上消化道出血原因及處理課件

急性上消化道出血診治

Diagnosisandtreatmentofacuteuppergastrointestinalbleeding

醫(yī)道感想讀一讀醫(yī)學(xué)史:你會發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)在很長一段時間是巫醫(yī)合一的。印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)--阿育吠陀(Ayurveda)已有6000年以上的歷史，是全世界有記載的最古老的醫(yī)學(xué)系統(tǒng)，其最早的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)出現(xiàn)在公元前4500年。醫(yī)院的各種形式可以追溯到古希臘.大約到了13世紀(jì)，醫(yī)院逐漸從教會的手中轉(zhuǎn)移世俗社會。醫(yī)學(xué)是一頭大象，人類摸了幾千年，只摸清了其中的一部分；某個疾病呢？2300多年前孟子說：醫(yī)乃仁術(shù)，當(dāng)合仁道。前半句講技術(shù)層面的特殊性,后半句體現(xiàn)道德層面的特殊性ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways病例分享嘔血者一般都伴有黑便嘔吐物顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用嘔血上消化道出血的特征性癥狀嘔血者一般都伴有黑便嘔吐物顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用有黑便不一定伴有嘔血黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時間長短影響黑便或便血上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便1、食用動物血、肝等可出現(xiàn)黑便或隱血試驗(yàn)陽性，但素食后即轉(zhuǎn)為正常。2、口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位的出血，被咽下后也可出現(xiàn)黑便或隱血試驗(yàn)陽性3、口服某些中草藥、鐵劑、鉍劑、碳粉等時，糞便可呈黑色，但糞便隱血試驗(yàn)陰性。診斷便血前，須排除下列情況：周圍循環(huán)衰竭數(shù)小時內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%時可出現(xiàn)下述癥狀頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變

與下消化道出血的鑒別失血量估計急性上消化道出血急診診治流程緊急處理初步診斷

病情緊急評估

急性上消化道出血

6-48h經(jīng)驗(yàn)性診斷評估+治療否是48h急診內(nèi)鏡檢查24～48小時內(nèi)靜脈曲張出血1.藥物治療（生長抑素+抗菌藥物）2.內(nèi)鏡治療（EVL或EIS）3.出血無法控制，可行三腔管壓迫止血、介入或手術(shù)治療非靜脈曲張出血1.藥物治療（PPI+生長抑素+抗菌藥物）2.內(nèi)鏡下止血治療3.介入或手術(shù)治療介入或手術(shù)治療治療原發(fā)病和隨訪3-7天再評估中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會急性上消化道出血急診診治專家共識中國急救醫(yī)學(xué)2010；30（4）289-293PPI/H2RA藥物治療內(nèi)鏡治療三腔管壓迫止血、介入或手術(shù)治療急性上消化道出血療治療原發(fā)病和隨訪內(nèi)鏡診療液體復(fù)蘇PPIs臨床評估急性上消化道出血急診診治流程不明原因非靜脈曲張靜脈曲張病情嚴(yán)重程度分級進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理高危患者低?；颊咧匕Y監(jiān)護(hù)綜合治療大劑量PPI內(nèi)鏡介入手術(shù)中華內(nèi)科雜志編委會．急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南中華內(nèi)科雜志，２００９，４８（１０）：８９１－８９４1.嚴(yán)密監(jiān)測出血征象2.備血、建立靜脈通道3.快速補(bǔ)液輸血糾正休克4.藥物治療緊急處理病情緊急評估1)病情嚴(yán)重程度的評估：病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān),休克指數(shù)是判斷失血量的重要指標(biāo):

注：休克指數(shù)=心率/收縮壓(mmHg)

嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍1經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降2紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高3補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高4胃管抽出物有較多新鮮血5病情緊急評估2）是否存在活動性出血的評估：臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血:目前推薦的經(jīng)驗(yàn)性治療為質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+生長抑素+抗菌藥物（+血管活性藥物）聯(lián)合用藥藥物治療胃內(nèi)pH對止血過程的影響

止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時間延長4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解不同抑酸劑的作用機(jī)理丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH2MPPH+K+壁細(xì)胞PPIPPI與H2拮抗劑作用的比較

抑制質(zhì)子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié))作用強(qiáng)大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無耐受性作用持久、遞增，3～5天后達(dá)穩(wěn)態(tài)胃內(nèi)pH維持平穩(wěn)拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用擬酸能力有限迅速產(chǎn)生耐受性用藥12小時后作用減弱、增加劑量不能克服胃內(nèi)pH波動較大PPIH2受體拮抗劑生長抑素和其類似物，如奧曲肽和伐普肽(vapreotide)在藥理劑量范圍內(nèi)也能引起內(nèi)臟血管收縮、降低門靜脈阻力。其作用機(jī)制被認(rèn)為是抑制血管舒張性多肽(主要為胰高血糖素)的釋放。抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。近期研究表明奧曲肽有局部血管收縮效應(yīng)。生長抑素及類似物如奧曲肽和伐普肽的優(yōu)點(diǎn)為安全性高，能持續(xù)使用5d或更長時間。生長抑素和其類似物抗纖溶促凝藥物療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物?？诜寡幬镅芑钚运幬镌谘a(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)倪x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注.抗菌藥物活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率其他藥物去甲腎上腺素以4～8mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入；凝血酶、云南白藥診斷明確后的治療與處理氣囊壓迫止血：僅作為過渡性療法，以獲得內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血的時機(jī)內(nèi)鏡下上消化道出血治療1.適應(yīng)癥⑴活動性出血，如噴血、涌血、滲血等。⑵近期內(nèi)出血，有血管斷端暴露或出血灶有新鮮血凝塊附著。胃液內(nèi)有大量出血性物質(zhì)。⑶過去經(jīng)常有出血病史，病灶能看到外露血管。2．手術(shù)指征即使是最出色的內(nèi)鏡專家，內(nèi)鏡下止血的成功率也只有80—90%，所以少部分患者仍需進(jìn)行手術(shù)治療。符合下列之一者應(yīng)考慮進(jìn)行