綜合外科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準

綜合外科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準綜合外科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準綜合外科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準V:1.0精細整理，僅供參考綜合外科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準日期：20xx年X月外科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準(月份)填報日期：年月日評價指標評價要點評價方法分值評分一、科室管理（50分）501、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當月質(zhì)控考評為零分。一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當月質(zhì)控考評為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，當月質(zhì)控考評為零分。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質(zhì)控考評為零分。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。6、護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合護理部規(guī)定要求的酌情扣分。7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評零分。8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評零分。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括：首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級制度，術(shù)前討論制度，處方管理制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準入制度，交接班制度，醫(yī)患溝通制度，醫(yī)療責任追究制度等?？剖乙?guī)章制度崗位職責不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。82、本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關(guān)規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護士條例》，以及《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。43、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。74、制定本科室突發(fā)事件應急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務。1、制定有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。無相應預案不得分。62、有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。45、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標、制度和實施措施。無科室梯隊建設(shè)目標、制度、和實施措施的酌情扣分。32、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。無科室繼續(xù)教育培訓目標和實施目標的酌情扣分。43、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考評。未進行考評的不得分。46、科主任/學科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1、科主任/學科帶頭人具備承擔區(qū)級以上（含區(qū)級）繼續(xù)教育項目或科研的能力。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。52、科主任/學科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含區(qū)級）學術(shù)組織任委員以上職務。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。5二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（100分）1001、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。1、科室嚴格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定，服從門診部統(tǒng)一安排。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。52、門診醫(yī)師按時上班，堅持專家/?？崎T診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進修生、培訓生、實習生單獨上門診。發(fā)現(xiàn)不按時出診，套排，頂替者不得分。83、嚴格執(zhí)行首診負責制，門診會診制。未嚴格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。54、對門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。無監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督措施不到位者視情況酌情扣分。55、做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預案及完整搶救物品配備）。無相應預案及措施不得分。106、主治以上職稱門診所占比例≥60%。未達比例者不得分。37、在病人外出檢查未歸時，醫(yī)生不能擅自離崗。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。52、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。1、門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。52、門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要求。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。33、嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診和報告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。1、執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，疫情報告及時準確并有登記。未及時上報疫情者不得分。72、嚴格遵照預檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。未嚴格遵照預檢、分診制度，酌情扣分。53、在實施標準預防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。54、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。未做好無菌操作，酌情扣分。54、門診手術(shù)管理規(guī)范1、嚴格掌握門診手術(shù)適應癥、禁忌癥。手術(shù)適應癥掌握不當，酌情扣分。62、嚴格按照《醫(yī)院感染管理辦法》認真做好門診手術(shù)室醫(yī)院感染控制工作。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。83、做好門診手術(shù)病人出現(xiàn)突發(fā)意外事件緊急情況的處理預案及完整搶救物品、藥品準備。無相應預案及措施不得分。104、門診手術(shù)記錄書寫規(guī)范、符合相關(guān)要求。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。5三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(200分)2001、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務。1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度。未執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度不得分。102、普通患者入院后由當班醫(yī)師和護士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護理計劃，并在2小時內(nèi)執(zhí)行。未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。103、危急重病人入院后當班醫(yī)師和護士立即進行初步評估，立刻通知上級醫(yī)師到達現(xiàn)場處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。