2022年醫(yī)學專題-咳血

咳血(kéxuè)任丘市人民(rénmín)醫(yī)院

急診科—楊大雍第一頁，共四十三頁?？妊?kéxuè)：占呼吸內科門診量的7%-15%,也是呼吸內科常遇到(yùdào)急癥之一,5%的咯血來自肺動脈系出血,由于肺循環(huán)壓力低,多數(shù)出血量不大,95%咯血來自支氣管動脈出血由于支氣管屬于體循環(huán),其血管壓力高,因此常常出血量大?？┭淖畛Ｒ娫蚴歉腥?，占60%-70%美國資料：感染性支氣管炎26%、肺炎10%、結核8%

南非：感染性支氣管炎73%第二頁，共四十三頁。一、咳血(kéxuè)的定義

喉及喉以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出稱為(chēnɡwéi)咯血。●

大多為呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病所致●咯血量與病變的嚴重程度并不完全一致●病情輕重需結合基礎疾病和臨床其他(qítā)表現(xiàn)第三頁，共四十三頁。

“痰”

顏色與性狀：

鮮紅色(hóngsè)：肺結核、支氣管擴張、支氣管內膜結核。

粉紅色：急性左心功能不全。

暗紅色：肺梗塞。鐵銹色：肺炎（肺炎雙球菌性肺炎）。

磚紅色膠凍樣：肺炎（克雷白桿菌肺炎）。第四頁，共四十三頁。根據(jù)咳血量的多少(duōshǎo)：

痰中帶血：（絲、片、點、小塊狀）血痰：（血與痰融合）咳血：（主要(zhǔyào)為血液成分）第五頁，共四十三頁?？妊?kéxuè)量：

小量：<100ml/24小時(xiǎoshí)中等量：100-500ml/24小時

大量：標準不一，常用標準：500ml/24小時以上或一次咳血100—500ml第六頁，共四十三頁。伴隨癥狀：

1、咳血伴發(fā)熱多見肺結核，肺炎，肺膿腫，流行性出血熱，肺出血型鉤端螺旋體病，支氣管肺癌等2、咳血伴胸痛多見于肺炎球菌肺炎，肺結核，廢酸噻，支氣管肺癌等3、咳血伴嗆咳多見于支氣管肺癌，支原體肺炎等4、咳血伴濃痰多見于支氣管擴張、肺膿腫，空洞性肺結核繼發(fā)細菌(xìjūn)感染等5、咳血伴杵狀指多見于支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌等6、咳血伴黃疸需注意鉤端螺旋體病、肺栓塞、肺炎球菌肺炎等第七頁，共四十三頁。二、咳血(kéxuè)的常見病因（一）呼吸系統(tǒng)疾?。?/p>

1.

氣管、支氣管疾病

氣管、支氣管腫瘤支氣管異物

（良性(liánɡxìnɡ)或惡性）

支氣管擴張支氣管結石

支氣管內膜結核支氣管腺瘤

急、慢性支氣管炎支氣管囊腫

第八頁，共四十三頁。2.肺部疾病：

肺結核

肺隔離癥

肺膿腫肺曲菌病

原發(fā)性或轉移性肺癌肺挫傷

肺炎(fèiyán)

特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥塵肺肺吸蟲病肺血吸蟲病第九頁，共四十三頁。（二）循環(huán)系統(tǒng)疾?。?/p>

肺栓塞左房粘液(zhānyè)瘤原發(fā)性肺動脈高壓纖維性縱膈炎伴肺靜肺動靜脈瘺脈阻塞

急性左心功能衰竭結節(jié)性動脈周圍炎

二尖瓣狹窄高血壓第十頁，共四十三頁。常見病因（三）其他疾?。?/p>

血小板減少Wegener肉芽腫白血病遺傳性毛細血管擴張癥再生障礙性貧血白塞病血友病子宮內膜異位癥彌漫性血管內凝血抗凝劑使用過量(guò〃liàng)流行性出血熱肺出血性鉤端螺旋體病肺出血-腎炎綜合癥第十一頁，共四十三頁。第十二頁，共四十三頁。

