心內(nèi)科醫(yī)療知情同意書匯編

心內(nèi)科醫(yī)療知情同意書匯編1、心臟電生理介入診療知情同意書醫(yī)院心臟電生理介入診療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行□電生理檢查術(shù)□射頻消融術(shù)□臨時起搏器置入術(shù)□永久性心臟起搏器置入術(shù)□植入型心臟轉(zhuǎn)復除顫器置入術(shù)□先心病介入性治療（房缺室缺動脈導管未閉肺動脈瓣狹窄其他）□冠狀動脈造影□左心室造影（左室、左房）□瓣膜成形術(shù)□右心造影（右房、右室）□右心導管檢查□周圍血管造影（升主動脈、腹主動脈、支氣管動脈、頸動脈、肺靜脈、腔靜脈、腎動脈）□血管內(nèi)超聲□主動脈球囊反搏□其他（含直流電復律、除顫）______________________________手術(shù)。手術(shù)簡介：（1）心導管檢查是根據(jù)病人的實際情況將特制的、有一定韌度且不透X線的導管，經(jīng)周圍血管送到心臟和血管的指定部位，根據(jù)心導管的走行路線，測定心血管各部分的壓力及血氧含量，計算心排血量、分流量及血流阻力，分析壓力曲線的波形和數(shù)值，了解解剖結(jié)構(gòu)變化，以幫助診斷和鑒別診斷，為治療提供依據(jù)，并判斷治療效果的技術(shù)。包括左、右心導管檢查術(shù)和選擇性心血管造影。其檢查內(nèi)容有血流動力學、壓力測定、選擇性血管造影（心房、心室、肺動脈等）、血氧含量、分流量以及心排血量的測定等。（2）心臟電生理檢查和射頻消融治療是根據(jù)病人的實際情況將特制的、有一定韌度且不透X線的電生理導管，經(jīng)周圍血管送到心臟和血管的指定部位，通過電生理檢查儀器描記心腔內(nèi)電圖等相關信息，根據(jù)檢查結(jié)果幫助診斷和鑒別診斷，為進一步射頻消融治療提供依據(jù)等。（3）永久性心臟起搏器和植入型心臟轉(zhuǎn)復除顫器是根據(jù)病人的實際情況將具有特制的起搏（和/或除顫）電極導線在X線指導下經(jīng)周圍血管送到心臟和血管的指定部位，通過測試確定起搏和感知或除顫功能良好后，與起搏器或植入型心臟轉(zhuǎn)復除顫器與置入的電極導線相連，埋藏于胸前皮下或胸大肌下進行起搏（和/或）除顫治療等。（4）臨時心臟起搏植入術(shù)是根據(jù)病人的實際情況將具有特制的臨時起搏電極導線在X線或床旁非X線指導下經(jīng)周圍血管送到心臟的指定部位，通過測試確定起搏和感知功能良好后，與體外臨時起搏器相連，進行臨時性心臟起搏治療心動過緩或終止心動過速等。（5）先天性心臟病介入治療是根據(jù)病人的實際情況在經(jīng)左、右心導管檢查的基礎上，將特制的、有一定韌度且不透X線的導管、封堵裝置或擴張球囊，經(jīng)周圍血管送到心臟和血管的指定部位進行封堵或球囊成型，評價治療效果等。手術(shù)目的：通過心內(nèi)電生理檢查對心律失常進行診斷和危險分層；通過消融手術(shù)根治或部分緩解快速性心律失常；通過心臟起搏緩解緩慢性心律失常的癥狀或降低猝死的發(fā)生，部分患者通過心臟再同步化治療達到部分或完全緩解心衰癥狀，降低死亡率；通過心臟轉(zhuǎn)復除顫器終止快速性心律失?；蚣皶r除顫降低猝死的發(fā)生率；通過對先心病異常通道的封堵或狹窄瓣膜擴張成形，達到改善血流動力學或根治目的；其他。手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下診療操作可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致過敏性休克，危及生命；感染（包括局部及全身）；急性心肌缺血或心肌梗死；術(shù)中、術(shù)后可能出血及血腫形成，主動脈夾層、動靜脈瘺、假性動脈瘤、腹膜后血腫，大出血需輸血治療，必要時外科手術(shù)等；急性心衰、休克；急性、亞急性、晚期支架內(nèi)血栓；心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞；冠狀動脈痙攣，嚴重者可致急性缺血或急性心肌梗死；嚴重心律失常（有室速、室顫、心室停博、三度房室傳導阻滯、需要安裝永久性起搏器及緊急電除顫等）；導管斷裂、打結(jié)；介入器械的斷裂需外科取出；術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官；下肢靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞；橈動脈介入操作并發(fā)癥：橈動脈閉塞、周圍神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合癥、氣胸、血胸、腦栓塞等；手術(shù)不成功或手術(shù)未達到預期效果；緊急外科手術(shù)，必要時急診外科手術(shù)治療；有些患者，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生全身及心腦血管意外，可能危及生命，甚至導致死亡；造影劑所致腎病、腎功能衰竭；介入治療術(shù)后再狹窄；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術(shù)的相關問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術(shù)的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日2、心導管診療知情同意書醫(yī)院心導管診療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行□冠狀動脈造影□左心造影（左室、左房）□血管內(nèi)超聲□冠狀動脈介入性治療（PCI）□右心造影（右房、右室）□冠狀動脈內(nèi)斑塊旋磨術(shù)□瓣膜成形術(shù)□周圍血管介入性治療術(shù)□周圍血管造影（升主動脈、腹主動脈、支氣管動脈、頸動脈、肺靜脈、腔靜脈、腎動脈）□臨時性起搏器安裝術(shù)□先心病介入性治療□主動脈球囊反搏□右心導管檢查□腎動脈介入治療□頸動脈介入治療□其他（含直流電復律、除顫）：_____________________________手術(shù)。