病史采集2課件

病史采集（內(nèi)科）

簡(jiǎn)要病史（1）：男性，58歲心前區(qū)疼痛伴呼吸困難8小時(shí)意識(shí)模糊1小時(shí)【主訴分析】主證：心前區(qū)疼痛輔證：伴呼吸困難8小時(shí)意識(shí)模糊1小時(shí)

附加條件：男性，58歲

【現(xiàn)病史詢問】1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因：勞累、受涼、創(chuàng)傷。

（2）主要癥狀：

①呼吸困難程度、體位變化有否減輕或加重，有無咳嗽及咳泡沫樣血痰，有否冷汗及面色蒼白。

②心前區(qū)疼痛性質(zhì)，有否放射痛，緩解和加重因素，痛前有無先兆，有無心慌及有無咳嗽咯痰。

（2）次要癥狀：意識(shí)狀態(tài)情況，有否抽搐或尿便失禁

（3）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、暈厥、抽搐，有無咳嗽咳痰咯血，有無頭暈、頭痛，有無肢體活動(dòng)不靈。

2．診療經(jīng)過（1）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？（2）治療用藥情況？

簡(jiǎn)要病史（2）：男性，32歲反復(fù)上腹痛6年黑便一天【疾病歸類推測(cè)】消化系統(tǒng)疾?。ㄏ詽?、十二指腸球部潰瘍合并上消化道出血）【現(xiàn)病史詢問】1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因：與精神緊張、勞累、飲酒、進(jìn)食和季節(jié)的關(guān)系

（2）主要癥狀：

便的顏色、量、每天排便次數(shù)

（2）主要癥狀：上腹痛的性質(zhì)、規(guī)律、放射部位，胸痛和進(jìn)食的關(guān)系，加重及緩解因素。（3）伴隨癥狀：有無反酸、燒心、惡心、嘔吐、嘔血、頭暈、心慌、冷汗及意識(shí)障礙。2．診療經(jīng)過（1）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？（胃鏡、x線鋇餐）（2）治療用藥情況？【其他相關(guān)病史詢問】1．是否有藥物過敏史；2．與該病有關(guān)的其它病史：慢性胃腸疾病，慢性肝病及腫瘤疾病的家族史，有否服用非甾體抗炎藥物史。

【主訴分析】主證：嘔吐3天輔證：間斷性上腹痛6年，

附加條件：男性，45歲

【疾病歸類推測(cè)】慢性消化系統(tǒng)疾病

幽門管潰瘍（或十二指腸潰瘍）合并幽門梗阻（不全梗阻）（2）主要癥狀：嘔吐發(fā)生的時(shí)間，嘔吐物性狀、量，有無嘔吐隔夜食物或發(fā)酵食物，嘔吐后癥狀是否緩解，有無排便及其性狀。（2）主要癥狀：

腹痛性質(zhì)，規(guī)律性，放射部位加重和緩解因素。（3）伴隨癥狀：有無反酸、燒心、吞咽困難、嘔血、黑便、頭暈、心悸、意識(shí)障礙2．診療經(jīng)過（1）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？（胃鏡、X線鋇餐）（2）治療用藥情況？【其他相關(guān)病史詢問】

1．是否有藥物過敏史；2．與該病有關(guān)的其它病史：慢性胃腸疾病，慢性肝病及腹部手術(shù)及腫瘤家族史。

簡(jiǎn)要病史（4）：

：女性，18歲，多尿、多飲、多食、消瘦3個(gè)月?！局髟V分析】主證：多尿、多飲、多食輔證：消瘦3個(gè)月附加條件：女性，18歲

【疾病歸類推測(cè)】多尿類疾病

伴有多飲、多食、消瘦Ⅰ型糖尿病

【現(xiàn)病史詢問】1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因：受涼、過勞、外傷、用藥情況等。

（2）主要癥狀：1每日尿量多少？多尿是持續(xù)性還是間歇性？晝夜有何變化，多尿和多飲、多食的關(guān)系。3每日飲水量？每天飯量比平時(shí)增加多少？多食和多尿有何關(guān)系，多食和體重變化有何關(guān)系。（2）主要癥狀：體重較原來減輕多少？（如衣服變肥大，褲腰變松，皮下脂肪減少，皮膚松馳等）

（3）伴隨癥狀：

有無發(fā)熱、心悸、出汗有無周期性肢體癱史有無頭痛、頭暈病史有無心煩、失眠病史。（45）一般情況：發(fā)病來大便、睡眠情況。2．診療經(jīng)過（1）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？（2）治療用藥情況？效果如何？【其他相關(guān)病史詢問】

1．是否有藥物過敏史；2．與該病有關(guān)的其它病史：有無顱腦外傷史，有無慢性腎臟疾病史，有無家族遺傳史。

簡(jiǎn)要病史（5）：男性，26歲多尿、煩渴半年?！局髟V分析】主證：多尿輔證：煩渴附加條件：男性，26歲有病半年【疾病歸類推測(cè)】多尿類疾病

伴有煩渴尿崩癥

【現(xiàn)病史詢問】

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因：有無顱腦外傷，有無失眠、心煩，利尿劑應(yīng)用，有無甲亢

（2）主要癥狀：每日尿量多少？晝夜間有無變化，多尿是持續(xù)性還是間歇性？（2）主要癥狀：尿量與煩渴多飲有何關(guān)系，每日飲水量？（3）伴隨癥狀：有無多食、心慌、出汗、體重減輕、周期性肢體癱（4）一般情況：大便、睡眠及體重改變情況

2．診療經(jīng)過（1）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？（2）治療用藥情況?！酒渌嚓P(guān)病史詢問】

1．是否有藥物過敏史；2．與該病有關(guān)的其它病史：有無顱腦腫瘤或全身腫瘤病史有無慢性腎臟疾病史有否家族遺傳病史簡(jiǎn)要病史（6）：男性，56歲，農(nóng)民，晨起發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清伴口唇呈櫻桃紅1小時(shí)【主訴分析】主證：意識(shí)不清輔證：口唇呈櫻桃紅附加條件：男性，56歲農(nóng)民，發(fā)病1小時(shí)急性肺栓塞【疾病歸類推測(cè)】

昏迷類疾病–

口唇呈櫻桃紅一氧化碳中毒【現(xiàn)病史詢問】

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因：觀察發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)和周圍情況（如室內(nèi)火爐，藥瓶，嘔吐物性質(zhì)及氣味），了解有無同時(shí)發(fā)病者。

（2）主要癥狀：昏迷方式昏迷前精神狀況昏迷程度

（2）主要癥狀：昏迷后顏面顏色？有無肢體癱瘓？

（3）伴隨癥狀：是否伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，有無肌肉顫動(dòng)，多汗流涎，