急性遲緩性麻痹的診斷與鑒別診斷

急性遲緩性麻痹的診斷與鑒別診斷北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科包新華消滅脊髓灰質(zhì)炎41屆世界衛(wèi)生大會(huì)提出全球消滅脊灰的目標(biāo)1994年9月我國最后一例脊灰是湖北襄陽的患兒，說明我國已成功的阻斷了本土野毒株的傳播。2000年10月WHO西太區(qū)，在日本宣布本地區(qū)為無脊灰地區(qū)，標(biāo)志我國消滅脊灰工作進(jìn)入無脊灰階段。維持無脊灰狀態(tài)面臨的問題我國邊境地區(qū)有輸入脊灰野病毒（輸入病例）的危險(xiǎn)脊灰疫苗衍生病毒引起的循環(huán)監(jiān)測病例15歲以下出現(xiàn)急性遲緩性麻痹的病例任何年齡臨床診斷為脊髓灰質(zhì)炎的病例急性遲緩性麻痹急性遲緩性麻痹(acuteflaccidorfloppyparalysis,AFP)：15歲以下急性起病的遲緩性肌肉無力／麻痹（Suddenonsetofflaccidorfloppymuscleweakness/paralysisinanychildlessthan15`years）急性：幾天～幾周達(dá)高峰針對癥狀，而非特定疾病AFP疫情報(bào)告原則疾病早期臨床不易相互鑒別防止漏診，維持無脊灰狀態(tài)所有急性遲緩性麻痹的病人，不管其臨床印象如何，必須上報(bào)，并進(jìn)行病毒學(xué)檢查，即便醫(yī)生根據(jù)臨床資料確信患者不是脊髓灰質(zhì)炎（WHO，CDC，UNICEF)WHO以AFP上報(bào)的數(shù)量評價(jià)一個(gè)國家監(jiān)測polio的能力（1/100,000<15歲，即使無polio)AFP疫情報(bào)告靈敏性特異性麻痹的定位上運(yùn)動(dòng)單元（硬癱）：脊髓前角細(xì)胞及腦干核團(tuán)以上（錐體束、皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)）下運(yùn)動(dòng)單元（軟癱、遲緩性癱）：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（神經(jīng)核團(tuán)、前角細(xì)胞）外周神經(jīng)神經(jīng)肌肉接頭肌肉麻痹的定位上運(yùn)動(dòng)單元病變（硬癱）的特點(diǎn)：肌無力，肌張力增高，早期無肌肉萎縮（可有費(fèi)用性萎縮），腱反射活躍或亢進(jìn)，病理征陽性。下運(yùn)動(dòng)單元病變(軟癱、遲緩性癱)的特點(diǎn)：肌無力，肌張力低下，肌肉萎縮，腱反射減弱或消失，病理征陰性。肌力肌肉主動(dòng)收縮時(shí)的力量分六級：0級：完全癱瘓1級：可見肌肉輕微收縮縮而無肢體運(yùn)動(dòng)2級：肢體能在床上移動(dòng)動(dòng)，但不能抬起3級：肢體能抬離床面4級：能作抵抗阻力的運(yùn)運(yùn)動(dòng)5級：正常肌力肌張力在放松情況下肌肉的緊張張度。檢查時(shí)可觸肌肉的的硬度及作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)體會(huì)會(huì)其肌緊張度，了解其阻阻力肌張力減低時(shí)，肌肉弛緩緩松軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力力減退，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的范圍圍增大肌張力增高時(shí)，觸摸肌肉肉較堅(jiān)硬，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻阻力增大肌容積肌萎縮：是指肌肉體積變變小?？膳c鄰近的及對側(cè)側(cè)相同的肌肉比較。并可可用帶尺測量肢體的周徑徑。肌肥大反射對感覺刺激引起的不隨意意運(yùn)動(dòng)反應(yīng)稱反射。