疼痛與藥物治療-1課件

疼痛的藥物治療與護(hù)理

國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)疼痛的概念是一種不愉快的感覺,伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷（WHO-1979)疼痛應(yīng)當(dāng)被視作一種個(gè)體的體驗(yàn)，因此它是主觀的疼痛可為疾病進(jìn)展、突發(fā)感染或某種治療并發(fā)癥的信號(hào)現(xiàn)代概念疼痛是除呼吸、血壓、體溫、脈搏外的第五生命體征急性痛是一種癥狀，而慢性疼痛是一種疾病軀體來(lái)源非癌癥疾病

癌癥衰弱的癥狀

治療副作用壓抑失去社會(huì)地位

失去工作(威信、收入)

家庭中的地位

慢性疲勞、失眠

身體變形

憤怒官僚作風(fēng)造成失誤

朋友不探視

推遲診斷

庸醫(yī)

治療失效憂慮醫(yī)院及家庭護(hù)理

擔(dān)心家庭

擔(dān)心死亡

精神不安、內(nèi)疚擔(dān)心疼痛

家庭經(jīng)濟(jì)

身體失控

不確定的未來(lái)總疼痛(totalpain)總疼痛癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無(wú)關(guān)7.2%衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會(huì)－心理因素由痛覺感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制痛覺感受器為游離的神經(jīng)末梢A-神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)定位明確C纖維無(wú)髓，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位模糊機(jī)械損傷

溫度變化

化學(xué)因素A-纖維釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT、緩激肽、組織胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨關(guān)節(jié)C纖維脊髓

丘腦

大腦有害刺激局部組織損傷痛覺感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛疼痛的機(jī)理疼痛對(duì)機(jī)體的影響精神情緒反應(yīng)

興奮、焦慮；抑郁、淡漠、反應(yīng)遲鈍神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝

心血管系統(tǒng)

交感神經(jīng)興奮：血壓↑，心率↑副交感神經(jīng)興奮：血壓↓，心率↓，虛脫休克消化系統(tǒng)惡心嘔吐免疫系統(tǒng)機(jī)體免疫力下降疼痛的分類

依疼痛發(fā)生部位分類內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛評(píng)估疼痛程度評(píng)分法視覺模擬法(VAS)

劃一條橫線(一般長(zhǎng)為10cm)，一端代表無(wú)痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線，自無(wú)痛端至患者劃線的交叉點(diǎn)間的距離(mm)作為疼痛指數(shù)無(wú)痛最痛兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估

Wong-Baker面部表情量表無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛疼痛分級(jí)輕中重

可忍難忍痛不欲生1－3分

4－6分

7－10分無(wú)疼痛0輕度陣發(fā)性輕微痛，可忍受，能正常生活、飲食及睡眠，非阿片類藥物可解除1-3分

陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛較重，不能忍受，日?；顒?dòng)、飲食及睡眠受到一定影響，需用弱阿片類藥物止痛4-6分重度劇痛難忍，不能正常生活、飲食及睡眠，可伴植物神經(jīng)功能紊亂7-10分中度NRS評(píng)分癌痛評(píng)價(jià)方法疼痛治療藥物治療物理治療阻滯治療介入治療口服經(jīng)皮膚微量泵注射聲光電磁冷熱局麻藥物神經(jīng)破壞藥物射頻治療微創(chuàng)治療椎間盤溶核神經(jīng)毀損心理治療椎管內(nèi)癌痛治療方法病因治療：抗癌治療對(duì)癥治療：疼痛治療慢性疼痛藥物治療原則所有慢性疼痛的藥物治療均按照三階梯鎮(zhèn)痛原則規(guī)范用藥WHO癌癥三階梯止痛原則

按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥及時(shí)治療副作用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）

通過(guò)抑制環(huán)氧化酶來(lái)減少損傷組織中前列腺素等炎性介質(zhì)的生成，減低神經(jīng)末梢對(duì)傷害性刺激的敏感性，尤其對(duì)肌肉骨骼損傷所致的疼痛有效

