PFNA內(nèi)固定術(shù)【課件】

股骨粗隆PFNA內(nèi)固定術(shù)股骨粗隆PFNA內(nèi)固定術(shù)入院記錄

姓名：陳長(zhǎng)華出生地：重慶市巴南區(qū)性別：男常住地址：重慶市巴南區(qū)界石鎮(zhèn)新玉村77社年齡：77歲工作單位：重慶市巴南區(qū)界石鎮(zhèn)新玉村77社民族：漢族入院時(shí)間：2015年06月22日21時(shí)25分婚姻狀況：已婚病史采集時(shí)間：2015年06月22日23時(shí)22分職業(yè)：其他病史陳述者：患者病節(jié)氣：夏至早期可靠程度：可靠主訴：摔傷右髖部腫痛，不能活動(dòng)2小時(shí)。

入院記錄

姓名：陳長(zhǎng)華現(xiàn)病史及既往史患者及家屬述，2015年06月22日09時(shí)10分許患者在家中行走時(shí)摔傷，當(dāng)即感右髖部腫痛，活動(dòng)不便，不能站立行走，傷后無皮膚破裂出血，無昏迷，無腹脹腹痛，無大小便失禁，無四肢麻痹。傷后在家經(jīng)休息腫痛無緩解，現(xiàn)由家人護(hù)送到巴南區(qū)中醫(yī)院門診求治，攝CR片示：右側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折。門診以“右股骨粗隆間粉碎性骨折”收住院治療?；颊邆鬅o昏迷，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，飲食減少，小便正常，大便未解。患者否認(rèn)有肝炎、高血壓病、瘧疾、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)糖尿病，否認(rèn)有輸血史，否認(rèn)有藥物及食物過敏史；預(yù)防接種史不詳。五官、呼吸、泌尿生殖、血液、肌肉骨骼等各系統(tǒng)回顧無陽(yáng)性?，F(xiàn)病史及既往史患者及家屬述，2015年06月22日09時(shí)1體格檢查

T36.6℃P80次/分R20次/分BP177/84mmHg

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。全身皮膚無黃染，耳前、耳后、頜下、鎖骨上、鎖骨下、腋窩等淺表淋巴結(jié)無腫大，質(zhì)軟，與周圍皮膚無粘連，觸之無滑動(dòng)。頭部無畸形，五官端正。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，結(jié)膜無充血、蒼白，鞏膜無黃染，口唇無紫紺。頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張，甲狀腺無腫大，未問及血管雜音。胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)不受限，雙側(cè)觸診無摩擦感，雙肺部叩診無異常肺邊界清晰，肺肝界位于右鎖骨中線第五肋間。心尖搏動(dòng)范圍稍增大，心界稍增大，心率80次/分，各瓣膜聽診區(qū)聞及少許雜音。腹壁平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，全腹無壓痛和反跳痛，肝于肋緣下1cm處捫及，脾于肋緣下未捫及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無叩擊痛。外陰及肛門未見明顯異常。脊柱無畸形，雙下肢無凹陷性水腫。膝腱反射、跟腱反射存在，巴彬斯基征及克尼格征陰性。體格檢查

T36.6℃P80次/分R20次?？魄闆r急性病容，痛苦貌，查體配合。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及少量散在細(xì)濕啰音及哮鳴音，語音傳導(dǎo)無明顯增強(qiáng)或減弱，未聞及胸膜摩擦音。右下肢短縮約2cm，明顯外旋畸形；右髖關(guān)節(jié)觸壓痛，縱向叩擊痛，骨擦感（+），跟掌試驗(yàn)（+），右髖關(guān)節(jié)功能障礙，右下肢無麻木，右踝及右足感覺、血運(yùn)、活動(dòng)未見明顯異常。雙側(cè)肢體肌張力無異常,肌力正常,雙側(cè)肱二頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均引出?？耸险鳎?）、布氏征（-），巴彬斯基征、霍夫曼氏征等病理均未引出。專科情況急性病容，痛苦貌，查體配合。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及輔助檢查及診斷2015年06月22日巴南區(qū)中醫(yī)院攝CR片及CT三維重建片示：右側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折，骨折明顯移錯(cuò)位。疾病診斷：右股骨粗隆間粉碎性骨折、胸痹、血虛證、心下痞。證侯診斷：骨斷筋傷，氣滯血瘀。西醫(yī)診斷：右股骨粗隆間粉碎性骨折、老年性瓣膜性心臟病、心功能II至III級(jí)、貧血、胃炎。輔助檢查及診斷2015年06月22日巴南區(qū)中醫(yī)院攝CR片及C診療計(jì)劃1.中醫(yī)骨科護(hù)理常規(guī)，予一級(jí)護(hù)理，防褥瘡護(hù)理2.慎起居、避風(fēng)寒、忌辛辣、宜清淡飲食3.同患者及家屬進(jìn)行醫(yī)患溝通做好健康宣教4.完善相關(guān)檢查，并立即給予口服獨(dú)一味膠囊活血化瘀，口服醋氯芬酸腸溶片鎮(zhèn)痛及對(duì)癥支持治療、限期行手術(shù)治療5.中醫(yī)治則：活血化瘀、消腫止痛定于2015年7月1日9時(shí)做右股骨粗隆骨折閉合復(fù)位pfna內(nèi)固定術(shù)

