心內(nèi)科醫(yī)療知情同意書(shū)匯編

心內(nèi)科醫(yī)療知情同意書(shū)匯編1、心臟電生理介入診療知情同意書(shū)醫(yī)院心臟電生理介入診療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行□電生理檢查術(shù)□射頻消融術(shù)□臨時(shí)起搏器置入術(shù)□永久性心臟起搏器置入術(shù)□植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器置入術(shù)□先心病介入性治療（房缺室缺動(dòng)脈導(dǎo)管未閉肺動(dòng)脈瓣狹窄其他）□冠狀動(dòng)脈造影□左心室造影（左室、左房）□瓣膜成形術(shù)□右心造影（右房、右室）□右心導(dǎo)管檢查□周?chē)茉煊埃ㄉ鲃?dòng)脈、腹主動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肺靜脈、腔靜脈、腎動(dòng)脈）□血管內(nèi)超聲□主動(dòng)脈球囊反搏□其他（含直流電復(fù)律、除顫）______________________________手術(shù)。手術(shù)簡(jiǎn)介：（1）心導(dǎo)管檢查是根據(jù)病人的實(shí)際情況將特制的、有一定韌度且不透X線的導(dǎo)管，經(jīng)周?chē)芩偷叫呐K和血管的指定部位，根據(jù)心導(dǎo)管的走行路線，測(cè)定心血管各部分的壓力及血氧含量，計(jì)算心排血量、分流量及血流阻力，分析壓力曲線的波形和數(shù)值，了解解剖結(jié)構(gòu)變化，以幫助診斷和鑒別診斷，為治療提供依據(jù)，并判斷治療效果的技術(shù)。包括左、右心導(dǎo)管檢查術(shù)和選擇性心血管造影。其檢查內(nèi)容有血流動(dòng)力學(xué)、壓力測(cè)定、選擇性血管造影（心房、心室、肺動(dòng)脈等）、血氧含量、分流量以及心排血量的測(cè)定等。（2）心臟電生理檢查和射頻消融治療是根據(jù)病人的實(shí)際情況將特制的、有一定韌度且不透X線的電生理導(dǎo)管，經(jīng)周?chē)芩偷叫呐K和血管的指定部位，通過(guò)電生理檢查儀器描記心腔內(nèi)電圖等相關(guān)信息，根據(jù)檢查結(jié)果幫助診斷和鑒別診斷，為進(jìn)一步射頻消融治療提供依據(jù)等。（3）永久性心臟起搏器和植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器是根據(jù)病人的實(shí)際情況將具有特制的起搏（和/或除顫）電極導(dǎo)線在X線指導(dǎo)下經(jīng)周?chē)芩偷叫呐K和血管的指定部位，通過(guò)測(cè)試確定起搏和感知或除顫功能良好后，與起搏器或植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器與置入的電極導(dǎo)線相連，埋藏于胸前皮下或胸大肌下進(jìn)行起搏（和/或）除顫治療等。（4）臨時(shí)心臟起搏植入術(shù)是根據(jù)病人的實(shí)際情況將具有特制的臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線在X線或床旁非X線指導(dǎo)下經(jīng)周?chē)芩偷叫呐K的指定部位，通過(guò)測(cè)試確定起搏和感知功能良好后，與體外臨時(shí)起搏器相連，進(jìn)行臨時(shí)性心臟起搏治療心動(dòng)過(guò)緩或終止心動(dòng)過(guò)速等。（5）先天性心臟病介入治療是根據(jù)病人的實(shí)際情況在經(jīng)左、右心導(dǎo)管檢查的基礎(chǔ)上，將特制的、有一定韌度且不透X線的導(dǎo)管、封堵裝置或擴(kuò)張球囊，經(jīng)周?chē)芩偷叫呐K和血管的指定部位進(jìn)行封堵或球囊成型，評(píng)價(jià)治療效果等。手術(shù)目的：通過(guò)心內(nèi)電生理檢查對(duì)心律失常進(jìn)行診斷和危險(xiǎn)分層；通過(guò)消融手術(shù)根治或部分緩解快速性心律失常；通過(guò)心臟起搏緩解緩慢性心律失常的癥狀或降低猝死的發(fā)生，部分患者通過(guò)心臟再同步化治療達(dá)到部分或完全緩解心衰癥狀，降低死亡率；通過(guò)心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器終止快速性心律失?；蚣皶r(shí)除顫降低猝死的發(fā)生率；通過(guò)對(duì)先心病異常通道的封堵或狹窄瓣膜擴(kuò)張成形，達(dá)到改善血流動(dòng)力學(xué)或根治目的；其他。