個人健康保險培訓(xùn)講座

1個人健康保險FPCC《個人風(fēng)險管理與保險規(guī)劃》課程主講人：鄭偉北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院風(fēng)險管理與保險學(xué)系2本講提要一、健康保險概述二、醫(yī)療費(fèi)用保險三、疾病給付保險四、失能收入保險五、個人健康保險的常見條款中國健康保險分類：疾病保險以疾病為給付保險金條件的保險。

醫(yī)療保險以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險金條件的保險。

收入保障保險以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險。3一、健康保險概述（一）健康保險的含義（二）健康保險的分類（三）影響健康保險發(fā)展的主要因素4（一）健康保險的含義健康保險：對因健康原因（疾病、意外傷害等）引起的費(fèi)用支出或收入損失提供補(bǔ)償或給付的保險。5（一）健康保險的含義健康保險比壽險更復(fù)雜，為什么？在保單有效期內(nèi)，保險事故可能發(fā)生多次損失程度可能多種多樣需要更多的技術(shù)性定義（醫(yī)學(xué)方面等）涉及三方：保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者6（二）健康保險的分類1、從保障內(nèi)容看，健康保險可分為：（1）醫(yī)療費(fèi)用保險（2）疾病給付保險（3）失能收入保險7（二）健康保險的分類2、從投保方式看，健康保險可分為：個人健康保險團(tuán)體健康保險較大團(tuán)體的成員投保時通常不需要提供可保證明。在其他條件相同的情況下，團(tuán)體健康險費(fèi)率要低于個人健康險，原因是營銷成本和管理成本降低了。8（二）健康保險的分類3、從政策屬性看：社會醫(yī)療保險（政府社保機(jī)構(gòu)開辦）補(bǔ)充醫(yī)療保險（保險公司開辦，政府給予稅收等政策支持）商業(yè)健康保險（保險公司開辦）本講只討論保險公司開辦的商業(yè)健康保險9（三）影響健康保險發(fā)展的主要因素1.收入水平2.人口年齡結(jié)構(gòu)3.醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步4.社會醫(yī)療保險5.醫(yī)療服務(wù)組織的運(yùn)作方式6.保險公司的承保與風(fēng)險控制能力10二、醫(yī)療費(fèi)用保險（一）醫(yī)療費(fèi)用保險的含義（二）醫(yī)療費(fèi)用保險的主要內(nèi)容（三）醫(yī)療費(fèi)用保險的主要類型11（一）醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用保險的含含義醫(yī)療費(fèi)用保險險為特定的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用提供供保障，具體體包括醫(yī)療費(fèi)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、、藥費(fèi)、門診診費(fèi)、護(hù)理費(fèi)費(fèi)、檢查費(fèi)、、住院費(fèi)用等等?？梢允轻槍δ衬硯最愥t(yī)療費(fèi)費(fèi)用的基本給給付，也可以以是包括范圍圍廣泛的綜合合性給付。給付可能直接接給付給醫(yī)療療機(jī)構(gòu)，也可可能實(shí)報實(shí)銷銷付給被保險險人。12（一）醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用保險的含含義誰需要？未被團(tuán)體健康康保險或政府府健康保險計計劃覆蓋的個個人。雖擁有團(tuán)體或或政府健康保保險計劃，但但因其僅提供供基本醫(yī)療保保障，所以需需要通過個人人商業(yè)健康保保險尋求補(bǔ)充充保障的個人人。雖擁有個人商商業(yè)健康保險險，但現(xiàn)有保保障不足的個個人。13（二）醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用保險的主主要內(nèi)容1.保險期期限和責(zé)任期期限2.保障項(xiàng)項(xiàng)目3.醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用分?jǐn)偡绞绞?41.保險期限和責(zé)責(zé)任期限（1）保險期期限保險人對保險險合同約定的的保險事故所所造成的損失失給予補(bǔ)償或或給付保險金金的期限；發(fā)生于該保險險期限以外的的任何事故，，保險人不負(fù)負(fù)任何責(zé)任。。（2）責(zé)任期期限責(zé)任期限是指指被保險人對對醫(yī)療費(fèi)用負(fù)負(fù)責(zé)的期間，，它起始于保保險事故，即即患病住院之之日，止于保保險單規(guī)定的的一定時期之之后，常見的的有90日、、180日、、360日等等，其中以180日居多多。