診療計(jì)劃PFNA內(nèi)固定術(shù)【課件】PFNA內(nèi)固定術(shù)【課件】PFNA特點(diǎn)主釘設(shè)計(jì)符合股骨解剖，與之最佳匹配；6°外展角便于自大轉(zhuǎn)子間置入，操作方便，對(duì)股骨頭血運(yùn)影響?。豢招闹麽斨萌敕奖?；主釘遠(yuǎn)端有一定彈性便于置入并有效避免應(yīng)力集中；主釘有不同長(zhǎng)度（標(biāo)準(zhǔn)型240ｍｍ，短型200ｍｍ，加長(zhǎng)型300－420ｍｍ）適應(yīng)癥擴(kuò)展；螺旋刀片設(shè)計(jì)，抗旋轉(zhuǎn)能力和抗切出能力強(qiáng)，成角穩(wěn)定性高，刀片具有寬大的表面積和逐漸增大的內(nèi)芯直徑（4.5－9ｍｍ）通過打入填壓松質(zhì)骨，提高刀片的錨合力，適用于骨質(zhì)疏松患者；螺旋刀片單片置入簡(jiǎn)單快捷，通過自動(dòng)鎖定防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)；骨折復(fù)位后獲得初始穩(wěn)定，可以早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥；PFNA特點(diǎn)主釘設(shè)計(jì)符合股骨解剖，與之最佳匹配；PFNA優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）配有一根股骨頸螺釘及一根抗旋轉(zhuǎn)螺釘。防滑螺釘?shù)膽?yīng)用可以防止旋轉(zhuǎn)力作用引起的股骨頭旋轉(zhuǎn)，拉力釘能夠進(jìn)行骨折斷端間鵝蛋加壓，遠(yuǎn)端鎖釘能夠防止因嚴(yán)重粉碎骨折可能引起的骨折斷端縮短和旋轉(zhuǎn)移位。PFNA治療股骨粗隆間骨折具有手術(shù)操作范圍小，骨折端無需顯露，對(duì)血運(yùn)影響小，手術(shù)時(shí)間短、出血量少的優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)：股骨頸內(nèi)的兩枚螺釘容易造成股骨頭壞死，骨質(zhì)破壞相對(duì)較多，兩枚螺釘位置固定，股骨頸直徑較小者容易有穿出股骨頸的危險(xiǎn)，遠(yuǎn)期出現(xiàn)的切割現(xiàn)象。PFNA優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）配有一根股骨頸PFNA并發(fā)癥及注意事項(xiàng)復(fù)位不良（髖內(nèi)翻＼間隙大＼成角畸形）骨折（入釘點(diǎn)骨折＼遠(yuǎn)端骨折＼術(shù)后股骨干骨折）愈合不良（骨折不愈合＼畸形愈合）股骨頭壞死感染（皮膚軟組織感染＼骨髓炎）深靜脈血栓褥瘡肺炎注意事項(xiàng)：先復(fù)位后置釘；髓內(nèi)釘不可暴力錘擊；進(jìn)入困難時(shí)透視；每部都要透視確認(rèn)；PFNA并發(fā)癥及注意事項(xiàng)復(fù)位不良（髖內(nèi)翻＼間隙大＼成角畸形）PFNA適應(yīng)癥復(fù)雜的粉碎性骨折不穩(wěn)定骨折反斜骨折粗隆下骨折髓內(nèi)固定會(huì)更穩(wěn)定減少器械失敗率PFNA適應(yīng)癥復(fù)雜的粉碎性骨折手術(shù)治療的禁忌癥1.由于該骨折多發(fā)生于老年人，因此術(shù)前必須評(píng)估患者的機(jī)體代謝能力是否能承受手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷打擊2.老年患者并發(fā)癥較多，如患有較嚴(yán)重的心血管疾病或近期內(nèi)有心梗病史均不宜手術(shù)，肝、肺、腎功能不全者不能手術(shù)3.老年性癡呆者4.合并嚴(yán)重顱腦損傷、神智不清、昏迷者5.嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者手術(shù)治療的禁忌癥1.由于該骨折多發(fā)生于老年人，因此術(shù)前必須評(píng)手術(shù)要點(diǎn)硬膜外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻；置于骨科牽引床上，健側(cè)肢體外展，患側(cè)內(nèi)收10－15°；牽引復(fù)位，必要時(shí)器械輔助復(fù)位或者切開復(fù)位，透視確認(rèn)位置；手術(shù)入路：大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端延長(zhǎng)5ｃｍ切口，顯露大轉(zhuǎn)子尖端；進(jìn)針點(diǎn)：正位在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，側(cè)位在前中１／３交界處；進(jìn)針方向：向內(nèi)向前置入導(dǎo)針透視確認(rèn)；打開股骨皮質(zhì)依次擴(kuò)髓腔，遠(yuǎn)端擴(kuò)髓至相應(yīng)直徑（比所用直徑粗１ｍｍ）近端擴(kuò)至１７ｍｍ；安裝瞄準(zhǔn)器手動(dòng)旋轉(zhuǎn)置入主釘至適當(dāng)位置置入近端螺旋刀片：股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，透視確認(rèn)位置（位置在股骨頸中點(diǎn)偏下遠(yuǎn)端到關(guān)節(jié)面下5－10０ｍｍ）＼安裝螺旋刀片；置入遠(yuǎn)端鎖釘；拍片手術(shù)要點(diǎn)硬膜外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻；護(hù)理問題及護(hù)理措施1.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2.焦慮/恐懼與長(zhǎng)期臥床及擔(dān)憂手術(shù)及預(yù)后有關(guān)3.有感染的危險(xiǎn)與體溫過高、皮膚受損手術(shù)切口有關(guān)4.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與骨折有關(guān)5.潛在并發(fā)癥便秘、壓瘡、骶尾萎縮、深靜脈血栓形成6.知識(shí)缺乏患者對(duì)股骨粗隆間骨折的病因、治療、護(hù)理、手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練及預(yù)防并發(fā)癥的知識(shí)缺乏護(hù)理措施：焦慮，恐懼：術(shù)前訪視病人，評(píng)估病人恐懼程度給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)幫助，向病人簡(jiǎn)要介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)，幫助樹立信心，鼓勵(lì)家屬陪伴在病人身邊使其感受家的溫暖。知識(shí)缺乏：術(shù)前和術(shù)中加強(qiáng)心里護(hù)理給予心里疏導(dǎo)和鼓勵(lì)，介紹手術(shù)方式及麻醉方式可能存在的的情況及應(yīng)對(duì)。有感染的危險(xiǎn):嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,縮短手術(shù)時(shí)間，告知患者吸收熱的相關(guān)知識(shí)告知功能鍛煉的目的重要性及正確方法防止下肢深靜脈血栓的形成護(hù)理問題及護(hù)理措施1.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)麻醉方式及體位麻醉：腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻體位：仰臥位患者仰臥于骨科牽引床或透光手術(shù)臺(tái)。將未受傷的腿固定在支架上，并且盡可能遠(yuǎn)離，以方便術(shù)中檢查。將患肢與軀干保持內(nèi)收10-15°，以便暴露髓腔。為了更加地顯露大粗隆，可以將患側(cè)一邊的臀部墊高約30°，以便導(dǎo)針的插入及擴(kuò)髓。根據(jù)患者下肢長(zhǎng)度調(diào)節(jié)將足靴、牽引延長(zhǎng)桿、膝托調(diào)制合適的位置，牽引固定患肢，安放好會(huì)陰部抗?fàn)恳Φ牡种谢颊哧幠壹瓣幥o應(yīng)用紗布?jí)|好固定在恥骨聯(lián)合以上，防止?fàn)恳龝r(shí)壓傷陰囊及陰莖。麻醉方式及體位麻醉：腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻

