惡性胸膜間皮瘤診治進展 華晶

惡性胸膜間皮瘤診治進展長海醫(yī)院腫瘤科華晶概述惡性胸膜間皮瘤〔MPM〕：來源于胸膜間皮細胞，是一種較少見的進展性胸部惡性腫瘤。也可發(fā)生于腹膜，心包及睪丸鞘膜等。占整個胸膜腫瘤的5%左右，與石棉接觸相關。流行病學男性發(fā)病率高于女性，50-60歲是一個發(fā)病頂峰。美國現(xiàn)在每年新發(fā)病人數(shù)約2000-3000例澳大利亞自1981年的20年以來，發(fā)病率逐年上升中國的發(fā)病情況1959年：國內首次報道〔浙江醫(yī)學〕1996年1月：收集到的文獻資料約500例云南大姚縣局部地區(qū)發(fā)病率為85/百萬人年 (1977-1983)177.5/百萬人年 (1987-1995)發(fā)病學主要致病因素為石棉接觸。首次接觸石棉至MPM發(fā)病，通常需要20年-40年。石棉的危害在工業(yè)化興旺國家已日益受到重視。美國自1971年起開始禁止在工作場所使用石棉，目前已過了頂峰期。歐洲的禁令晚于美國，估計頂峰在2021年。國內認識石棉暴露危害性和開展研究稍遲，估計頂峰未到。石棉暴露史青石棉

致癌作用最強鐵石棉

溫石棉

尚不清

石棉網石棉瓦石棉布遠離石棉，降低MPM的發(fā)病率非石棉致病因素感染恒河猿病毒40〔SV40〕；SV40與石棉協(xié)同感染結核，脂質吸入性肺炎接觸亞硝胺、玻璃纖維、放射線、氧體釷、沸石、鈹和氫氰酸等。臨床表現(xiàn)及體征常見病癥胸痛呼吸困難體重降低其他病癥咳嗽--聲嘶發(fā)熱--盜汗95%的患者出現(xiàn)胸腔積液臨床表現(xiàn)及體征體征呼吸音降低或消失單側胸腔的“固定〞，呈“冰凍胸〞胸廓運動受限實驗室檢查14%-15%病人高半胱氨酸升高,顯示葉酸缺乏12%VB12缺乏32%B6缺乏

60-90%血小板增多(大于40萬)貧血LDH升高輔助檢查X線片是最簡單實用的方法，但確診率不高胸部CT是胸膜病變最可靠、最有價值的必不可少的檢查方法。且胸膜間皮瘤和腺癌可需要鑒別。PET-CT，F(xiàn)-FDG高攝取率有助于良惡性腫瘤鑒別，但價格昂貴。胸壁結節(jié)胸膜大腫塊和縱隔淋巴結腫大胸腔積液肺內結節(jié)常用診斷方法診斷方法敏感性胸水細胞學26%細針活檢28.7%胸水細胞學/細針活檢38.7%胸腔鏡活檢98.4%病理診斷診斷有賴于病理學，包括胸水細胞學，胸膜腫瘤活檢。組織學分為：上皮樣，肉瘤樣及混合型。其中，上皮型占50%左右，惡性程度最低。有時細胞學及組織學也難以確定，需行免疫組化檢查。惡性胸膜間皮瘤與肺腺癌的免疫組化比較標記物胸膜間皮瘤肺腺癌Calretinin（鈣網膜蛋白）+_Ck5/6+_WT-1(wilms瘤基因產物)+_CEA_+B72.3_+TTF-1_+惡性胸膜間皮瘤的分期系統(tǒng)

T原發(fā)瘤及其程度Tla腫瘤局限于壁層胸膜，包括縱隔和橫膈胸膜；臟層胸膜未受累及。Tlb腫瘤累及壁層胸膜，包括縱隔和橫膈胸膜；臟層胸膜也散在腫瘤病灶。T2腫瘤累及全部胸膜外表〔壁層胸膜、縱膈胸膜、橫膈胸膜、臟層胸膜〕，橫隔和/或臟層胸膜腫瘤互相融合，或者腫瘤從臟層胸膜侵犯下面的肺組織T3腫瘤為局部晚期，但有可能切除，腫瘤累及所有胸膜外表并累及筋膜〔覆蓋、支持或連接肌肉或內臟器官的結締組織薄膜〕；腫瘤侵犯胸腔其他部位形成單一可切除的腫塊；累及心包。T4腫瘤為局部晚期、不可切除，累及所有胸膜外表，胸壁有腫瘤彌漫侵犯或形成腫塊，伴有或不伴有肋骨破壞；腫瘤直接穿破膈肌浸入腹膜；腫瘤直接蔓延至對側胸膜；腫瘤直接蔓延至一個或多個縱隔器官；腫瘤直接侵犯脊椎；腫瘤侵犯心包膜的內層并伴有或不伴有心包積液，或者累及心肌。

N淋巴結N0無區(qū)域淋巴結轉移N1轉移至同側氣管肺或肺門淋巴結N2轉移至縱隔或氣管隆突〔位于氣管分叉下方〕淋巴結N3轉移至原發(fā)瘤對側淋巴結M轉移M0無遠處轉移M1有遠處轉移臨床分期ⅠaT1aN0M0ⅠbT1bN0M0ⅡT2N0M0ⅢT3N0/1/2M0anyTN1M0anyTN2M0ⅣT4anyNanyManyTN3anyMandyTanyNM1MPM的治療腫瘤的綜合治療

包括外科、放療和化療的綜合治療。外科治療基于目的不同主要有：控制胸水；多種模式治療前的減瘤等。放療：調強適形放療的初步臨床研究結果是取得令人鼓舞的，但仍需前瞻性的臨床對照研究。不能切除的病人可以考慮化療——培美曲塞+順鉑尚在探索的治療模式：胸膜內photodynamictherapy〔PDT〕，基因和免疫治療尚無III期的臨床研究。胸水的處理：反復引流；胸腔內注藥；胸腔內的熱灌注化療等化學治療化療是目前臨床治療間皮瘤應用最多的一種。單藥化療：蒽環(huán)類有效率不超過15%；鉑類8-16%；培美曲塞14％。聯(lián)合的化療：培美曲塞+順鉑III期臨床研究結果令人鼓舞。力比泰獨具三種酶靶點抑制作用[1]Reference:1.ShihC,etal.LY231514,apyrrolo[2,3-d]pyrimidine-basedantifolatethatinhibitsmultiplefolate-equiringenzymes.CancerRes.1997;57:1116-23.同時高效抑制3個葉酸依賴性酶JMCH研究全組共448例，均為初治兩組均-1，1，+1天口服地米A組共226例，58例未服vitaminB組共222例，59例未服vitaminJMCH研究生存期

(所有病人)總結1，惡性胸膜間皮瘤發(fā)病率逐年上升。2，診斷需結合臨床，影像，病理及免疫組化3，治療需綜合的治療，尤其是目前標準的一線化療給病人更多的益處。4，JMCH研究奠定了培美曲塞+順鉑一線治療胸膜間皮瘤的地位。腫瘤細胞生長速