高血壓與腎臟病

關(guān)于高血壓與腎臟病第1頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六高血壓與腎臟的相互作用高血壓能導(dǎo)致靶器官腎臟損傷

良性高血壓 良性小動(dòng)脈性腎硬化癥

惡性高血壓 惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥腎實(shí)質(zhì)疾病也能通過各種機(jī)制(容積、阻力）導(dǎo)致高血壓 腎實(shí)質(zhì)性高血壓第2頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六高血壓與腎臟的相互作用腎實(shí)質(zhì)性高血壓又能通過下列機(jī)制進(jìn)一步損傷腎臟，形成惡性循環(huán)

1、導(dǎo)致腎小球前小動(dòng)脈硬化，腎小球缺血

2、導(dǎo)致腎小球內(nèi)高血壓、高灌注、高濾過 －兩者都最終導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎 縮及腎間質(zhì)纖維化

第3頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六良性小動(dòng)脈性腎硬化癥

由良性高血壓導(dǎo)致的腎血管及腎實(shí)質(zhì)疾病即為良性小動(dòng)脈性腎硬化（benignarteriolarnephrosclerosis,BANS）

歐美國(guó)家的終末腎衰竭病人中，BANS約為25％，是僅次于糖尿病腎病的第二位疾病，我國(guó)發(fā)病率也在逐年增加概念發(fā)病率第4頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六BANS病理表現(xiàn)

高血壓約5－10年出現(xiàn)入球小動(dòng)脈壁 玻璃樣變小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈壁 肌內(nèi)膜肥厚 血管狹窄，供血減少

腎臟小動(dòng)脈病變第5頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六BANS病理表現(xiàn)

腎小球缺血皺縮、硬化＋代償肥大 腎小管變性、萎縮＋代償肥大 腎間質(zhì)纖維化 ★腎臟外觀呈細(xì)顆料狀的萎縮腎腎實(shí)質(zhì)病變第6頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六BANS臨床表現(xiàn)較長(zhǎng)期（10－15年）高血壓腎小管濃縮功能差出現(xiàn)早

（夜尿多，尿滲透壓及比重低）尿化驗(yàn)輕度異常

（輕度蛋白尿、少許紅細(xì)胞及管型）晚期出現(xiàn)腎小球功能減退

（CCr↓，Scr↑）常伴高血壓視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，及高血壓

心、腦并發(fā)癥第7頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六預(yù)防BANS發(fā)生的措施發(fā)生終末腎衰危險(xiǎn)性“多重危險(xiǎn)因素干擾試驗(yàn)”(MRFIT)1992

與血壓正常者（120／80mmHg）比較 血壓正常偏高者（135／85mmHg）－－－－高2倍 高血壓Ⅲ級(jí)（180－209／110－119mmHg）或

高血壓Ⅳ級(jí)（>210/120mmHg）－－－－高12倍－－－從血壓正常偏高者起即應(yīng)進(jìn)行降血壓治療血壓多高就應(yīng)開始治療第8頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六預(yù)防BANS發(fā)生的措施平均動(dòng)脈壓應(yīng)降達(dá)100mmHg以下 收縮壓應(yīng)降達(dá)140mmHg以下對(duì)易發(fā)病人群（糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥）血壓需降得更低血壓應(yīng)該降低到什么程度？第9頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六預(yù)防BANS發(fā)生的措施－－－能夠減低血壓阻力的降壓藥ACEI、AT1RA、CCB、β受體阻斷劑、

α受體阻斷劑均減低血管阻力噻嗪類利尿藥具雙向作用應(yīng)該選用什么樣的降壓藥？第10頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六BANS發(fā)生后治療可參考腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療方案 進(jìn)行治療（詳見后述）第11頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥血壓急劇升高舒張壓超過130mmHg，眼底呈Ⅲ級(jí)（出血、滲出）或Ⅳ級(jí)（視神經(jīng)乳頭水腫)病變，即為惡性高血壓由惡性高血壓導(dǎo)致的腎血管及腎實(shí)質(zhì)疾病即為惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥（malignantarteriolarnephroxclerosisMNAS）概念第12頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥多數(shù)惡性高血壓發(fā)生于中、重度良性高血壓基礎(chǔ)上，