淺反射：腹壁反射、提睪睪反射深反射：肱二頭肌反射、、肱三頭肌反射、撓骨膜膜反射、膝反射、跟腱反反射（正常、活躍、亢進(jìn)進(jìn)、消失、減弱）膝腱反射病理征（反射）正常情況下（除嬰兒外））不出現(xiàn)，僅在中樞神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)損害時(shí)才發(fā)生的異異常反射。Hoffmann征、Babinski征、Chaddock征等1.Babinski征2.Oppenheim征3.Gordon征4.Schaeffer征征AFP定位與相關(guān)疾病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（神經(jīng)核團(tuán)、、前角細(xì)胞）外周神經(jīng)神經(jīng)肌肉接頭肌肉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的特點(diǎn)具有下運(yùn)動(dòng)單元病變的特點(diǎn)：肌無力，肌肌張力低下，腱反射消失失或減弱，肌肉萎縮，病病理征陰性無感覺異常運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變脊肌萎縮癥肌萎縮側(cè)索硬化脊髓灰質(zhì)炎（polio)疫苗相關(guān)性脊髓灰質(zhì)炎（（Vaccine-associatedpolioparalysis,VAPP）其它病毒（腸病毒）導(dǎo)致致的急性遲緩性麻痹綜合合癥……脊髓灰質(zhì)炎脊髓灰質(zhì)炎病毒(poliovirus)：：嗜神經(jīng)RNA病毒；人人傳人，動(dòng)物、昆蟲不攜攜帶；糞口途徑傳播；長長期攜帶少見；在環(huán)境中中生存時(shí)間短；終生免疫疫（型特異性）潛伏期3-35天（7-14天）兒童受累為主，50％％3歲以下；1/200癱瘓，肌肉注射為危危險(xiǎn)因素之一（4-30天）；5％-10％因因呼吸肌癱瘓死亡脊髓灰質(zhì)炎臨床表現(xiàn)＊口入，腸道增殖：無癥狀狀，或發(fā)熱、疲倦、頭痛痛、嘔吐、肢體疼痛，持持續(xù)數(shù)日。＊入血，通過神經(jīng)纖維，破破壞神經(jīng)元導(dǎo)致AFP：：不對稱性，下肢較上肢常受累，胸胸、腹；腦干（bulbarpolio)－－呼吸、吞咽、語言、死死亡＊數(shù)天～1、2周恢復(fù)期，，18～24月后遺癥期期脊髓灰質(zhì)炎查體：不對稱肌力減低，肌張力減低，后期肌萎萎縮，腱反射減弱或消失失，病理征陰性，感覺正常。輔助檢查＊CSF：病程早期有細(xì)胞胞(中性高，2-3天后后淋巴高)蛋白分離，恢復(fù)期呈呈現(xiàn)蛋白細(xì)胞分離＊肌電圖：神經(jīng)源性受損＊病毒學(xué)檢查：糞便或腦脊脊液中分離出脊灰野毒株（確診的依據(jù)），抗抗體檢查脊髓灰質(zhì)炎治療：無特殊治療，對癥癥治療，康復(fù)。預(yù)防：免疫接種。(某些些對疫苗免疫不成功者可可感染)脊髓灰質(zhì)炎免疫接種Oralpoliovaccine(OPV):減毒活疫苗苗。a.體液免疫，防病病毒進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng);b.局部免疫，腸黏膜免免疫反應(yīng)阻止病毒繁殖。。優(yōu)點(diǎn)：方便、便宜、被被動(dòng)免疫。缺點(diǎn)：VAPP，1／2.5百萬萬引起癱瘓（免疫缺陷））Inactivatedpoliovaccine(IPV):滅活疫苗，注射。。體液免疫，防病毒進(jìn)入入NS，局部免疫水平很很低。優(yōu)點(diǎn)：無VAPP，免疫效果好。缺點(diǎn)：：不能阻止野生株的傳播播，不方便，價(jià)格高病例報(bào)告男孩，56天發(fā)現(xiàn)右下肢癱瘓２天入院院2天前突然出現(xiàn)右下肢癱癱，不能抬腿、踢、踏，，腳趾無運(yùn)動(dòng)，不伴發(fā)熱熱、嘔吐，無嗆咳、吞咽咽困難G2P2，圍產(chǎn)期無異常常，發(fā)育正常；6天前第第一次接種脊灰疫苗；姐姐姐正常病例報(bào)告PE：右下肢肌力1級，，肌張力低，無肌肉萎縮縮，感覺無異常，右提睪睪反射、右膝腱反射、右右跟腱反射未引出，病理理征、腦膜刺激征陰性。。