年齡：

●青年人：肺結核、支氣管擴張(kuòzhāng)、肺膿腫、風心病。

●老年人：多考慮支氣管肺癌。第十三頁，共四十三頁。

三、咳血的機制：

支氣管疾?。?/p>

結核支氣管擴張支氣管癌

炎癥病變(bìngbiàn)

侵蝕大血管壁鄰近血管破壞、支氣管壁的假性動脈瘤

咯血

第十四頁，共四十三頁。

機制(jīzhì)

肺部疾病：

肺結核肺膿腫肺癌(fèiái)

侵蝕、破壞血管（小動脈）

空洞內假性動脈瘤

咳血第十五頁，共四十三頁。

機制(jīzhì)

心血管疾?。?/p>

二尖瓣狹窄、左心衰肺栓塞

肺靜脈壓力升高(shēnɡɡāo)

肺動脈高壓

靜脈曲張破裂

支氣管動脈擴張、破裂

咳血第十六頁，共四十三頁。四、咳血的病因(bìngyīn)診斷1、病史、癥狀(zhèngzhuàng)（伴隨癥狀）：2、體檢：3、輔助檢查：第十七頁，共四十三頁。咯血需要進行的基本(jīběn)實驗室檢查外周血細胞計數(shù)、分類計數(shù)、血小板計凝血功能測定：凝血酶原時間、部分凝血活原時間、國際標準化比值尿常規(guī)痰細菌、真菌培養(yǎng)、痰病理細胞檢測PPD血氣分析(fēnxī)胸部X線、胸部CT纖維支氣管鏡第十八頁，共四十三頁。（1）胸部(xiōnɡbù)X線

為診斷(zhěnduàn)咳血的第一步，大約50%的病人胸片可呈非特異性的表現(xiàn)。

▲常規(guī)胸片▲胸部高千伏攝影▲氣管、支氣管體層攝影第十九頁，共四十三頁。（2）胸部CT檢查(jiǎnchá)技術：

1.常規(guī)(chángguī)CT掃描2.高分辨率CT掃描（HRCT）3.螺旋CT掃描4.超高速CT掃描第二十頁，共四十三頁。常規(guī)(chángguī)CT掃描：

適應癥：▲常規(guī)X線已發(fā)現(xiàn)病變，需進一步定位、定性診斷▲常規(guī)X線檢查陰性，臨床仍懷疑胸內病變者▲有助于選擇活檢部位，引導穿刺活檢增強(zēngqiáng)掃描：靜脈注射造影劑，增加對比度，有利于血管和非血管組織或病變的鑒別。第二十一頁，共四十三頁。螺旋(luóxuán)CT掃描：1、檢查(jiǎnchá)時間短，適用于急危重

2、對氣管、支氣管樹及管腔有清楚的顯示

3、對于微小病和轉移病有較好的發(fā)現(xiàn)

4、減少造影劑的用量

5、展現(xiàn)出病變的立體方位、深淺度便于定位和手術第二十二頁，共四十三頁。（3）纖維支氣管鏡：

明確出血(chūxiě)的部位和出血(chūxiě)的原因★

在咯血減少或少量咯血可隨時實行，大量咯血時一般不宜(bùyí)進行檢查?！镏寡?周內進行，時間太長不利于確定出血部位。第二十三頁，共四十三頁。纖維(xiānwéi)支氣管鏡檢查的作用：

＊可確定病灶(bìngzào)及出血部位。＊對早期支氣管腫瘤的診斷有極重要的價值。＊對肺周邊、縱膈病變及周圍型肺癌經(jīng)胸片或CT定位后經(jīng)支氣管肺活檢也能明確診斷。＊對一些少見病有重要價值，如支氣管異物、支氣管內血管瘤等。＊治療。第二十四頁，共四十三頁。

