉芽腫性病變，PAS（-），六胺銀（-），未見真菌菌絲和孢子。小氣道IAHerbrecht,Denningetal,NEJM2002;347:408-15.SmallvesselangioinvasionHalo血管侵襲性肺曲霉病：暈輪征血管侵襲性肺曲霉?。盒略抡髂?，２９歲，原先健康。發(fā)熱伴低血壓。雙下葉大葉實(shí)變，無特征性。但右下實(shí)變中有壞死。診斷：原發(fā)性肺曲霉病SOT與粒缺患者IPA的臨床和影像學(xué)特征

SOT（n=27)粒缺（n=35）P值臨床

發(fā)病時(shí)間（天，中位數(shù)，范圍）71（61~1491）24（4~78）<0.001ANC5280（660~24800）0（0~700）<0.001

激素應(yīng)用25（93%）13（37%）<0.001發(fā)熱6（22%）28（80）<0.001MV24（89%）18（51）0.002先前RRT19（70%）9（26）<0.001

影像學(xué)AWIPA16/26（65%）2/27（7%）<0.001

支氣管周圍實(shí)變8/26（31%）2/27（7%）0.03GGO10/26（38%）2/27（7%）0.007AGIPA9/26（35%）2/27（7%）0.007大結(jié)節(jié)9/26（35%）18/27（67%）0.02

塊樣實(shí)變7/26（7/26）18/27（67%）0.04暈征2/26（8%）15/27（56%）<0.001空氣半月征0/26（0）6/27（22）<0.01

ParkSY.TransplantInfectDis2011,12:309-31530NucciM,etal.EarlydiagnosisofIPAinhematologicpts.Haematol.2013,98:1657-1666031NucciM,etal.EarlydiagnosisofIPAinhematologicpts.Haematol.2013.98:1657-16660

基于影像學(xué)思考診斷思路（1）?曲霉球和ABPA:影像學(xué)診斷有決定性意義。但霉菌球偶爾見于其他真菌；ABPA粘液嵌塞征有時(shí)不典型?片狀（灶性）實(shí)變和浸潤(rùn)：細(xì)菌性炎癥真菌少見，若有，則以隱球菌為主，曲霉偶見?毛玻璃樣或網(wǎng)織狀小結(jié)節(jié)、樹芽征PC、病毒，偶爾見于隱球菌、曲霉、念珠菌、結(jié)核等

基于影像學(xué)思考診斷思路（2）?結(jié)節(jié)/腫塊隱球菌、曲霉、毛霉、細(xì)菌等?暈影、新月征曲霉（血管侵襲性）、毛霉屬或者念珠菌屬、單純皰疹或者巨細(xì)胞病毒、Wegener肉芽腫、Kaposi肉瘤，以及血源性（出血性？）惡性病變轉(zhuǎn)移?侵襲性肺曲霉病診斷困難，需要參考宿主免疫狀態(tài)

基于影像學(xué)的診斷策略免疫健全宿主：普通胸片異常者按抗菌治療后隨訪。若癥狀和影像學(xué)無改善，則行隱球菌抗原檢測(cè)和HRCT檢查。不能排除真菌病時(shí)進(jìn)一步經(jīng)支氣管或經(jīng)皮肺活檢，送病理學(xué)和微生物學(xué)檢查。免疫損害宿主：普通胸片未見異常，如仍高度懷疑肺真菌病，行HRCT檢查。若發(fā)現(xiàn)特征性異常，可試作經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。如果無效，進(jìn)一步經(jīng)支氣管或經(jīng)皮肺活檢。普通胸片見有異常，但非特征性，則作HRCT檢查和抗原檢測(cè)，如果符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，給予經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療；病情允許者應(yīng)當(dāng)作肺活檢。經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療無效者則應(yīng)盡量改善患者應(yīng)激能力的基礎(chǔ)上作肺活檢，以求最終確診。免疫受損宿主肺部真菌和其他感染的影像學(xué)鑒別

影像學(xué)改變

免疫受損原因

最常見病原體大葉實(shí)變AIDS,輕度免疫抑制（糖尿病、酒精中毒、COPD）,實(shí)體器官移植肺炎鏈球菌,曲霉（半侵襲性）,G－桿菌、金葡菌毛玻璃樣改變AIDSHSCT肺孢子菌巨細(xì)胞病毒支氣管肺炎中性粒細(xì)胞減少曲霉、細(xì)菌間質(zhì)性肺炎HSCTAIDS巨細(xì)胞病毒肺孢子菌多發(fā)性結(jié)節(jié)HSCTAIDS巨細(xì)胞病毒多發(fā)空洞性結(jié)節(jié)毒癮金葡菌CT“暈影”中性粒細(xì)胞減少曲霉（血管侵襲性）“樹芽”征AIDS（CD4+>200個(gè)/mm3）移植感染性細(xì)支氣管炎、結(jié)核病支氣管播散淋巴結(jié)增大AIDS（CD4+<50個(gè)/mm3）結(jié)核菌影像學(xué)與EORTC/MSG定義