未按規(guī)定及時進行處置的視其情況酌情扣分。102、由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（藥物、手術(shù)、康復）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。1、普通病人應在48小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)果及診治方案，72小時內(nèi)應有副主任醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案，并逐步實施。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。202、危重病人應成立相應搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調(diào)整治療方案。未成立搶救小組的不得分。未隨時對病情變化進行記錄的酌情扣分。103、在72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應進行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實施?？剖椅催M行疑難病例討論的不得分。204、急診手術(shù)必須請示主治以上醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。103、應用臨床實踐指南和臨床路徑指導臨床診療工作；應用臨床路徑使診療流程標準化。1、根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點，盡力達到診療流程的標準化。無診療路徑的不得分，診療次序混亂的不得分。102、執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實。1）交接班制度：實行晨交班制，每日應有值班醫(yī)師與當班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接，并有記錄。危重病人及當日手術(shù)后病人應實行床旁交班。2）查房制度：入院2小時內(nèi)應有住院醫(yī)師查房，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師查房，72小時內(nèi)應有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師上、下午各查看一次，危重病人隨時查看。主治醫(yī)師每3天至少查房一次，副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，應進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）術(shù)前討論制度：擇期手術(shù)應進行術(shù)前討論；對于疑難、復雜等可邀請相關(guān)科室參與，應在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進行。5）手術(shù)分級制度：病房嚴格執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)分級制度管理。6）會診制度：急診會診隨請隨到，應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，平診會診應在48小時內(nèi)完成；會診科室應安排主治以上職稱醫(yī)師會診。7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應按新入院患者標準進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務科同意執(zhí)行。8）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應簽署用血知情同意書，并進行輸血前檢查；血袋必須及時回收；輸血應有記錄。9）死亡病例討論制度：對死亡病例，應進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。未能落實相應核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行這該項不得分，對核心制度落實不到位的，視其情況酌情扣分。304、嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。1、嚴格執(zhí)行病歷的時效性。應及時完成病歷書寫，要求24小時內(nèi)完成入院記錄，8小時內(nèi)完成首次病程記錄，6小時內(nèi)完成搶救記錄，24小時內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進行階段小結(jié)。未在規(guī)定時間內(nèi)完成相應記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。2020101010四、護理質(zhì)量與持續(xù)改進（200分）2001、加強病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。22、護理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護室護理人員職責分明，分床到位。不符合要求各扣1分。23、護士長管理到位，工作有計劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。無工作計劃及總結(jié)各扣2分；護士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。84、物品放置規(guī)范，標識、標牌醒目。物品放置不規(guī)范扣1分，物品放置與標識不符扣1分；標識不清扣分。45、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程中的安全。病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。42、護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各類疾病的護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護病房有記錄。1、護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責、操作規(guī)范按要求組織學習，科室開展新業(yè)務、新技術(shù)建立護理常規(guī)及時，護理常規(guī)有補充、有修改，體現(xiàn)護理業(yè)務水平的提高和工作的持續(xù)改進。未按要求組織學習的每項扣分，護理常規(guī)建立不及時扣分，無補充、無定期修改的酌情扣分。62、護士知曉相關(guān)護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場詢問3名護士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。43、護士落實護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。現(xiàn)場查看，落實有缺陷各扣1分。64、護士有效落實查對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護室有危重病人搶救工作流程?，F(xiàn)場查看落實各項核心制度的情況，未落實扣1分，落實有缺陷扣分。65、各級護理人員崗位職責明確，按工作質(zhì)量標準落實到位。現(xiàn)場抽查3名護士，執(zhí)行有缺陷每人扣1分。83、護理人員嚴格執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強“三基三嚴”培訓，“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。1、科室有護理人員“三基三嚴”培訓及考核計劃，措施有落實，有記錄?？剖覠o相關(guān)培訓及考核計劃的每項扣1分；無培訓、考核原始資料扣1分；記錄不規(guī)范扣分。122、“基本理論、基本知識、基本技能”合格率大于100%?，F(xiàn)場抽考護士“三基三嚴”情況，1人不合格扣1分。84、臨床護理工作以病人為中心，為病人提供基礎(chǔ)護理服務和護理專業(yè)技術(shù)服務。根據(jù)病人的病情級別有效落實分級護理制度，確保病員的安全，提高護理工作質(zhì)量。1、臨床護士實行分床護理，責任護士工作體現(xiàn)以病人為中心。未實行分床護理的不得分，未體現(xiàn)以病人為中心或不充分的酌情扣~1分。42、臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任，執(zhí)行操作前實行告知義務。抽查3名患者，不知道責任護士的每人扣分；未落實病人權(quán)利與義務告知工作制度的酌情扣05.~1分；對患者隱私保護落實不到位扣1分。43、入院教育、住院教育、出院教育落實，記錄規(guī)范。抽查3名患者，健康教育落實不到位每一例扣1分。44、床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。45、病人衣著整潔，“三短六潔”落實到位。抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。46、各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標識。抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。管道護理未落實扣分，未標識扣分，未達到有效引流扣分，固定不妥善扣分。27、護理人員了解患者病情，主要治療、護理要點等情況，能正確指導或協(xié)助病人采取各種標本。抽查3名護士，未達到要求每人扣1分。