諾和銳妊娠期糖尿病

關于諾和銳妊娠期糖尿病第一頁，共57頁幻燈片內(nèi)容妊娠合并糖尿病的流行病學和診斷標準高血糖對母嬰的危害妊娠合并糖尿病的治療諾和銳?：唯一被SFDA批準用于妊娠合并糖尿病的胰島素類似物第二頁，共57頁幻燈片妊娠期間的糖尿病妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是指妊娠期發(fā)生的或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常糖尿病妊娠：糖尿病診斷之后發(fā)生妊娠楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p57第三頁，共57頁幻燈片我國妊娠糖尿病患病率高趙偉，中國慢性病預防與控制.2002;10:287-9楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p38馬潤玫等.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2007;23:455-8GDM患病率(％)LeeCP等1996年（北京）1KoGT等2002年WHO標準2楊慧霞等2004年NDDG標準2馬潤玫等2007年WHO標準36.8%14.2%7.6%11.6%0481216第四頁，共57頁幻燈片妊娠合并糖尿病的發(fā)病率在所有妊娠合并糖尿病的患者中，妊娠期糖尿病約占80%-90%，孕前已診斷糖尿病的患者約占10-20%1原有糖尿病的患者合并妊娠占所有妊娠婦女的0.2%-0.3%2楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p57許曼音，《糖尿病學》，第544頁第五頁，共57頁幻燈片GDM篩查診斷流程楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p101首次產(chǎn)檢評價高危因素存在高危因素無明顯高危因素孕早期/首次產(chǎn)前檢查進行50gGCT試驗孕24～28周50gGCT試驗GCT試驗<140mg/dLGCT試驗>140mg/dL3天內(nèi)OGTT，兩項或以上異常GDM診斷成立50gGCT（葡萄糖負荷試驗）：隨機口服50g葡萄糖(溶于200mL水中，5min內(nèi)服)，服糖后1h抽取靜脈血或微量末梢血，檢查血糖第六頁，共57頁幻燈片—————————————————————————

方法空腹1hr2hrs3hrs

NDDG5.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)?