和診斷驅(qū)動(dòng)治療362008修訂版對(duì)2002年版的評(píng)價(jià)原為臨床(藥物試驗(yàn))和流行病學(xué)研究而制訂問題廣泛用于臨床診斷用于非腫瘤或化療病人缺陷無地方性霉菌病如鐮刀霉病的標(biāo)準(zhǔn)宿主因素不清未包括抗原檢測(cè)無PCR內(nèi)容CID2008,46:1831EORTC/MSG關(guān)于IFD的診斷標(biāo)準(zhǔn)38制訂新定義的目的確診proven擬診probable疑診possible確診proven擬診probable疑診possible目前將來39宿主因素

2001版中性粒細(xì)胞減少>1周糖皮質(zhì)激素治療廣譜抗生素治療無效T<36℃或>38℃，粒缺>10d，免疫抑制劑，既往真菌感染史，AIDSGVHD

2008版中性粒細(xì)胞減少>3周糖皮質(zhì)激素治療異體HSCT接受其他T細(xì)胞免疫抑制劑治療遺傳性免疫缺陷病曲霉菌感染危險(xiǎn)因素

中危因素HIV感染肺移植需要免疫抑制治療的系統(tǒng)疾病低危因素嚴(yán)重?zé)齻渌麑?shí)體器官移植（心臟、腎及肝移植）≥7天皮質(zhì)醇激素治療長(zhǎng)期ICU治療（≥121天）營(yíng)養(yǎng)不良心臟術(shù)后狀態(tài)高危因素中性粒細(xì)胞減少（粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜500/mm3)血液系統(tǒng)惡性腫瘤異體骨髓移植術(shù)后中危因素入ICU前長(zhǎng)期激素治療自體骨髓移植慢性阻塞性肺?。–OPD）肝硬化且長(zhǎng)期ICU治療（≥17天）實(shí)體腫瘤Meersseman.CID.2007;45(2):205-2164142臨床特征（下呼吸道真菌感染）2001版主要標(biāo)準(zhǔn)新的肺部浸潤(rùn)伴有下列CT征象（1項(xiàng)）暈輪征空氣半月征浸潤(rùn)灶中空洞次要標(biāo)準(zhǔn)（≥2項(xiàng)）咳嗽、胸痛、咳血、氣急胸膜炎不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的新的肺部浸潤(rùn)2007版不分主要和次要肺部CT出現(xiàn)特征性改變：明顯可見的結(jié)節(jié)伴或不伴暈輪征楔形浸潤(rùn)空氣半月征空腔新出現(xiàn)的肺部非特異性局部浸潤(rùn)，伴下列之一胸膜摩擦音胸膜性胸痛咯血43正確認(rèn)識(shí)EORT/MSG侵襲真菌病定義IDSA曲霉菌治療臨床指南(2008)認(rèn)為EORT/MSG關(guān)于侵襲型曲霉病的分級(jí)診斷界定反映了對(duì)擴(kuò)大的免疫低下患者侵襲型曲霉病理解的增加。雖然該界定為了臨床（藥物）和/或流行病學(xué)研究而制訂，但它也為治療提供了一種參考標(biāo)準(zhǔn)必須了解EORT/MSG主要供藥物臨床評(píng)價(jià)、流行病學(xué)研究，臨床診斷可以參考，但不應(yīng)被其所囿，特別在非粒缺患者；即使在粒缺患者，其所列宿主因素、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)也是不全面的，會(huì)造成漏診。要將增加確診、避免抗真菌藥物不恰當(dāng)使用和防止漏診統(tǒng)一到“對(duì)病人負(fù)責(zé)”的立場(chǎng)上。診斷驅(qū)動(dòng)治療是血液病特別是粒缺真菌感染的一種治療策略，影像學(xué)是重要指征

◆經(jīng)驗(yàn)性治療：指具有IFD危險(xiǎn)因素患者在出現(xiàn)廣譜抗生素治療4~7天無

效的持續(xù)不明原因的中性粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱，或起初抗細(xì)菌治療有效但3~7天后再次出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)給予的抗真菌治療。以發(fā)熱為治療起點(diǎn)，不需

要具備任何微生物學(xué)或影像學(xué)證據(jù)。

◆診斷驅(qū)動(dòng)治療：當(dāng)患者出現(xiàn)廣譜抗生素治療無效持續(xù)發(fā)熱同時(shí)合并IFD

微生物學(xué)標(biāo)志（如GM/G試驗(yàn)、非無菌部位或非無菌操作所獲得標(biāo)本

真菌培養(yǎng)或鏡檢陽(yáng)性

），或影像學(xué)標(biāo)志（肺部CT出現(xiàn)感染改變），

未達(dá)到確診或臨床診斷時(shí)（擬診或未確定IFD）給予的抗真菌治療。44中華內(nèi)科雜志2013,52