《外科護(hù)理》第十章第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理

第十章顱腦疾病病人的護(hù)理第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理第一頁，共三十五頁。顱內(nèi)壓：是指顱內(nèi)容物對顱腔內(nèi)壁所產(chǎn)生的壓力腦組織腦脊液血液顱內(nèi)容物成人顱腔是由顱骨構(gòu)成的半封閉的體腔，其容積不變，約為1400-1500ml。通常以側(cè)臥位腰穿測得的腦脊液壓力來代表，成人正常值為70～200mmH2O，兒童為50～100mmH2O。當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)高于正常范圍時(shí)，稱為顱內(nèi)壓增高。第二頁，共三十五頁。顱內(nèi)壓第三頁，共三十五頁。顱內(nèi)容物增加顱腔占位性病變腦體積增加腦積水顱內(nèi)壓增高顱腔容積縮小腦血流量增加凹陷性顱骨骨折狹顱癥病因第四頁，共三十五頁。病理生理第五頁，共三十五頁。病人是否有顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動(dòng)脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內(nèi)壓增高的原因。護(hù)理評估有無呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的誘因。詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和病情進(jìn)展情況，以及發(fā)病以來所做的檢查和用藥等情況。第六頁，共三十五頁。護(hù)理評估顱內(nèi)壓增高“三主征”1是最常見的癥狀。當(dāng)壓力增加，如病人低頭、彎腰、用力、咳嗽時(shí)常使頭痛加重。頭痛呈噴射狀。常出現(xiàn)于劇烈頭疼時(shí)，易發(fā)生于飯后，嘔吐后頭痛可有所緩解。嘔吐是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血水腫、視野縮小，嚴(yán)重時(shí)可伴視力減退甚至失明。視神經(jīng)乳頭水腫第七頁，共三十五頁。護(hù)理評估視神經(jīng)乳頭水腫第八頁，共三十五頁。護(hù)理評估意識障礙2慢性顱內(nèi)壓增高病人神志淡漠，反應(yīng)遲鈍。急性顱內(nèi)壓增高者常有明顯的進(jìn)行性意識障礙，甚至昏迷。第九頁，共三十五頁。護(hù)理評估生命體征紊亂3血壓增高，脈搏慢而有力，呼吸深慢，即“二慢一高”血壓下降，脈搏細(xì)速，呼吸淺促，最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。早期代償時(shí)后期失代償是腦組織對急性缺氧的一種代償反應(yīng)第十頁，共三十五頁。護(hù)理評估腦疝4成因：是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過小腦幕切跡向幕下移位所形成的疝，常由一側(cè)顳葉或大腦外側(cè)的占位性病變引起。表現(xiàn)：在顱內(nèi)高壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙、患側(cè)瞳孔暫時(shí)縮小后逐漸散大、病變對側(cè)肢體癱瘓，早期生命體征紊亂、呼吸不規(guī)則，最終呼吸循環(huán)衰竭而死亡。小腦幕切跡疝顱內(nèi)疾病發(fā)展到一定程度導(dǎo)致顱內(nèi)各分腔壓力不一致時(shí)即可發(fā)生腦疝。第十一頁，共三十五頁。護(hù)理評估腦疝4成因：是小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔向椎管內(nèi)移位所形成的疝。表現(xiàn)：病情變化快、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、頸項(xiàng)強(qiáng)直，生命體征改變顯著且出現(xiàn)較早，而意識障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚。由于延髓的呼吸中樞受損嚴(yán)重，病人早期即可突發(fā)呼吸驟停而死亡。枕骨大孔疝第十二頁，共三十五頁。護(hù)理評估小腦幕切跡疝枕骨大孔疝第十三頁，共三十五頁。顱內(nèi)壓增高的病人可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心理反應(yīng)。護(hù)理評估了解病人對疾病的認(rèn)知程度和恢復(fù)信心，還應(yīng)了解家屬對疾病的認(rèn)知和心理反應(yīng)，對病人的關(guān)心程度及家庭經(jīng)濟(jì)情況。心理-社會(huì)狀況第十四頁，共三十五頁。輔助檢查護(hù)理評估腰椎穿刺測量顱內(nèi)壓并取腦脊液檢查，但當(dāng)顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)應(yīng)禁忌，以避免出現(xiàn)腦疝。X線檢查：診斷顱骨骨折，開放性損傷具有一定價(jià)值。CT、MRI、DSA等檢查有助于明確病因和病變部位。影像學(xué)檢查第十五頁，共三十五頁。護(hù)理評估女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應(yīng)為枕骨大孔疝。案例啟迪

