2018年零售藥店GSP認證各項記錄表格大全

首營品種審批表編號.填寫日期：通用名稱規(guī)格商品名稱單位生產(chǎn)企業(yè)性能、用途儲存條件質(zhì)量信譽批準(zhǔn)文號質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)批發(fā)價裝箱規(guī)格有效期零售價GMP證書號認證時間采購價索取產(chǎn)品資料1、供貨單位藥品生產(chǎn)許可證或藥品經(jīng)營許可證、GMP或GSP認證書、營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件加蓋公章）。（）2、藥品注冊批件；（）3、藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；（）4、檢驗報告書（效期內(nèi)）；（）5、藥品包裝備案、裝箱規(guī)格、包裝及說明書原件（蓋章）；（）6、商標(biāo)注冊證（效期內(nèi)）、物價批文；（）7、委托書（附銷售員身份證復(fù)印件），并有供貨單位原印章和法定代表人印章或簽名授權(quán)書；（）8、臨床總結(jié)報告及其他相關(guān)資料。7申請理由

首營企業(yè)審批表企業(yè)名稱類別□藥品生產(chǎn)企業(yè)□藥品經(jīng)營企業(yè)擬供品種詳細地址郵政編碼~聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真許可證許可證名稱許可證號企業(yè)名稱負責(zé)人F1=1許可范-有效期至年月日企業(yè)地址發(fā)證機關(guān)及網(wǎng)營業(yè)執(zhí)企業(yè)名稱注冊號法定代表人經(jīng)濟性質(zhì)注冊資金以斗甘-經(jīng)呂范圍經(jīng)呂方丄式照企業(yè)地址發(fā)證機關(guān)及日期年月日編號:填表日期:1、供貨單位合法證件：藥品生產(chǎn)許可證或藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（加蓋公章）；2、供貨單位GMP或GSP認證證書；需索取4、質(zhì)量訃5需索取4、質(zhì)量訃5、開戶4）企業(yè)相）關(guān)資料（）呆證協(xié)議；言息（戶名、開戶銀行及賬號）；6、印章印模、隨貨同行單、發(fā)票樣表；7、委托書（附銷售員身份證復(fù)印件），并有供貨單位原印章和法定代表人印章或簽名授權(quán)書；（）8、其他證件。（具體內(nèi)容:）（）米購員意見負責(zé)人:負責(zé)人:實地考察結(jié)論:備注企業(yè)負責(zé)人:合格供貨方檔案表編號：建檔日期企業(yè)名稱地址法定代表人聯(lián)系電話郵政編碼營業(yè)執(zhí)照許可證生產(chǎn)經(jīng)營范圍經(jīng)營方式企業(yè)概況年銷值獲得主要榮譽技術(shù)人員數(shù)產(chǎn)品狀況主要產(chǎn)品：質(zhì)量狀況：質(zhì)量保證質(zhì)量機構(gòu)名稱質(zhì)量認證情況質(zhì)量管理與制度情況（按GMP或GSP管理）姓名負責(zé)人性別文化程度職務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量工作:年限質(zhì)量綜合審核以上資料符合規(guī)定，可以列入合格供貨方檔案。

質(zhì)量信息處理記錄編號:信息來源信息內(nèi)容信息分析利用藥品質(zhì)量管理檔案編號:藥品通用名稱商品名稱品種類別漢語拼音或外文名劑型規(guī)格有效期質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)文號儲存條件生產(chǎn)企業(yè)GSP/GMP證書號藥品生產(chǎn)許可證號許可證期限至營業(yè)執(zhí)照號生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系電話傳真E-mail建檔原因及目的:JJ*I~rZ_t|aL一A-A--r~t、、LrtLtLe—H.L■+亠、/~~r約品包裝、懷簽及說明書規(guī)氾冃況：

XXXXXXX拆零藥品記錄表類別：處方藥OTC藥品通用名商品名規(guī)格劑型批號生產(chǎn)企業(yè)單位有效期1期數(shù)量質(zhì)量狀況病人信息病情主述剩余數(shù)量發(fā)藥人（經(jīng)手人）日期W售日期拆零數(shù)量銷售數(shù)拆零拆零數(shù)量銷售數(shù)量復(fù)核人備注注：OTC類藥品病人信息和病情主述項可不填。

XXXXXX人員花名冊序號姓名性別出生年月工作崗位學(xué)歷職務(wù)、職稱健康狀況從事藥學(xué)工作年限進店時間XXXXXXXXXXXXXX中藥飲片購進驗收記錄XXXXXXXXXXXXXX中藥飲片購進驗收記錄供貨單位：購貨日期:品名生產(chǎn)企業(yè)批號產(chǎn)地規(guī)格單位購進數(shù)量購貨價格合格證外觀質(zhì)量包裝質(zhì)量驗收結(jié)論備注XXXXXXX中藥飲片在庫養(yǎng)護記錄品名生產(chǎn)企業(yè)批號產(chǎn)地規(guī)格單位購進數(shù)量有效期至質(zhì)量情況養(yǎng)護措施養(yǎng)護員

