醫(yī)保大數據應用課件

醫(yī)保大數據應用醫(yī)保大數據應用低效、混亂、難監(jiān)管流動資金管理效率低下缺少對藥品流通環(huán)節(jié)及對醫(yī)院購藥和醫(yī)生開藥的管控，造成中間環(huán)節(jié)的非法返點醫(yī)院和藥店的采購分散，無法形成規(guī)模優(yōu)勢生產過程的無監(jiān)督導致藥品質量低劣分銷層級過多，效率低下看病難看病貴體驗差缺乏完善的審核工具和監(jiān)控手段，報銷中存在欺詐、浪費、濫用的現象小型本地經銷商病人醫(yī)保局醫(yī)院醫(yī)生藥房藥廠大型經銷商小型經銷商網站、APP、客服中心銀行審核批準后付款報銷審核/福利管理服務機構過量開藥、過渡診斷和治療并非結合療效和成本考慮的最佳治療方案病患不匹配勞動強度高制度約束力強低效、混亂、難監(jiān)管流動資金管理效率低下缺少對藥品流通環(huán)節(jié)及對2醫(yī)保基金缺口大數據來源：衛(wèi)計委圖：2008-2015年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金收支情況（億元）近年來，醫(yī)?；鹬С鲈龇靖哂谑杖朐龇裔t(yī)保支出占收入的比重遠超過80%；老齡化比重不斷增大，65歲以上老年人占比超過10%，醫(yī)療負擔增加。數據來源：國家統計局圖：我國65歲以上人口占比醫(yī)?；鹑笨诖髷祿碓矗盒l(wèi)計委圖：2008-2015年城鎮(zhèn)基3過渡醫(yī)療造成萬億損失醫(yī)院“過渡醫(yī)療”已呈常態(tài)：非合理用藥、非合理檢查、非合理收費、非合理醫(yī)藥定價、非參保對象享受醫(yī)保待遇、非離退休人員享受離退休待遇。典型國家醫(yī)療服務費用結構中藥品占比公開信息顯示，僅濫開藥、濫檢查導致的資源浪費約20%-30%，加之藥品回扣、藥品虛高定價、亂收費等現象，醫(yī)?；鹄速M和流失比例不低于50%，控費審核迫在眉睫。來源：海虹控股公司資料過渡醫(yī)療造成萬億損失醫(yī)院“過渡醫(yī)療”已呈常態(tài)：非合理用藥、非4缺乏有效的分級診療措施來源：2014年中國衛(wèi)生和計劃生育統計年鑒。中國出現三甲醫(yī)院看病難的問題，其原因主要有兩點：（1）醫(yī)療資源分布不均衡是根本原因（2）分級診療制度的缺失加劇了大醫(yī)院看病難的問題未定級醫(yī)院9740所，占醫(yī)院總數39.4%一級醫(yī)院6473所，占比為26.2%二級醫(yī)院6709所，占比為27.2%三級醫(yī)院占比7.2%診療次數占比45.2%診療次數占比39.8%診療次數占比6.4%診療次數占比8.6%擁有職業(yè)醫(yī)師59.1萬名平均每所醫(yī)院331名擁有職業(yè)醫(yī)師57.7萬名平均每所醫(yī)院86名擁有職業(yè)醫(yī)師8.8萬名平均每所醫(yī)院14名擁有職業(yè)醫(yī)師13.8萬名平均每所醫(yī)院14名2013年中國各級醫(yī)院發(fā)展情況缺乏有效的分級診療措施來源：2014年中國衛(wèi)生和計劃生育統計5區(qū)域信息化存在壁壘區(qū)域衛(wèi)生信息化的重要內容：建立省、市分級數據中心，有效管理大容量健康檔案、電子病歷、醫(yī)療影像數據。電子病歷、健康檔案、醫(yī)療影像數據格式不統一、內容不一樣、數據分散存儲。區(qū)域醫(yī)療數據中心建設涉及到來自多個業(yè)務系統的信息整合、統一存儲、統一檢索區(qū)域信息化存在壁壘區(qū)域衛(wèi)生信息化的重要內容：建立省、市分級數6醫(yī)療決策中的重要數據源藥廠:市場營銷數據醫(yī)療數據研發(fā)數據醫(yī)保組織:報銷數據管理人群的基本數據醫(yī)療業(yè)者:電子醫(yī)療檔案臨床測試結果臨床評估記錄患者:社交網絡行為數據患者提供的療效數據政府管理機關:政策和規(guī)范數據醫(yī)療決策中的重要數據源藥廠:醫(yī)保組織:醫(yī)療業(yè)者:患7實踐證據是大數據的重要組成部分實踐證據(RWE)是除去隨機臨床試驗(RCT)外的全部數據電子醫(yī)療檔案(EMR)各種歷史性和預期性的治療觀察記錄數據庫醫(yī)保機構的報銷記錄實踐證據的重要特性:屬于非介入性的觀測記錄無法干預或者影響治療決定

無法干預或者影響患者的醫(yī)療管理實踐證據的優(yōu)點:強調群體效用而非個體功效提供真實的醫(yī)療資源和治療成本評估可以評估長期治療的成本和效果實踐證據是大數據的重要組成部分實踐證據(RWE)是除去隨機8借助大數據、互聯網手段直擊行業(yè)痛點建立醫(yī)?？刭M體系、醫(yī)保第三方管理公司、藥品采購組織（PBM+TPA+GPO）遠程醫(yī)療、檢查結果共享互認、醫(yī)保聯網異地結算、居民健康信息服務管理連接智能體驗大數據、互聯網、云計算智慧醫(yī)療建立互聯互通的健康信息平臺、分級診療體系，解決資源不均衡、使用效率低問題借助大數據、互聯網手段直擊行業(yè)痛點建立醫(yī)?？刭M體系、醫(yī)保第三9大數據醫(yī)療是當前的趨勢大數據對于衛(wèi)生決策可能產生深遠影響評估治療方式的性價比醫(yī)保定價和報銷比例的制定市場營銷的策略大數據也是循證醫(yī)學的重要支柱支持發(fā)現和確認有效治療途徑發(fā)現和確認某種療法的適用人群尋找和開發(fā)相應的伴隨診斷方法大數據會使醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)所有參與者受益，加強合作是成功的重點。資源分享政策支持明確目標了解大數據的局限性大數據醫(yī)療是當前的趨勢大數據對于衛(wèi)生決策可能產生深遠影響10數據的發(fā)展趨勢結構化數據

80%非結構化數據???全世界

80%

的數據是非結構化的

(大量的移動終端設備,

機器產生的數據)在未來十年，數據將迎來

44

倍的增長

(35zettabytes

by

2020)主要的數據

增長

來自于

非結構化數據

(在線的歸檔數據,

醫(yī)療影像,

在線視頻和存儲,

照片等)??全球數據的構成???Kaiser的數據中，

90%

是非結構化的

(80%的EHR和影像數據)在未來十年，數據將會有

25

倍的增長

(Oneexabyte

by

2020)主要的數據

增長

來自于

非結構化數據

(醫(yī)療影像,

視頻,

文本,

音頻等)?信息

給

實時個性化醫(yī)療服務帶來了可能性?(Requires

Contextual

–

device,environment,

spatial,

Demographics,Social

and

Behavioral

profiles

inaddition

to

medical

information)Kaiser正在評估大數據相關技術…Kaiser的數據構成結構化數據

90%UNSTRUCTURED

非結構化數據

DATA

信息

給各行業(yè)發(fā)展帶來了新一輪的機遇

(零售

,

金融,

保險,

制造,

醫(yī)療,…)

各行業(yè)已經開始采用

大數據技術

用于信息提

取Source:

Kaiser數據的發(fā)展趨勢結構化數據 80%?全世界80%的數據11大數據在中國醫(yī)療行業(yè)中的應用模式1.制藥企業(yè)/生命科

學

3.費用報銷,

利用

率

和

欺詐監(jiān)管2.臨床決策支持

&其他臨床應用

(包括診斷相關的影像

信息)

4.患者行為/社交

網絡?藥品研發(fā)對藥品實際作用進行分析；實施藥品市場預測?基因測序?分布式計算加快基因測序計算效率

?公共衛(wèi)生實時統計分析

發(fā)現公共衛(wèi)生疫情及公民健康

狀況

?新農合基金數據分析

及時了解基金狀況，預測風險

輔助制定農合基金的起付線，

賠付病種等

?基本藥物臨床應用分析

分析基本藥物在處方中的比例?臨床數據比對匹配同類型的病人，用藥?臨床決策支持利用規(guī)則和數據實時分析給出智能提示?遠程監(jiān)控采集并分析病人隨身攜帶儀器數據，給出智能建議?人口統計學分析對不同群體人群的就醫(yī)，健康數據實施人口統計分析?了解病人就診行為發(fā)現病人的特定就診行為，分配醫(yī)療資源大數據在中國醫(yī)療行業(yè)中的應用模式1.制藥企業(yè)/生命科2.臨床12分布式數據服務系統

