急性心肌梗死溶栓治療進展課件

急性心肌梗死溶栓治療進展

——《瑞替普酶在STEMI溶栓治療的中國專家共識》解讀《瑞替普酶在STEMI溶栓治療的

中國專家共識》專家團名單共識起草專家胡大一張抒揚史旭波核心專家團（按姓氏漢語拼音排序）高傳玉陳步星付研傅向華何奔侯子山胡大一華琦李易李麗君李占全廖玉華陸士娟陸一鳴孟慶義浦曉東秦儉商德亞史旭波孫藝紅孫躍民田野

吳書林肖傳實徐巖嚴曉偉楊萍楊光田楊麗霞楊天倫姚震于學忠袁祖貽張明張敏州張抒揚趙洛沙趙興勝鄭楊鄭強蓀朱繼紅22011年8月3專家風采

STEMI

冠狀動脈完全閉塞部分心肌無血流供應導致患者致死及致殘重要因素盡快開通梗塞相關血管（IRA）挽救瀕死的心肌需要緊急再灌注治療?。?！AMI溶解血栓治療的理論基礎<3小時

最有意義，IRA的再通率高，死亡率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當溶栓治療的時機>12小時

臨床益處不大（新的專家共識提示，若無介入或轉運條件，溶栓仍可獲益）

3-12小時

只有較少意義,其療效不如直接PCI，但臨床仍能獲益，對于有條件行轉運PCI者，可行轉運PCI治療

溶栓治療效果每1000個心?；颊咧?，溶栓治療可挽救19個患者的生命(GISSI-1)11.59.6N=29286N=29316Lancet1994,343:311盡早溶栓治療可以顯著降低STEMI病死率Timefromonsetofsymptomstotreatment(hours)Absolute%difference

inmortalityat35days3.5%ˉ2.5%ˉ

1.8%

ˉ

1.6%ˉ

0.5%ˉ

0.01.03.02.04.0

0–1 2–3 4–6 7–12 12–24TheFibrinolyticsTherapyTrialists’collaborativegroup.Lancet.1994;343:311.

時間對再灌注治療非常重要！STEMI現(xiàn)代治療目標：

時間就是心肌,血流就是生命恢復心肌再灌注:溶栓？PCI盡早、充分、持久縮小梗死面積保護左室功能預防心衰與心源性休克改善預后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.Schr?derR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.10時間就是心肌

歐洲住院STEMI再灌注治療狀況WidimskyPetal.EurHeartJ2010;31:943-957溶栓藥發(fā)展歷程第一代第二代第三代鏈激酶和尿激酶，無溶栓特異性開通率較低出血發(fā)生率較高阿替普酶（rt-PA），特異性溶栓藥半衰期短給藥不方便瑞替普酶（rPA），特異性溶栓藥滲透性溶栓，溶栓速度更快半衰期較長，可靜推給藥14注：a.體重＜60kg，劑量為30mg；每增加10kg，劑量增加5mg；直至體重＞90kg，最大劑量為50mg.溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過敏反應纖維蛋白原消耗90min再通率(%)TIMI3級血流(%)尿激酶150萬單位,60min否無明顯5328鏈激酶150萬單位,30～60min否有明顯5032阿替普酶100mg，90min是無輕度＞8054瑞替普酶10MU靜推，2次給藥是無中度＞8060替奈普酶30～50mg根據(jù)體重a是無極小7563不同溶栓藥物的比較15纖維蛋白瑞替普酶的作用機理瑞替普酶（rPA）主要通過激活纖維蛋白溶解酶原(PLG)形成纖溶酶(Pm），繼而溶解纖維蛋白，成為可溶性的纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)，達到溶栓的目的。r-PA纖溶酶原溶栓機理切除后可滲透到血栓內(nèi)部，滲透性溶栓去除糖基化結構，進一步延長半衰期切除后降低了肝細受體親和力，從而延了半衰期溶栓更快速給藥更方便瑞替普酶與阿替普酶的分子結構對比（阿替普酶）（瑞替普酶）17瑞替普酶：推注的速度更快,專一性更強瑞替普酶(reteplase，r-PA)

是t-PA的缺失突變體，r-PA包含天然組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)527個氨基酸中的355個氨基酸,突變導致半衰期延長至18min，缺少了與肝臟結合的受體,肝臟代謝的特異性減低,其血漿清除時間延長至18min,