151.保險期限和責(zé)責(zé)任期限例8.1：尹尹先生購買了了一張個人醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用保險險單，保險期期限從2003年7月1日至2004年6月30日，責(zé)任任期限為180日。試分分析保險人在在以下情形中中應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用：Q1：尹先生2003年8月1日患病住院院接受治療，，并于2004年1月1日治愈出院院；Q2：尹先生2003年8月1日患病住院院接受治療，，并于2004年8月1日治愈出院院；Q3：尹先生2004年5月1日患病住院院接受治療，，并于2004年8月1日治愈出院院；Q4：尹先生2004年5月1日患病住院院接受治療，，并于2004年12月月1日治愈出出院。161.保險期限和責(zé)責(zé)任期限Q1：尹先生2003年8月1日患病住院接接受治療，并并于2004年1月1日治愈出院；；A1：由于尹先生生在保險期限限內(nèi)患病，并并在保險期限限內(nèi)治愈，不不必考慮責(zé)任任期限，保險險人應(yīng)承擔(dān)所所有保險范圍圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用。171.保險期限和責(zé)責(zé)任期限Q2：尹先生2003年8月1日患病住院院接受治療，，并于2004年8月1日治愈出院院；A2：尹先生在保險險期限內(nèi)患病?。?003年8月1日日），保單單規(guī)定的責(zé)任任期限在保險險期限之內(nèi)（（即2004年1月27日）滿期，，保險人只承承擔(dān)保險期限限內(nèi)（截至2004年6月30日））發(fā)生的屬于于保險范圍的的醫(yī)療費(fèi)用，，2004年年7月1日至至8月1日發(fā)發(fā)生的任何醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用不予予補(bǔ)償。181.保險期限和責(zé)責(zé)任期限Q3：尹先生2004年5月1日患病住院院接受治療，，并于2004年8月1日治愈出院院；A3：尹先生在保險險期限內(nèi)患病?。?004年5月1日日），保單規(guī)規(guī)定的責(zé)任期期限在保險期期限之外滿期期（即2004年10月月27日），，保險人應(yīng)承承擔(dān)責(zé)任期限限內(nèi)發(fā)生的屬屬于保險范圍圍的醫(yī)療費(fèi)用用。由于尹先先生在責(zé)任期期限內(nèi)治愈，，即使在2004年7月月1日至8月月1日之間發(fā)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用已在保險險期滿后，也也應(yīng)由保險人人予以補(bǔ)償。。191.保險期限和責(zé)責(zé)任期限Q4：尹先生2004年5月1日患病住院院接受治療，，并于2004年12月月1日治愈出出院。A4：尹先生在保險險期限內(nèi)患病?。?004年5月1日日），保單規(guī)規(guī)定的責(zé)任期期限在保險期期限之外滿期期（2004年10月27日），保保險人應(yīng)承擔(dān)擔(dān)責(zé)任期限內(nèi)內(nèi)發(fā)生的屬于于保險范圍的的醫(yī)療費(fèi)用。。由于尹先生生在責(zé)任期限限屆滿時繼續(xù)續(xù)接受治療，，保險人對發(fā)發(fā)生于2004年10月月28日至2004年12月1日之之間的任何醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用不予予補(bǔ)償。202.保障項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用保險險既要為被保保險人提供充充分的醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用保障，又又要考慮保險險經(jīng)營成本，，防止因醫(yī)療療費(fèi)用控制不不力、給付過過多等發(fā)生虧虧損。因此，保險人人通常在合同同中明確規(guī)定定醫(yī)療費(fèi)用保保障項(xiàng)目。不同保單醫(yī)療療費(fèi)用保障項(xiàng)項(xiàng)目差異很大大，投保時應(yīng)應(yīng)認(rèn)真閱讀相相關(guān)保單條款款。通常，對直接接費(fèi)用（如醫(yī)醫(yī)療費(fèi)、手術(shù)術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等等）予以補(bǔ)償償，間接費(fèi)用用（如膳食費(fèi)費(fèi)等）視具體體情況而定。。213.醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)倲偡绞匠Ｒ姷尼t(yī)療費(fèi)費(fèi)用分?jǐn)偡绞绞接校海?）