展現層

(報告,

視圖)區(qū)域醫(yī)療及基層醫(yī)療信息系統大數據解決方案(Hadoop)

集成的用戶應用界面（居民、醫(yī)生、衛(wèi)生行政管理人員）

數據挖掘（Mahout）分布式批量處理框架

(Map/Reduce)區(qū)域衛(wèi)生信息訪問層(HIAL)醫(yī)院信息系統藥店信息系統語言和編譯

(Hive)

實時數據庫

(Hbase)基層醫(yī)療信息系統醫(yī)療服務藥品管理新農合醫(yī)療保

險服務器虛擬

化

基礎設施虛擬化網絡虛擬化

存儲虛擬化基于云的區(qū)域基層醫(yī)療服務系統

多租戶應用

分布式文件系統

協作

服務

(HDFS)

(Zookeeper)結構化數據采集器

日志數據采集器

(Sqoop)

(Flume)

健康檔案數據存儲公共衛(wèi)生運營管理分布式數據服務系統區(qū)域醫(yī)療及基層醫(yī)療信息系統大數據解決方案(13案例分享:

Regional

Health

Info

Network

–

ChinaReal-time

Clinical

Decision

Support?

實時的醫(yī)療數據處理（電子健康檔案，醫(yī)

療影像數據），支持醫(yī)療協同、臨床決策

支持和公共衛(wèi)生管理?

采用

Hadoop

(HBase/Hive)來實現醫(yī)

療數據分析和處理?

未來將擴展到不同領域、不同區(qū)域/地區(qū)

（包括數據交換、處理和分析）?

與本地的軟件廠商及OEM廠商進行了廣泛

合作?

技術挑戰(zhàn)

–

Hadoop

(HBase/Hive)與傳統關系型數據庫如何有效結合–大數據在區(qū)域衛(wèi)生信息平臺中的切實可行

應用場景PublicHealthHospitalPrimary

care(Grassroots)

HealthInformation

DW

EHR

Data

&ServicesRegistries

Data

&

ServicesLongitudinal

Record

Services

HealthInformationAccessLayerCare

CoordinationClinical

decision

support…Data

AnalyticR&D…RHIN

Ancillary

Data

&

Services案例分享:RegionalHealthInfoNet14智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級發(fā)展醫(yī)療信息化系統智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級發(fā)展，通過與大數據、云計算技術的深度融合，以醫(yī)療云數據中心為載體，為各方提供醫(yī)療大數據服務。實現醫(yī)生與病人、醫(yī)生與護士、大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)療與保險、醫(yī)療機構與衛(wèi)生管理部門、醫(yī)療機構與藥品管理之間的協同，逐步構建智慧化醫(yī)療服務體系。智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級發(fā)展醫(yī)療信息化系統智慧醫(yī)療是醫(yī)療信15大數據醫(yī)療領域醫(yī)療產業(yè)鏈大數據醫(yī)療典型企業(yè)核心醫(yī)藥制造器械制造醫(yī)藥流通患者支付方醫(yī)院零售藥店可穿戴設備POCT醫(yī)藥電商網絡醫(yī)院

醫(yī)療信息化遠程醫(yī)療互聯網O2O

……醫(yī)保控費PBM九安醫(yī)療三諾生物九州通阿里健康春雨醫(yī)生好大夫海虹控股衛(wèi)寧軟件宜華健康萬達信息互聯網或醫(yī)療核心資源∣互聯網醫(yī)療載體平臺∣醫(yī)療大數據云健康管理大數據醫(yī)療領域醫(yī)療產業(yè)鏈大數據醫(yī)療典型企業(yè)核心醫(yī)藥制造器械制16智慧醫(yī)療發(fā)展階段智慧醫(yī)療生命周期四個階段：探索期、啟動器、高速發(fā)展期、成熟期，目前步入啟動期和高速發(fā)展期之間，我國智慧醫(yī)療已經經歷探索期，市場高速增長、商業(yè)模式不斷清晰完善，細分領域龍頭初現1990s2013201420152016201720182020探索期高速發(fā)展期啟動期成熟期醫(yī)療信息化開始模式探索互聯網移動設備普及率提升移動醫(yī)療應用涌現資本大量涌入泡沫出現去泡沫化商業(yè)模式不斷清晰細分領域龍頭初現市場高速增長龍頭公司誕生行業(yè)整合進入成熟期智慧醫(yī)療發(fā)展階段智慧醫(yī)療生命周期四個階段：探索期、啟動器、高17智慧醫(yī)療呈現星火燎原之勢各地智慧醫(yī)療與大數據建設呈現多層次階梯式發(fā)展格局。初步形成了應用先行區(qū)、特色應用區(qū)、初步應用區(qū)、發(fā)展起步區(qū)等四大類類別特征典型代表地區(qū)第一類：

應用先行區(qū)智慧醫(yī)療與大數據服務強，發(fā)展起步早，公共醫(yī)療服務體系較健全，區(qū)域醫(yī)療信息化基礎好，云計算、大數據、移動互聯網在就診、健康管理等方面開始普及應用上海、杭州、寧波等第二類：

特色應用去發(fā)展起步較早，醫(yī)療信息化發(fā)展基礎好，已建成區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、電子病歷實現廣泛覆蓋，云計算、大數據、移動互聯網在就診、健康管理方面應用取得一定成效廣州、深圳、廈門、成都、重慶、南京、哈爾濱等第三類：

初步應用區(qū)區(qū)域與醫(yī)院信息化建設取得一定成就，建立衛(wèi)生信息交換平臺。云計算、大數據、移動互聯網在就診、健康管理等方面初步應用武漢、長春、濟南、福州等第四類：

發(fā)展起步區(qū)推動醫(yī)療信息化建設，提出智慧醫(yī)療發(fā)展理念和規(guī)劃，探索智慧醫(yī)療發(fā)展模式銀川、貴陽、南昌、沈陽等智慧醫(yī)療呈現星火燎原之勢各地智慧醫(yī)療與大數據建設呈現多層次階18商保市場前景廣闊我國醫(yī)療費用支出以政府主導的基本醫(yī)療保險和個人支付為主，這兩項占到醫(yī)療總支出的96.5%；而美國則是以政府主導的基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險為主，這兩部分占比達80.6%。同美國相比，我國公民醫(yī)療負擔較重，同時缺少商業(yè)保險作為補充支付方2013年世界主要國家醫(yī)療支出結構來源：世界衛(wèi)生組織數據庫。商保市場前景廣闊我國醫(yī)療費用支出以政府主導的基本醫(yī)療保險和個19醫(yī)療健康服務需求快速增長我國衛(wèi)生總費用和人均衛(wèi)生費用迅速增長，衛(wèi)生總費用從2004年的7590.29億元，到2014年的35312.40億元，10年內增長近4倍，但與發(fā)達國家相比仍較低。老齡化日趨嚴重和亞健康問題，健康醫(yī)療服務供不應求的矛盾加劇。截至2014年底，中國60周歲以上人口達到2.12億，占總人口的15.5%，亞健康人群占比已超過70%。數據來源：中國信息化百人會發(fā)布了《智慧醫(yī)療與大數據2015年度報告》醫(yī)療健康服務需求快速增長我國衛(wèi)生總費用和人均衛(wèi)生費用迅速增長20數據沉淀，衍生多種商業(yè)模式公共衛(wèi)生方向用戶搜索數據數據建模與分析疾病預測商業(yè)應用方向用戶監(jiān)測數據醫(yī)學實驗數據醫(yī)療診斷數據醫(yī)學學術資源???????數據庫/云端醫(yī)療機構治療方案比較臨床決策支持遠程病人監(jiān)控風險控制，識別欺詐保險公司醫(yī)療服務質量評估制藥企業(yè)個性化藥品研發(fā)精準化營銷2015年醫(yī)療健康數據應用方向數據沉淀，衍生多種商業(yè)模式公共衛(wèi)生方向用戶搜索數據數據建模與21什么是經濟模型？在臨床決策分析中使用的方法來提高我們系統的了解，并預測自己的行為在不確定條件下用系統的循證分析方法來支持決策綜合考慮了給藥方式和臨床管理相關的功效，安全性，成本和變量一個精心構建的模型可以幫助決策者評估一個產品在各種環(huán)境下可能造成的影響它們可以輔助內部和外部決策，例如是否列入醫(yī)院處方，產品使用等臨床療效數據+流行病學數據+經濟數據衛(wèi)生/藥物經濟學模型什么是經濟模型？在臨床決策分析中使用的方法來提高我們系統的了22藥物經濟學是經濟學評估在醫(yī)藥領域的一種應用經濟學藥物經濟學投入產出成本健康結果藥物的“性價比”藥物經濟學是經濟學評估在醫(yī)藥領域的一種應用經濟學藥物經濟學投23藥物經濟學評估藥物經濟學（pharmacoeconomics)評估：是通過比較各種藥物治療方案的全部預期健康結果和全部預期成本/花費對備擇方案作出整體性價比評估的一種方法。評估結果提供給決策者作為進行選擇和決策時的參數和依據。健康結果評估和成本/花費分析是藥物經濟學研究的兩大重要部分藥物經濟學評估藥物經濟學（pharmacoeconomics24健康結果25效果（Effectiveness）效用（Utility）