準(zhǔn)備用物

手術(shù)衣、布類包、大腹單、器械包、吸引器、11號(hào)刀片、電刀、3-0可吸收線吸引管、內(nèi)固定包、牽引床，C型臂、體位墊。準(zhǔn)備用物

手術(shù)衣、布類包、大腹單、器械包、吸引器、11巡回護(hù)士配合持手術(shù)通知單到病房，認(rèn)真查對(duì)病室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱和部位、術(shù)前用藥，接入手術(shù)室；建立有效的靜脈通道，固定牢固，防止松脫，術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗生素，三方核查無誤后配合麻醉醫(yī)師完成麻醉工作，麻醉過程中注意保護(hù)病人，防止墜床。麻醉成功后，常規(guī)留置導(dǎo)尿管和抽血?dú)?，巡回護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)生一起將病人平穩(wěn)地移到骨科牽引床上，搬運(yùn)時(shí)專人牽引患肢減輕疼痛，臀部放置于骶部坐墊上，兩腿之間安全放會(huì)陰柱，用海綿防壓保護(hù)，以免發(fā)生壓瘡。男性患者的陰囊及陰莖要向恥骨聯(lián)合方向提拉并用膠布固定，根據(jù)患者身高將牽引延長(zhǎng)桿、足靴、膝托調(diào)至合適的位置，腳踝及骨隆突處用柔軟的棉墊保護(hù)，彈力繃帶包扎，穿上牽引靴，注意露出足尖，以便術(shù)中觀察末梢血運(yùn)循環(huán)?；紓?cè)上肢用棉墊墊好懸掛在頭架上，利于手術(shù)醫(yī)生的操作。檢查牽引床各關(guān)節(jié)是否擰緊及患者兩腿之間是否處于舒適安全狀態(tài)，注意會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)的保護(hù)。電刀負(fù)極板貼于健側(cè)大腿肌肉豐厚處，確保安全。將C型臂XN線機(jī)從患者兩腿之間推入調(diào)至滿意位置進(jìn)行閉合復(fù)位。巡回護(hù)士配合持手術(shù)通知單到病房，認(rèn)真查對(duì)病室、床手術(shù)方法