未見肛周膿腫。診斷：AFP，原因？定位：脊髓前角細(xì)胞？定性：炎癥性Vaccine-associatedpolioparalysis?輔助檢查血尿便常規(guī)（－）生化：肌酶正常，乳酸、、丙酮酸正常免疫球蛋白：IgG3.6g/L,IgM,IgA正常。CSF：細(xì)胞6400/mm3,WBC86/mm3，單核57，中性29。。蛋白、糖、氯化物正常常EBV,CMV,HSV,RBV,COX（－）EMG:神經(jīng)源損害輔助檢查血尿便常規(guī)（－）生化：肌酶正常，乳酸、、丙酮酸正常免疫球蛋白：IgG3.6g/L,IgM,IgA正常。CSF：細(xì)胞6400/mm3,WBC86/mm3，單核57，中性29。。蛋白、糖、氯化物正常常EBV,CMV,HSV,RBV,COX（－）EMG:神經(jīng)源損害北京市CDC糞便病毒學(xué)學(xué)檢查：PolioI+II型病例報(bào)告治療：營養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)轉(zhuǎn)歸：第三天開始好轉(zhuǎn)，，出院時(shí)（發(fā)病26天））右下肢肌力屈髖3級，，伸膝3級，踝背屈0-1級，跖屈3級疫苗相關(guān)性脊灰（VAPP）患病率：美國、拉丁美洲洲1/2.5百萬，羅馬馬尼亞1/183,000,上海0.52/1百萬好發(fā)人群＊嬰兒口服疫苗后（尤其是是第一次）－服苗者疫苗苗相關(guān)病例＊與接種疫苗者密切接觸者者(未接種或不充分)－－服苗接觸者疫苗相關(guān)病病例＊免疫缺陷者疫苗相關(guān)性脊灰(VAPP)診斷標(biāo)準(zhǔn)服苗者疫苗相關(guān)病例1.服用OPV(多見見于首劑服苗)后4-35天內(nèi)發(fā)熱。6-40天出現(xiàn)急性弛緩性麻痹痹，無感覺障礙，臨床診診斷符合脊灰。2.麻痹后未再服用用脊灰活疫苗，糞便標(biāo)本本只分離出脊灰疫苗株病病毒者。3.如有血清學(xué)檢測測脊灰IgＭ抗體陽性或或中和抗體或IgG抗體體有4倍增高并與分離的疫苗病病毒型別一致者，則診斷斷依據(jù)更為充分。疫苗相關(guān)性脊灰(VAPP)診斷標(biāo)準(zhǔn)服苗接觸者疫苗相關(guān)病例例1.與服脊灰活疫苗者者在服苗后35天內(nèi)有密密切接觸史，接觸后6～～60天出現(xiàn)急性弛緩性性麻痹，符合脊灰的臨床床診斷2.麻痹后未再服脊灰灰活疫苗，糞便中只分離離到脊灰疫苗株病毒者。。3.如有血清學(xué)特異性性IgM抗體陽性或IgG抗體（或中和抗體））4倍以上升高并與分離離的疫苗株型別相一致者者則診斷依據(jù)更為充分疫苗相關(guān)性脊灰（VAPP）誘發(fā)因素：免疫缺陷肌肉注射(口服OPV后后30天內(nèi))肛周膿腫疫苗演生的脊灰病毒(Vaccine-derivedpolioviruses,VDPV)Vaccine-derivedpolioviruses(VDPV)定義：疫苗演生的脊灰病病毒，口服減毒脊灰病毒毒基因發(fā)生改變，重新具具有了引起人類癱瘓與傳傳染的能力VP1核苷酸序列VDPV與疫苗株Sabin相差1-15%預(yù)防：加強(qiáng)接種，提高人人群接種率不僅可預(yù)防野野生型Polio還可預(yù)預(yù)防VDPV傳染。IPV應(yīng)用急性麻痹綜合征由非脊灰腸道病毒及其它它病毒所致急性弛緩性麻麻痹。如柯薩奇(COX)病毒,?？?ECHO)病毒,及腸道病毒毒71(EV71),日本腦炎病毒等。（手手足口）臨床癥狀、體征與脊灰相相似。前軀癥狀如發(fā)熱、、惡心、腹瀉、肌痛等，，之后出現(xiàn)急性非對稱性性弛緩性麻痹。腱反射減減弱或消失，無感覺障礙礙急性麻痹綜合征輔助檢查＊腦脊液檢測約1／3病例例可有淋巴細(xì)胞增多＊EMG：神經(jīng)源損害＊病毒學(xué)：分離出相應(yīng)的病病毒治療：營養(yǎng)神經(jīng)，康復(fù)。。