效益（Benefit）中間指標：如血壓、血脂、血糖等生化指標(biomarkers)終點指標：如避免心肌梗死、中風、糖尿病等疾病狀態(tài)(morbidity)的發(fā)生，避免疾病導致的死亡(mortality)等質量調整生命年（Quality-adjustedLifeYear,QALY）：將一個人的實際生存年數換算為相當于完全健康的人生存了幾年。以貨幣計量的健康結果，例如：多生存一年價值為10萬美金等健康結果25效果效用效益中間指標：如血壓、血脂、血糖等

效果較好成本也較高時，需考慮增量成本效果比ICER的閥值成本更高(C)成本更低效果更好(E)

效果更差拒絕區(qū)域具有成本效果

綠色=可接受的區(qū)域絕對優(yōu)勢EconomistHeavenICER的閥值：通常采用WHO的推薦標準ICER<1倍人均GDP:增加的成本完全值得1倍人均GDP<ICER<3倍人均GDP:增加的

成本可以接受ICER>3倍人均GDP:增加的成本不值得美國：50,000USD/QALY英國：20-30,000BL/QALY爭議區(qū)域BCDA

效果較好成本也較高時，需考慮增量成本效果比ICER的閥值26成本分析27

直接成本（DirectCost）

間接成本（IndirectCost）

隱性成本（IntangibleCost)成本構成直接醫(yī)療成本

直接非醫(yī)療成本是指某種治療方案所消耗的醫(yī)療資源，如藥費、醫(yī)療費、檢驗費、護理費、住院費等。病人因尋求醫(yī)療服務而直接消耗的醫(yī)療資源以外的資源，如交通費、食宿費、營養(yǎng)食品費等。由于疾病、傷殘或死亡造成的患者和其家庭的勞動時間及生產率損失（ProductivityLoss），包括休學、休工、早亡等所造成的工資損失等。因疾病或實施預防、診斷等醫(yī)療服務所引起的疼痛、憂慮、緊張等生理上和精神上的痛苦及不適。成本分析27直接成本間接成本隱性成本成本構成直接醫(yī)療成醫(yī)改去中心化，提升行業(yè)發(fā)展空間（1）醫(yī)院去中心化。2015年衛(wèi)計委將分級診療作為醫(yī)改重點，制定分級診療指導意見，并啟動公立醫(yī)院改革試點地區(qū)開展分級診療試點。（2）醫(yī)生去中心化。當前我國醫(yī)生主要以行政編制的形式依附于醫(yī)院，并且優(yōu)秀醫(yī)生資源集中分布在三甲等知名大醫(yī)院。為推動醫(yī)師合理流動，衛(wèi)計委于2014年11月發(fā)布《關于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》，放寬醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)條件，并簡化程序。（3）藥品去中心化。商務部聯合發(fā)改委等六部門于2014年9月發(fā)布《商務部等6部門關于落實2014年度醫(yī)改重點任務提升藥品流通服務水平和效率工作的通知》，其鼓勵探索由零售藥店承擔醫(yī)院門診藥房服務和其他專業(yè)服務。同時，國家食品藥品監(jiān)督總局發(fā)布《互聯網食品藥品經管監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》，其規(guī)定允許處方藥網售。醫(yī)生去中心化醫(yī)院去中心化藥品去中心化醫(yī)改去中心化，提升行業(yè)發(fā)展空間（1）醫(yī)院去中心化。2015年28智慧醫(yī)療步入快速發(fā)展期智慧醫(yī)療與大數據應用進入快速發(fā)展期。據國家發(fā)改委消息，2018年以前，我國要建成國家政府數據統一開放門戶，醫(yī)療領域數據將優(yōu)先開放，未來幾年將是醫(yī)療大數據快速發(fā)展的時期。根據貴陽數據交易所預測，2014年中國醫(yī)療大數據應用市場規(guī)模為6.06億，預計到2020年，這一數值將達到390億元。智慧醫(yī)療步入快速發(fā)展期智慧醫(yī)療與大數據應用進入快速發(fā)展期。29我國處于醫(yī)藥福利管理高速發(fā)展的關鍵點1980S1990200020102016醫(yī)療支出占GDP比重我國處于醫(yī)藥福利管理高速發(fā)展的關鍵點1980S199020030標桿：美國PBM模式自上世紀八十年代開始，美國醫(yī)療福利管理專業(yè)公司開始興起。主要由于美國醫(yī)療費用占GDP常年居高不下（2013年達2.87萬億美元，占比GDP17%），居發(fā)達國家首位，甚至出現了數十年的“醫(yī)療通脹”現象。另外，美國有薪階層的醫(yī)療保險以商保為主，即絕大部分醫(yī)療費用由第三方保險公司承擔，于是衍生出了PBM（醫(yī)療福利管理，PharmacyBenefitManagement），PBM通過審核醫(yī)療機構和藥房的處方以及保險公司的保單，對醫(yī)療保險公司的醫(yī)保費用支出進行管理和控制。圖：2005-2013年美國醫(yī)療支出及增長率（萬億美元）圖：2005-2013年美國醫(yī)療支出占GDP百分比標桿：美國PBM模式自上世紀八十年代開始，美國醫(yī)療福利管理專31美國PBM市場集中度高美國95%保險病人都通過PBM審核處方，占全美全部處方的80%，美國PBM支付了全美70%以上的處方藥，但支付的費用僅占處方藥總費用的45%。美國PBM市場集中度高，典型的PBM公司為ESI(ExpressScripts,Inc，快捷藥方)。前兩大PBM（ESI和CVS）每年處理的處方占美國市場的64%。美國PBM市場集中度高美國95%保險病人都通過PBM審核處方32ESI核心業(yè)務一、醫(yī)藥福利管理（PBM）

為政府部門、企業(yè)雇主、商業(yè)保險公司等，提供雇員醫(yī)藥福利管理服務，包括福利計劃設計，費用審核，理賠和支付，藥品報銷目錄管理，臨床路徑管理，費用支付模式管理等。另外，服務的范圍也涵蓋與醫(yī)療服務的供方簽訂服務合同，網絡安全管理和標準建設等。二、高科技信息技術服務

醫(yī)藥福利管理及保險理賠處理和支付交易等服務，都是通過先進的信息技術手段來實現，包括以受保人利益為導向的醫(yī)藥保健管理技術平臺，電子處方系統,多變量費用預測模擬系統等。三、藥品流通管理

提供藥品供應鏈管理，包括采購、庫房管理、配送等，還有郵購和網上藥房,病人用藥問訊支持,特藥批發(fā),特藥藥房,醫(yī)生試驗樣品等。四、醫(yī)療服務管理和疾病管理

醫(yī)生評價、醫(yī)生用藥模式分析和比對、藥品費用的節(jié)省建議、醫(yī)生簡介卡和教育資料等；針對患者的健康管理溝通交流、疾病預防、改變病人習慣行為的教育等；還有面向醫(yī)生和病人的福利管理問訊服務。ESI核心業(yè)務一、醫(yī)藥福利管理（PBM）