原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。第十六頁，共三十五頁。處理原則（1）凡有顱內(nèi)壓增高者,應(yīng)留院觀察（包括神志、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓的變化，掌握病情發(fā)展）。急性期迅速降壓，及時(shí)明確診斷，解除病因，全面對癥治療（2）頻繁嘔吐者,暫禁食防吸入性肺炎：①不能進(jìn)食者，補(bǔ)液量不可過多。②大便干燥適量導(dǎo)瀉。③保持呼吸通暢，吸氧有助于降低顱內(nèi)壓。（1）側(cè)腦室外引流術(shù)：可迅速降低顱內(nèi)高壓，特別適用腦積水，為顱腦手術(shù)前輔助性搶救措施。病因治療——無手術(shù)禁忌癥的顱內(nèi)占位病變，首先考慮手術(shù)切除（2）降壓術(shù)小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝均可采用減壓術(shù)。第十七頁，共三十五頁。有體液不足的危險(xiǎn)與劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)。潛在并發(fā)癥腦疝。有腦組織灌注無效的危險(xiǎn)與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。急性疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。第十八頁，共三十五頁。2.體液保持平衡，無脫水癥狀和體征。4.病人頭痛減輕或消除。1.病人腦組織灌注正常，未因顱內(nèi)壓增高造成腦組織進(jìn)一步損害。3.未發(fā)生腦疝或出現(xiàn)腦疝征象時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理目標(biāo)第十九頁，共三十五頁。護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察治療配合心理護(hù)理健康指導(dǎo)第二十頁，共三十五頁。體位床頭抬高15°～30°，有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。護(hù)理措施一般護(hù)理吸氧持續(xù)或間斷吸氧，改善腦缺氧，可降低PaCO2腦血管收縮，達(dá)到降低顱內(nèi)壓目的。第二十一頁，共三十五頁。飲食與補(bǔ)液神志清醒者給予普食，限鹽；不能進(jìn)食者，一般每日輸液不超過2000ml，保持每日尿量在600ml以上；控制輸液速度，防止輸液過快而加重腦水腫；保持體液代謝和營養(yǎng)平衡。護(hù)理措施一般護(hù)理防感染與并發(fā)癥加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡；保持大小便通暢，病人有尿潴留和便秘時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。第二十二頁，共三十五頁。護(hù)理措施病情觀察意識狀態(tài)1意識狀態(tài)反映了大腦皮層和腦干的功能狀態(tài)。意識障礙的程度、持續(xù)時(shí)間和演變過程是分析病情進(jìn)展的重要指標(biāo)。目前通用的是格拉斯哥昏迷記分法。第二十三頁，共三十五頁。護(hù)理措施格拉斯哥昏迷計(jì)分表評定睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，以三者積分來表示意識障礙輕重。輕型13~15分，傷后昏迷時(shí)間<20min；中型9~12，傷后昏迷時(shí)間<20min~6h；重型3~8分，傷后昏迷時(shí)間>6h或傷后24h內(nèi)意識惡化(表10-1）第二十四頁，共三十五頁。護(hù)理措施病情觀察生命體征2觀察呼吸的節(jié)律和深度，脈率的強(qiáng)弱。觀察血壓和脈壓的變化等。為避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測呼吸、脈搏，最后測血壓。第二十五頁，共三十五頁。