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下診療操作可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致過(guò)敏性休克，危及生命；感染（包括局部及全身）；急性心肌缺血或心肌梗死；術(shù)中、術(shù)后可能出血及血腫形成，主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、腹膜后血腫，大出血需輸血治療，必要時(shí)外科手術(shù)等；急性心衰、休克；急性、亞急性、晚期支架內(nèi)血栓；心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞；冠狀動(dòng)脈痙攣，嚴(yán)重者可致急性缺血或急性心肌梗死；嚴(yán)重心律失常（有室速、室顫、心室停博、三度房室傳導(dǎo)阻滯、需要安裝永久性起搏器及緊急電除顫等）；導(dǎo)管斷裂、打結(jié)；介入器械的斷裂需外科取出；術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官；下肢靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞；橈動(dòng)脈介入操作并發(fā)癥：橈動(dòng)脈閉塞、周?chē)窠?jīng)損傷、骨筋膜室綜合癥、氣胸、血胸、腦栓塞等；手術(shù)不成功或手術(shù)未達(dá)到預(yù)期效果；緊急外科手術(shù)，必要時(shí)急診外科手術(shù)治療；有些患者，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生全身及心腦血管意外，可能危及生命，甚至導(dǎo)致死亡；造影劑所致腎病、腎功能衰竭；介入治療術(shù)后再狹窄；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日2、心導(dǎo)管診療知情同意書(shū)醫(yī)院心導(dǎo)管診療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行□冠狀動(dòng)脈造影□左心造影（左室、左房）□血管內(nèi)超聲□冠狀動(dòng)脈介入性治療（PCI）□右心造影（右房、右室）□冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊旋磨術(shù)□瓣膜成形術(shù)□周?chē)芙槿胄灾委熜g(shù)□周?chē)茉煊埃ㄉ鲃?dòng)脈、腹主動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肺靜脈、腔靜脈、腎動(dòng)脈）□臨時(shí)性起搏器安裝術(shù)□先心病介入性治療□主動(dòng)脈球囊反搏□右心導(dǎo)管檢查□腎動(dòng)脈介入治療□頸動(dòng)脈介入治療□其他（含直流電復(fù)律、除顫）：_____________________________手術(shù)。冠狀動(dòng)脈造影是將特制的、有一定韌度且不透X線的導(dǎo)管，經(jīng)周?chē)鷦?dòng)脈送至冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，推注造影劑，使心臟血管顯影。介入治療是在冠狀動(dòng)脈造影基礎(chǔ)上，對(duì)需要干預(yù)的血管進(jìn)行球囊擴(kuò)張、支架置入，以緩解嚴(yán)重狹窄或完全閉塞病變，改善心絞痛癥狀或預(yù)后。其他心導(dǎo)管檢查，包括左、右心導(dǎo)管檢查術(shù),可以通過(guò)導(dǎo)管到達(dá)指定部位，測(cè)定心血管各部分的壓力及血氧含量，計(jì)算心排血量、分流量及血流阻力，分析壓力曲線的波形和數(shù)值，了解解剖結(jié)構(gòu)變化，以幫助診斷和鑒別診斷，為治療提供依據(jù)，并判斷治療效果。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下心導(dǎo)管手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1）麻醉及造影劑并發(fā)癥：造影劑過(guò)敏者輕度皮疹、惡心，嚴(yán)重者可致過(guò)敏性休克，危及生命；造影劑引起腎損害（造影劑腎病甚至腎功能衰竭需要長(zhǎng)期血透治療）；2）感染（包括局部及全身）；3）冠脈痙攣、穿孔、夾層、血栓、氣栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死；4）術(shù)中、術(shù)后可能出血及血腫形成，主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、腹膜后血腫，大出血需輸血治療，必要時(shí)需外科手術(shù)等；5）急性心衰、休克；6）急性、亞急性、晚期支架內(nèi)血栓；血栓支架晚期貼壁不良，支架斷裂，靶血管再狹窄等；7）心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞；8）嚴(yán)重心律失常（有室速、室顫、心