為政府部門、企業(yè)雇33美國PBM業(yè)務流程保險公司藥廠藥店/藥房PBM醫(yī)院患者PBM終端審核PBM終端審核處方未通過通過采購藥品費服務費采購返點墊付藥款折扣價處方未通過藥品通過按期付費ESI的PBM業(yè)務運轉流程是：患者持處方至藥店購藥→藥劑師上傳處方至PBM系統→PBM自動檢測處方是否有效并在1秒內將處理后信息反饋給藥劑師→藥劑師按處方為患者配藥→對系統預設中可受理賠付的處方藥進行自動結算并開具發(fā)票→付款方結算至PBM→PBM處理與藥店間的結算。美國PBM業(yè)務流程保險公司藥廠藥店/藥房PBM醫(yī)院患者PBM34PBM報銷審核系統工作流程報銷審核平臺病人醫(yī)生處方和/或治療方案流向數據流向處方和/或治療方案藥房處方和/或治療方案處方處方處方處方處方處方治療方案實時審核引擎能夠在0.7秒之內處理高達2500條的療效、安全和計費規(guī)則基于藥品指南和臨床路徑標準的報銷審核系統對門診和住院費用進行全面審核PBM報銷審核系統工作流程報銷審核平臺病人醫(yī)生處方和/或治療35PBM處方決策工具病人處方治療通過手持設備或醫(yī)生工作站，提供最佳臨床治療建議診斷優(yōu)化后的治療方案和處方針對病患個體的實時劑量安全分析針對病患個體的醫(yī)療缺失分析輸入病患的基本信息和癥狀適用的藥品疾病類別搜索針對特定病患的藥品安全分析藥品劑量、頻率缺失的治療和用藥分析用藥歷史既往病史最近診斷適用的治療通過醫(yī)生處方決策工具提供快速、準確、臨床適用的治療方案,協助醫(yī)生作出最佳選擇PBM處方決策工具病人處方治療通過手持設備或醫(yī)生工作站，提供36美國PBM盈利模式PBM通過審核醫(yī)療機構和藥房的處方以及保險公司的保單，對醫(yī)療保險公司的醫(yī)保費用支出進行管理和控制。PBM在該業(yè)務中積累的大量診療數據成為其獨特的競爭力。醫(yī)院新開具的處方和藥店銷售藥品的記錄將實時回傳到數據庫中進行匹配審核，一旦出現藥品錯用或濫用等情況，會立刻進行彈窗提示，以達到費用管控的目的。

由于擁有大量保險公司參保人資源，PBM在面對藥房與藥廠時有較高的議價能力，盈利點如下：主要盈利點通過審核保單幫助保險公司控費，并按照保單數量收取服務費通過將藥廠生產藥品放入指定參保藥物列表后，向藥廠取得一定的返點收入。對保險公司客戶的參保人指定藥房，通過向藥房提供銷售渠道獲取藥品折扣價。售藥的過程中幫助保險公司墊資，并按期向保險公司結算，從中賺取藥品差價。1234美國PBM盈利模式PBM通過審核醫(yī)療機構和藥房的處方以及保險37ESI收入構成從收入結構來看，ESI的主要營業(yè)收入來源于藥品供應層面的兩大主要細分鏈條，即網絡藥房零售(Retailphamacynetwork)和藥品的家庭配送(Homedeliverypharmacy)。2014年報數據顯示，醫(yī)藥電商收入占比高達58%，藥品的家庭配送服務收入占比約為38%，合計超過96%，并且該比例呈現上升趨勢。ESI收入構成從收入結構來看，ESI的主要營業(yè)收入來源于藥品38美國PBM實施效果根據美國醫(yī)藥保健管理協會的預測，從2012年到2021年，PBMs將為保險公司和患者節(jié)約35%的藥品消費，達2萬億美元。醫(yī)療相關商品支出減少20%-27%美國會計總署在1997年的一份報告中指出，與PBMs簽約的三個聯邦衛(wèi)生項目在1995年的商品支出減少了20%~27%，初步數據顯示，這一成果得益于PBMs的門診藥品目錄；藥品總費用減少17%-23%Duke大學的一項研究表明，PBMs通過普通藥品替代專利藥的方式，估計可以使健康維持組織（HealthMaintainaceOrganizations）的藥費預算節(jié)省9%~10%；綜合普通藥品替代和與制造商磋商折扣兩種作用，可使藥品總體費用減少17%~23%。2012-2021年共節(jié)省藥品消費減少35%，約2萬億美元美國PBM實施效果根據美國醫(yī)藥保健管理協會的預測，從201239標桿：海虹發(fā)展歷程1986前身海南化纖廠成立深交所上市1992啟動以醫(yī)藥集中招標采購為核心的“海虹醫(yī)藥電子商務解決方案”，取得全國首家醫(yī)藥電商資格證書1996中海恒實業(yè)入主成為第一大股東，進軍互聯網產業(yè)，陸續(xù)收購設立20余家互聯網公司200020012004200620092014同美國迪斯尼互聯網集團簽署戰(zhàn)略合作協議，取得授權負責建設和運營迪士尼中國網站出售旗下化纖業(yè)務出售聯眾游戲，逐漸退出網游開展醫(yī)?？刭M業(yè)務（PBM）獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局核發(fā)的《互聯網藥品交易服務資格證書》，服務范圍為第三方交易服務平臺試水服務于終端患者的新健康業(yè)務大健康服務互聯網業(yè)務化纖業(yè)務標桿：海虹發(fā)展歷程1986前身海南化纖廠成立深交所上市19940海虹大健康服務業(yè)務類型海虹控股大健康業(yè)務體系現金流業(yè)務醫(yī)藥電商智慧醫(yī)療潛力業(yè)務：新健康業(yè)務智慧醫(yī)療入口服務：PBM海虹大健康服務業(yè)務類型海虹控股大健康業(yè)務體系現金流業(yè)務醫(yī)藥電41海虹智慧醫(yī)療業(yè)務思路第一步，控費審核切入醫(yī)保端，階段目標：掌握數據，與醫(yī)保深度綁定123小助手參謀管家第二步，作為第三方掌握醫(yī)?；鹑珯喙芾黼A段目標：掌握對醫(yī)院的話語權、建立醫(yī)療和藥品定價及評價體系第三步，代表支付方向醫(yī)院、藥企議價，做商保做到C端。海虹智慧醫(yī)療業(yè)務思路第一步，控費審核切入醫(yī)保端，123小助手42海虹PBM業(yè)務框架醫(yī)院管理信息系統（HIS）醫(yī)保業(yè)務結算系統診間審核醫(yī)保審核公示及反饋系統結算信息就診信息定點醫(yī)療機構審核稽核結論信息就診結算信息審核標準政策規(guī)則臨床規(guī)則審核引擎審核與稽核信息統計分析信息監(jiān)控結果監(jiān)控信息醫(yī)保經辦機構醫(yī)療服務監(jiān)控系統醫(yī)院/醫(yī)生審核人員稽核人員稽核業(yè)務審核業(yè)務醫(yī)保智能監(jiān)管平臺業(yè)務框架未來該模式加以推廣，海虹可代表支付方，向醫(yī)療健康產業(yè)的上下游滲透和議價，加速構建大健康生態(tài)圈，占據智慧醫(yī)療的龍頭地位、獲得話語權。海虹PBM業(yè)務框架醫(yī)院管理信息系統（HIS）醫(yī)保業(yè)務結算系統4320122013201420152501502001、簽約地市數量迅速增長省會城市為主：200個地市呈全國分布狀：24個省/直轄市2、服務參保人數量迅速上升服務醫(yī)保8億參保人3、審核單據數量巨量增加累計審單量達到150億人次海虹PBM業(yè)務現狀海虹醫(yī)保智能監(jiān)管PBM于2009年起步，分為醫(yī)保基金智能管理平臺和醫(yī)療質量控制與服務平臺兩種，前者用于醫(yī)保管理部門的時候審核，后者前置在醫(yī)院，預防違規(guī)開單、大處方行為。對于管理機構：能夠減少工作量、快速完成審核、監(jiān)督作用對于醫(yī)院：幫醫(yī)院審核報銷單據，醫(yī)保機關可以明確規(guī)定哪家億元安裝海虹的醫(yī)保PBM終端，就優(yōu)先審核哪家億元的報銷單據，醫(yī)院早日拿到報銷，能夠節(jié)省大量利息，會自動安裝。海虹在杭州的試點合作中，從4億的保險單據中發(fā)現6000萬的不合理報銷，得到醫(yī)保的認可。20122013201420152501502001、簽約地44海虹新健康業(yè)務現狀與商業(yè)保險公司建立合作，服務內容向醫(yī)院端及患者端延伸，以慢性病為切入點，建立海虹新健康平臺，新健康業(yè)務是提升公司價值和持續(xù)盈利能力的正要核心，對海虹業(yè)務發(fā)展戰(zhàn)略有承上啟下的作用已簽約或擬簽約的商保機構新健康各項業(yè)務發(fā)展針對參保人的藥品福利管理（二次報銷）、異地就醫(yī)等項目已開始運行；針對醫(yī)療機構的院際合作、共建健康管理服務中心/醫(yī)院診療中心等方面工作也在試點中；商保合作方面，也正在按計劃推進醫(yī)保補充醫(yī)療保險整體解決方案、創(chuàng)新服務型保險產品開發(fā)、TPA服務項目以及現有保險產品合作等項目。目前，全國合作簽約醫(yī)院約160家，合作簽約商保13家，合作簽約生產企業(yè)約50家。海虹新健康業(yè)務現狀與商業(yè)保險公司建立合作，服務內容向醫(yī)院端及45海虹TPA服務平臺TPA：商業(yè)醫(yī)療保險第三方管理公司海虹TPA服務平臺TPA：商業(yè)醫(yī)療保險第三方管理公司46海虹經營效益業(yè)務如火如荼展開，但效益尚未明顯，自2009年開展PBM業(yè)務以來，2011年形成收入，到2013年年收入超過1000萬元，根據PBM收入基數及總收入，2015年PBM業(yè)務收入不會超過2000萬元。