預(yù)后：肢體無力多輕，可可恢復(fù)，少數(shù)遺留肢體無無力。外周神經(jīng)病變的特點(diǎn)具有下運(yùn)動(dòng)單元病變的特特點(diǎn)：肌無力，肌張力低低下，腱反射消失或減弱弱，肌肉萎縮，病理征陰陰性。多數(shù)以遠(yuǎn)端肌肉無力為主主。感覺系統(tǒng)可同時(shí)受累顱神經(jīng)和脊神經(jīng)病變急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根根神經(jīng)炎（GBS)多神經(jīng)?。ㄋ幬镄远嗌窠?jīng)經(jīng)病，有毒物質(zhì)引起的多多神經(jīng)病，原因不明多神神經(jīng)?。┥窠?jīng)根炎外傷性神經(jīng)?。òㄍ渭〖∷幬镒⑸浜笠l(fā)的神經(jīng)經(jīng)炎）單神經(jīng)炎神經(jīng)從炎……..急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根根神經(jīng)炎（GBS)免疫介導(dǎo)的神經(jīng)損傷，占占AFP的50%2-28天前前驅(qū)感染起病時(shí)不伴發(fā)熱上升性、對稱性，弛緩性麻痹（4周）感覺受累部分有可伴有顱神經(jīng)受累累，如面神經(jīng)，舌咽，迷迷走神經(jīng)受累。嚴(yán)重者有有呼吸肌麻痹。急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根根神經(jīng)炎（GBS)腦脊液可有蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。肌電圖示神經(jīng)性病變＊脫髓鞘型GBS的EMG示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢為為主，而復(fù)合肌肉動(dòng)作電電位（CMAP）波幅降降低相對不明顯，F(xiàn)波潛潛伏期延長。＊軸索型CMAP的波幅明明顯減低，神經(jīng)傳導(dǎo)速度度正?；蜉p度減慢，F(xiàn)波波潛伏期正常。治療與預(yù)后：IVIG，，大多恢復(fù)較好急性外傷性神經(jīng)炎坐骨神經(jīng)炎：L4-5,S1-3＊有臀肌注射史，多數(shù)患兒兒注射當(dāng)時(shí)即有注射部位位或向小腿、足部放射痛痛，數(shù)小時(shí)～4天癱瘓。。＊坐骨神經(jīng)炎體征：大腿后后部肌群、小腿與足部肌肌群無力，感覺受累腓總神經(jīng)炎：患肢小腿及及足無力，足下垂，膝、、跟腱反射可引出，感覺覺受累（腓骨小頭受壓史史）脛神經(jīng)炎：患兒可出現(xiàn)仰仰趾足，膝反射正常，跟跟腱反射消失，感覺受累累神經(jīng)肌肉接頭病變重癥肌無力（全身性）肉毒素中毒重癥肌無力（全身型）臨床表現(xiàn)：軀干及四肢無無力,伴或不伴眼外肌受受累；有晨輕暮重,疲勞后加重,休息或用膽堿酯酶抑制制劑后,癥狀減輕或消失失查體:疲勞試驗(yàn)陽性，腱腱反射正常，病理征(-)輔助檢查＊新斯的明(騰喜龍)試驗(yàn)驗(yàn)陽性＊肌電圖：重頻刺激(1-5Hz)第5次刺激產(chǎn)產(chǎn)生的電位的波幅比第1次降低低≥10％＊血AchR-ab部分病病人陽性＊CT：部分病人胸腺增生生或胸腺瘤治療：激素治療肉毒中毒肉毒桿菌（厭氧菌）所產(chǎn)產(chǎn)生的外毒素導(dǎo)致，阻滯滯乙酰膽堿的釋放數(shù)小時(shí)～數(shù)天出現(xiàn)癥狀：：眼外肌癱瘓，視物模糊糊，瞳孔擴(kuò)大固定，吞咽咽困難，肢體無力，呼吸吸困難，腹脹，尿潴留，，意識(shí)清。特殊飲食史，群體中毒史史食物厭氧培養(yǎng)，毒素測定定，除外重癥肌無力，周周期性麻痹，GBS，脊脊灰治療：多價(jià)肉毒抗毒素，，對癥病例報(bào)告（95年）姐妹倆與舅舅同吃變質(zhì)午午餐肉，舅舅第三天因呼呼吸困難死亡姐妹第二天出現(xiàn)惡心嘔吐吐、眼瞼下垂、視物模糊糊、眼球固定、復(fù)視、舌舌僵硬，以后逐漸出現(xiàn)吞吞咽困難，流涎、肢體無無力，不能翻身、抬頭。。