XXXXXXX中藥飲片裝斗復(fù)核記錄品名規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號購進數(shù)量數(shù)量剩余數(shù)量裝斗時間裝斗人質(zhì)量情況質(zhì)量~復(fù)核人備注不合格藥品確認報告表編號：通用名稱劑型規(guī)格商品名稱產(chǎn)品批號發(fā)現(xiàn)數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)發(fā)現(xiàn)情況填報人：日期：質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)文號報告書號生產(chǎn)日期供貨企業(yè)購進日期進貨數(shù)量驗收人員驗收日期不合格數(shù)量不合格情況發(fā)生地點不合格情況發(fā)現(xiàn)日期不合格項目驗收員簽名：年月日

企業(yè)負責(zé)人意見企業(yè)負責(zé)人簽名：年月日

不合格藥品報損審批表編號:品名劑型單位批準(zhǔn)文號規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)批號有效期至供貨企業(yè)單價金額不合格原大：養(yǎng)護員：質(zhì)量負責(zé)人意見質(zhì)量負責(zé)人簽名：年月日企業(yè)負責(zé)人意見

XXXXXX不合格藥品銷毀記錄序號藥品通用名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號有效期數(shù)量金額供貨企業(yè)銷毀原因銷毀日期：銷毀方式：銷毀地點:批準(zhǔn)人：經(jīng)手人：見證人：

XXXXXX藥店重點養(yǎng)護品種確定表日期:序號通用名稱商品名稱生產(chǎn)企業(yè)規(guī)格批號有效期至確定時間確定理由養(yǎng)護重點備注審批人：養(yǎng)護員:

XXXXXXX近效期藥品催銷表日期:序號通用名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號有效期數(shù)量備注養(yǎng)護員:

XXXXXX設(shè)施設(shè)備一覽表設(shè)備編號設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家購置價格購置日期啟用日期配置地點用途適用與維護負責(zé)人

XXXXXXX設(shè)施設(shè)備檢修維護記錄設(shè)備編號設(shè)施設(shè)備名稱檢修時間工作狀況維護內(nèi)容更換部件調(diào)試結(jié)果檢修負責(zé)人備注

XXXXXXX企業(yè)培訓(xùn)計劃計劃培訓(xùn)時間培訓(xùn)目的培訓(xùn)內(nèi)容地點講課人培訓(xùn)對象培訓(xùn)方式培訓(xùn)目的考核方式備注

XXXXXXX企業(yè)培訓(xùn)考核記錄表序號培訓(xùn)時間培訓(xùn)內(nèi)容講課人培訓(xùn)對象培訓(xùn)方式培訓(xùn)目的考核方式考核結(jié)果備注xxxxxxxxxxxxxx員工個人教育培訓(xùn)檔案xxxxxxxxxxxxxx員工個人教育培訓(xùn)檔案姓名性別出生年月任職時間部門職位工號職稱培訓(xùn)時間培訓(xùn)主題課時授課方式考核方式考核成績備注XXXXXXXXXXXXXX人員健康檔案記錄XXXXXXXXXXXXXX人員健康檔案記錄建檔時間：年月日XXXXXX服務(wù)質(zhì)量滿意度詢表項目藥品價格藥品項質(zhì)量服務(wù)服務(wù)環(huán)品種滿意度貌齊全量較滿意進行評價（在相應(yīng)空顧客姓名別齡話作單位或地址顧客意見及投一般不滿意征詢?nèi)掌?XXXXXX服務(wù)質(zhì)量滿意度詢表項目藥品價格藥品項質(zhì)量服務(wù)服務(wù)環(huán)品種滿意度貌齊全量較滿意進行評價（在相應(yīng)空顧客姓名別齡話作單位或地址顧客意見及投一般不滿意征詢?nèi)掌?滿意說明：本征詢表共有項內(nèi)容，您可以根據(jù)自己的感受，對各項內(nèi)容格中打M即可）。XXXXXXX經(jīng)營場所溫濕度記錄表XXXXXXX營業(yè)場所日常檢查表檢查項目12345678910111213141516陳列柜臺衛(wèi)生藥品外包裝衛(wèi)生拆零工具衛(wèi)生拆零包裝衛(wèi)生經(jīng)營環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備衛(wèi)生人員服裝衛(wèi)生檢查人簽名檢查項目171819202122232425262728293031陳列柜臺衛(wèi)生藥品外包裝衛(wèi)生拆零工具衛(wèi)生拆零包裝衛(wèi)生經(jīng)營環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備衛(wèi)生人員服裝衛(wèi)生檢查人簽名