2015年2014年2014年上半年2013年2012年2011年大健康服務產業(yè)19311.3120262.329865.1820262.3218966.4315965.17醫(yī)藥電商及交易

9267.5519187.7117993.515617.05PBM

小于2000

597.631074.61972.93348.12其他71.42322.3478.75328.34327.25319.88合計19382.7320584.669943.9320590.6619293.6816285.05PBM占比

6.01%5.22%5.04%2.14%海虹控股收入（萬元）數據來源：海虹控股年報海虹經營效益業(yè)務如火如荼展開，但效益尚未明顯，自2009年開47海虹-湛江盈利模式2015年6月11日，海虹控股與湛江簽署《湛江市基本醫(yī)療保險支付審核服務委托協議》，全權委托海虹進行湛江市醫(yī)保基金審核、支付、評價以及參保人服務等，PBM業(yè)務從“控費”升級為“醫(yī)保基金全權管理”海虹湛江業(yè)務模式：1、智能審核控費和支付評審，湛江社?；饘⒁院：绲脑露葘徍私Y算數據為參考指標，進行費用的核定和撥付，并與醫(yī)院進行核查、分析、評審；2、醫(yī)保大數據分析，提供基金科學管理的決策支持；3、建立醫(yī)保支付價格庫和評價體系，基于1999年開始在藥品、耗材招標采購價格知識庫的積累，建立藥企、醫(yī)院、醫(yī)保之間的定價機制和醫(yī)療服務質量的評價體系；4、藥品器械集中采購（GPO），掌握了代表醫(yī)保向上游藥企議價的權利，極大利好公司醫(yī)藥電商業(yè)務的開展；5、建立個人健康檔案，參保人可實現基于移動APP進行歷史健康數據的查詢，并為其提供綜合性醫(yī)療健康落地服務等。

盈利模式：按照節(jié)省下來的醫(yī)?；鸩扇‰A梯式分成模式1、湛江模式收取醫(yī)保基金管理服務費，是財政另外撥一塊購買第三方企業(yè)服務，并不是動用醫(yī)?；?、收入模式以為政府剩下多少錢的百分比為參考標準。采取臺階式的付費，如湛江現在150億醫(yī)?；穑×?0億的話可按照2-5%（商保公司大病醫(yī)保經辦收2-4%），海虹可按結余的2%作為標準，這樣可能一個城市盈利1000-2000萬。3、湛江委托海虹建立個人健康檔案，一個人收10元，湛江參保750萬，就是7500萬收入。海虹-湛江盈利模式2015年6月11日，海虹控股與湛江48標桿總結：PBM服務本身收益很低優(yōu)勢：以PBM為切入點，卡住支付入口，圍繞支付端，參保人診療數據、醫(yī)院、醫(yī)生、患者、藥企、保險公司等資源整合將水到渠成不足：理想很豐滿，現實很骨感。從收益上看，介入PBM業(yè)務近7年，年營收不到2000萬元。為他人做嫁衣：杭州試點中，從4億保單中發(fā)現6000萬不合理報銷；某醫(yī)院2014年2月接入海虹PBM系統，實現了事前預警、事中控制、事后審核費及實時扣費，自上線PBM系統以來，問題單據金額從2月份的5137萬元下降到10月份的1979萬元，不合理扣款也從72萬元下降到12萬元。標桿總結：PBM服務本身收益很低優(yōu)勢：49主要問題商業(yè)模式創(chuàng)新加快，但缺乏盈利模式看到商機的企業(yè)通過大數據、互聯網、APP等方式，分別從各自的優(yōu)勢入口參與到大數據醫(yī)療、智慧醫(yī)療中，從單個參與者來看，是解決了醫(yī)改中存在的部分難題，但從整個行業(yè)來講，逐個突破、各自為戰(zhàn)的方式又形成了新的壁壘和弊端，讓患者、醫(yī)院眼花繚亂，無所適從。那么，突破點應該在哪里？——大數據醫(yī)療缺乏一個社會化的、統籌的管理和服務體系，這就是綿陽大數據醫(yī)療的定位主要問題商業(yè)模式創(chuàng)新加快，但缺乏盈利模式50研究啟示一、健康醫(yī)療大數據產業(yè)是典型的規(guī)模效應，單點切入難形成規(guī)模收益行業(yè)整合期=產業(yè)結構性整合期+產業(yè)資產抄底期

行業(yè)混亂期=四川健康醫(yī)療大數據產業(yè)實現跨越式增長，造就百年基業(yè)的重大機遇二、僅靠某個切入點難以形成突破，容易錯過重大產業(yè)整理歷史機遇；唯有以健康醫(yī)療大數據產業(yè)平臺和資本為杠桿，迅速撬動產業(yè)資源向平臺集中，形成馬太效應，通過產業(yè)流程的再組織與優(yōu)化實現產業(yè)協同、形成規(guī)模效益。三、關鍵整合手段：大健康產業(yè)服務平臺資本（產業(yè)投行）研究啟示一、健康醫(yī)療大數據產業(yè)是典型的規(guī)模效應，單點切入難形51醫(yī)保大數據應用醫(yī)保大數據應用低效、混亂、難監(jiān)管流動資金管理效率低下缺少對藥品流通環(huán)節(jié)及對醫(yī)院購藥和醫(yī)生開藥的管控，造成中間環(huán)節(jié)的非法返點醫(yī)院和藥店的采購分散，無法形成規(guī)模優(yōu)勢生產過程的無監(jiān)督導致藥品質量低劣分銷層級過多，效率低下看病難看病貴體驗差缺乏完善的審核工具和監(jiān)控手段，報銷中存在欺詐、浪費、濫用的現象小型本地經銷商病人醫(yī)保局醫(yī)院醫(yī)生藥房藥廠大型經銷商小型經銷商網站、APP、客服中心銀行審核批準后付款報銷審核/福利管理服務機構過量開藥、過渡診斷和治療并非結合療效和成本考慮的最佳治療方案病患不匹配勞動強度高制度約束力強低效、混亂、難監(jiān)管流動資金管理效率低下缺少對藥品流通環(huán)節(jié)及對53醫(yī)?；鹑笨诖髷祿碓矗盒l(wèi)計委圖：2008-2015年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金收支情況（億元）近年來，醫(yī)保基金支出增幅基本高于收入增幅，且醫(yī)保支出占收入的比重遠超過80%；老齡化比重不斷增大，65歲以上老年人占比超過10%，醫(yī)療負擔增加。數據來源：國家統計局圖：我國65歲以上人口占比醫(yī)?；鹑笨诖髷祿碓矗盒l(wèi)計委圖：2008-2015年城鎮(zhèn)基54過渡醫(yī)療造成萬億損失醫(yī)院“過渡醫(yī)療”已呈常態(tài)：非合理用藥、非合理檢查、非合理收費、非合理醫(yī)藥定價、非參保對象享受醫(yī)保待遇、非離退休人員享受離退休待遇。典型國家醫(yī)療服務費用結構中藥品占比公開信息顯示，僅濫開藥、濫檢查導致的資源浪費約20%-30%，加之藥品回扣、藥品虛高定價、亂收費等現象，醫(yī)?；鹄速M和流失比例不低于50%，控費審核迫在眉睫。來源：海虹控股公司資料過渡醫(yī)療造成萬億損失醫(yī)院“過渡醫(yī)療”已呈常態(tài)：非合理用藥、非55缺乏有效的分級診療措施來源：2014年中國衛(wèi)生和計劃生育統計年鑒。中國出現三甲醫(yī)院看病難的問題，其原因主要有兩點：（1）醫(yī)療資源分布不均衡是根本原因（2）分級診療制度的缺失加劇了大醫(yī)院看病難的問題未定級醫(yī)院9740所，占醫(yī)院總數39.4%一級醫(yī)院6473所，占比為26.2%二級醫(yī)院6709所，占比為27.2%三級醫(yī)院占比7.2%診療次數占比45.2%診療次數占比39.8%診療次數占比6.4%診療次數占比8.6%擁有職業(yè)醫(yī)師59.1萬名平均每所醫(yī)院331名擁有職業(yè)醫(yī)師57.7萬名平均每所醫(yī)院86名擁有職業(yè)醫(yī)師8.8萬名平均每所醫(yī)院14名擁有職業(yè)醫(yī)師13.8萬名平均每所醫(yī)院14名2013年中國各級醫(yī)院發(fā)展情況缺乏有效的分級診療措施來源：2014年中國衛(wèi)生和計劃生育統計56區(qū)域信息化存在壁壘區(qū)域衛(wèi)生信息化的重要內容：建立省、市分級數據中心，有效管理大容量健康檔案、電子病歷、醫(yī)療影像數據。電子病歷、健康檔案、醫(yī)療影像數據格式不統一、內容不一樣、數據分散存儲。區(qū)域醫(yī)療數據中心建設涉及到來自多個業(yè)務系統的信息整合、統一存儲、統一檢索區(qū)域信息化存在壁壘區(qū)域衛(wèi)生信息化的重要內容：建立省、市分級數57醫(yī)療決策中的重要數據源藥廠:市場營銷數據醫(yī)療數據研發(fā)數據醫(yī)保組織:報銷數據管理人群的基本數據醫(yī)療業(yè)者:電子醫(yī)療檔案臨床測試結果臨床評估記錄患者:社交網絡行為數據患者提供的療效數據政府管理機關:政策和規(guī)范數據醫(yī)療決策中的重要數據源藥廠:醫(yī)保組織:醫(yī)療業(yè)者:患58實踐證據是大數據的重要組成部分實踐證據(RWE)是除去隨機臨床試驗(RCT)外的全部數據電子醫(yī)療檔案(EMR)各種歷史性和預期性的治療觀察記錄數據庫醫(yī)保機構的報銷記錄實踐證據的重要特性:屬于非介入性的觀測記錄無法干預或者影響治療決定