常規(guī)消毒鋪巾：從臀部，大腿側(cè)方到腘窩皺折部均需要消毒鋪巾，用無菌隔離單覆蓋影像增強(qiáng)器的C-臂。維持復(fù)位：維持復(fù)位:包括整復(fù)床維持復(fù)位和非整復(fù)床維持復(fù)位①整復(fù)床維持復(fù)位:麻醉后患者仰臥在骨折整復(fù)臺(tái)上,會(huì)陰部用立桿阻擋,兩足綁在整復(fù)臺(tái)的足托上.旋轉(zhuǎn)骨折整復(fù)床的螺旋,首先沿患肢縱軸牽引,待短縮畸形完全矯正后,再將患肢外展內(nèi)旋,骨斷面即可扣緊.②非整復(fù)床下維持復(fù)位:助手“滑雪撬式”縱向牽引患肢來維持骨折位置。在這一操作中，助手需要雙手牢固的抓住患肢踝部，脊柱平直，雙臂伸直，后背靠在椅背上進(jìn)行縱向牽引。這種情況下，牽引的時(shí)候助手可利用自身體重優(yōu)勢(shì)，這既可以增加牽引的力量，也會(huì)減少疲勞感。此時(shí)，髖關(guān)節(jié)通常屈曲20°-30°。通過縱向牽引近端和遠(yuǎn)端，骨折斷端的對(duì)位通常得以矯正。切開暴露：捫及大轉(zhuǎn)子，大轉(zhuǎn)子頂端以上約5cm做一約3—5cm做短斜行皮膚切口,對(duì)于肥胖患者可能需要更長(zhǎng)切口。平行切開筋膜，鈍性按肌纖維方向分離臀中肌，以便找到正確的進(jìn)針點(diǎn)。屈曲髖關(guān)節(jié)后通常可感覺到臀中肌的后側(cè)邊緣，開髓時(shí)盡可能小的損傷臀中肌。

手術(shù)方法

常規(guī)消毒鋪巾：從臀部，大腿側(cè)方到腘窩皺折部均需要消PFNA手術(shù)步驟1）入釘點(diǎn)及導(dǎo)針的插入：在前后位上，PFNA進(jìn)釘點(diǎn)通常位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍外側(cè)。并且主釘5°外偏角的設(shè)計(jì)可以很好匹配髓腔的構(gòu)型，這也意味著要3.2mm導(dǎo)針插入后向髓腔延伸時(shí)也需要保持5°的外偏。使用開口器在大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)開口，在插入點(diǎn)安放20.00/17.0mm保護(hù)套筒及17.0/3.2mm鉆頭套筒和套筒針，移除套筒針，經(jīng)保護(hù)套筒及鉆頭套筒插入導(dǎo)針。移除鉆頭套筒。2）打開股骨皮質(zhì)：沿導(dǎo)針通過20.00/17.0mm保護(hù)套筒插入17.0mm空心鉆頭，使用帶T型手柄的通用接口鉆至保護(hù)套筒上的限深處，移除保護(hù)套筒及導(dǎo)針。3）預(yù)安裝及插入主釘：將連接螺絲，通過插入手柄擰入PFNA尾端，用六角形扳手?jǐn)Q緊。此前鮮有決定所需的主釘?shù)闹睆?。在X線輔助下，插入PFNA。盡可能遠(yuǎn)的手工插入PFNA。輕微擺動(dòng)手柄可以更好插入。如果PFNA不能插入，可以換小一個(gè)型號(hào)的主釘或者擴(kuò)髓，使髓腔至少比所選用的主釘大1mm。如果需要可以用錘子輕輕擊打插入手柄上的保護(hù)片。當(dāng)預(yù)計(jì)可以導(dǎo)引鋼針可以插入股骨頸下半部時(shí)，主釘位置深度即可。4）插入PFNA：在×光設(shè)備輔助下，插入PFNA。盡可能遠(yuǎn)地手工插入PFNA。輕微擺動(dòng)手柄可以更好插入。如果PFNA不能插入，可以換小一個(gè)型號(hào)的PFNA或通過擴(kuò)髓，使髓腔至少比所選用的PFNA大1mm。如果需要，可以用錘子輕輕擊打插入手柄上的保護(hù)片，幫助插入PFNA。當(dāng)預(yù)計(jì)PFNA螺旋刀片可以插入股骨頸的下半部分時(shí)，PFNA插入的深度就足夠了。PFNA插入的太深或太淺都應(yīng)該避免，否則會(huì)導(dǎo)致PFNA螺旋刀片位置不正確?？梢栽诠晒穷i腹側(cè)向股骨頭插入導(dǎo)引鋼針來幫助確定股骨頭前傾的幅度。側(cè)位片上經(jīng)鎖定孔導(dǎo)針和要和其平行以確保PFNA正確的旋轉(zhuǎn)。移除導(dǎo)針，請(qǐng)不要重復(fù)使用，合理處置。