室停博、III度房室傳導(dǎo)阻滯、需要安裝永久性起搏器及緊急電除顫等）；9）導(dǎo)管斷裂、打結(jié)；介入器械的斷裂需外科取出；10）導(dǎo)管推送過(guò)程中可引起相關(guān)動(dòng)脈痙攣損傷、閉塞甚至無(wú)脈癥（經(jīng)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈通路）；導(dǎo)管推送過(guò)程中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起全身動(dòng)脈栓塞（包括腦栓塞、藍(lán)趾綜合征以及腸系膜動(dòng)脈栓塞等）；11）術(shù)中損傷神經(jīng)、鄰近器官及相應(yīng)的血管；12）下肢靜脈血栓、肺栓塞；13）橈動(dòng)脈徑路介入操作并發(fā)癥：橈動(dòng)脈閉塞、周?chē)窠?jīng)損傷、骨筋膜室綜合癥、氣胸、血胸、腦栓塞等；14）手術(shù)后封堵器傷口滲血、血腫、封堵部位殘余瘺、假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺；15）因病情需要行主動(dòng)脈球囊反搏治療；16）手術(shù)失敗，效果不好；17）因病情需要緊急外科手術(shù)，或急診外科搭橋治療；18）有些患者，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生全身及心腦血管意外，可能危及生命，甚至導(dǎo)致死亡；20）抗栓藥物引起嚴(yán)重的內(nèi)臟出血，包括腦出血，消化道出血等；21）其他(如X線機(jī)械或相關(guān)儀器故障、特殊介入器械引起的并發(fā)癥)；22）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日3、心包穿刺檢查治療知情同意書(shū)醫(yī)院心包穿刺檢查治療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)（檢查）。心包積液是一種較常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，尤其是在超聲心動(dòng)圖成為心血管疾病的常規(guī)檢查方式之后，心包積液在病人中的檢出率明顯上升，可高達(dá)8.4%，大部分心包積液由于量少而不出現(xiàn)臨床征象。少數(shù)病人則由于大量積液而以心包積液成為突出的臨床表現(xiàn)。當(dāng)心包積液持續(xù)數(shù)月以上時(shí)便構(gòu)成慢性心包積液。導(dǎo)致慢性心包積液的病因有多種，大多與可累及心包的疾病有關(guān)。心包積液分析對(duì)心包疾病的診斷與治療有重要的指導(dǎo)意義。同時(shí)，心包積液分析結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及其他檢查指標(biāo)如血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物、自身抗體標(biāo)記物與結(jié)核標(biāo)記物進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。心包積液可有多種原因造成：（一）感染性；（二）全身性疾病；（三）腫瘤；（四）藥物誘發(fā)；（五）外傷；（六）病因不明；（七）自家免疫性心包炎等。心包穿刺的目的在于：抽出積液，緩解癥狀；對(duì)積液進(jìn)行各種理化檢查，明確病因，指導(dǎo)進(jìn)一步治療。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下心包穿刺檢查治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：圍手術(shù)期各種感染；X線相關(guān)損害。穿刺相關(guān)并發(fā)癥：穿刺傷口局部血腫、大出血、血管破裂，心包填塞，假性動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈瘺等，嚴(yán)重者可有出血性休克，生命危險(xiǎn)；甚至需手術(shù)治療。造影劑所致過(guò)敏反應(yīng)及毒性反應(yīng)：術(shù)中所用藥物可能造成皮膚過(guò)敏、呼吸困難、過(guò)敏性休克、溶血反應(yīng)等；重者可能有生命危險(xiǎn)。導(dǎo)絲、導(dǎo)管打結(jié)、折斷不能取出或器械原因造成的意外情況，可能手術(shù)治療。由于導(dǎo)管刺激可能產(chǎn)生嚴(yán)重心律失常，室速、室顫，危及生命，需要電除顫等搶救措施。解剖結(jié)構(gòu)異常及其他原因造成的手術(shù)不成功，可能需中轉(zhuǎn)手術(shù)或再次手術(shù)治療。其他意外情況。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人