無法干預或者影響患者的醫(yī)療管理實踐證據的優(yōu)點:強調群體效用而非個體功效提供真實的醫(yī)療資源和治療成本評估可以評估長期治療的成本和效果實踐證據是大數據的重要組成部分實踐證據(RWE)是除去隨機59借助大數據、互聯網手段直擊行業(yè)痛點建立醫(yī)?？刭M體系、醫(yī)保第三方管理公司、藥品采購組織（PBM+TPA+GPO）遠程醫(yī)療、檢查結果共享互認、醫(yī)保聯網異地結算、居民健康信息服務管理連接智能體驗大數據、互聯網、云計算智慧醫(yī)療建立互聯互通的健康信息平臺、分級診療體系，解決資源不均衡、使用效率低問題借助大數據、互聯網手段直擊行業(yè)痛點建立醫(yī)?？刭M體系、醫(yī)保第三60大數據醫(yī)療是當前的趨勢大數據對于衛(wèi)生決策可能產生深遠影響評估治療方式的性價比醫(yī)保定價和報銷比例的制定市場營銷的策略大數據也是循證醫(yī)學的重要支柱支持發(fā)現和確認有效治療途徑發(fā)現和確認某種療法的適用人群尋找和開發(fā)相應的伴隨診斷方法大數據會使醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)所有參與者受益，加強合作是成功的重點。資源分享政策支持明確目標了解大數據的局限性大數據醫(yī)療是當前的趨勢大數據對于衛(wèi)生決策可能產生深遠影響61數據的發(fā)展趨勢結構化數據

80%非結構化數據???全世界

80%

的數據是非結構化的

(大量的移動終端設備,

機器產生的數據)在未來十年，數據將迎來

44

倍的增長

(35zettabytes

by

2020)主要的數據

增長

來自于

非結構化數據

(在線的歸檔數據,

醫(yī)療影像,

在線視頻和存儲,

照片等)??全球數據的構成???Kaiser的數據中，

90%

是非結構化的

(80%的EHR和影像數據)在未來十年，數據將會有

25

倍的增長

(Oneexabyte

by

2020)主要的數據

增長

來自于

非結構化數據

(醫(yī)療影像,

視頻,

文本,

音頻等)?信息

給

實時個性化醫(yī)療服務帶來了可能性?(Requires

Contextual

–

device,environment,

spatial,

Demographics,Social

and

Behavioral

profiles

inaddition

to

medical

information)Kaiser正在評估大數據相關技術…Kaiser的數據構成結構化數據

90%UNSTRUCTURED

非結構化數據

DATA

信息

給各行業(yè)發(fā)展帶來了新一輪的機遇

(零售

,

金融,

保險,

制造,

醫(yī)療,…)

各行業(yè)已經開始采用

大數據技術

用于信息提

取Source:

Kaiser數據的發(fā)展趨勢結構化數據 80%?全世界80%的數據62大數據在中國醫(yī)療行業(yè)中的應用模式1.制藥企業(yè)/生命科

學

3.費用報銷,

利用

率

和

欺詐監(jiān)管2.臨床決策支持

&其他臨床應用

(包括診斷相關的影像

信息)

4.患者行為/社交

網絡?藥品研發(fā)對藥品實際作用進行分析；實施藥品市場預測?基因測序?分布式計算加快基因測序計算效率

?公共衛(wèi)生實時統計分析

發(fā)現公共衛(wèi)生疫情及公民健康

狀況

?新農合基金數據分析

及時了解基金狀況，預測風險

輔助制定農合基金的起付線，

賠付病種等

?基本藥物臨床應用分析

分析基本藥物在處方中的比例?臨床數據比對匹配同類型的病人，用藥?臨床決策支持利用規(guī)則和數據實時分析給出智能提示?遠程監(jiān)控采集并分析病人隨身攜帶儀器數據，給出智能建議?人口統計學分析對不同群體人群的就醫(yī)，健康數據實施人口統計分析?了解病人就診行為發(fā)現病人的特定就診行為，分配醫(yī)療資源大數據在中國醫(yī)療行業(yè)中的應用模式1.制藥企業(yè)/生命科2.臨床63分布式數據服務系統

展現層

(報告,

視圖)區(qū)域醫(yī)療及基層醫(yī)療信息系統大數據解決方案(Hadoop)

集成的用戶應用界面（居民、醫(yī)生、衛(wèi)生行政管理人員）

數據挖掘（Mahout）分布式批量處理框架

(Map/Reduce)區(qū)域衛(wèi)生信息訪問層(HIAL)醫(yī)院信息系統藥店信息系統語言和編譯

(Hive)

實時數據庫

(Hbase)基層醫(yī)療信息系統醫(yī)療服務藥品管理新農合醫(yī)療保

險服務器虛擬

化

基礎設施虛擬化網絡虛擬化

存儲虛擬化基于云的區(qū)域基層醫(yī)療服務系統

多租戶應用

分布式文件系統

協作

服務

(HDFS)

(Zookeeper)結構化數據采集器

日志數據采集器

(Sqoop)

(Flume)

健康檔案數據存儲公共衛(wèi)生運營管理分布式數據服務系統區(qū)域醫(yī)療及基層醫(yī)療信息系統大數據解決方案(64案例分享:

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ChinaReal-time

Clinical

Decision

Support?

實時的醫(yī)療數據處理（電子健康檔案，醫(yī)

療影像數據），支持醫(yī)療協同、臨床決策

支持和公共衛(wèi)生管理?

采用

Hadoop

(HBase/Hive)來實現醫(yī)

療數據分析和處理?

未來將擴展到不同領域、不同區(qū)域/地區(qū)

（包括數據交換、處理和分析）?

與本地的軟件廠商及OEM廠商進行了廣泛

合作?