PFNA手術(shù)步驟1）入釘點(diǎn)及導(dǎo)針的插入：在前后位上，PFNAPFNA手術(shù)步驟5）準(zhǔn)備導(dǎo)針的插入：安裝130°瞄準(zhǔn)臂，將其和插入手柄牢固連接。將金色16.0/11.0mm支持螺母牢固安裝在PFNA螺旋刀片保護(hù)套筒上。準(zhǔn)備插入時(shí)先將支持螺母旋至標(biāo)記處(1)將11.0/3.2mm鉆頭套筒及金色3.2mm套管針經(jīng)保護(hù)套筒插入。6)插入導(dǎo)針：將安裝完成的PFNA螺旋刀片套筒按照瞄準(zhǔn)手柄上的標(biāo)記整體插入。利用套管針尖端刺穿皮膚，繼續(xù)通過軟組織到達(dá)外側(cè)皮質(zhì)，直到和瞄準(zhǔn)臂鎖定。將預(yù)安裝的套筒插至外側(cè)皮質(zhì)?？梢酝ㄟ^順時(shí)針旋轉(zhuǎn)支持螺母將保護(hù)套筒推至外側(cè)皮質(zhì)。也可以通過左右轉(zhuǎn)動(dòng)內(nèi)置的金色11.0/3.2mm鉆頭套筒幫助保護(hù)套筒的插入。移除套管針。經(jīng)金色11.0/3.2mm鉆頭套筒插入新的3.2mm導(dǎo)針。C臂機(jī)下正側(cè)位檢查位置及方向。正位上導(dǎo)針的位置應(yīng)該在股骨頸的下半部分。側(cè)位上導(dǎo)針應(yīng)該在股骨頸正中。將導(dǎo)針盡量插入股骨頭但離關(guān)節(jié)面至少5mm。導(dǎo)針正側(cè)位均不能穿出股骨頭頸，以免影響關(guān)節(jié)功能。7)測(cè)量所需PFNA螺旋刀片長(zhǎng)度:測(cè)量前應(yīng)正側(cè)位確定導(dǎo)針的位置。將3.2mm導(dǎo)針測(cè)量器沿導(dǎo)針插至保護(hù)套筒，并且選擇所需要的螺旋刀片長(zhǎng)度。測(cè)量裝置所顯示的是導(dǎo)針在骨內(nèi)的準(zhǔn)確長(zhǎng)度，確保PFNA螺旋刀片和導(dǎo)針尾端平齊。PFNA螺旋刀片的正確放置位置是關(guān)節(jié)面下約5-10mm，如果導(dǎo)針已位于軟骨下，需要減去5-10mm，保證PFNA螺旋刀片位置正確。PFNA手術(shù)步驟5）準(zhǔn)備導(dǎo)針的插入：安裝130°瞄準(zhǔn)臂，將其PFNA手術(shù)步驟8)移除鉆頭套筒:小心移除金色11.0/3.2mm鉆頭套筒，不要改變導(dǎo)針的位置。9)打開外側(cè)皮質(zhì):沿3.2mm導(dǎo)針推動(dòng)11.0mm空心鉆頭。鉆至限深處，此時(shí)就打開了外側(cè)皮質(zhì)。注意：如果導(dǎo)針插入時(shí)有輕度彎曲，則可前后推動(dòng)空心鉆頭，方便插入。如果導(dǎo)針彎曲幅度較大則需要重新插入或換一根新的導(dǎo)針，否則鉆頭的尖端可能爆裂。10)鉆孔：在11.0mm空心擴(kuò)髓器上將固定環(huán)固定于測(cè)量出的長(zhǎng)度標(biāo)記上。固定環(huán)朝向鉆頭尖端那一面上所顯示的即為所選擇長(zhǎng)度。沿3.2mm導(dǎo)針推動(dòng)擴(kuò)髓器，直至限深處。固定環(huán)能防止鉆的過深。僅在打開外側(cè)皮質(zhì)后使用擴(kuò)髓器。11）安裝PFNA螺旋刀片及插入器:PFNA螺旋刀片是鎖定狀態(tài)下包裝的?？梢阅鏁r(shí)針輕輕旋轉(zhuǎn)將插入器插入選定的PFNA螺旋刀片，確認(rèn)固定牢靠。這一過程同時(shí)也解鎖了PFNA螺旋刀片，現(xiàn)在刀片可以自由旋轉(zhuǎn)，使PFNA螺旋刀片處于插入的準(zhǔn)備狀態(tài)。12）插入PFNA螺旋刀片:沿3.2mm導(dǎo)針將螺旋刀片及插入器經(jīng)保護(hù)套筒插入。由于PFNA螺旋刀片的特殊設(shè)計(jì)只能由特定方向通過保護(hù)套筒（見保護(hù)套筒上的標(biāo)記）。同時(shí)按動(dòng)保護(hù)套筒上的按鈕。握住插入器的金色把手，沿導(dǎo)針盡量深地使刀片插入股骨頭。然后用錘子輕輕敲擊插入器底部直至限深處。用C臂機(jī)檢查PFNA螺旋刀片的位置。13）鎖定PFNA螺旋刀片:順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入器現(xiàn)在PFNA螺旋刀片處于鎖定狀態(tài)。確認(rèn)PFNA螺旋刀片術(shù)中已被鎖定。當(dāng)間隙都關(guān)閉時(shí)PFNA螺旋刀片即被鎖定。如果PFNA螺旋刀片不能鎖定，可將其移出用一個(gè)新的PFNA螺旋刀片代替。PFNA手術(shù)步驟8)移除鉆頭套筒:小心移除金色11.0/3.PFNA手術(shù)步驟14）移除保護(hù)套筒：按動(dòng)瞄準(zhǔn)臂上的按鈕移出保護(hù)套筒及支持螺母。15)遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖定：在遠(yuǎn)端皮膚刺一小口。插入預(yù)裝好的遠(yuǎn)端鎖定鉆頭套筒，包括綠色11.0/8.0mm保護(hù)套筒，綠色8.0/4.0mm鉆頭套筒及綠色8.0mm套管針，經(jīng)瞄準(zhǔn)臂上孔插至骨皮質(zhì)。移除綠色套管針使用4.0mm鉆頭鉆穿兩層皮質(zhì)。鉆頭尖端應(yīng)突出2-4mm，以及保護(hù)套筒應(yīng)該和骨直接接觸。根據(jù)鉆頭上的讀數(shù)直接選擇所需要的交鎖釘長(zhǎng)度16）擰入鎖定螺釘：經(jīng)保護(hù)套筒使用大號(hào)六角改錐將交鎖釘擰入。17）移除工具:移除保護(hù)套筒及瞄準(zhǔn)臂。使用六角扳手旋松連接螺釘后移除插入手柄。18）插入尾帽:如果主釘尾端已經(jīng)位于大轉(zhuǎn)子頂部則可選擇0mm延長(zhǎng)尾帽。將空心尾帽安放在主釘尾端。將尾帽完全置入主釘內(nèi)。最后幾圈旋緊時(shí)阻力增大，繼續(xù)旋緊直至尾帽上的限深裝置接觸到主釘?shù)奈捕?。這樣可以防止尾帽松脫。移除六角改錐桿，扳手及導(dǎo)針。