48、根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護理服務，護理級別實施與醫(yī)囑護理級別相符，按照分級護理的標準和要求對病人實施護理服務。抽查3名患者，護理級別與醫(yī)囑不符扣分；未按照分級護理標準對患者實施護理各扣1分。49、提供適宜的康復和健康指導，檢查術(shù)前健康指導和術(shù)后康復訓練的情況。抽查3名患者，未落實的各扣1分；落實不到位各扣分。410、各種特殊檢查護理措施到位。未達到規(guī)定要求的每人扣1分。211、每月科室有質(zhì)控自查記錄，對存在問題有分析、改進措施和效果反饋，記錄完整。無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改進措施和效果評價扣2分，無記錄扣1分。45、加強對急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。1、各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。42、搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補充及時。未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。43、急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每一項扣分。64、保證護理人員對急救儀器能正確操作。抽查3名護士，未達到要求各扣1分。66、加強護理缺陷管理，制定并實施不良事件報告和管理制度。1、病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應急預案與處理程序，重點包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應等。無管理制度、應急預案與處理流程的不得分，不符合要求的各扣分。32、制定預防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%。無不良事件的防范措施、上報制度及流程的不得分；隱瞞不報者不得分。43、護士嚴格執(zhí)行查對制度，認真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。抽查3名護士，查對制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。34、毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空安瓿回收。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。45、藥品分柜放置，標識明確；藥敏標識規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標示。藥品混裝、裸裝各扣1分；藥敏標識不規(guī)范扣分；高危藥品無紅色標識扣1分。46、保證對危重病人、搶救病人實施護理操作的安全性，危重病人有護理常規(guī)，措施要具體，檢查對危重病人實施護理操作是否正確、迅速、有效；對危重病人是否實行床旁交接；對有墜床危險的病人是否采取防護措施及懸掛警示標識。對高?；颊呶催M行風險評估扣1分；無警示標識扣1分；護理措施落實不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。87、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并有記錄。執(zhí)行有缺陷的每項扣分。47、按照醫(yī)囑要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范要求》進行規(guī)范記錄。1、護理計劃及時落實到位，措施有針對性。1項不符合要求的每項扣1分。42、體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。體溫單填寫不全每項扣分。43、醫(yī)囑處理及時，查對認真，記錄規(guī)范。醫(yī)囑處理不及時扣1分；未做到班班查對扣1分。64、護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突出，能體現(xiàn)?？铺厣?，記錄要具有連續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。一項不符合要求扣分。68、貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。1、護士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實施。抽查3名護士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每項扣1分。22、護士嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)程進行護理活動。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。33、護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“七步”洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。洗手不規(guī)范扣分；手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。24、各種消毒監(jiān)測達標，資料齊全，記錄完整。監(jiān)測未達標不得分；資料記錄不全扣1分。35、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。無菌物品及無菌液體過期不得分；放置不規(guī)范扣分。36、使用中的消毒液有監(jiān)測，有標識，無過期。消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分；標識不清扣1分。27、用后物品處理規(guī)范。用后物品處理不規(guī)范扣1分。28、垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處理及時。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時扣1分。3五、患者服務與持續(xù)改進(50分)501、醫(yī)療服務的可及性與連貫性。1、應盡力保證本專業(yè)患者從急診、門診到住院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。服務流程秩序混亂不得分。32、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行不得分。33、患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。未按要求執(zhí)行不得分。42、維護患者的合法權(quán)益。1、患者及其法定代理人對病情、診療（手術(shù)）方案、風險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權(quán)利，患者及家屬在知情的情況下有選擇的權(quán)利。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理入意愿或選擇，不得分。52、科室具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務，特殊檢查，治療和用藥應簽書面“知情同意”。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。73、保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。33、患者投訴與糾紛處理。1、科室應建立投訴渠道，并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。54、患者及其家屬教育與溝通。1、醫(yī)務人員應尊重患者的價值觀和信仰、維護患者和家屬權(quán)利。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。32、科室應向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導，支持其參與診療活動。未向患者及家屬提供相應教育或指導，不得分。35、就診環(huán)境管理。1、科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。22、保護患者的隱私。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。26、患者評估。1、科室負責對患者進行病情評估管理。無患者病情評估不得分。32、患者評估的結(jié)果應在住院病歷中有記錄，用于指導對患者的診療活動。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。33、住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。填寫評價表一式兩份，一份存科室，一份交醫(yī)務科。4六、患者安全目標與持續(xù)改進（50分）501、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份。1、在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方法者酌情扣分。22、實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。未簽署知情同意書不得分。33、建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段?