前列腺素、白三烯NSAIDs阻斷作用機(jī)理環(huán)氧化酶(COX)花生四烯酸NSAIDs

解熱、止痛及抗炎作用影響免疫功能及預(yù)防血栓作用無(wú)耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）需要與其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用,可使阿片類藥物增加療效NSAIDs的特點(diǎn)NSAIDs

毒性誘發(fā)食管炎、胃炎誘發(fā)潰瘍惡化、穿孔、出血皮膚過(guò)敏、疹塊、腸道過(guò)敏、絞痛增加出血幾率，使抗凝患者并發(fā)出血增加環(huán)孢菌素的腎毒性增加氨甲喋呤從腎小管分泌而升高氨甲喋呤的腎毒性腎：間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎、腎髓質(zhì)壞死、腎病綜合癥、急性腎衰肝：血轉(zhuǎn)氨酶、膽紅質(zhì)、及肝功其他基數(shù)升高、肝炎阿片類藥物弱阿片類：可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多、達(dá)寧強(qiáng)阿片類：?jiǎn)岱?、羥考酮

阿片類藥物的副作用最常見的是便秘、惡心和嘔吐呼吸抑制副作用報(bào)道較多的藥物是嗎啡和美沙酮副作用的反應(yīng)個(gè)體差異性大，應(yīng)在治療時(shí)密切觀，對(duì)一些不可避免的副作用加以預(yù)防性治療人們對(duì)“藥物依賴性”有了新的認(rèn)識(shí)身體依賴性，不等于成癮常發(fā)生于疼痛治療中，表現(xiàn)為長(zhǎng)期用阿片類藥物后對(duì)藥物產(chǎn)生一定的軀體依賴性，突然中斷用藥時(shí)出現(xiàn)戒斷癥狀。疼痛病人對(duì)阿片類藥物產(chǎn)生軀體依賴性，是病人對(duì)鎮(zhèn)痛治療的需要，不影響繼續(xù)合理使用阿片類止痛藥。精神依賴性才是人們所說(shuō)的成癮癌痛患者于疼痛治療中發(fā)生精神依賴極為罕見

成癮性

是一種反映心理異常的行為表現(xiàn)患者不由自主地和不擇手段地渴望得到藥物常常以損害病人身體、社會(huì)環(huán)境、幸福為代價(jià)目的是為了達(dá)到“欣快感”國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，用阿片類藥物治療癌痛，產(chǎn)生心理依賴者實(shí)屬罕見11882例患者中有４例發(fā)生精神依賴10000例中發(fā)生精神依賴者一例也沒有輔助藥物

從藥理學(xué)角度上說(shuō)并非真正的止痛藥單獨(dú)使用或與止痛藥聯(lián)用時(shí)卻有助于減緩疼痛對(duì)各種類型的癌痛均有效特別適用于對(duì)阿片類藥物不敏感的疼痛，包括神經(jīng)性疼痛輔助藥物

皮質(zhì)類固醇D.X

能抑制前列腺素的產(chǎn)生抗驚厥藥卡馬西平，丙戊酸鈉，氯硝西泮能控制自發(fā)產(chǎn)生的神經(jīng)放電和神經(jīng)損傷后的過(guò)度興奮抗抑郁藥阿米替林、多慮平、馬普替林

本身具有止痛作用：中樞神經(jīng)系統(tǒng)能抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取雙磷酸鹽類

抑制腫瘤釋放的多種刺激因子引起的破骨細(xì)胞活動(dòng)增強(qiáng)和骨鈣釋放疼痛的評(píng)估發(fā)病及短時(shí)間內(nèi)特征部位描述強(qiáng)度加劇和緩解因素既往治療影響強(qiáng)度和性質(zhì)疼痛的評(píng)估心理評(píng)估癌癥診斷和治療對(duì)病人及護(hù)理人員的影響疼痛對(duì)病人和家屬意味著什么病人過(guò)去的重要疼痛史病人對(duì)付壓力和疼痛的貫用方法病人對(duì)鎮(zhèn)痛療法的了解、好奇心、偏愛及期待病人對(duì)使用鎮(zhèn)痛藥的顧慮疼痛及其治療對(duì)經(jīng)