無多汗、肌顫。當(dāng)?shù)匕窗从袡C(jī)磷中毒治療（家中中噴灑敵敵畏滅蚊），病病情無好轉(zhuǎn)30天后來我院，雙眼瞼瞼下垂、眼球外展受限，，瞳孔5mm，咀嚼無力力，咽腭反射消失，胸式式呼吸弱，上肢肌力3級級，下肢2級，肌肉萎縮縮，反射、病理征無異常常重頻刺激動(dòng)作電位波幅遞遞增，膽堿酯酶活性正常常停用阿托品、解磷定，病病情迅速好轉(zhuǎn)肌肉病的特點(diǎn)具有下運(yùn)動(dòng)單元病變的特特點(diǎn)：肌無力，肌張力低低下，腱反射減弱或消失失，肌肉萎縮，病理征陰陰性。多數(shù)以近端肌肉無力為主主。肌肉病進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良先天性肌營養(yǎng)不良先天性肌肉病急性多發(fā)性肌炎中毒性肌病……多發(fā)性肌炎自身免疫性炎癥，導(dǎo)致肌肌肉間質(zhì)性炎癥和肌纖維維變性急性、亞急性起病，近端對稱性無力為主，伴疼痛，面部部、眼周紅斑水腫（皮肌肌炎）輔助檢查：肌酶增高；EMG示肌源性損害；肌肌活檢變性、壞死、再生生、炎性細(xì)胞浸潤治療：激素與其它免疫抑抑制劑其它急性橫貫性脊髓炎周期性麻痹急性橫貫性脊髓炎急性起病，數(shù)小時(shí)～數(shù)天天達(dá)高峰截癱，初期脊髓休克期，遲緩緩性癱(肌張力低，反射射、病理征無)。2-3周后痙攣性癱。感覺障礙平面，尿、便功能障礙CSF外觀無色透明，淋淋巴細(xì)胞及蛋白含量可有有輕度增高。脊髓MRI：病變部位長長T1、長T2信號(hào)治療與預(yù)后：激素、IVIG。1/3完全恢復(fù)復(fù)，1/3部分恢復(fù)，1/3差或死亡。周期性麻痹常染色體顯性遺傳。反復(fù)發(fā)作低鉀性：飽餐、運(yùn)動(dòng)后、、清晨起床時(shí)發(fā)病，腰背背部、下肢近端無力為主主，少數(shù)累及上肢，伴心心動(dòng)過速。1-2小時(shí)~1-2天。肌張力低，，反射弱或消失，感覺正正常，病理征陰性。輔助助檢查：血清鉀降低，ECG有U波，EMG動(dòng)動(dòng)作電位波幅低。補(bǔ)鉀治治療。高鉀：饑餓、寒冷、劇烈烈運(yùn)動(dòng)誘發(fā)。對稱性近端端無力，半小時(shí)～數(shù)小時(shí)時(shí)。正常鉀：少見。持續(xù)時(shí)間間長，10日～3周。具有AFP癥狀的需報(bào)卡卡的疾病脊髓灰質(zhì)炎感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)經(jīng)炎（GBS)橫貫性脊髓炎、脊髓炎、、腦脊髓炎、急性神經(jīng)根根脊髓炎多神經(jīng)?。ㄋ幬镄远嗌窠?jīng)經(jīng)病，有毒物質(zhì)引起的多多神經(jīng)病，原因不明多神神經(jīng)?。┥窠?jīng)根炎外傷性神經(jīng)病（包括臀肌肌藥物注射后引發(fā)的神經(jīng)經(jīng)炎）具有AFP癥狀的需報(bào)卡卡的疾病單神經(jīng)炎神經(jīng)從炎周期性麻痹（低鉀、高鉀鉀、正常鉀）肌?。òㄈ硇灾匕Y肌肌無力、中毒性、原因不不明肌?。┘毙远喟l(fā)性肌炎肉毒中毒四肢癱、截癱和單癱（原原因不明）短暫性肢體麻痹ThankYou同軸單心針電極肌肉名稱自發(fā)電位輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位（n=20）重收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位插入延長纖顫電位正相電位其他時(shí)限（mS）增減↓↑電壓（μV）多相波形峰值電壓（mV）左脛前肌+++++++—未見MUP左股四頭肌+++++++—12.4↑31%745—單純相6.0左肱二頭肌+++++++—