國內(nèi)5.6(100)10.3(185)8.6(155)6.7(120)？

ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)？

ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)WHO7.07.8/11.2

______________________________________________我院（2004）和上海（2005）研究顯示：減少OGTT3h-BG檢測，不影響GDM診斷率。不同的OGTT診斷標準第七頁，共57頁幻燈片GDM的診斷標準75克OGTT空腹5.3mmol/L(95mg/dl)餐后1小時10.0mmol/L(180mg/dl)餐后2小時8.6mmol/L(155mg/dl)餐后3小時7.8mmol/L中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2007;23:475-477GDM診斷：2項達到或超過上述標準或2次或2次以上FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl)或50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),以及FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)任何一項達到或超過上述標準可診GIGT（妊娠糖耐量受損）(ADA標準)第八頁，共57頁幻燈片內(nèi)容妊娠合并糖尿病的流行病學和診斷標準高血糖對母嬰的危害妊娠合并糖尿病的治療諾和銳?：唯一被SFDA批準用于妊娠合并糖尿病的胰島素類似物第九頁，共57頁幻燈片糖尿病對孕婦及后代產(chǎn)生不良影響金鎮(zhèn)等.中國實用副科與產(chǎn)科雜志，2007;23:420-2后代母親近期影響巨大兒；胎兒畸形；流產(chǎn)和早產(chǎn)；胎兒生長受限；胎兒死亡；產(chǎn)傷；新生兒合并癥：新生兒呼吸窘迫綜合征，低血糖，低鈣血癥等先兆子癇剖腹產(chǎn)遠期影響后代的肥胖、糖尿病、高血壓、冠心病等危險性增加遠期糖代謝異常2型糖尿病第十頁，共57頁幻燈片糖尿病對孕婦和后代的影響：惡性循環(huán)DabeleaD,etal.JMaternFetalMed.2000;9(1):83-88孕婦糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖孕婦糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖一級預防！肥胖或患有糖尿病的母親所生的女兒（發(fā)生肥胖或糖尿病的風險增加）也可能在生育年齡發(fā)生糖尿病，進而影響到其下一代，最終導致惡性循環(huán)。第十一頁，共57頁幻燈片糖尿病增加孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p74-88發(fā)生率(％)先兆子癇早產(chǎn)羊水過多妊娠期糖尿病患者的并發(fā)癥還包括酮癥酸中毒、感染等多個方面0.6%0510152025正常孕婦妊娠糖尿病患者7.1%21.9%4.9%10.5%6.7%第十二頁，共57頁幻燈片糖尿病對胎兒、嬰兒的影響血糖胰島素母親胎兒胎盤胎兒高血糖胎兒高胰島素血癥刺激胎兒胰腺楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，P251第十三頁，共57頁幻燈片HAPO研究：在未達GDM診斷標準孕婦中血糖水平與胎兒出生體重和臍血C肽水平密切相關FBG,1,2hr血糖不同程度升高與胎兒出生體重關系TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.2008;358:1991-2002第十四頁，共57頁幻燈片糖尿病合并妊娠患者：胎兒圍產(chǎn)期死亡率增加圍產(chǎn)兒死亡率（%）作者國家患者1型糖尿病2型糖尿病背景人群Coetzee1985南非8477.73.7?(31.3)?3.1Sacks1997美國15903.5Gunton2000澳大利亞8509.10.8Cundy2000新西蘭5941.34.61.3Dunne2003英國1632.51.0DPG2003法國4356.64.10.7Hadden2003英國1612.50.9-2.1Clausen2005丹麥3011.76.70.8McElduff2005澳大利亞1801.25.10.7CheungNW,etal.AustNZJObstetGynaecol.2005;45:479-483?妊娠期間接受治療?妊娠期間沒有接受治療第十五頁，共57頁幻燈片GDM患者：

良好的血糖控制顯著減少新生兒不良結果González-QuinteroVH.etal.DiabetesCare.2007;30:467-470*復合并發(fā)癥：是指巨大胎兒、大于胎齡兒、新生兒低血糖癥、新生兒黃疸或死產(chǎn)中的一項或多項。注：表中數(shù)據(jù)為均值或百分比值血糖未控制血糖控制良好Pn生產(chǎn)時平均妊娠周數(shù)新生兒體重(g)巨大胎兒(g)4000-4500>4500大于胎齡兒剖腹產(chǎn)更高水平護理新生兒低血糖復合并發(fā)癥*118838.7349115.712.32.519.848.510.69.333.1203038.933649.37.81.511.137.47.37.124.0<0.001<0.001<0.001<0.0010.034<0.001<0.0010.0020.031<0.001第十六頁，共57頁幻燈片控制血糖同時要避免妊娠期間低血糖的發(fā)生低血糖是無合并癥糖尿病患者妊娠時最常見的危險，重度低血糖的發(fā)生率可高達40%重度低血糖多發(fā)生于妊娠前半期妊娠期間的重度低血糖對母親及胎兒均具有嚴重的不良影響（如昏迷、死胎）KahnC.R.等著,潘長玉等譯.Joslin糖尿病學（第14版）.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007,P1079第十七頁，共57頁幻燈片母體風險評估：（和配偶一起討論）White分級:血糖控制良好：可以受孕A單純飲食控制血糖良好B起病年齡＞20歲，病程＜10年Cage10－19歲，或病程10－19年Dage＜10歲，或≥20年或背景性DR、高BP（無先兆子癇）R增殖性DR，玻璃體出血FDN，尿Pro＞500ng/DlR+FH存在動脈硬化、心臟病的證據(jù)T腎移植者第十八頁，共57頁幻燈片在A級以下，需胰島素治療。R、F、RF、H和T不考慮起病年齡和病程，但通常病程較長，出現(xiàn)一種合并癥即升至下一個級別第十九頁，共57頁幻燈片內(nèi)容妊娠合并糖尿病的流行病學和診斷標準高血糖對母嬰的危害妊娠合并糖尿病的治療諾和銳?：唯一被SFDA批準用于妊娠合并糖尿病的胰島素類似物第二十頁，共57頁幻燈片GDM治療流程GDM診斷成立1飲食和運動療法胰島素治療32周起，每周2次胎心監(jiān)測孕37-38周羊水穿刺，測胎兒成熟度胎肺成熟且宮頸條件好時，39周引產(chǎn)無其他高危因素每周2次測定血糖等待分娩達標不達標楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p58中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組,中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2007;23:475-73-5天檢測全天24小時血糖（三餐前后和0點）飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標2第二十一頁，共57頁幻燈片加強糖尿病孕婦管理改善