免賠額額（2）比例給給付（3）保單限限額此外，許多保保單還引入““止損條款””22（1）免賠額含義又稱自負(fù)額，，是指在保險險事故導(dǎo)致的的損失中由被被保險人自己己承擔(dān)的金額額，據(jù)此被保保險人發(fā)生的的醫(yī)療費(fèi)用在在免賠額以下下的部分由自自己承擔(dān)，超超額部分由保保險人補(bǔ)償。。形式每次事故固定定金額免賠每次事故固定定比例免賠日歷年度固定定金額免賠日歷年度固定定比例免賠23（1）免賠額好處保險公司平均均賠付降低，，保費(fèi)相應(yīng)下下降免去大量小額額理賠，節(jié)約約了有關(guān)理賠賠費(fèi)用為投保人提供供了防損、減減損的經(jīng)濟(jì)激激勵不同風(fēng)險的投投保人可根據(jù)據(jù)各自狀況選選擇免賠額的的高低，獲得得適合的保險險需求。24（2）比例給付保險人對超過過免賠額的部部分按照約定定的比例給予予補(bǔ)償通常為80％，剩余的20％由被保險人人承擔(dān)。25（3）保單限額即保險公司承承擔(dān)的最高賠賠償限額不論被保險人人在保險期限限內(nèi)一次患病病還是多次患患病，保險人人只對該限額額內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用予以補(bǔ)償償，當(dāng)實(shí)際醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用超過過規(guī)定限額后后，超額部分分不予補(bǔ)償。。26“止損條款”當(dāng)被保險人支支付的免賠額額和比例分?jǐn)倲傤~達(dá)到規(guī)定定限額（如5000元）后，保險險人將補(bǔ)償被被保險人發(fā)生生的其余費(fèi)用用。27例8.2醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)倲偱e例崔女士買了一一張醫(yī)療費(fèi)用用保險單，該該保單日歷年年度免賠額為為500元，并包含一一個20％的比例分?jǐn)倲倵l款和5000元的止損條款款。假設(shè)崔女士在在2003年發(fā)生保險責(zé)責(zé)任范圍內(nèi)的的醫(yī)療費(fèi)用為為（a）400元，（b）4000元，（c）40000元，問崔女士士和保險人各各自應(yīng)承擔(dān)的的醫(yī)療費(fèi)用是是多少？28例8.2醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)倲偱e例（a）400元崔女士：400元保險公司：0元（b）4000元崔女士：500＋20％×（4000－500）＝＝1200元元保險公司：4000－1200＝2800元（c）40000元崔女士：min{500＋20％×（40000－－500）,5000}＝min{8400,5000}=5000元保險公司：40000－－5000＝＝35000元29（三）醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用保險的主主要類型1.基本醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用保險險2.高額醫(yī)療費(fèi)用用保險301.基本醫(yī)療費(fèi)用用保險（1）住院醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用保險險（2）手術(shù)費(fèi)費(fèi)用保險（3）門診醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用保險險31（1）住院院醫(yī)療療費(fèi)用用保險險該險種種為特特定的的住院院費(fèi)用用提供供保障障通常可可以單單獨(dú)投投保住院費(fèi)費(fèi)用包包括住住院期期間的的床位位費(fèi)用用、醫(yī)醫(yī)生費(fèi)費(fèi)用、、手術(shù)術(shù)費(fèi)、、醫(yī)院院雜費(fèi)費(fèi)、各各項(xiàng)檢檢查費(fèi)費(fèi)等通常規(guī)規(guī)定每每日的的給付付限額額、免免賠天天數(shù)和和最長長給付付天數(shù)數(shù)，保保險人人只負(fù)負(fù)責(zé)承承擔(dān)超超過免免賠天天數(shù)而而未超超過最最長給給付天天數(shù)的的住院院費(fèi)用用。主要目目的是是為了了防止止道德德風(fēng)險險32（2）手術(shù)術(shù)費(fèi)用用保險險該險種種為被被保險險人進(jìn)進(jìn)行外外科手手術(shù)而而發(fā)生生的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用提提供保保障可以單單獨(dú)投投保，，也可可作為為住院院醫(yī)療療費(fèi)用用保險險的附附加險險33（3）門診診醫(yī)療療費(fèi)用用保險險該險種種為被被保險險人的的門診診費(fèi)用用提供供保障障，門門診費(fèi)費(fèi)用主主要包包括檢檢查費(fèi)費(fèi)、化化驗(yàn)費(fèi)費(fèi)、醫(yī)醫(yī)藥費(fèi)費(fèi)等342.