纖維支氣管鏡檢查(jiǎnchá)：

高度懷疑有肺癌可能的及早行檢查

男性年齡(niánlíng)大于40歲胸片或CT上有異常有40年以上的吸煙史每日咯血量大于30ml或咯血已持續(xù)1周以上第二十五頁，共四十三頁。

五、鑒別(jiànbié)診斷

與嘔血(ǒuxuè)的鑒別第二十六頁，共四十三頁。

咳血(kéxuè)和嘔血的鑒別要點

咳血

嘔血病史呼吸道、肺或心臟病史胃病、肝疾病史癥狀咯血前有喉癢感、異物感，嘔血前常感上腹不適伴咳嗽(késòu)咯血數(shù)天后仍有血痰伴嘔吐、嘔吐后無血痰出血方式咳出

嘔出，可為噴射狀血液性質呈鮮紅色，常帶泡沫，呈暗紅色?；煊惺澄镉刑狄夯旌希蕢A性呈酸性糞便顏色一般正常，當咯血咽下時嘔血數(shù)天內常見黑便有便第二十七頁，共四十三頁。六、咳血(kéxuè)的治療:

一般治療藥物(yàowù)治療非藥物治療大咯血并發(fā)癥的治療第二十八頁，共四十三頁。一般(yībān)治療

1.臥床休息：避免搬動、顛簸、患側臥位

2.鎮(zhèn)靜：選擇地西泮、舒樂安定、苯巴比妥3.鎮(zhèn)咳：選擇可待因、苯丙哌林、右美沙芬4.加強(jiāqiáng)護理：觀察出血量、生命體征、預防

大咯血的并發(fā)癥

5.吸氧：低流量吸氧第二十九頁，共四十三頁。

藥物(yàowù)治療：

1.垂體后葉素

2.血管擴張劑3.促凝血(止血)及抗纖溶藥第三十頁，共四十三頁。垂體(chuítǐ)后葉素：是大咳血的首選(shǒuxuǎn)藥物，療效迅速而顯著，故有“內科止血鉗”之稱。第三十一頁，共四十三頁。用法(yònɡfǎ)：

大咳血：25%葡萄糖液20～40ml

垂體(chuítǐ)后葉素6～12U緩慢靜注咯血持續(xù):5%葡萄糖液200～500m1反復咳血:垂體后葉素12～24U緩慢靜滴★用藥的速度根據(jù)臨床情況適當?shù)恼{整第三十二頁，共四十三頁。副作用：

頭痛、面色蒼白、心悸、惡心、腹痛、排便感覺(gǎnjué)和血壓升高。禁忌癥：對高血壓、冠心病、肺心病、心功能不全、孕婦及對本藥有嚴重副反應的患者應慎用或忌用。第三十三頁，共四十三頁。血管(xuèguǎn)擴張劑：

普魯卡因(pǔlǔkǎyīn)、酚妥拉明、抗膽堿藥、硝酸甘油、硝普鈉、硝酸異山梨酯等。第三十四頁，共四十三頁。促凝血(止血(zhǐxuè))及抗纖溶藥:血凝酶魚精蛋白酚磺乙胺維生素K1氨基己酸對羧基(suōjī)芐胺腎上腺色腙中藥(三七、云南白藥)等。第三十五頁，共四十三頁。外科(wàikē)治療：

適應癥：

①24小時咳血量超過(chāoguò)600m1，經(jīng)內科治療無效②反復大咳血，有發(fā)生窒息可能的患者③病變局限于一側肺，而另一側肺無病灶或病灶穩(wěn)定的患者④一般狀態(tài)可接受手術治療⑤有明確的出血部位

禁忌證:①出血部位不能確定②全身有出血傾向③全身狀態(tài)差，肺功能代償不全，肺活量＜40%，F(xiàn)EV1＜40％。第三十六頁，共四十三頁。大咯血(kǎxiě)并發(fā)癥的治療：咳血(kéxuè)并休克的搶救咳血窒息的搶救咳血后肺不張的搶救

第三十七頁，共四十三頁?？妊⑿菘?xiūkè)的搶救：