主要特點是半衰期長,適合靜脈推注,用藥方便,減少用藥錯誤,可用于院前溶栓。r-PA10MU間隔30min兩次靜注可更迅速、更完全、更持久的開通梗死相關血管,且給藥方便,可靜脈推注給藥。90min冠脈造影通暢率（85.2％）高于rt-PA（77.2％）。給藥方式瑞替普酶15MU（單次靜推）瑞替普酶10MU+5MU瑞替普酶10MU+10MU阿替普酶100mg（第一小時60mg，其中6-10mg靜推其余1小時內(nèi)靜滴完，而后以20mg/h靜滴2個小時）研究方法多中心、隨機、平行的臨床研究（606例）18-75歲，急性心梗自癥狀首發(fā)時間＜6小時試驗目的-瑞替普酶三種不同給藥方式和阿替普酶標準用法

治療STEMI療效的評價RAPID-1（血管造影期Ⅱ期國際瑞替普酶劑量探索研究）SmallingRWetal.Circulation.1995;91:2725-2732,withpermission.rPA（瑞替普酶）10MU+10MU靜脈推注，是最佳的給藥劑量RAPID-1有效性結論開通率%時間r-PA給藥劑量組：SmallingRWetal.Circulation.1995;91:2725-2732,withpermission.瑞替普酶三種給藥劑量血管開通率（TIMI2與3級）對比RAPID-2有效性結論rPA（瑞替普酶）60min靜推的開通率明顯優(yōu)于90加速型阿替普酶靜滴的療效rPA（瑞替普酶）TIMI3級血流明顯高于阿替普酶的TIMI3級。BodeCetal.Circulation.1996;94:891-898開通率%81.8*66.183.4?73.360min90minr-PA：10MU+10MU；rt-PA：加速給藥法100mg/90min*P<0.01vsalteplase?P<0.05vsalteplase??rPA與鏈激酶死亡率的比較24INJECT試驗（n=6010）InternationalJointEfficacyComparisonofThrombolytics(多中心、隨機、平行對照臨床試驗)受試者為發(fā)病12h內(nèi)AMI患者。試驗組予r-PA：10MU+10MU；對照組予鏈激酶：150萬U靜點/60min死亡率(%)AdaptedfromINJECT.Lancet.1995;346:329-336.6個月35天12.05%9.43%8.90%11.02%rPA

10U+10U

(n=2965)鏈激酶

1.5MU/60min

(n=2971)rPA

10U+10U

(n=2965)鏈激酶

1.5MU/60min

(n=2971內(nèi)Ⅱ期臨床研究—有效性

開通更早：rPA的60分鐘內(nèi)臨床判斷再通率比rt-PA高11.6%兩組間出血發(fā)生率及嚴重程度，P=0.913，無統(tǒng)計學差異國內(nèi)Ⅱ期臨床研究—安全性

瑞替普酶安全性與rt-PA相當發(fā)生率%兩組間溶栓后7天、35天內(nèi)死亡發(fā)生率，無統(tǒng)計學差異瑞替普酶安全性與rt-PA相當國內(nèi)Ⅱ期臨床研究—安全性

STEMI患者溶栓適應證患者就診早（發(fā)病≤3h）而不能及時進行介入，或雖具急診PCI，但就診至球囊擴張時間與就診至溶栓開始時間相差＞60min且就診至球囊擴張時間＞90min，應優(yōu)先考慮溶栓。發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI醫(yī)院就診、不能迅速轉運、無溶栓禁忌證的患者應進行溶栓。發(fā)病12～24h仍有進行性缺血性疼痛和至少2個胸前導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST段抬高＞0.1mV的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓。對再?；颊呷绮荒芰⒓矗òY狀發(fā)生后60min內(nèi)）進行冠脈造影和PCI，可給予溶栓。31瑞替普酶在STEMI中應用流程圖*備注：普通肝素60U／kg（最大量4000U）溶栓時靜推，隨后500-1000U/h維持APTT于50-70秒，最多48h；或依諾肝素溶栓時30mg靜推，15分鐘后1mg/kg皮下注射，隨后每12h一次，1mg/kg皮下注射，可用至8d；或磺達肝癸鈉溶栓時2.5mg靜推，2.5mg皮下注射，每天一次，可用至8d。32瑞替普酶溶栓法使用方法18mg（10MU）+18mg（10MU）兩次靜脈注射每次推注2分鐘以上，間隔30分鐘。