母兒結局糖尿病合并妊娠:孕前監(jiān)測、控制血糖GDM:早診斷、早治療

維持孕期血糖正常，加強孕期監(jiān)測第二十二頁，共57頁幻燈片孕前糖尿病妊娠前咨詢糖尿病患者準備懷孕前應進行全面檢查，進行糖尿病的分級。近年研究：糖尿病合并微血管病變者其圍產(chǎn)兒預后主要與孕期血糖水平相關，孕期血糖控制正常者孕婦、圍產(chǎn)兒預后均較好；在極好的監(jiān)測條件下，可以妊娠。第二十三頁，共57頁幻燈片糖尿病婦女妊娠前的準備

計劃妊娠病史和體檢糖尿病的病程急性并發(fā)癥：感染史、酮癥酸中毒、低血糖慢性并發(fā)癥：大、小血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變詳細的糖尿病治療情況其他伴隨疾病和治療情況月經(jīng)、生育、節(jié)育史家庭和工作單位的支持情況第二十四頁，共57頁幻燈片受孕前準備開始口服葉酸停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖停用他汀類藥物嚴格將血壓控制在<130/80mmHg。將控制高血壓的血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑替換為甲基多巴、鈣離子拮抗劑第二十五頁，共57頁幻燈片受孕前準備嚴格控制血糖、加強血糖監(jiān)測。將血糖控制在空腹血糖（毛細血管全血）在70-110mg/dl之間；餐后血糖在90-140mg/dl之間檢查有無視網(wǎng)膜病變并對視網(wǎng)膜病變加強治療加強糖尿病教育戒煙第二十六頁，共57頁幻燈片糖尿病F級患者是否能妊娠應根據(jù)腎功能判定；R級(增殖期視網(wǎng)膜病變者)：孕前或孕早期已接受激光治療者可以妊娠；第二十七頁，共57頁幻燈片妊娠早期不宜使用口服降糖藥，應在懷孕前停藥，改用胰島素控制血糖妊娠前將血糖調(diào)整到接近正常水平。服用二甲雙胍懷孕者，確定妊娠后停藥。孕前開始服用小劑量葉酸