高額醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用保保險高額醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用保保單可可以規(guī)規(guī)定一一個高高額的的保額額上限限（如如100萬萬元）），也也可以以對每每一項(xiàng)項(xiàng)醫(yī)療療費(fèi)用用規(guī)定定最高高限額額。高額醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用保保險通通常包包括：：補(bǔ)充大大額醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用保保險基于某某一基基本醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用保保單而而補(bǔ)充充簽發(fā)發(fā)的為超過過基本本醫(yī)療療費(fèi)用用保單單保障障水平平的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用提提供補(bǔ)補(bǔ)償為超過過基本本醫(yī)療療費(fèi)用用保單單保障障范圍圍的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用提提供補(bǔ)補(bǔ)償綜合大大額醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用保保險將補(bǔ)充充大額額醫(yī)療療費(fèi)用用保險險和基基本醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用保保險結(jié)結(jié)合在在一起起在一張張保單單中提提供足足夠的的醫(yī)療療費(fèi)用用保險險35條款示示例平安個個人住住院費(fèi)費(fèi)用保保險（（99型）條條款第二條條保保險責(zé)責(zé)任首首次次投保保本保保險或或非連連續(xù)投投保本本保險險時，，被保保險人人因疾疾病住住院治治療的的，等等待期期為三三個月月；續(xù)續(xù)保或或因意意外傷傷害住住院治治療時時無等等待期期。對對等等待期期內(nèi)或或在保保單生生效之之前的的住院院治療療，本本公司司不負(fù)負(fù)給付付保險險金責(zé)責(zé)任。。對保保險期期間內(nèi)內(nèi)發(fā)生生且延延續(xù)至至合同同到期期日后后一個個月內(nèi)內(nèi)的住住院治治療，，本公公司負(fù)負(fù)給付付保險險金責(zé)責(zé)任。。36條款示示例在保險險責(zé)任任有效效期內(nèi)內(nèi)，本本公司司承擔(dān)擔(dān)下列列保險險責(zé)任任：一一、、被保保險人人因非非器官官移植植而住住院，，在各各項(xiàng)費(fèi)費(fèi)用限限額內(nèi)內(nèi)，對對于每每次住住院在在規(guī)定定范圍圍（同同當(dāng)?shù)氐毓M(fèi)費(fèi)醫(yī)療療或社社會醫(yī)醫(yī)療保保險規(guī)規(guī)定））內(nèi)實(shí)實(shí)際支支出的的合理理且必必要的的床位位費(fèi)、、藥費(fèi)費(fèi)、治治療費(fèi)費(fèi)、護(hù)護(hù)理費(fèi)費(fèi)、檢檢查費(fèi)費(fèi)、特特殊檢檢查治治療費(fèi)費(fèi)、救救護(hù)車車費(fèi)、、手術(shù)術(shù)費(fèi)以以及住住院期期間前前后各各30天內(nèi)因因與該該次住住院相相同原原因而而產(chǎn)生生的門門診費(fèi)費(fèi)，由由本公公司支支付80%。如如果被被保險險人在在保單單年度度內(nèi)施施行表表3所列擇擇期手手術(shù)，，本公公司就就其實(shí)實(shí)際支支出的的上述述各項(xiàng)項(xiàng)費(fèi)用用按50%給付。。但如如果被被保險險人連連續(xù)續(xù)續(xù)保滿滿三年年，則則從第第四年年開始始，被被保險險人進(jìn)進(jìn)行表表3所列手手術(shù)發(fā)發(fā)生的的合理理且必必要的的上述述費(fèi)用用，本本公司司按照照實(shí)際際支出出的80%給付。。二二、被被保險險人因因器官官移植植而住住院，，在各各項(xiàng)費(fèi)費(fèi)用限限額內(nèi)內(nèi)，對對于每每次住住院的的費(fèi)用用總額額以及及住院院期間間前后后各30天內(nèi)因因與該該次器器官移移植相相同原原因而而發(fā)生生的門門診費(fèi)費(fèi)，由由本公公司支支付80%。37條款示示例平安個個人住住院安安心保保險（（99型）條條款第二條條保保險責(zé)責(zé)任本本保險險的保保險責(zé)責(zé)任分分為基基本部部分和和可選選部分分?；静坎糠职ㄒ灰话阕∽≡喝杖疹~保保險金金和癌癌癥住住院日日額保保險金金兩項(xiàng)項(xiàng)責(zé)任任，可可選部部分包包括器器官移移植保保險金金和手手術(shù)醫(yī)醫(yī)療保保險金金兩項(xiàng)項(xiàng)責(zé)任任。