11.4↑24%621—單純相1.7神經(jīng)傳導(dǎo)速度運(yùn)動(dòng)/感覺神經(jīng)名稱刺激部位記錄部位潛伏期（mS）及波幅（mV/μV）距離（cm）傳導(dǎo)速度（m/s）近端記錄點(diǎn)遠(yuǎn)端記錄點(diǎn)潛伏期波幅潛伏期波幅感覺右腓腸N小腿下部外踝//2.516.014.056.0感覺左腓腸N小腿下部外踝//2.817.014.050.0感覺左正中N食指腕//1.639.010.063.0感覺左尺N小指腕//1.815.010.056.0運(yùn)動(dòng)右脛N摑、踝姆短展肌10.48.84.19.034.054.0運(yùn)動(dòng)左脛N摑、踝姆短展肌12.80.75.20.734.045.0運(yùn)動(dòng)左腓總N同上伸趾短肌10.60.94.41.029.047.0運(yùn)動(dòng)右腓總N同上伸趾短肌10.03.14.03.329.048.0運(yùn)動(dòng)左正中N肘、腕拇短展肌5.68.92.611.220.067.0運(yùn)動(dòng)左尺N肘、腕小指展肌6.66.12.46.524.057.0結(jié)論：所檢左下肢運(yùn)動(dòng)神神經(jīng)CMAP波幅降低，，傳導(dǎo)速度正常，余神經(jīng)經(jīng)未見明顯特征性改變。。所檢肌肉可見大量自發(fā)發(fā)電位，MUP時(shí)限明顯顯延長。提示神經(jīng)源性損損害。9、靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黃葉樹，燈下白頭頭人。。22:08:5622:08:5622:0812/8/202210:08:56PM11、以我獨(dú)沈久，愧君相見見頻。。12月-2222:08:5622:08Dec-2208-Dec-2212、故人江海別，幾度隔山山川。。22:08:5622:08:5622:08Thursday,December8,202213、乍見翻疑夢，相悲各問問年。。12月-2212月-2222:08:5622:08:56December8,202214、他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青青山。。08十二月202210:08:56下午午22:08:5612月-2215、比不了得就不比，得不不到的就不要。。。十二月2210:08下午12月-2222:08December8,202216、行動(dòng)出成果，工作出財(cái)財(cái)富。。2022/12/822:08:5622:08:5608December202217、做前，能夠環(huán)視四周；；做時(shí)，你只能或者最好好沿著以腳為起點(diǎn)的射線線向前。。10:08:56下午午10:08下午22:08:5612月-229、沒有失敗，只有暫時(shí)停停止成功！。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、很多事情努力了未必有有結(jié)果，但是不努力卻什什么改變也沒有。。22:08:5622:08:5622:0812/8/202210:08:56PM11、成功就是日復(fù)一日那一一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。。。12月-2222:08:5622:08Dec-2208-Dec-2212、世間成事，不求其絕對對圓滿，留一份不足，可可得無限完美。。22:08:5622:08:5622:08Thursday,December8,202213、不知香積寺，數(shù)里入云云峰。。12月-2212月-2222:08:5622:08:56December8,202214、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界界放在手中像泥塊一樣任任意揉捏。08十二月202210:08:56下午午22:08:5612月-2215、楚塞三湘接，荊門九派派