400-800ug/d第二十八頁，共57頁幻燈片妊娠期間糖尿病管理盡早確定是否妊娠，盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進行管理。每1-2周應就診一次針對妊娠婦女的糖尿病教育密切監(jiān)測血糖譜。血糖控制的目標是正常的毛細血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以內(nèi)。尤其要避免酮癥的發(fā)生。如血糖高于正常上限,應考慮開始胰島素治療第二十九頁，共57頁幻燈片飲食計劃：應有利于保證孕婦和胎兒營養(yǎng)但又能控制孕婦的體重每3個月進行一次眼底檢查并做相應治療加強胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護，常規(guī)超聲波檢查了解胎兒發(fā)育情況如無特殊情況，按預產(chǎn)期分娩；分娩時盡量采用陰道分娩分娩時和產(chǎn)后加強血糖監(jiān)測，保持良好的血糖控制妊娠期間糖尿病管理第三十頁，共57頁幻燈片糖尿病合并妊娠時的特殊問題視網(wǎng)膜病變：可因妊娠而加重。在懷孕前逐漸使血糖得到控制和預防性眼底光凝治療可減少糖尿病視網(wǎng)膜病變加重的危險性糖尿病腎?。喝焉锟稍斐蓵簳r的腎功能減退或永久性的損害高血壓：妊娠高血壓可加重妊娠婦女已有的糖尿病并發(fā)癥。應在妊娠期間嚴格控制血壓第三十一頁，共57頁幻燈片糖尿病合并妊娠時的特殊問題神經(jīng)病變：胃輕癱、尿潴留、對低血糖反應性降低、體位性低血壓將增加妊娠期糖尿病管理的難度心血管病變：如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠可增加死亡的危險性。應在妊娠前仔細檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理第三十二頁，共57頁幻燈片口服降糖藥的評價2000年,美國O.Lange2代磺脲類降糖藥---優(yōu)降糖胎盤通透性極低

(NEnglJMed,2000)2001年，ADAguideline：國外學者目前對一些新型口服降糖藥孕期應用提出評價?(OB&GYNSurvey,2004)二甲雙呱，早孕期可以應用（FDA，B類），孕期安全性，尤其遠期？中華圍產(chǎn)雜志，2005第三十三頁，共57頁幻燈片妊娠期口服降糖藥臨床應用胰島素增敏劑:二甲雙胍

FDAB類藥物孕前和妊娠早期應用二代磺脲類降糖藥:(Glubride,格列苯脲)幾乎不透過胎盤孕13周以后應用第三十四頁，共57頁幻燈片下述情況盡快加用胰島素飲食治療+運動療法孕早期高血糖GDM開始治療晚，且胎兒大于孕周者第三十五頁，共57頁幻燈片糖尿病女性妊娠前應開始胰島素治療目標血漿血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖4.4-6.1餐后2h血糖5.6-8.6HbA1c

＜7%，盡可能降到正常避免低血糖王晨虹,袁榮.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2007;23:410-4KahnC.R.等著,潘長玉等譯.Joslin糖尿病學（第14版）.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007,1081現(xiàn)代的觀點認為，幾乎所有原來單純飲食控制的糖尿病婦女妊娠期間都需要應用胰島素1在計劃妊娠前6周即應停用口服降糖藥物開始胰島素治療并使血糖控制達標1第三十六頁，共57頁幻燈片妊娠期血糖控制標準時間血糖mmol/L（mg/dl）空腹3.3-5.6（60-100）餐前3.3-5.8（60-105）餐后2小時4.4-6.7（80-120）睡前4.4-6.7（80-120）夜間(凌晨2-4點)4.4-5.6（80-100）楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p200第三十七頁，共57頁幻燈片胰島素是中國指南治療妊娠合并糖尿病的唯一推薦藥物良好的妊娠期血糖控制是減少母親及胎兒并發(fā)癥、改善新生兒結局的有效手段在良好血糖控制的同時要注意減少低血糖的發(fā)生胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制妊娠期間糖代謝紊亂的最佳選擇中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2007;10(4):283-285第三十八頁，共57頁幻燈片妊娠期間的胰島素治療—

力求模擬正常人生理狀態(tài)下胰島素的分泌早餐午餐晚餐血漿胰島素(μU/ml)正常人胰島素的分泌模式時間02550754:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00第三十九頁，共57頁幻燈片內(nèi)容妊娠合并糖尿病的流行病學和診斷標準高血糖對母嬰的危害妊娠合并糖尿病的治療諾和銳?：唯一被SFDA批準用于妊娠合并糖尿病的胰島素類似物第四十頁，共57頁幻燈片ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp諾和銳?（門冬胰島素）