投投保保人必必須投投保基基本部部分，，亦可可加投投可選選部分分。投投保人人在投投?？煽蛇x部部分時時，須須同時時投保保兩項(xiàng)項(xiàng)責(zé)任任，不不可只只選擇擇其中中一項(xiàng)項(xiàng)投保保。首首次次投保保本保保險或或非連連續(xù)投投保本本保險險時，，被保保險人人因疾疾病住住院治治療的的，等等待期期為三三個月月，續(xù)續(xù)保或或因意意外傷傷害住住院治治療的的無等等待期期。對對等等待期期內(nèi)或或在保保單生生效之之前的的住院院治療療，本本公司司不負(fù)負(fù)給付付保險險金責(zé)責(zé)任。。對保保險期期間內(nèi)內(nèi)發(fā)生生且延延續(xù)至至合同同到期期日后后一個個月內(nèi)內(nèi)的住住院治治療，，本公公司負(fù)負(fù)給付付保險險金責(zé)責(zé)任。。38條款示例例在保險責(zé)責(zé)任有效效期內(nèi)，，本公司司承擔(dān)下下列保險險責(zé)任：：一一、基本本部分1.一般住院院日額保保險金：：被保險險人因疾疾病經(jīng)醫(yī)醫(yī)院診斷斷必須住住院治療療，本公公司從被被保險人人每次住住院的第第四天開開始按住住院天數(shù)數(shù)給付住住院日額額保險金金，即：：每次疾疾病住院院日額保保險金給給付天數(shù)數(shù)=實(shí)際住院院天數(shù)-3天；被保保險人因因意外傷傷害經(jīng)醫(yī)醫(yī)院診斷斷必須住住院治療療，本公公司從被被保險人人住院第第一天開開始給付付住院日日額保險險金，即即：意外外傷害住住院日額額保險金金給付天天數(shù)=實(shí)際住院院天數(shù)。。保險責(zé)責(zé)任有效效期內(nèi)一一般住院院日額保保險金給給付天數(shù)數(shù)最多可可達(dá)365天。2.癌癥住院院日額保保險金：：被保險險人因初初次患癌癌癥，經(jīng)經(jīng)醫(yī)院診診斷必須須住院治治療，本本公司按按被保險險人實(shí)際際住院天天數(shù)給付付癌癥住住院日額額保險金金。保險險責(zé)任有有效期內(nèi)內(nèi)癌癥住住院日額額保險金金給付天天數(shù)最多多可達(dá)180天。39條款示例例二、可選選部分1.器官移植植保險金金：被保保險人經(jīng)經(jīng)醫(yī)院診診斷明確確且施行行器官移移植手術(shù)術(shù)者，本本公司按按其實(shí)際際支出的的合理且且必要的的器官移移植費(fèi)給給付器官官移植保保險金。。保險責(zé)責(zé)任有效效期內(nèi)器器官移植植保險金金累計給給付以約約定保險險金額為為限。2.手術(shù)醫(yī)療療保險金金：被保保險人經(jīng)經(jīng)醫(yī)院診診斷明確確且施行行非器官官移植手手術(shù)者，，本公司司按其實(shí)實(shí)際支出出的手術(shù)術(shù)費(fèi)的80%給付手術(shù)術(shù)醫(yī)療保保險金，，保險責(zé)責(zé)任有效效期內(nèi)手手術(shù)醫(yī)療療保險金金累計給給付以約約定保險險金額為為限。同同一手術(shù)術(shù)器官移移植和手手術(shù)醫(yī)療療保險金金不可兼兼得。如如果被保保險人在在保單年年度內(nèi)施施行表3所列擇期期手術(shù)，，各項(xiàng)責(zé)責(zé)任本公公司均按按上述規(guī)規(guī)定的50%給付（一一般住院院日額保保險金、、癌癥住住院日額額保險金金為每日日保額減減半）。。但如果果被保險險人連續(xù)續(xù)續(xù)保滿滿三年，，則從第第四年開開始，施施行表3所列手術(shù)術(shù)，各項(xiàng)項(xiàng)責(zé)任本本公司均均按上述述規(guī)定的的80%給付。40二、疾病病給付保保險（一）疾疾病給付付保險的的含義（二）疾病病給付保保險的主主要內(nèi)容容（三）疾疾病給付付保險的的主要類類型41（一）疾疾病給付付保險的的含義是以疾病病為給付付條件的的人身保保險，當(dāng)當(dāng)被保險險人罹患患合同約約定的疾疾病時，，保險公公司按投投保金額額給付保保險金，，而不考考慮被保保險人的的實(shí)際醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用用支出。。常見的險險種包括括：重大疾病病保險特種疾病病保險42（二）疾病病給付保保險的主主要內(nèi)容容1.可可保疾病病的必要要條件2.疾疾病保險險的除外外責(zé)任431.可保疾病病的必要要條件（1）可可保疾病病必須是是身體內(nèi)內(nèi)部原因因引起的的疾病對于那些些由外來來劇烈原原因造成成的身體體健康損損害應(yīng)視視為傷害害而非疾疾病，屬屬于意外外健康保保險的責(zé)責(zé)任范圍圍。（2）可可保疾病病不能是是先天性性的疾病病疾病保險險通常要要求疾病病發(fā)生在在保險合合同的生生效期間間先天性疾疾病不屬屬于疾病病保險承承保范圍圍（3）可可保疾病病必須是是偶然性性的疾病病這一限制制將那些些必然發(fā)發(fā)生的人人身健康康損失風(fēng)風(fēng)險排除除在疾病病保險責(zé)責(zé)任范圍圍之外，，如年老老衰弱等等442.