；颊邿o腕帶識別標示不得分。22、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。1、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該手術(shù)前的各項準備工作已經(jīng)全部完成。術(shù)前準備工作部充分酌情扣分。32、建立手術(shù)部位識別標志制度。無手術(shù)部位識別標志制度的不得分。33、嚴格執(zhí)行多部門共同合作制度的手術(shù)安全檢查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。無相關(guān)手術(shù)安全檢查與手術(shù)風險評估的制度與工作流程不得分。33、提高用藥安全。1、病區(qū)應建立藥物不良反應的觀察制度和程序，并上報。發(fā)生藥物不良反應未上報不得分。32、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。34、建立實驗室“危急值”報告制度。1、必須執(zhí)行“危急值”報告制度?？剖椅唇蟾嬷贫炔坏梅帧?2、科室對“危急值”報告應有登記。無“危急值”報告登記不得分。33、科室對“危急值”報告結(jié)果不確定時，應立即重復檢查。未對陽性報告結(jié)果及時采取措施造成不良后果不得分。35、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。1、病區(qū)應有警示標識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。無相應警示標識不得分。22、建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處理流程或預案。未建立相應報告制度與措施不得分。23、建立壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。無相應評估與報告制度不得分。24、認真實施有效的預防壓瘡護理。出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。26、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。1、醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。32、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。未對患者及家屬提供相應的健康教育視其情況酌情扣分。53、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。未進行該項目時酌情扣分。3七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(100分)1001、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實不到位不得分。52、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。1、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。未嚴格執(zhí)行分級管理制度視其情況酌情。52、嚴格掌握抗生素預防性使用和治療性使用原則。違反抗生素使用原則酌情扣分。53、氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微生物支持。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。54、嚴格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標準”。術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)應預防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時間大于3小時或失血量大于1500ml應追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素，I類切口不使用或24小時內(nèi)停用抗生素，II類切口48小時內(nèi)停用抗生素，III類切口抗生素使用3至7天內(nèi)停藥。預防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部《常見手術(shù)預防用抗菌藥物表》執(zhí)行。每月抽查30份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣1分，扣完為止。85、積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液。未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。46、積極配合醫(yī)院多重耐藥菌(MDRO)的檢測，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測的不得分。33、病區(qū)醫(yī)院感染防控。1、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范。未嚴格執(zhí)行相應技術(shù)規(guī)范的視其情況酌情扣分。22、可重復使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。未嚴格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。23、常用無菌敷料缸應每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。未按要求執(zhí)行不得分。24、各種治療、護理及換藥操作應按清潔、感染傷口依次進行。特殊感染傷口如炭疽等應在診室或病室換藥，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。未按操作要求的不得分。25、特殊感染病人需進行隔離。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。36、嚴格執(zhí)行預防、控制呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導管所致的各項措施。未嚴格執(zhí)行相應措施視其情況酌情扣分。57、加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。未對耐藥菌感染實行監(jiān)控不得分。28、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標識清楚。未嚴格執(zhí)行分級分類管理不得分。24、內(nèi)鏡醫(yī)院感染防控1、內(nèi)鏡的清洗、消毒嚴格按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行。22、一次性使用導管不得重復使用。3、國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書上未界定為一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。24、使用過的各類導管必須經(jīng)含酶清洗液浸泡、清洗、蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥后用紙塑料密封，環(huán)氧乙烷滅菌，檢測合格，注明滅菌日期以及失效期，失效期最長不得超過3個月。25、內(nèi)鏡能拆卸的部分必須拆卸，內(nèi)鏡及附件用后當立即清洗、消毒或滅菌。26、清洗消毒登記內(nèi)容齊全（就診病人姓名，使用內(nèi)鏡編號，清洗時間，消毒劑名稱，消毒時間及操作者姓名）。27、傳染病患者應使用專用腔鏡或安排當日最后檢查。38、必須進行導管所致血行感染的監(jiān)測，并有專人負責。59、醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。210、醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進行無害化處理。22225226、教育與培訓。每年抽查醫(yī)護人員醫(yī)院感染培訓記錄，未參加培訓的不得分，培訓次數(shù)不足的酌情扣分。8八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進（150分)1501、實行手術(shù)分級管理，確保手術(shù)質(zhì)量。1、實行手術(shù)四級管理制度未實行手術(shù)分級管理制度的不得分。72、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權(quán)的機制，嚴禁未經(jīng)授權(quán)越級手術(shù)。未建立分級授權(quán)管理制度與規(guī)范不得分，無定期評價機制不得分，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實施手術(shù)不得分。153、特殊手術(shù)根據(jù)不同類型分別嚴格執(zhí)行科主任、醫(yī)務科、院長三級審批制度。未執(zhí)行審批制度不得分。82、實行圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風險。1、術(shù)前：應對患者診斷、手術(shù)適應癥，術(shù)式選擇進行充分評估，特別注重患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學科。各種知情同意落實到位，手術(shù)前各項查對無誤。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應在術(shù)