PFNA手術(shù)步驟14）移除保護(hù)套筒：按動(dòng)瞄準(zhǔn)臂上的按鈕移出保PFNA手術(shù)步驟關(guān)閉切口:沖洗傷口，徹底止血后，依次縫合臀中小肌，安置負(fù)壓引流器一個(gè)，然后縫合闊筋膜張肌以及闊筋膜，再關(guān)閉淺筋膜及皮膚。最后將下端的兩個(gè)鎖孔關(guān)閉，予以無菌敷貼、棉墊包扎，術(shù)畢。4.術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢，防止患肢腫脹。術(shù)后24-48小時(shí)根據(jù)拔除引流管。術(shù)后一天即應(yīng)許患肢點(diǎn)地負(fù)重。前6周使用助行器如拐或步行器，建議此時(shí)進(jìn)行髖和膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度聯(lián)系和肌力訓(xùn)練。6周后，如果x線片表現(xiàn)為進(jìn)行性愈合，且沒有輔助的行走未出現(xiàn)疼痛，即可應(yīng)許完全沒有負(fù)重的行走，每次攝片以了解骨痂生長(zhǎng)情況，3個(gè)月后有連續(xù)骨痂形成時(shí)才能逐漸負(fù)重，術(shù)后定期復(fù)查，一般1-2月攝X片一次，待骨折牢固愈合后手術(shù)取釘。PFNA手術(shù)步驟關(guān)閉切口:沖洗傷口，徹底止血后，依次縫合臀中

術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)及應(yīng)對(duì)措施術(shù)中注意事項(xiàng)：術(shù)中力爭(zhēng)解剖復(fù)位，骨折端對(duì)位對(duì)線，注意保護(hù)神經(jīng)，血管。嚴(yán)密觀察患者生命體征及出入量，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注意保暖，調(diào)節(jié)溫度22-24度，因老年患者代謝機(jī)能減弱，麻醉后容易引起體溫下降。術(shù)后注意事項(xiàng)：預(yù)防切口感染，抬高患肢消腫，加強(qiáng)功能鍛煉。要注意觀察足部的血液循環(huán)及神經(jīng)功能，防止過度牽引。術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況及應(yīng)對(duì)措施：1.麻醉意外，如藥物過敏，呼吸抑制應(yīng)對(duì)癥處理。2.突發(fā)心血管意外來不及搶救。3.損傷大血管及腓總神經(jīng)，仔細(xì)操作一般可以避免，損傷后及時(shí)修復(fù)。4.術(shù)中可能根據(jù)情況改變手術(shù)方案：術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部組織有感染跡象，需要延期手術(shù)等。5.手術(shù)部位可能并發(fā)急性、慢性深部或淺部感染，甚至可能形成潰瘍、竇道、軟組織損傷或骨髓炎。需再次手術(shù)治療，行沖洗、引流、清理，甚至許取出內(nèi)固定物。6.術(shù)后不恰當(dāng)?shù)捏w位或功能鍛煉會(huì)導(dǎo)致再次骨折，或內(nèi)固定物早期松動(dòng)，斷裂，要指導(dǎo)患者功能鍛煉，扶雙拐3-6個(gè)月，6個(gè)月內(nèi)患肢禁止完全負(fù)重行走。術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)及應(yīng)對(duì)措施術(shù)中注意事項(xiàng)：術(shù)中力術(shù)后護(hù)理術(shù)后患者去枕平臥4-6小時(shí)，禁食4-6小時(shí)后進(jìn)少量流質(zhì)飲食并逐步過渡到普食由于手術(shù)對(duì)老年患者來說是一個(gè)大的創(chuàng)傷，因此術(shù)后麻醉消失后患者即感切口處疼痛，尤其是24-36小時(shí)疼痛最明顯，夜間最疼。因此有效解除病人疼痛，可保證睡眠和良好的心理狀態(tài)。常使用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑或椎管自控式止痛泵，治療手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好。患者平臥硬板床休息，患肢制動(dòng)保持外展中立位，必要時(shí)穿“丁”字鞋（髖關(guān)節(jié)外展30度，屈膝15度）。兩大腿間放一枕頭?；颊呒訌?qiáng)深呼吸，有效咳嗽，多飲水，慎起居防意外，防止肺部感染發(fā)生。加強(qiáng)皮膚護(hù)理有效預(yù)防褥瘡：保持皮膚清潔、干燥，使用便盆切記硬塞、硬拉擦傷皮膚；每2-3小時(shí)按摩受壓部皮膚；骨突處墊褥瘡圈?；颊邞?yīng)多飲水每日飲水量2500毫升至3000毫升，保持會(huì)陰清潔防止尿路感染。功能鍛煉牽引期：患肢進(jìn)行股四頭肌舒縮鍛煉及踝泵、足趾運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第一天可行股四頭肌舒縮及踝泵、足趾屈伸活動(dòng)。術(shù)后一周病情允許下可練習(xí)床旁坐，適應(yīng)后練習(xí)站立，最后行床旁活動(dòng)。出院后，術(shù)后半年，避免患肢內(nèi)收、外旋，禁止盤腿、坐矮凳、軟沙發(fā)、蹲便等術(shù)后護(hù)理術(shù)后患者去枕平臥4-6小時(shí)，禁食4-6小時(shí)后進(jìn)少量流謝謝！謝謝！股骨粗隆PFNA內(nèi)固定術(shù)股骨粗隆PFNA內(nèi)固定術(shù)入院記錄