疾病保險險的除外外責(zé)任典型的除除外責(zé)任任包括：：（1）被被保險人人自殺或或犯罪行行為（2）被被保險人人或受益益人故意意欺騙行行為（3）戰(zhàn)戰(zhàn)爭或軍軍事行動動（4）意意外傷害害引起的的疾病或或手術(shù)（5）先先天性疾疾病及其其手術(shù)（6）凡凡保險責(zé)責(zé)任條款款中未載載明的疾疾?。?）簽簽約時的的既存病病癥有些保單單將特定定區(qū)域以以外罹患患的疾病病除外，，或?qū)⒕裾系K礙、結(jié)核核病等除除外。45（三）疾疾病給付付保險的的主要類類型1.重重大疾病病保險2.特種疾病病保險461.重大疾病保險險通常，出現(xiàn)保保單列明的重重大疾病之一一，即可得到到保單約定的的保險金。常見的重大疾疾病包括：癌癥心臟病冠狀動脈搭橋橋手術(shù)腦中風(fēng)慢性腎衰竭重大器官移植植手術(shù)，等等等472.特種疾病保險險（1）眼科保保健保險（2）牙科費(fèi)費(fèi)用保險（3）生育保險（4）長期護(hù)理保險險此處重點(diǎn)介紹紹美國“長期期護(hù)理保險””48（4）長期護(hù)理保保險Long-termCareInsuranceA.含義B.保障內(nèi)容C.合同條款49A.含義長期護(hù)理險在被保險人不不能從事特定定的日常起居居活動而需要要幫助照顧時時，提供經(jīng)濟(jì)濟(jì)保障。保單給付通常常是固定給付付?，F(xiàn)代社會的許許多因素使得得家庭無法提提供長期護(hù)理理服務(wù)，社會會對長期護(hù)理理的需求呈上上升趨勢。長期護(hù)理險最最初是在20世紀(jì)70年年代引入市場場的。50B.保障內(nèi)容a.護(hù)理院護(hù)理Nursinghomecare保單通常提供供三個層次的的護(hù)理院護(hù)理理保障專業(yè)護(hù)理中級護(hù)理基本護(hù)理51B.保障內(nèi)容a.護(hù)理院護(hù)理通常，當(dāng)被保保險人無法從從事保單規(guī)定定的若干項(xiàng)日日常生活活動動中的兩項(xiàng)時時，即被認(rèn)為為生活無法自自理，保險公公司則開始給給付日常生活活動動主要包括：：吃飯洗澡穿衣上廁所自制能力移動服藥52B.保障內(nèi)容b.社區(qū)護(hù)理許多長期護(hù)理理保險對那些些需要護(hù)理但但希望在家中中或社區(qū)里接接受護(hù)理的被被保險人提供供保險給付社區(qū)護(hù)理的給給付金額一般般相當(dāng)于護(hù)理理院護(hù)理保險險給付金額的的一定百分比比（如50％％）53C.合同條款a.保單給付b.保費(fèi)54a.保單給付最高日給付額額每天40至250美元給付期限通常2至5年年有的提供終身身給付有些每月按照照一個固定金金額給付如不論實(shí)際費(fèi)費(fèi)用多少，每每月給付5000美元55a.保單給付免責(zé)（等待））期0至365天天在其他條件相相同的情況下下，等待期越越長，保費(fèi)越越低大多數(shù)長期護(hù)護(hù)理險保單提提供某種程度度的通脹保護(hù)護(hù)56b.保費(fèi)長期護(hù)理險保保費(fèi)的決定因因素有：投保保人的年齡、、性別、健康康狀況、既往往病史、保單單給付金額等等；有些公司將長長期護(hù)理險保保單限制為40歲以上主要是出于艾艾滋病的考慮慮；保費(fèi)通常是水水平的，雖然然有些公司收收取遞增保費(fèi)費(fèi)57b.保費(fèi)精算師對長期期護(hù)理險保單單定價的許多多方面仍不明明確，因?yàn)闆]沒有掌握足夠夠的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)據(jù)；幾乎所有的長長期護(hù)理險保保單都提供保保費(fèi)豁免條款款通常在住院或或保險給付一一定期間后，，投保人就不不必再繳納保保費(fèi)了。58條款示例國壽生命綠蔭蔭疾病保險第四條保險險責(zé)任在在本合同有有效期間內(nèi)，，本公司負(fù)以以下保險責(zé)任任：一一、自本合同同生效（或復(fù)復(fù)效）之日起起，被保險人人在免責(zé)期后后發(fā)生《病種目錄表》所列疾病或手手術(shù)，本公司司按照《病種目錄表》列明的該種疾疾病或手術(shù)所所對應(yīng)的給付付限額在有效效保額內(nèi)給付付疾病保險金金。當(dāng)當(dāng)有效保額低低于《病種目錄表》列明的疾病或或手術(shù)所對應(yīng)應(yīng)的給付限額額時，本公司司按有效保額額給付疾病保保險金。二二、自本本合同生效（（或復(fù)效）之之日起，被保保險人因遭受受意外傷害身身故，本公司司按保險金額額（扣除已給給付的疾病保保險金）給付付身故保險金金，本合同終終止。59條款示例三、自本合同同生效（或復(fù)復(fù)效）之日起起180日后，被保險險人因疾病身身故，本公司司按保險金額額（扣除已給給付的疾病保保險金）給付付身故保險金金，本合同終終止。自自本合同生生效（或復(fù)效效）之日起180日內(nèi)，被保險險人因疾病身身故，本公司司無息退還保保險金額與已已給付疾病保保險金差額部部分的已交保保險費(fèi)，本合合同終止。四四、被被保險人不論論一次或多次次發(fā)生《病種目錄表》所列疾病或手手術(shù)，本公司司均按本條第第一款規(guī)定給給付疾病保險險金，當(dāng)累計計給付的保險險金達(dá)到保險險金額時，本本合同終止。。

