高血壓社區(qū)健康管理服務(wù)規(guī)范

關(guān)于高血壓社區(qū)健康管理服務(wù)規(guī)范第1頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六

新《高血壓社區(qū)健康管理服務(wù)規(guī)范》概況

第2頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六修訂依據(jù)與參考文件1.《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

——高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》2.《中國高血壓防治指南》（2009年基礎(chǔ)版）3.北京市《高血壓管理分冊》（2007年版）既符合國家標準又突出首都特點第3頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六新《規(guī)范》基本框架高血壓社區(qū)健康管理服務(wù)規(guī)范效果指標——血壓、血糖控制率高血壓隨訪表年度評估表篩查流程隨訪流程管理指標——管理率、規(guī)范管理率患者篩查人群管理高危人群管理患者隨訪管理轉(zhuǎn)診指征血壓分級標準發(fā)病危險因素危險度分層基礎(chǔ)知識服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程考核指標附件轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓患者、高血壓高?；颊叩?頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六新《規(guī)范》特點1.簡單明了，易操作2.取消了一、二、三級管理，保留（一般）管理、規(guī)范管理3.增加了高血壓“高危人群”管理4.篩查流程、隨訪流程要求具體5.年度評估表格化，易操作、更規(guī)范按照流程圖、隨訪表要求管理高危、正常高值人群至少每半年測量1次血壓。第5頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六高血壓篩查流程圖

第6頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六高血壓患者隨訪流程圖第7頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六高血壓易患人群具有以下≥1項的危險因素⑴血壓高值（收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg）⑵體重：BMI≥24kg/m2和/或腹型肥胖：腰圍男≥85cm，女≥80cm⑶高血壓家族史（一、二級親屬）⑷長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml且每周飲酒在4次以上）⑸年齡≥55歲⑹長期高鹽膳食

(中國高血壓防治指南——2009年基層版)第8頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六常見慢性病社區(qū)管理要求第9頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六(一)總體服務(wù)要求1.通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等多種途徑篩查和發(fā)現(xiàn)慢病患者；2.健康管理團隊共同負責(zé)社區(qū)慢病管理。應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對依從性不好的患者，應(yīng)主動與患者聯(lián)系，以保證管理的連續(xù)性；3.隨訪形式包括門診就診、電話追蹤和家庭訪視等；4.堅持個體化干預(yù)原則，并積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法對慢病患者進行綜合管理；5.加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接受服務(wù)；6.每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者健康檔案。第10頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六（二）首次就診

——排除危急情況1.病史采集——全科診療記錄（SOAP）

2.首次評估（年初/度評估表）第11頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六（三）隨訪要求

1.病情平穩(wěn)（血壓、血糖達標）

2.病情變化⑴第一次調(diào)整治療方案，2周內(nèi)必須隨訪1次；⑵仍未達標或發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪。記錄于隨訪記錄表應(yīng)詳細記錄于全科診療記錄第12頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六（四）隨訪內(nèi)容——

癥狀體征不同疾病各自特點輔助檢查生活方式指導(dǎo)服藥依從性藥物不良反應(yīng)用藥情況轉(zhuǎn)診第13頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六輔助檢查目的——早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早期治療。原則——至少每年全面體檢一次，根據(jù)檢查結(jié)果增加復(fù)查次數(shù)，必要時轉(zhuǎn)診。內(nèi)容——觀測病情是否進展的重要指標血糖*血脂腎功肝功尿檢尿微量白蛋白心電圖眼底

……

*糖尿病人查空腹、餐后、糖化血紅蛋白第14頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六輔助檢查調(diào)脂治療——1.檢測血脂：初次調(diào)脂藥物治療，調(diào)脂藥物治療后6~8周復(fù)查一次，以后4~6個月復(fù)查一次。

2.檢測肝功、肌酶：調(diào)脂藥物治療前基線，

6~8周復(fù)查一次，以后需要時。第15頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六（五）隨訪記錄形式

電子版記錄紙質(zhì)記錄——隨訪表

i.高血壓（高危個體）、糖尿?。ǜ呶€體）、高血壓合并糖尿病

1.年度隨診超過4次：再填寫一張表；

2.輔助檢查：超過2次，檢查結(jié)果可記錄于隨訪表的背面也可記錄于全科診療中，并注明檢查時間。

ii.冠心病腦卒中按照培訓(xùn)要求。第16頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六隨訪表優(yōu)點：①簡單、方便、不易漏項②有利于各項指標的連續(xù)觀測及橫向?qū)Ρ炔蛔悖孩俨∏樽兓瘯r不能提供變化的原因分析②不能提供醫(yī)生調(diào)整方案的思考