姓名：陳長(zhǎng)華出生地：重慶市巴南區(qū)性別：男常住地址：重慶市巴南區(qū)界石鎮(zhèn)新玉村77社年齡：77歲工作單位：重慶市巴南區(qū)界石鎮(zhèn)新玉村77社民族：漢族入院時(shí)間：2015年06月22日21時(shí)25分婚姻狀況：已婚病史采集時(shí)間：2015年06月22日23時(shí)22分職業(yè)：其他病史陳述者：患者病節(jié)氣：夏至早期可靠程度：可靠主訴：摔傷右髖部腫痛，不能活動(dòng)2小時(shí)。

入院記錄

姓名：陳長(zhǎng)華現(xiàn)病史及既往史患者及家屬述，2015年06月22日09時(shí)10分許患者在家中行走時(shí)摔傷，當(dāng)即感右髖部腫痛，活動(dòng)不便，不能站立行走，傷后無皮膚破裂出血，無昏迷，無腹脹腹痛，無大小便失禁，無四肢麻痹。傷后在家經(jīng)休息腫痛無緩解，現(xiàn)由家人護(hù)送到巴南區(qū)中醫(yī)院門診求治，攝CR片示：右側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折。門診以“右股骨粗隆間粉碎性骨折”收住院治療?；颊邆鬅o昏迷，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，飲食減少，小便正常，大便未解?；颊叻裾J(rèn)有肝炎、高血壓病、瘧疾、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)糖尿病，否認(rèn)有輸血史，否認(rèn)有藥物及食物過敏史；預(yù)防接種史不詳。五官、呼吸、泌尿生殖、血液、肌肉骨骼等各系統(tǒng)回顧無陽(yáng)性?，F(xiàn)病史及既往史患者及家屬述，2015年06月22日09時(shí)1體格檢查

T36.6℃P80次/分R20次/分BP177/84mmHg

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。全身皮膚無黃染，耳前、耳后、頜下、鎖骨上、鎖骨下、腋窩等淺表淋巴結(jié)無腫大，質(zhì)軟，與周圍皮膚無粘連，觸之無滑動(dòng)。頭部無畸形，五官端正。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，結(jié)膜無充血、蒼白，鞏膜無黃染，口唇無紫紺。頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張，甲狀腺無腫大，未問及血管雜音。胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)不受限，雙側(cè)觸診無摩擦感，雙肺部叩診無異常肺邊界清晰，肺肝界位于右鎖骨中線第五肋間。心尖搏動(dòng)范圍稍增大，心界稍增大，心率80次/分，各瓣膜聽診區(qū)聞及少許雜音。腹壁平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，全腹無壓痛和反跳痛，肝于肋緣下1cm處捫及，脾于肋緣下未捫及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無叩擊痛。外陰及肛門未見明顯異常。脊柱無畸形，雙下肢無凹陷性水腫。膝腱反射、跟腱反射存在，巴彬斯基征及克尼格征陰性。體格檢查