被保保險人發(fā)生《病種目錄表》中列明的疾病病或手術(shù)后180日內(nèi)再罹患相相同疾病、手手術(shù)，本公司司按一次保險險事故處理。。

對于于一種疾病或或手術(shù)診斷可可適用于《病種目錄表》中兩種或兩種種以上疾病或或手術(shù)的，本本公司僅按其其中給付限額額較高的一種種疾病給付疾疾病保險金。。60四、失能收入入保險

（傷傷殘收入保險險）（一）含義（二）若干國國外統(tǒng)計資料料（三）關(guān)于傷傷殘的定義（四）給付條條款的基本內(nèi)內(nèi)容（五）給付安安排61（一）含義當(dāng)被保險人因因傷害或疾病病而導(dǎo)致收入入損失時，提提供定期給付付。保險保障水平平通常與被保保險人的職業(yè)業(yè)收入直接相相關(guān)。保險給付通常常是在被保險險人失能期間間按月固定給給付。62（二）若干國國外統(tǒng)計資料料很多人非常關(guān)關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用用，但對于因因健康引起的的收入損失卻卻不太關(guān)注。。參見圖1：65歲之前傷殘（（90天以上）和死死亡概率圖參見圖2：90天以上殘疾的的平均持續(xù)時時間63（二）若干國國外統(tǒng)計資料料圖1：65歲歲之前傷殘（（90天以上上）和死亡概概率圖資料來源：《《人壽與健康康保險》（13版中譯本本），肯尼思思?布萊克、、哈羅德?斯斯基博著，孫孫祁祥、鄭偉偉等譯，經(jīng)濟(jì)濟(jì)科學(xué)出版社社，2003年8月。64（二）若干國國外統(tǒng)計資料料圖2：90天天以上殘疾的的平均持續(xù)時時間資料來源：《《人壽與健康康保險》（13版中譯本本），肯尼思思?布萊克、、哈羅德?斯斯基博著，孫孫祁祥、鄭偉偉等譯，經(jīng)濟(jì)濟(jì)科學(xué)出版社社，2003年8月。65（三）關(guān)于傷傷殘的定義1、全殘2、推定全殘殘661、全殘“全殘”有兩兩種方式來定定義：原本職業(yè)全殘殘（“ownocc”:ownoccupation）任意職業(yè)全殘殘（“anyocc”:anygainfuloccupation）原本職業(yè)條款款：當(dāng)被保險險人無法從事事原本職業(yè)的的大部分工作作時，被視為為全殘。任意職業(yè)條款款：當(dāng)被保險險人無法從事事任何與其教教育、技能和和經(jīng)驗(yàn)相稱的的有酬工作時時，被視為全全殘。哪一條款對全全殘的定義更更嚴(yán)格？任意職業(yè)條款款672、推定全殘即使被保險人人依然工作，，但若其雙目目失明、雙耳耳失聰、失語語、雙肢失能能，則被推定定為全殘。68（四）給付條條款的基本內(nèi)內(nèi)容1.免責(zé)期期（等待期））2.給付期3.給付額691.免責(zé)期期（等等待期期）有時亦亦稱““等待待期””，是是指傷傷殘發(fā)發(fā)生后后、給給付開開始前前的天天數(shù)某種程程度上上類似似于醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用保保險和和財產(chǎn)產(chǎn)保險險中的的“免免賠額額”免責(zé)期期通常常從30天天至1年，，3個個月較較常見見免責(zé)期期不同同，保保費(fèi)水水平將將隨之之變化化參見圖圖3701.免責(zé)期期（等等待期期）圖3：：免責(zé)責(zé)期與與保費(fèi)費(fèi)關(guān)系系圖資料來來源：：《人人壽與與健康康保險險》（（13版中中譯本本），，肯尼尼思??布萊萊克、、哈羅羅德??斯基基博著著，孫孫祁祥祥、鄭鄭偉等等譯，，經(jīng)濟(jì)濟(jì)科學(xué)學(xué)出版版社，，2003年8月。。712.給付期期指傷殘殘收入入保單單下保保險金金給付付的最最長期期限通常是是2至至5年年、至至65歲等等對于全全殘開開始于于55歲或或60歲之之前的的，給給付期期甚至至可以以為終終身。。圖4顯顯示保保費(fèi)與與所選選擇的的給付付期長長短之之間的的關(guān)系系。722.給付期期圖4：：保費(fèi)費(fèi)與給給付期期關(guān)系系圖資料來來源：：《人人壽與與健康康保險險》（（13版中中譯本本），，肯尼尼思??布萊萊克、、哈羅羅德??斯基基博著著，孫孫祁祥祥、鄭鄭偉等等譯，，經(jīng)濟(jì)濟(jì)科學(xué)學(xué)出版版社，，2003年8月。。733.給付額額基本上上是每每月按按固定定金額額給付付的每月給給付額額相當(dāng)當(dāng)于被被保險險人原原先收收入的的65％至至85％左左右原先工工資高高的，，比例例低一一些原先工工資低低的，，比例例高一一些這些比比例限限制的的目的的是為為了降降低道道德風(fēng)風(fēng)險。。