冠狀動脈造影是將特制的、有一定韌度且不透X線的導管，經(jīng)周圍動脈送至冠狀動脈開口，推注造影劑，使心臟血管顯影。介入治療是在冠狀動脈造影基礎上，對需要干預的血管進行球囊擴張、支架置入，以緩解嚴重狹窄或完全閉塞病變，改善心絞痛癥狀或預后。其他心導管檢查，包括左、右心導管檢查術(shù),可以通過導管到達指定部位，測定心血管各部分的壓力及血氧含量，計算心排血量、分流量及血流阻力，分析壓力曲線的波形和數(shù)值，了解解剖結(jié)構(gòu)變化，以幫助診斷和鑒別診斷，為治療提供依據(jù)，并判斷治療效果。手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下心導管手術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：1）麻醉及造影劑并發(fā)癥：造影劑過敏者輕度皮疹、惡心，嚴重者可致過敏性休克，危及生命；造影劑引起腎損害（造影劑腎病甚至腎功能衰竭需要長期血透治療）；2）感染（包括局部及全身）；3）冠脈痙攣、穿孔、夾層、血栓、氣栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死；4）術(shù)中、術(shù)后可能出血及血腫形成，主動脈夾層、動靜脈瘺、假性動脈瘤、腹膜后血腫，大出血需輸血治療，必要時需外科手術(shù)等；5）急性心衰、休克；6）急性、亞急性、晚期支架內(nèi)血栓；血栓支架晚期貼壁不良，支架斷裂，靶血管再狹窄等；7）心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞；8）嚴重心律失常（有室速、室顫、心室停博、III度房室傳導阻滯、需要安裝永久性起搏器及緊急電除顫等）；9）導管斷裂、打結(jié)；介入器械的斷裂需外科取出；10）導管推送過程中可引起相關動脈痙攣損傷、閉塞甚至無脈癥（經(jīng)肱動脈、橈動脈通路）；導管推送過程中動脈粥樣硬化斑塊引起全身動脈栓塞（包括腦栓塞、藍趾綜合征以及腸系膜動脈栓塞等）；11）術(shù)中損傷神經(jīng)、鄰近器官及相應的血管；12）下肢靜脈血栓、肺栓塞；13）橈動脈徑路介入操作并發(fā)癥：橈動脈閉塞、周圍神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合癥、氣胸、血胸、腦栓塞等；14）手術(shù)后封堵器傷口滲血、血腫、封堵部位殘余瘺、假性動脈瘤或動靜脈瘺；15）因病情需要行主動脈球囊反搏治療；16）手術(shù)失敗，效果不好；17）因病情需要緊急外科手術(shù)，或急診外科搭橋治療；18）有些患者，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生全身及心腦血管意外，可能危及生命，甚至導致死亡；20）抗栓藥物引起嚴重的內(nèi)臟出血，包括腦出血，消化道出血等；21）其他(如X線機械或相關儀器故障、特殊介入器械引起的并發(fā)癥)；22）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術(shù)的相關問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術(shù)的相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日3、心包穿刺檢查治療知情同意書醫(yī)院心包穿刺檢查治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行手術(shù)（檢查）。心包積液是一種較常見的臨床表現(xiàn)，尤其是在超聲心動圖成為心血管疾病的常規(guī)檢查方式之后，心包積液在病人中的檢出率明顯上升，可高達8.4%，大部分心包積液由于量少而不出現(xiàn)臨床征象。少數(shù)病人則由于大量積液而以心包積液成為突出的臨床表現(xiàn)。當心包積液持續(xù)數(shù)月以上時便構(gòu)成慢性心包積液。導致慢性心包積液的病因有多種，大多與可累及心包的疾病有關。心包積液分析對心包疾病的診斷與治療有重要的指導意義。同時，心包積液分析結(jié)果應結(jié)合臨床癥狀及其他檢查指標如血清學腫瘤標記物、自身抗體標記物與結(jié)核標記物進行綜合評價。心包積液可有多種原因造成：（一）感染性；（二）全身性疾?。唬ㄈ┠[瘤；（四）藥物誘發(fā)；（五）外傷；（六）病因不明；（七）自家免疫性心包炎等。心包穿刺的目的在于：抽出積液，緩解癥狀；對積液進行各種理化檢查，明確病因，指導進一步治療。手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下心包穿刺檢查治療可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：圍手術(shù)期各種感染；X線相關損害。穿刺相關并發(fā)癥：穿刺傷口局部血腫、大出血、血管破裂，心包填塞，假性動脈瘤，動靜脈瘺等，嚴重者可有出血性休克，生命危險；甚至需手術(shù)治療。造影劑所致過敏反應及毒性反應：術(shù)中所用藥物可能造成皮膚過敏、呼吸困難、過敏性休克、溶血反應等；重者可能有生命危險。導絲、導管打結(jié)、折斷不能取出或器械原因造成的意外情況，可能手術(shù)治療。由于導管刺激可能產(chǎn)生嚴重心律失常，室速、室顫，危及生命，需要電除顫等搶救措施。解剖結(jié)構(gòu)異常及其他原因造成的手術(shù)不成功，可能需中轉(zhuǎn)手術(shù)或再次手術(shù)治療。其他意外情況。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人