技術挑戰(zhàn)

–

Hadoop

(HBase/Hive)與傳統關系型數據庫如何有效結合–大數據在區(qū)域衛(wèi)生信息平臺中的切實可行

應用場景PublicHealthHospitalPrimary

care(Grassroots)

HealthInformation

DW

EHR

Data

&ServicesRegistries

Data

&

ServicesLongitudinal

Record

Services

HealthInformationAccessLayerCare

CoordinationClinical

decision

support…Data

AnalyticR&D…RHIN

Ancillary

Data

&

Services案例分享:RegionalHealthInfoNet65智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級發(fā)展醫(yī)療信息化系統智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級發(fā)展，通過與大數據、云計算技術的深度融合，以醫(yī)療云數據中心為載體，為各方提供醫(yī)療大數據服務。實現醫(yī)生與病人、醫(yī)生與護士、大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)療與保險、醫(yī)療機構與衛(wèi)生管理部門、醫(yī)療機構與藥品管理之間的協同，逐步構建智慧化醫(yī)療服務體系。智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級發(fā)展醫(yī)療信息化系統智慧醫(yī)療是醫(yī)療信66大數據醫(yī)療領域醫(yī)療產業(yè)鏈大數據醫(yī)療典型企業(yè)核心醫(yī)藥制造器械制造醫(yī)藥流通患者支付方醫(yī)院零售藥店可穿戴設備POCT醫(yī)藥電商網絡醫(yī)院

醫(yī)療信息化遠程醫(yī)療互聯網O2O

……醫(yī)保控費PBM九安醫(yī)療三諾生物九州通阿里健康春雨醫(yī)生好大夫海虹控股衛(wèi)寧軟件宜華健康萬達信息互聯網或醫(yī)療核心資源∣互聯網醫(yī)療載體平臺∣醫(yī)療大數據云健康管理大數據醫(yī)療領域醫(yī)療產業(yè)鏈大數據醫(yī)療典型企業(yè)核心醫(yī)藥制造器械制67智慧醫(yī)療發(fā)展階段智慧醫(yī)療生命周期四個階段：探索期、啟動器、高速發(fā)展期、成熟期，目前步入啟動期和高速發(fā)展期之間，我國智慧醫(yī)療已經經歷探索期，市場高速增長、商業(yè)模式不斷清晰完善，細分領域龍頭初現1990s2013201420152016201720182020探索期高速發(fā)展期啟動期成熟期醫(yī)療信息化開始模式探索互聯網移動設備普及率提升移動醫(yī)療應用涌現資本大量涌入泡沫出現去泡沫化商業(yè)模式不斷清晰細分領域龍頭初現市場高速增長龍頭公司誕生行業(yè)整合進入成熟期智慧醫(yī)療發(fā)展階段智慧醫(yī)療生命周期四個階段：探索期、啟動器、高68智慧醫(yī)療呈現星火燎原之勢各地智慧醫(yī)療與大數據建設呈現多層次階梯式發(fā)展格局。初步形成了應用先行區(qū)、特色應用區(qū)、初步應用區(qū)、發(fā)展起步區(qū)等四大類類別特征典型代表地區(qū)第一類：

應用先行區(qū)智慧醫(yī)療與大數據服務強，發(fā)展起步早，公共醫(yī)療服務體系較健全，區(qū)域醫(yī)療信息化基礎好，云計算、大數據、移動互聯網在就診、健康管理等方面開始普及應用上海、杭州、寧波等第二類：

特色應用去發(fā)展起步較早，醫(yī)療信息化發(fā)展基礎好，已建成區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、電子病歷實現廣泛覆蓋，云計算、大數據、移動互聯網在就診、健康管理方面應用取得一定成效廣州、深圳、廈門、成都、重慶、南京、哈爾濱等第三類：

初步應用區(qū)區(qū)域與醫(yī)院信息化建設取得一定成就，建立衛(wèi)生信息交換平臺。云計算、大數據、移動互聯網在就診、健康管理等方面初步應用武漢、長春、濟南、福州等第四類：

發(fā)展起步區(qū)推動醫(yī)療信息化建設，提出智慧醫(yī)療發(fā)展理念和規(guī)劃，探索智慧醫(yī)療發(fā)展模式銀川、貴陽、南昌、沈陽等智慧醫(yī)療呈現星火燎原之勢各地智慧醫(yī)療與大數據建設呈現多層次階69商保市場前景廣闊我國醫(yī)療費用支出以政府主導的基本醫(yī)療保險和個人支付為主，這兩項占到醫(yī)療總支出的96.5%；而美國則是以政府主導的基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險為主，這兩部分占比達80.6%。同美國相比，我國公民醫(yī)療負擔較重，同時缺少商業(yè)保險作為補充支付方2013年世界主要國家醫(yī)療支出結構來源：世界衛(wèi)生組織數據庫。商保市場前景廣闊我國醫(yī)療費用支出以政府主導的基本醫(yī)療保險和個70醫(yī)療健康服務需求快速增長我國衛(wèi)生總費用和人均衛(wèi)生費用迅速增長，衛(wèi)生總費用從2004年的7590.29億元，到2014年的35312.40億元，10年內增長近4倍，但與發(fā)達國家相比仍較低。老齡化日趨嚴重和亞健康問題，健康醫(yī)療服務供不應求的矛盾加劇。截至2014年底，中國60周歲以上人口達到2.12億，占總人口的15.5%，亞健康人群占比已超過70%。數據來源：中國信息化百人會發(fā)布了《智慧醫(yī)療與大數據2015年度報告》醫(yī)療健康服務需求快速增長我國衛(wèi)生總費用和人均衛(wèi)生費用迅速增長71數據沉淀，衍生多種商業(yè)模式公共衛(wèi)生方向用戶搜索數據數據建模與分析疾病預測商業(yè)應用方向用戶監(jiān)測數據醫(yī)學實驗數據醫(yī)療診斷數據醫(yī)學學術資源???????數據庫/云端醫(yī)療機構治療方案比較臨床決策支持遠程病人監(jiān)控風險控制，識別欺詐保險公司醫(yī)療服務質量評估制藥企業(yè)個性化藥品研發(fā)精準化營銷2015年醫(yī)療健康數據應用方向數據沉淀，衍生多種商業(yè)模式公共衛(wèi)生方向用戶搜索數據數據建模與72什么是經濟模型？在臨床決策分析中使用的方法來提高我們系統的了解，并預測自己的行為在不確定條件下用系統的循證分析方法來支持決策綜合考慮了給藥方式和臨床管理相關的功效，安全性，成本和變量一個精心構建的模型可以幫助決策者評估一個產品在各種環(huán)境下可能造成的影響它們可以輔助內部和外部決策，例如是否列入醫(yī)院處方，產品使用等臨床療效數據+流行病學數據+經濟數據衛(wèi)生/藥物經濟學模型什么是經濟模型？在臨床決策分析中使用的方法來提高我們系統的了73藥物經濟學是經濟學評估在醫(yī)藥領域的一種應用經濟學藥物經濟學投入產出成本健康結果藥物的“性價比”藥物經濟學是經濟學評估在醫(yī)藥領域的一種應用經濟學藥物經濟學投74藥物經濟學評估藥物經濟學（pharmacoeconomics)評估：是通過比較各種藥物治療方案的全部預期健康結果和全部預期成本/花費對備擇方案作出整體性價比評估的一種方法。評估結果提供給決策者作為進行選擇和決策時的參數和依據。健康結果評估和成本/花費分析是藥物經濟學研究的兩大重要部分藥物經濟學評估藥物經濟學（pharmacoeconomics75健康結果76效果（Effectiveness）效用（Utility）

效益（Benefit）中間指標：如血壓、血脂、血糖等生化指標(biomarkers)終點指標：如避免心肌梗死、中風、糖尿病等疾病狀態(tài)(morbidity)的發(fā)生，避免疾病導致的死亡(mortality)等質量調整生命年（Quality-adjustedLifeYear,QALY）：將一個人的實際生存年數換算為相當于完全健康的人生存了幾年。以貨幣計量的健康結果，例如：多生存一年價值為10萬美金等健康結果25效果效用效益中間指標：如血壓、血脂、血糖等

效果較好成本也較高時，需考慮增量成本效果比ICER的閥值成本更高(C)成本更低效果更好(E)

效果更差拒絕區(qū)域具有成本效果

綠色=可接受的區(qū)域絕對優(yōu)勢EconomistHeavenICER的閥值：通常采用WHO的推薦標準ICER<1倍人均GDP:增加的成本完全值得1倍人均GDP<ICER<3倍人均GDP:增加的