74（五））給付付安排排1.基基本本給付付2.補(bǔ)補(bǔ)充充給付付751.基本給給付(1)全全殘給給付(2)保保費(fèi)豁豁免給給付(3)其其他給給付器官移移植保保險金金給付付康復(fù)保保險金金給付付，等等等762.補(bǔ)充給給付(1)后后遺癥癥傷殘殘給付付(2)部部分傷傷殘給給付（（公式式法））*(3)社社會保保險補(bǔ)補(bǔ)充給給付(4)通通脹保保障給給付，，等等等77部分傷傷殘給給付（（公式式法））*當(dāng)被保保險人人僅符符合部部分殘殘疾的的條件件時，，保險險金給給付公公式通通常為為：78部分傷傷殘給給付（（公式式法））*例8.3：：張三三傷殘殘前的的工資資收入入為每每月2000元元，遭遭受部部分殘殘疾后后不得得不從從事更更簡單單的工工作，，月收收入下下降了了一半半，保保單規(guī)規(guī)定全全殘給給付比比例為為70％，，并假假設(shè)沒沒有其其他傷傷殘收收入來來源。。分析：：如果果全殘殘，則則每月月傷殘殘收入入保險險金為為1400元。。本例例中張張三屬屬于部部分傷傷殘，，相應(yīng)應(yīng)的部部分傷傷殘收收入保保險金金為：：因此，，傷殘殘后的的總收收入為為1700元，，低于于殘前前收入入，但但高于于全殘殘收入入保險險金。。有利于于鼓勵勵被保保險人人積極極康復(fù)復(fù)和返返回工工作崗崗位。。79五、個個人健健康保保險的的常見見條款款（一））續(xù)保保條款款（二））寬限限期條條款（三））復(fù)效效條款款（四））體檢檢條款款（五））特定定抗辯辯時效效條款款（六））既存存狀況況條款款（七））職業(yè)業(yè)變更更條款款（八））等待待期條條款80（一））續(xù)保保條款款1.可可撤撤銷保保單2.有條件件續(xù)保保保單單3.保證續(xù)續(xù)保保保單4.不可撤撤銷保保單從上至至下保保費(fèi)增增加811.可撤銷銷保單單允許保保險人人以任任何理理由拒拒絕續(xù)續(xù)保、、變更更保費(fèi)費(fèi)或責(zé)責(zé)任范范圍。。保險人人只需需向投投保人人發(fā)出出拒絕絕續(xù)保保通知知，保保險合合同到到期即即終止止。822.有條件件續(xù)保保保單單被保險險人按按時繳繳納保保費(fèi)，，通常常便可可續(xù)保保至保保單約約定年年齡；；保險人人可且且僅可可根據(jù)據(jù)保單單載明明的特特定理理由拒拒絕續(xù)續(xù)保；；若拒絕絕續(xù)保保，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在在續(xù)保保日之之前30天天書面面通知知被保保險人人；保險人人通常常保留留對同同類保保單進(jìn)進(jìn)行費(fèi)費(fèi)率變變更和和給付付變更更的權(quán)權(quán)利。。同類保保單是是指某某一險險種的的所有有保單單或?qū)δ骋灰唤M被被保險險人簽簽發(fā)的的所有有保單單。833.保證續(xù)續(xù)保保保單被保險險人按按時繳繳納保保費(fèi)，，便可可續(xù)保保至保保單約約定年年齡。。保險人人不得得拒絕絕續(xù)保保但保險險人有有權(quán)對對同類類保單單變更更費(fèi)率率同類保保單是是指某某一險險種的的所有有保單單或?qū)δ骋灰唤M被被保險險人簽簽發(fā)的的所有有保單單。不允許許對單單獨(dú)的的被保保險人人變更更費(fèi)率率844.不可撤撤銷保保單只要被被保險險人按按時繳繳納保保費(fèi)，，便可可續(xù)保保至保保單約約定年年齡。。保險人人不得得拒絕絕續(xù)保保而且，，合同同中約約定了了保證證費(fèi)率率，保保險人人不得得變更更。85條款示示例平安個個人住住院安安心保保險（（99型）條條款第五條條保保證續(xù)續(xù)保投投保保人連連續(xù)投投保本本保險險滿三三年后后，經(jīng)經(jīng)本公公司審審核同同意并并確定定續(xù)保保條件件后，，則從從第四四年開開始至至本保保險約約定的的最高高續(xù)保保年齡齡,每一保保險年年度投投保人人如期期交納納當(dāng)期期保險險費(fèi)，，本公公司對對被保保險人人保證證續(xù)保保。保保證續(xù)續(xù)保是是指在在續(xù)保保時保保險人人不得得對被被保險險人以以風(fēng)險險加費(fèi)費(fèi)、責(zé)責(zé)任免免除、、拒保保等方方式改改變或或免除除其承承擔(dān)的的保險險責(zé)任任。第第六六條保保險險金額額和保保險費(fèi)費(fèi)本本保險險的保保障分分為六六檔（（見表表1），投投保人人可選選擇其其中一一檔投投保，，一經(jīng)經(jīng)確定定，該該保單單年度度內(nèi)不不得變變更。。本本合同同的保保險費(fèi)費(fèi)（見見表2）根據(jù)據(jù)投保保人與與本公公司約約定的的檔次次確定定并于于保險險單上上載明明。投投保人人在投投保時時一次次交清清。下下年年度續(xù)續(xù)保時時，按按續(xù)保保時年年齡交交納保保險費(fèi)費(fèi)，同同時本本公司司保留留調(diào)整整保費(fèi)費(fèi)之權(quán)權(quán)利。。86（二））寬限限期條條款寬限期期：即保單單繳費(fèi)費(fèi)寬