——新一代速效胰島素類似物第四十一頁，共57頁幻燈片諾和銳?：更優(yōu)秀的藥代動力學特征血漿胰島素（pmol/L）葡萄糖輸注率（mg/min）（分）諾和銳?人胰島素諾和銳?血濃度高峰出現(xiàn)時間是在注射后50－60分鐘，能夠更好的控制餐后血糖快速回落到基線水平，減少了低血糖發(fā)生的幾率MudaliarSR,etal.Diabetes.1999;22:1501-6（分）0100200300400500010020030040050060001002003004005000100200300400500600健康自愿者，n=20第四十二頁，共57頁幻燈片1型糖尿病妊娠患者中

諾和銳?與人胰島素比較隨機化分娩受孕（HbA1C≤8.0%）

F-U篩選與知情同意人胰島素+NPH6周V1V2V3V4V5V6VP1VP2VP3VP4TF-U隨訪12月gw<1012gw,孕周;VP1-VP4,妊娠隨訪;T,分娩/結束;F-U,分娩后隨訪2436NovoRapid?+NPH最佳血糖控制妊娠MathiesenER,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-776第四十三頁，共57頁幻燈片與人胰島素相比，

諾和銳?有更平穩(wěn)的血糖譜血漿葡萄糖水平(MMOL/L)妊娠12周時的8點血糖譜P<0.05ElisabethR,etal.DiabetesCare.2007;30:771–776BB:早餐前；B90:早餐后90min；BL:午餐前；BD:晚餐前；BE:睡前諾和銳?可溶性人胰島素05.06.07.08.0BBB90BLL90BDD90BE02:00h1型糖尿病患者，n=322第四十四頁，共57頁幻燈片與人胰島素相比，

諾和銳?可更好地控制餐后血糖平均餐后血糖增值(MMOL/L)P<0.011型糖尿病患者，n=322諾和銳?可溶性人胰島素00.51.01.52.0-0.5-1.0P<0.05VisitVp1Vp2Vp3Vp4ElisabethR,etal.DiabetesCare.2007;30:771–776第四十五頁，共57頁幻燈片諾和銳?治療：低血糖發(fā)生率低全天夜間白天低血糖發(fā)生率(事件/年)P=0.096危險性降低52%P=0.660危險性降低15%P

=0.362危險性降低28%

在322例妊娠婦女中,共有73例患者發(fā)生了287次重度低血糖事件ElisabethR,etal.DiabetesCare.2007；30:771–776諾和銳?人胰島素00.51.01.52.02.51型糖尿病患者，n=322第四十六頁，共57頁幻燈片諾和銳?治療：不良妊娠結局發(fā)生率低成功分娩夭折妊娠結局(%)諾和銳?可溶性人胰島素87.3%74.9%8.9%12.1%4.3%6.6%先天畸形ElisabethR,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-77601020304050607080901型糖尿病患者，n=322第四十七頁，共57頁幻燈片諾和銳?治療：早產(chǎn)發(fā)生率低諾和銳?

N=138人胰島素

N=134早產(chǎn)發(fā)生率(%)n=28n=41P=0.053早產(chǎn):在37周前分娩HodM,etal.AmJObstetGynecol.2008;198(2):186.e1-7051015202530351型糖尿病患者，n=322第四十八頁，共57頁幻燈片諾和銳?治療：新生兒低血糖發(fā)生率低需要治療組不需要治療組治療不詳患者比率(%)諾和銳?可溶性人胰島素血糖<2.6mmol/L血糖≥

2.6mmol/Ln=8n=12n=46n=52n=22n=16n=61n=5133.639.744.538.9HodM,etal.AmJObstetGynecol.2008;198(2):186.e1-71型糖尿病患者，n=322第四十九頁，共57頁幻燈片妊娠期糖尿病患者中諾和銳?的應用隨機、平行、開放試驗27名GDM患者，診斷GDM時的平均年齡為30.7±6.3歲，HbA1c<7.0%，試驗時間為從診