發(fā)生率約為1％－4％，但是少數(shù)也能發(fā)生于正常血壓者約63％－90％的惡性高血壓病人，將累及腎臟出現(xiàn)MANS發(fā)病率第13頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六MANS病理表現(xiàn)入球小動(dòng)脈至弓狀動(dòng)脈

血管壁纖維素樣壞死小葉間動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈

肌內(nèi)膜增厚（洋蔥皮樣斷面）類似病變亦可發(fā)生于體內(nèi)其它臟器中腎臟小動(dòng)脈病變第14頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六MANS病理表現(xiàn)部分腎小球 節(jié)段性纖維樣壞死

小血栓及新月體形成部分腎小球 缺血性皺縮

迅速發(fā)生腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化 ★腎臟外觀呈蚤咬狀出血的大腎腎實(shí)質(zhì)病變第15頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六MANS臨床表現(xiàn)血壓急劇升高，舒張壓>130mmHg眼底出血、滲出（Ⅲ期）

及視神經(jīng)乳頭水腫（Ⅳ期）出現(xiàn)嚴(yán)重心、腦損害

血漿腎素－血管緊張素－醛固酮水平增高全身表現(xiàn)第16頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六MANS臨床表現(xiàn)蛋白尿（約1／3病人出現(xiàn)大量蛋白尿）血尿（約1／5病人呈肉眼血尿）白細(xì)胞尿（約1／2病人）及管型尿（顆粒管型及紅細(xì)胞管型等）腎功能迅速壞轉(zhuǎn)，常呈少尿性急性腎衰★腦血管意外、急性肺水腫及終末腎衰為主要死因腎臟表現(xiàn)第17頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六預(yù)防MANS發(fā)生的措施積極治療良性高血壓以免病情惡化，繼發(fā)惡性高血壓惡性高血壓一旦發(fā)生，即應(yīng)積極降壓以期減少惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥發(fā)生第18頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六惡性高血壓的治療先靜脈給藥，以迅速降血壓，保護(hù)靶器官血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、硝酸甘油、氯甲苯噻嗪Α及β受體阻斷劑：柳胺芐心定β受體阻斷劑：普萘洛爾血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：依拉普利頭2－3小時(shí)使MAP下降25％，或DBP下降達(dá)100－110mmHg，12－36小時(shí)內(nèi)DBP逐步下降達(dá)90mmHg。第19頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六惡性高血壓的治療以后逐步改為口服降壓藥，其中β受體阻斷劑及ACEI很重要，為有效控制血壓可多種藥配伍。當(dāng)腎臟受損出現(xiàn)水鈉潴留時(shí)，應(yīng)加服利尿劑協(xié)助降壓。第20頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六惡性高血壓的治療腎臟受損時(shí)，要根據(jù)腎功能狀態(tài)調(diào)節(jié)藥物利尿藥：GFR<25ml/min時(shí)，不宜用保鉀利尿藥及噻嗪類利尿藥，袢利尿劑應(yīng)加量。降壓藥：主要經(jīng)腎排泄者應(yīng)相應(yīng)減藥量第21頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六針對(duì)MANS的處理積極治療惡性高血壓即有可能減少M(fèi)ANS發(fā)生或減輕其病情當(dāng)MANS病人已發(fā)生腎衰竭時(shí)，即應(yīng)按急性腎衰竭透析指征給予透析能被透析較多清除的降壓藥，在病人透析時(shí)應(yīng)予相應(yīng)補(bǔ)充。第22頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六腎實(shí)質(zhì)性高血壓約5％－10％的高血壓為腎實(shí)質(zhì)性高血壓，在繼發(fā)性高血壓中腎實(shí)質(zhì)性高血壓占首位約50％－60％的增生性腎小球腎炎、多囊腎、梗阻性腎病、糖尿病腎病病人、及80－90％的慢性腎衰竭病人，并發(fā)高血壓。發(fā)病率第23頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六腎實(shí)質(zhì)性高血壓的臨床特點(diǎn)多為輕、中度高血壓：少數(shù)為重度高血壓（尤其終末腎衰竭病人）與原發(fā)性高血壓比較更易發(fā)展成惡性高血壓（約為2倍）第24頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六腎實(shí)質(zhì)性高血壓的臨床特點(diǎn)與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更易發(fā)生長(zhǎng)期未被控制的腎實(shí)質(zhì)性高血壓不但能引起心、腦并發(fā)癥，而且對(duì)腎臟本身有嚴(yán)重危害。第25頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六腎實(shí)性高血壓的治療“改變腎臟病飲食協(xié)作組”（MDRD）美國(guó)1994－1997尿蛋白≥1克／日時(shí)，平均動(dòng)脈壓（MAP）應(yīng)控制達(dá)92mmHg以下，尿蛋白<1克／日，MAP應(yīng)控制達(dá)97mmHg以下。其中收縮壓（及脈壓）降低更重要。對(duì)并發(fā)冠心病的腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者也安全血壓要降到什么程度才能有效保護(hù)腎臟？第26頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療－－－要能最有效地保護(hù)腎臟血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體拮抗劑（AT1RA）鈣通道阻滯劑（CCB）其它降血壓藥物如何選用降壓藥？第27頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六治療：ACEI腎實(shí)質(zhì)性高血壓應(yīng)首選ACEI治療治療作用：