成本可以接受ICER>3倍人均GDP:增加的成本不值得美國：50,000USD/QALY英國：20-30,000BL/QALY爭議區(qū)域BCDA

效果較好成本也較高時，需考慮增量成本效果比ICER的閥值77成本分析78

直接成本（DirectCost）

間接成本（IndirectCost）

隱性成本（IntangibleCost)成本構成直接醫(yī)療成本

直接非醫(yī)療成本是指某種治療方案所消耗的醫(yī)療資源，如藥費、醫(yī)療費、檢驗費、護理費、住院費等。病人因尋求醫(yī)療服務而直接消耗的醫(yī)療資源以外的資源，如交通費、食宿費、營養(yǎng)食品費等。由于疾病、傷殘或死亡造成的患者和其家庭的勞動時間及生產率損失（ProductivityLoss），包括休學、休工、早亡等所造成的工資損失等。因疾病或實施預防、診斷等醫(yī)療服務所引起的疼痛、憂慮、緊張等生理上和精神上的痛苦及不適。成本分析27直接成本間接成本隱性成本成本構成直接醫(yī)療成醫(yī)改去中心化，提升行業(yè)發(fā)展空間（1）醫(yī)院去中心化。2015年衛(wèi)計委將分級診療作為醫(yī)改重點，制定分級診療指導意見，并啟動公立醫(yī)院改革試點地區(qū)開展分級診療試點。（2）醫(yī)生去中心化。當前我國醫(yī)生主要以行政編制的形式依附于醫(yī)院，并且優(yōu)秀醫(yī)生資源集中分布在三甲等知名大醫(yī)院。為推動醫(yī)師合理流動，衛(wèi)計委于2014年11月發(fā)布《關于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》，放寬醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)條件，并簡化程序。（3）藥品去中心化。商務部聯合發(fā)改委等六部門于2014年9月發(fā)布《商務部等6部門關于落實2014年度醫(yī)改重點任務提升藥品流通服務水平和效率工作的通知》，其鼓勵探索由零售藥店承擔醫(yī)院門診藥房服務和其他專業(yè)服務。同時，國家食品藥品監(jiān)督總局發(fā)布《互聯網食品藥品經管監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》，其規(guī)定允許處方藥網售。醫(yī)生去中心化醫(yī)院去中心化藥品去中心化醫(yī)改去中心化，提升行業(yè)發(fā)展空間（1）醫(yī)院去中心化。2015年79智慧醫(yī)療步入快速發(fā)展期智慧醫(yī)療與大數據應用進入快速發(fā)展期。據國家發(fā)改委消息，2018年以前，我國要建成國家政府數據統一開放門戶，醫(yī)療領域數據將優(yōu)先開放，未來幾年將是醫(yī)療大數據快速發(fā)展的時期。根據貴陽數據交易所預測，2014年中國醫(yī)療大數據應用市場規(guī)模為6.06億，預計到2020年，這一數值將達到390億元。智慧醫(yī)療步入快速發(fā)展期智慧醫(yī)療與大數據應用進入快速發(fā)展期。80我國處于醫(yī)藥福利管理高速發(fā)展的關鍵點1980S1990200020102016醫(yī)療支出占GDP比重我國處于醫(yī)藥福利管理高速發(fā)展的關鍵點1980S199020081標桿：美國PBM模式自上世紀八十年代開始，美國醫(yī)療福利管理專業(yè)公司開始興起。主要由于美國醫(yī)療費用占GDP常年居高不下（2013年達2.87萬億美元，占比GDP17%），居發(fā)達國家首位，甚至出現了數十年的“醫(yī)療通脹”現象。另外，美國有薪階層的醫(yī)療保險以商保為主，即絕大部分醫(yī)療費用由第三方保險公司承擔，于是衍生出了PBM（醫(yī)療福利管理，PharmacyBenefitManagement），PBM通過審核醫(yī)療機構和藥房的處方以及保險公司的保單，對醫(yī)療保險公司的醫(yī)保費用支出進行管理和控制。圖：2005-2013年美國醫(yī)療支出及增長率（萬億美元）圖：2005-2013年美國醫(yī)療支出占GDP百分比標桿：美國PBM模式自上世紀八十年代開始，美國醫(yī)療福利管理專82美國PBM市場集中度高美國95%保險病人都通過PBM審核處方，占全美全部處方的80%，美國PBM支付了全美70%以上的處方藥，但支付的費用僅占處方藥總費用的45%。美國PBM市場集中度高，典型的PBM公司為ESI(ExpressScripts,Inc，快捷藥方)。前兩大PBM（ESI和CVS）每年處理的處方占美國市場的64%。美國PBM市場集中度高美國95%保險病人都通過PBM審核處方83ESI核心業(yè)務一、醫(yī)藥福利管理（PBM）

為政府部門、企業(yè)雇主、商業(yè)保險公司等，提供雇員醫(yī)藥福利管理服務，包括福利計劃設計，費用審核，理賠和支付，藥品報銷目錄管理，臨床路徑管理，費用支付模式管理等。另外，服務的范圍也涵蓋與醫(yī)療服務的供方簽訂服務合同，網絡安全管理和標準建設等。二、高科技信息技術服務

醫(yī)藥福利管理及保險理賠處理和支付交易等服務，都是通過先進的信息技術手段來實現，包括以受保人利益為導向的醫(yī)藥保健管理技術平臺，電子處方系統,多變量費用預測模擬系統等。三、藥品流通管理

提供藥品供應鏈管理，包括采購、庫房管理、配送等，還有郵購和網上藥房,病人用藥問訊支持,特藥批發(fā),特藥藥房,醫(yī)生試驗樣品等。四、醫(yī)療服務管理和疾病管理

醫(yī)生評價、醫(yī)生用藥模式分析和比對、藥品費用的節(jié)省建議、醫(yī)生簡介卡和教育資料等；針對患者的健康管理溝通交流、疾病預防、改變病人習慣行為的教育等；還有面向醫(yī)生和病人的福利管理問訊服務。ESI核心業(yè)務一、醫(yī)藥福利管理（PBM）

為政府部門、企業(yè)雇84美國PBM業(yè)務流程保險公司藥廠藥店/藥房PBM醫(yī)院患者PBM終端審核PBM終端審核處方未通過通過采購藥品費服務費采購返點墊付藥款折扣價處方未通過藥品通過按期付費ESI的PBM業(yè)務運轉流程是：患者持處方至藥店購藥→藥劑師上傳處方至PBM系統→PBM自動檢測處方是否有效并在1秒內將處理后信息反饋給藥劑師→藥劑師按處方為患者配藥→對系統預設中可受理賠付的處方藥進行自動結算并開具發(fā)票→付款方結算至PBM→PBM處理與藥店間的結算。美國PBM業(yè)務流程保險公司藥廠藥店/藥房PBM醫(yī)院患者PBM85PBM報銷審核系統工作流程報銷審核平臺病人醫(yī)生處方和/或治療方案流向數據流向處方和/或治療方案藥房處方和/或治療方案處方處方處方處方處方處方治療方案實時審核引擎能夠在0.7秒之內處理高達2500條的療效、安全和計費規(guī)則基于藥品指南和臨床路徑標準的報銷審核系統對門診和住院費用進行全面審核PBM報銷審核系統工作流程報銷審核平臺病人醫(yī)生處方和/或治療86PBM處方決策工具病人處方治療通過手持設備或醫(yī)生工作站，提供最佳臨床治療建議診斷優(yōu)化后的治療方案和處方針對病患個體的實時劑量安全分析針對病患個體的醫(yī)療缺失分析輸入病患的基本信息和癥狀適用的藥品疾病類別搜索針對特定病患的藥品安全分析藥品劑量、頻率缺失的治療和用藥分析用藥歷史既往病史最近診斷適用的治療通過醫(yī)生處方決策工具提供快速、準確、臨床適用的治療方案,協助醫(yī)生作出最佳選擇PBM處方決策工具病人處方治療通過手持設備或醫(yī)生工作站，提供87美國PBM盈利模式PBM通過審核醫(yī)療機構和藥房的處方以及保險公司的保單，對醫(yī)療保險公司的醫(yī)保費用支出進行管理和控制。PBM在該業(yè)務中積累的大量診療數據成為其獨特的競爭力。醫(yī)院新開具的處方和藥店銷售藥品的記錄將實時回傳到數據庫中進行匹配審核，一旦出現藥品錯用或濫用等情況，會立刻進行彈窗提示，以達到費用管控的目的。

由于擁有大量保險公司參保人資源，PBM在面對藥房與藥廠時有較高的議價能力，盈利點如下：主要盈利點通過審核保單幫助保險公司控費，并按照保單數量收取服務費通過將藥廠生產藥品放入指定參保藥物列表后，向藥廠取得一定的返點收入。對保險公司客戶的參保人指定藥房，通過向藥房提供銷售渠道獲取藥品折扣價。售藥的過程中幫助保險公司墊資，并按期向保險公司結算，從中賺取藥品差價。1234美國PBM盈利模式PBM通過審核醫(yī)療機構和藥房的處方以及保險88ESI收入構成從收入結構來看，ESI的主要營業(yè)收入來源于藥品供應層面的兩大主要細分鏈條，即網絡藥房零售(Retailphamacynetwork)和藥品的家庭配送(Homedeliverypharmacy)。2014年報數據顯示，醫(yī)藥電商收入占比高達58%，藥品的家庭配送服務收入占比約為38%，合計超過96%，并且該比例呈現上升趨勢。ESI收入構成從收入結構來看，ESI的主要營業(yè)收入來源于藥品89美國PBM實施效果根據美國醫(yī)藥保健管理協會的預測，從2012年到2021年，PBMs將為保險公司和患者節(jié)約35%的藥品消費，達2萬億美元。醫(yī)療相關商品支出減少20%-27%美國會計總署在1997年的一份報告中指出，與PBMs簽約的三個聯邦