在慢性病管理中隨訪表與全科診療隨診記錄功能是不能互相取代的。有病情變化或臨時事件發(fā)生時應(yīng)詳細記錄于全科診療記錄中。第17頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六年度評估表1.用于已管理的患者

⑴本年度個體管理評估⑵下年度管理計劃2.用于初次管理的患者（注明首次評估、根據(jù)患者提供的信息對依從性等進行判斷，暫不進行管理效果評價）慢病年度評估表.doc第18頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六特別提示★填寫隨訪表和年度評估表前應(yīng)仔細閱讀填表說明，按照說明規(guī)范填寫各項內(nèi)容。★同時患有高血壓和糖尿病時可選用“高血壓、糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表”進行隨訪管理。！第19頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六特別提示★由正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)提供的患者輔助檢查結(jié)果均應(yīng)予以認可，以避免重復(fù)檢查，增加費用?！铩奥』颊吖芾砟甓仍u估表”是在日常隨訪表基礎(chǔ)進行的年度綜合性評估，應(yīng)相互呼應(yīng)。此表適用于四種慢病患者?！镫S訪表使用中發(fā)現(xiàn)的問題，修改意見請與北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會何會長聯(lián)系。！第20頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六

常見慢性病社區(qū)管理考核指標第21頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六個體管理效果年度評估指標1.患者依從性；

2.主要指標（血壓、血糖）控制情況，其它各項輔助檢查指標情況；

3.一個管理年度中發(fā)生心腦血管事件或其它靶器官損害情況；

4.可改變的危險因素控制達到預(yù)定指標情況。第22頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六群體管理效果年度評估指標1.某病患者健康管理率2.某病患者規(guī)范管理率3.管理人群血壓（血糖）控制率4.冠心?。X卒中）事件率5.其它國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第23頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六群體管理效果年度評估指標1.患者健康管理率年內(nèi)已管理某病人數(shù)=×100％年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)某病患病總?cè)藬?shù)第24頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六規(guī)范管理每年要提供至少4次“面對面”隨訪并記錄每年至少一次較全面檢查年度評估分子年內(nèi)已管理慢性病人數(shù)中危、高危管理：形式——“面對面”地址——不定內(nèi)容——按照隨訪要求管理每年要提供至少1次“面對面”隨訪記錄血壓值、血糖值低危、中危第25頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六轄區(qū)患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×18歲以上慢性病的患病率（通過當?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙诟哐獕?、糖尿病患病率指標，如北京高血壓患病率25%，糖尿病患病率6.7%）。分母第26頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六常見慢性病管理考核指標

2.某病患者規(guī)范管理率

規(guī)范管理數(shù)*

=×100％年內(nèi)管理某病患者人數(shù)*按照要求進行某病患者管理的人數(shù)第27頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六常見慢性病管理考核指標

3.管理人群血壓（血糖）控制率

*最近一次隨訪血壓（血糖）達標人數(shù)=×100％已管理的高血壓/糖尿病人數(shù)

*距評估最近的一次檢查值第28頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六常見慢性病管理考核指標

分子分母管理率登記管理1.規(guī)范管理的慢性病患者2.部分一般管理的“彷徨”、“潛在”患友）理論數(shù)據(jù)：

轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人某病患病率（高血壓25%、糖尿病6.8%）規(guī)范管理率規(guī)范管理的慢性病患者登記管理的慢性病患者（規(guī)范管理的、部分一般管理的“彷徨”、“潛在”患友）控制率*管理的慢性病患者中達標數(shù)第29頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六常見慢性病管理考核指標4.冠心病/腦卒中事件率

年內(nèi)發(fā)生冠心病/腦卒中事件人數(shù)=

×100％

管理的冠心病/腦卒中人數(shù)冠心病事件——是指由于心肌缺血發(fā)生“急性冠脈綜合征”、“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）”、“冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）”和“冠心病猝死”。腦卒中事件——由于腦組織局部缺血或出血而產(chǎn)生突然的腦神經(jīng)功能障礙，包括TIA、腦梗死、腦血栓、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。第30頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六

常見慢性病社區(qū)團隊管理第31頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六

常

見

慢

性

病

管

理

團

隊全科醫(yī)生防保人員社區(qū)護士亡羊補牢！“源頭”重心下移關(guān)口提前！第32頁，共34頁，2022年，5月20日，18點38分，星期六健康管理團隊與慢病管理