1、降低系統(tǒng)高血壓

2、減少尿蛋白

3、延緩腎損害進(jìn)展第28頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六治療：ACEI作用機(jī)理：能有效的降低腎小球內(nèi)高壓降低系統(tǒng)高血壓 降低球內(nèi)高壓（間接作用）擴(kuò)張出球小動(dòng)脈>擴(kuò)張入球小動(dòng)脈 降低球內(nèi)高壓（直接作用）第29頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六治療：ACEI作用機(jī)理：改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性AⅡ能改變腎小球?yàn)V過膜孔徑屏障，增加大孔物質(zhì)通透性ACEI阻斷了AⅡ生成，故能減少尿蛋白，尤其大分子蛋白濾過第30頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六治療：ACEI作用機(jī)理：減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）畜積AⅡ刺激腎小球細(xì)胞增加ECM產(chǎn)生AⅡ刺激纖溶酶原激活劑抑制物（PAⅠ）生成

→纖溶酶原激活劑tPA被抑制→纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少→ECM降解減少★ACEI阻斷了AⅡ的上述致病作用，減少ECM蓄積第31頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六治療：ACEI用藥注意事項(xiàng)：腎功能不全（SCr<3mg/dl）時(shí)可用ACEI治療，但是需注意如下副作用：①引起高鉀血癥②血清肌酐（SCr）上升，兩種情況：

SCr升高幅度<30%，1－2周內(nèi)自行恢復(fù)

SCr升高幅度≥30－50%，或>1.5mg/dl且 兩周未能恢復(fù)－－－前者為正常反應(yīng)，后者提示腎臟缺血第32頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六治療：AT1RAAT1RA在治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓上有廣闊應(yīng)用前景，可能有ACEI療效，還可能比ACEI有如下優(yōu)點(diǎn)： ①不抑制ACE，無刺激咳嗽副作用 ②療效不受AⅡ非ACE催化生成的影響 ③療效不受ACEI基因多態(tài)性影響第33頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六治療：AT1RA對(duì)腎臟局部作用上，AT1RA與ACEIskcee如下不同：①擴(kuò)張出、入球小動(dòng)脈強(qiáng)度的差異，AT1RA不如ACEI明顯，故腎功能不全病人服用AT1RA后Scr升高較少見②腎臟貯鉀作用 AT1RA比ACEI輕，故腎功能不全病人服AT1RA后，發(fā)生高血鉀癥較少。第34頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六治療：CCB有關(guān)雙氫吡啶類CCB腎臟保護(hù)作用的爭(zhēng)論：降低系統(tǒng)高血壓→降低腎小球內(nèi)高壓擴(kuò)張入球小動(dòng)脈>擴(kuò)張出球小動(dòng)脈 →增加腎小球內(nèi)高壓★從腎小球血液動(dòng)力學(xué)角度看，前者對(duì)腎有利，后者對(duì)腎有害。第35頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六治療：CCB有無保護(hù)作用的關(guān)鍵是能否將血壓降達(dá)目標(biāo)值如能將血壓控制達(dá)目標(biāo)值，腎小球內(nèi)壓力仍將減低，而能有效保護(hù)腎臟第36頁，共39頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)25分，星期六治療：CCB雙氫吡啶類CCB也具有一些非腎小球血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，保護(hù)腎臟減少腎臟肥大調(diào)節(jié)系膜大分子轉(zhuǎn)運(yùn)降低殘余腎臟的代謝活性改