藥品召回登記表藥品名稱規(guī)格生產(chǎn)廠家生產(chǎn)批號召回時間召回數(shù)量召回理由備注

藥品陳列養(yǎng)護檢查記錄表養(yǎng)護檢查項目檢查內(nèi)容檢查養(yǎng)護情況陳列環(huán)境清潔衛(wèi)生以及防塵、~防潮、防霉、防污染、防蟲、?防鼠的情況環(huán)境溫度、濕度藥品的擺放經(jīng)營藥品是否按照藥品分類進彳丁擺放，擺放是否合理規(guī)范，不合格藥品是否單獨存放。Fl占右H十丄業(yè)J人「1匸廠口；口片厶厶LIF丄業(yè)J藥品的質(zhì)量檢查對藥品進行質(zhì)量檢查檢查的品才中數(shù)/個，有質(zhì)量問題的品種數(shù)個，占檢查品種的百分比為%，有質(zhì)量問題品種附后。有質(zhì)量問題藥品明細表、"y*rr~t/—t-f///「、、廠|―丄r~r—te、亠序號通用名稱（或商品口名稱）規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號有效期數(shù)量質(zhì)量狀況處理方法處理結(jié)果檢查人1年月日養(yǎng)護區(qū)域:

藥品信息數(shù)據(jù)備份登記表編號備份文件名備份形式備份時間可讀性驗證操作人檢查人備注：藥品信息數(shù)據(jù)每天都需備份。

含麻黃堿類復(fù)方制劑銷售明細表顧客姓名身份證號碼手機號產(chǎn)品名稱規(guī)格產(chǎn)地單位數(shù)量批號時間登記人

冷藏、冷凍藥品收貨記錄供貨商生產(chǎn)廠家品名規(guī)格批號運輸方式發(fā)運時間一到貨時間單位到貨數(shù)量到貨測定溫度拒收數(shù)量收貨數(shù)量運輸過程溫度收貨人丿J少、丿、依據(jù)：第七十四條冷藏、冷凍藥品到貨時，應(yīng)當(dāng)對其運輸方式及運輸過程的溫度記錄、運輸時間等質(zhì)量控制狀況進行重點檢查并記錄。不不明口不明口未再使用口符合溫度要求的應(yīng)當(dāng)拒收。

XXXXXXX處方調(diào)配銷售記錄序號日期購藥人處方內(nèi)容審方藥師調(diào)配人員處方開具單位醫(yī)生姓名登記人藥品不良反應(yīng)/事件報告表首次報告口報告類型：新的口跟蹤報告口嚴(yán)重口一般口報告單位類別：醫(yī)療機構(gòu)口編碼：經(jīng)營企業(yè)口生產(chǎn)企業(yè)口個人口其他口患者姓名:性別：男□女口出生日期：年月曰或年齡:民族:體重（kg）：聯(lián)系方式:原患疾病:醫(yī)院名稱:病歷號/門診號:既往藥品不良反應(yīng)/事件：有口家族藥品不良反應(yīng)/事件：有口無口不詳口無口不詳口藥批準(zhǔn)文號商品名稱通用名稱生產(chǎn)廠家生產(chǎn)批號用法用量用藥起止時間用藥原因品懷疑藥（含劑型）（次劑量、途徑、日次數(shù)）藥品并用其他口相關(guān)重要信息：吸煙史口飲酒史口妊娠期口肝病史口腎病史口過敏史口不良反應(yīng)/事件發(fā)生時間:年月日不良反應(yīng)/事件名稱:不良反應(yīng)/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況（可附頁）：不良反應(yīng)/事件的結(jié)果：痊愈口好轉(zhuǎn)口未好轉(zhuǎn)□直接死因:死亡時間:死亡口日年月有后遺癥口表現(xiàn):停藥或減量后，反應(yīng)—/事件是否消失或減輕？再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件?是口否口是□否□不明口未停藥或未減量口零售質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況自查表自查部門檢查人員檢查日期制度名稱標(biāo)準(zhǔn)分考核內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)得分存在問題與改進措施負責(zé)人門店購進驗收管理制度501.藥品購進渠道合法2.對照失誤仔細核對發(fā)現(xiàn)問題及時更正3.驗收后按要求擺上貨架4.驗收后在清單上簽字5.售后退回按規(guī)定驗收門店藥品陳列管理制度401.質(zhì)管員指導(dǎo)對藥品進行分類2.將藥品與非藥品區(qū)分開、處方藥與非處方藥分開、內(nèi)服藥與外用藥分開、設(shè)易串味專柜、設(shè)拆零專柜3.處方藥不開架陳列4.定期核查門店處方調(diào)配管理制度401.處方藥審核員應(yīng)是藥師2.