小兒圍術(shù)期液體與輸血管理課件

小兒圍術(shù)期液體和輸血管理山西省汾陽(yáng)醫(yī)院麻醉科王力小兒圍術(shù)期液體管理不當(dāng)，液體輸入過(guò)多或不足，未及時(shí)糾正水與電解質(zhì)紊亂，均可引起諸多問(wèn)題，較成人更易危及生命。

一、概述

（一）體液總量和分布（二）體液成分（三）各年齡組體液代謝的特點(diǎn)

二、小兒液體管理特點(diǎn)

小兒體液成分與成人相似，唯新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低

（二）體液成分

1.新生兒2.嬰兒期3.幼兒期

（三）各年齡組體液代謝的特點(diǎn)

出生后的最初幾天內(nèi)，水的丟失可使體重下降5%～15%。出生第1天的液體需要量相對(duì)較低，數(shù)天后液體丟失及需求相對(duì)增加，每日水轉(zhuǎn)換率（100ml/kg）亦明顯高于成人（35ml/kg）。新生兒心血管代償能力差，兩側(cè)心室厚度相近。新生兒腎臟發(fā)育尚未完善，腎小管未充分發(fā)育。

1.新生兒

對(duì)容量過(guò)多的耐受性仍然較差，雖然發(fā)生全心衰的幾率比新生兒小，但仍易發(fā)生心衰。腎臟對(duì)水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力較差。嬰兒體內(nèi)液體不足時(shí)，易致代謝性酸中毒和高滲性脫水。

2.嬰兒期

小兒圍術(shù)期液體治療的目的在于提供基礎(chǔ)代謝的需要（生理需要量），補(bǔ)充術(shù)前禁食和圍手術(shù)期的損失量，維持電解質(zhì)、血容量、器官灌注和組織氧合正常。

三、圍術(shù)期輸液

新生兒和嬰幼兒脫水程度的評(píng)估補(bǔ)充生理需要量，可根據(jù)體重、熱卡消耗和體表面積計(jì)算。手術(shù)期間根據(jù)患兒體重按小時(shí)計(jì)算。

1.維持性輸液

*（體重－10）部分，每kg增加量；**（體重－20）部分，每kg增加量補(bǔ)充因術(shù)前禁食引起的缺失量

按禁飲時(shí)間計(jì)算需補(bǔ)充的缺失量，即生理需要量×禁飲時(shí)間。補(bǔ)充不同手術(shù)創(chuàng)傷引起的液體丟失（一般小手術(shù)2ml/(kg.h)、中等手術(shù)4ml/(kg.h)和大手術(shù)6ml/(kg.h)，腹腔大手術(shù)和大面積創(chuàng)傷時(shí)失液量可高達(dá)15ml/(kg.h)。

2.補(bǔ)充性輸液

圍術(shù)期可供選擇的液體包括晶體液和膠體液，應(yīng)根據(jù)患兒的需要，并考慮液體的電解質(zhì)、含糖量和滲透濃度進(jìn)行選擇。通常，小兒圍術(shù)期使用無(wú)糖等張平衡鹽溶液(Balancedelectrolytesolutions,BEL)是比較理想的，而較小的嬰幼兒可以酌情使用含1%～2%葡萄糖的平衡鹽溶液，當(dāng)手術(shù)中失液、失血較多時(shí)應(yīng)增補(bǔ)膠體液，可選用白蛋白等血液制品或羥乙基淀粉、明膠類等血漿代用品。

（三）輸液種類的確定

人體血漿及兒童常用靜脈輸液的成分電解質(zhì)(mmol/L)人體血漿生理鹽水乳酸林格液醋酸林格液葡萄糖5%白蛋白5%羥乙基淀粉6%*Na+142154140130-145±15154K+4.2-4.5--<2.5-Cl-10315410998-100154Ca2+5-3----Mg2+3--3---醋酸鹽---27---乳酸鹽1.2-28----葡萄糖----5--pH7.45.06.57.44.5～5.5滲透濃度(mOsm/L)2903082742952523303101.低張性液體

原則上維持性補(bǔ)液可選用輕度低張液，如0.25％～0.5％氯化鈉溶液。但大量輸注容易導(dǎo)致術(shù)后低鈉血癥，甚至引起腦損傷。2.等張性液體

等滲液的丟失繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、腹膜炎、出血和消化道的液體丟失，術(shù)中所有的體液丟失都應(yīng)以等張溶液（平衡鹽溶液、林格氏液或生理鹽水）補(bǔ)充。3.葡萄糖液

大多數(shù)兒童對(duì)手術(shù)刺激有高血糖反應(yīng)，而輸入含糖溶液將加重血糖的升高。小兒手術(shù)過(guò)程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液，但要注意以下幾點(diǎn)：

（1）多數(shù)患兒術(shù)中給予無(wú)糖溶液，注意監(jiān)測(cè)血糖；

（2）低體重兒、新生兒或長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患兒應(yīng)采用含糖（1％～2.5％葡萄糖）維持液，并應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖；

（3）早產(chǎn)兒、膿毒癥新生兒、糖尿病母親的嬰兒及接受全腸道外營(yíng)養(yǎng)的兒童，術(shù)中可用2.5％～5％葡萄糖溶液，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖水平，避免單次靜注高滲葡萄糖；

（4）術(shù)前已輸注含糖液的早產(chǎn)兒和新生兒術(shù)中應(yīng)繼續(xù)輸注含糖液。

四、圍術(shù)期輸血

擇期手術(shù)患兒要求血紅蛋白﹥100g/L（新生兒140g/L），低于此標(biāo)準(zhǔn)，麻醉危險(xiǎn)性增加。貧血患兒應(yīng)在糾正貧血后進(jìn)行擇期手術(shù)，某些貧血患兒需行急癥手術(shù)時(shí)，術(shù)前可輸濃縮紅細(xì)胞。輸注4ml/kg的濃縮紅細(xì)胞可增高血紅蛋白10g/L。

預(yù)計(jì)術(shù)中出血量可能達(dá)血容量10％或以上者，術(shù)前應(yīng)查血型并充分備血。對(duì)低血容量及/或術(shù)中可能需大量輸血者，應(yīng)預(yù)先置入中心靜脈導(dǎo)管。

（一）術(shù)前估計(jì)

小兒術(shù)中應(yīng)盡量精確估計(jì)失血量，但小兒失血量的精確估計(jì)較困難，可采用紗布稱量法、手術(shù)野失血估計(jì)法（注意防止低估失血量）等估計(jì)失血量，應(yīng)使用小型吸引瓶，以便于精確計(jì)量，術(shù)中可使用簡(jiǎn)易紅細(xì)胞比積和血紅蛋白測(cè)定，確定丟失紅細(xì)胞的情況；心動(dòng)過(guò)速、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間和中心-外周溫度差是較可靠的參考體征。應(yīng)注意可能存在的體腔內(nèi)（腹腔、胸腔）積血。小嬰兒的某些診斷性抽血，可能會(huì)造成明顯的失血，應(yīng)限量。

（三）估計(jì)失血量

1.術(shù)中應(yīng)根據(jù)患兒年齡、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)出血量及患兒的心血管反應(yīng)等決定是否輸血。對(duì)全身狀況良好的小兒，當(dāng)失血量達(dá)到估計(jì)血容量（EBV）的15%以上應(yīng)給予輸血。2.嬰幼兒術(shù)中少量出血，已丟失其相當(dāng)大部分的血容量，因此，失血操作一開(kāi)