注射時應使用單獨的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥兩次靜推給藥期間以生理鹽水或5％葡萄糖維持管路通暢33瑞替普酶溶栓輔助用藥抗血小板治療溶栓前立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg，繼以75-100mg／d長期維持氯吡格雷負荷量300mg，隨后氯吡格雷75mg／d，建議用至1年在雙重抗血小板治療及有效抗凝治療的情況下，GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑不推薦溶栓時常規(guī)應用。34瑞替普酶溶栓輔助用藥抗凝治療（以下方法任選一種）普通肝素：溶栓前先靜脈注射普通肝素60U／kg（最大量4000U），繼以12U﹒kg-1﹒h-1（最大1000U／h），使APTT值維持在對照值1.5～2.0倍（約50～70s），最多應用48h低分子量肝素：由于低分子量肝素的制作工藝不同，抗凝療效亦有差異，因此強調(diào)按各自說明書使用。典型低分子量肝素，依諾肝素的用法：靜脈推注30mg，隨后1mg／kg皮下注射，1次／12h，可使用至8d；≥75歲者，不用靜脈負荷量，直接0.75mg／kg皮下注射，1次/12h，可使用至8d。無論年齡，肌酐清除率＜30ml／min者，給予1mg／kg皮下注射，1次／24h磺達肝癸鈉：溶栓前靜脈注射2.5mg，隨后每天皮下注射1次（2.5mg），可用至8d溶栓治療后的PCI溶栓治療后臨床情況PCI建議臨床判斷溶栓失敗或不確定立即行補救性PCI（60分鐘）缺血復發(fā)或再閉塞立即行PCI血流動力學不穩(wěn)定的室性心律失常立即行PCI心源性休克立即行PCI存在大量缺血的心肌立即行PCI嚴重充血性心力衰竭和（或）肺水腫

（KillipⅢ）立即行PCI臨床判斷溶栓成功3～24h內(nèi)進行造影溶栓后還可以PCI嗎？轉運做直接PCI：

適合再灌注治療的STEMI患者不再使用“易化PCI”和“補救PCI”術語新版指南的新試驗:CARESS-in-AMITRANSFER-AMI高危的定義-有下述1項以上高危特征:廣泛ST段抬高新發(fā)LBBB既往MIKillip分級>2,或下壁梗死EF<35%

CARESS-IN-AMI:有效性和安全性主要結果(30天全因死亡+再次MI)30天嚴重出血(3.4%vs2.3%,p=0.47)或卒中(0.7%vs1.3%,p=0.50)無差異10.7%4.4%HR=0.40(0.21-0.76)DiMarioetal.Lancet2008;371.

CARESS研究600例急性心肌梗塞隨機分為溶栓轉運組和溶栓組，溶栓轉運組給予半量的r-PA，立即轉運行PCI，與溶栓后保守治療比較：死亡、再梗、頑固性心絞痛顯著降低(4.1%:11.1%),住院天數(shù)明顯減少(7:11).TRANSFER-AMI:有效性和安全性17.2%11.0%主要終點:30天死亡+再次MI+復發(fā)缺血+CHF新發(fā)或加重+休克兩組TIMI嚴重和輕微出血和GUSTO中、重度出血無差異藥物-介入組GUSTO輕微出血增高(13.0%vs9.0%,p=0.036)RR=0.64,95CI%(0.47-0.87)CumulativeIncidenceDaysp=0.004Cantoretal.NEnglJMed2009;360:26TRANSFER研究1030例初診醫(yī)院不具備導管介入條件的急性心?；颊撸S機分為Tenecteplase溶栓后侵入治療組和傳統(tǒng)治療組，30天內(nèi)的復合終點、死亡、再梗死、再缺血、心力衰竭及休克，侵入治療組明顯低于傳統(tǒng)治療組(10.6%:16.6%).兩項試驗證實溶栓后PCI明顯收益，好于單純保守治療。

NORDISTEMZ實驗266例（18—75歲）接受溶栓后分2組，一組即刻轉院行溶栓+PCI，另一組當?shù)蒯t(yī)院保守治療。12個月后，復合終點死亡，心梗再發(fā)，腦卒中發(fā)生率顯著降低(6.0%VS15.9%)(HR=0.36)64%轉送至PCI中心平均距離158KM，平均運送時間為130min.58%的患者入院前行溶栓，嚴格按照最新歐洲指南輔以抗凝治療，這類患者在溶栓后立即血管重建的治療效果優(yōu)于單純?nèi)芩ㄖ委烢SC2013指南442013AH