護(hù)理措施病情觀察瞳孔3傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對側(cè)肢體癱瘓伴意識障礙，提示腦受壓或腦疝。傷側(cè)瞳孔先縮小后散大，伴對側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，提示傷側(cè)顱內(nèi)血腫。雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失、眼球固定伴深昏迷，提示腦干損傷或臨終表現(xiàn)。對比雙側(cè)是否等大、等圓，有無對光反應(yīng)。第二十六頁，共三十五頁。護(hù)理措施治療配合防治顱內(nèi)壓增高的護(hù)理1脫水療法護(hù)理高滲性脫水劑：20％甘露醇利尿劑：呋塞米（速尿）激素護(hù)理亞低溫冬眠療法護(hù)理第二十七頁，共三十五頁。護(hù)理措施治療配合腦室引流的護(hù)理2妥善固定保持通暢觀察記錄護(hù)理要點(diǎn)無菌操作適時(shí)拔管第二十八頁，共三十五頁。護(hù)理措施治療配合預(yù)防腦疝發(fā)生3臥床休息，不要突然坐起。穩(wěn)定病人情緒，避免血壓升高，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加。保持呼吸道通暢，重視基礎(chǔ)護(hù)理。避免便秘，可用緩洗劑?？刂瓢d癇發(fā)作，用鎮(zhèn)靜劑。躁動(dòng)處理，不可強(qiáng)制約束。第二十九頁，共三十五頁。護(hù)理措施男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài)，左側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，右側(cè)肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。案例啟迪

最后的考慮是：傷后病人已存在顱內(nèi)壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內(nèi)壓力驟升，出現(xiàn)瞳孔變化，意識障礙，肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側(cè)小腦幕切跡疝。第三十頁，共三十五頁。護(hù)理措施治療配合疼痛護(hù)理4觀察頭痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及變化有無誘因，是否影響病人休息。以脹痛和撕裂痛為例，給予鎮(zhèn)痛劑，但忌嗎啡和哌替啶，防抑制呼吸中樞，可以使用可待因、芬太尼、美沙酮等。第三十一頁，共三十五頁。心理護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的行為和心理異常，幫助其消除焦慮和恐懼，改善心理狀態(tài)。幫助病人和家屬消除因疾病帶來的對生活的疑慮和不安，接受疾病帶來的改變。第三十二頁，共三十五頁。病人經(jīng)常頭疼并進(jìn)行性加重伴嘔吐，要復(fù)查排除顱內(nèi)壓增高。防止劇烈咳嗽、便秘、負(fù)重等使顱壓驟然增高的因素，以免發(fā)生腦疝。顱腦手術(shù)后可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能的障礙，病人應(yīng)遵循康復(fù)計(jì)劃，循序漸進(jìn)地進(jìn)行多方面的訓(xùn)練，以最大程度恢復(fù)其生活能力。護(hù)理措施健康指導(dǎo)第三十三頁，共三十五頁。謝謝第三十四頁，共三十五頁。內(nèi)容梗概第十章顱腦疾病病人的護(hù)理。第十章顱腦疾病病人的護(hù)理。第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理。通常以側(cè)臥位腰穿測得的腦脊液壓力來代表，成人正常值為70～200mmH2O，兒童為50～100mmH2O。有無呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的誘因。詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和病情進(jìn)展情況，以及發(fā)病以來所做的檢查和用藥等情況。當(dāng)壓力增加，如病人低頭、彎腰、用力、咳嗽時(shí)常使頭痛加重。常出現(xiàn)于劇烈頭疼時(shí)，易發(fā)生于飯后，嘔吐后頭痛可有所緩解。成因：是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過小腦幕切跡向幕下移位所形成的疝，常由一側(cè)顳葉或大腦外側(cè)的占位性病變引起。顱內(nèi)疾病發(fā)展到一定程度導(dǎo)致顱內(nèi)各分腔壓力不一致時(shí)即可發(fā)生腦疝。由于延髓的呼吸中樞受損嚴(yán)重，病人早期即可突發(fā)呼吸驟停而死亡。CT、