T36.6℃P80次/分R20次?？魄闆r急性病容，痛苦貌，查體配合。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及少量散在細(xì)濕啰音及哮鳴音，語音傳導(dǎo)無明顯增強(qiáng)或減弱，未聞及胸膜摩擦音。右下肢短縮約2cm，明顯外旋畸形；右髖關(guān)節(jié)觸壓痛，縱向叩擊痛，骨擦感（+），跟掌試驗(yàn)（+），右髖關(guān)節(jié)功能障礙，右下肢無麻木，右踝及右足感覺、血運(yùn)、活動(dòng)未見明顯異常。雙側(cè)肢體肌張力無異常,肌力正常,雙側(cè)肱二頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均引出?？耸险鳎?）、布氏征（-），巴彬斯基征、霍夫曼氏征等病理均未引出。?？魄闆r急性病容，痛苦貌，查體配合。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及輔助檢查及診斷2015年06月22日巴南區(qū)中醫(yī)院攝CR片及CT三維重建片示：右側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折，骨折明顯移錯(cuò)位。疾病診斷：右股骨粗隆間粉碎性骨折、胸痹、血虛證、心下痞。證侯診斷：骨斷筋傷，氣滯血瘀。西醫(yī)診斷：右股骨粗隆間粉碎性骨折、老年性瓣膜性心臟病、心功能II至III級(jí)、貧血、胃炎。輔助檢查及診斷2015年06月22日巴南區(qū)中醫(yī)院攝CR片及C診療計(jì)劃1.中醫(yī)骨科護(hù)理常規(guī)，予一級(jí)護(hù)理，防褥瘡護(hù)理2.慎起居、避風(fēng)寒、忌辛辣、宜清淡飲食3.同患者及家屬進(jìn)行醫(yī)患溝通做好健康宣教4.完善相關(guān)檢查，并立即給予口服獨(dú)一味膠囊活血化瘀，口服醋氯芬酸腸溶片鎮(zhèn)痛及對(duì)癥支持治療、限期行手術(shù)治療5.中醫(yī)治則：活血化瘀、消腫止痛定于2015年7月1日9時(shí)做右股骨粗隆骨折閉合復(fù)位pfna內(nèi)固定術(shù)

診療計(jì)劃PFNA內(nèi)固定術(shù)【課件】PFNA內(nèi)固定術(shù)【課件】PFNA特點(diǎn)主釘設(shè)計(jì)符合股骨解剖，與之最佳匹配；6°外展角便于自大轉(zhuǎn)子間置入，操作方便，對(duì)股骨頭血運(yùn)影響小；空心主釘置入方便；主釘遠(yuǎn)端有一定彈性便于置入并有效避免應(yīng)力集中；主釘有不同長(zhǎng)度（標(biāo)準(zhǔn)型240ｍｍ，短型200ｍｍ，加長(zhǎng)型300－420ｍｍ）適應(yīng)癥擴(kuò)展；螺旋刀片設(shè)計(jì)，抗旋轉(zhuǎn)能力和抗切出能力強(qiáng)，成角穩(wěn)定性高，刀片具有寬大的表面積和逐漸增大的內(nèi)芯直徑（4.5－9ｍｍ）通過打入填壓松質(zhì)骨，提高刀片的錨合力，適用于骨質(zhì)疏松患者；螺旋刀片單片置入簡(jiǎn)單快捷，通過自動(dòng)鎖定防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)；骨折復(fù)位后獲得初始穩(wěn)定，可以早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥；PFNA特點(diǎn)主釘設(shè)計(jì)符合股骨解剖，與之最佳匹配；PFNA優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）配有一根股骨頸螺釘及一根抗旋轉(zhuǎn)螺釘。防滑螺釘?shù)膽?yīng)用可以防止旋轉(zhuǎn)力作用引起的股骨頭旋轉(zhuǎn)，拉力釘能夠進(jìn)行骨折斷端間鵝蛋加壓，遠(yuǎn)端鎖釘能夠防止因嚴(yán)重粉碎骨折可能引起的骨折斷端縮短和旋轉(zhuǎn)移位。PFNA治療股骨粗隆間骨折具有手術(shù)操作范圍小，骨折端無需顯露，對(duì)血運(yùn)影響小，手術(shù)時(shí)間短、出血量少的優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)：股骨頸內(nèi)的兩枚螺釘容易造成股骨頭壞死，骨質(zhì)破壞相對(duì)較多，兩枚螺釘位置固定，股骨頸直徑較小者容易有穿出股骨頸的危險(xiǎn)，遠(yuǎn)期出現(xiàn)的切割現(xiàn)象。PFNA優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）配有一根股骨頸PFNA并發(fā)癥及注意事項(xiàng)復(fù)位不良（髖內(nèi)翻＼間隙大＼成角畸形）骨折（入釘點(diǎn)骨折＼遠(yuǎn)端骨折＼術(shù)后股骨干骨折）愈合不良（骨折不愈合＼畸形愈合）股骨頭壞死感染（皮膚軟組織感染＼骨髓炎）深靜脈血栓褥瘡肺炎注意事項(xiàng)：先復(fù)位后置釘；髓內(nèi)釘不可暴力錘擊；進(jìn)入困難時(shí)透視；每部都要透視確認(rèn)；PFNA并發(fā)癥及注意事項(xiàng)復(fù)位不良（髖內(nèi)翻＼間隙大＼成角畸形）PFNA適應(yīng)癥復(fù)雜的粉碎性骨折不穩(wěn)定骨折反斜骨折粗隆下骨折髓內(nèi)固定會(huì)更穩(wěn)定減少器械失敗率PFNA適應(yīng)癥復(fù)雜的粉碎性骨折手術(shù)治療的禁忌癥1.由于該骨折多發(fā)生于老年人，因此術(shù)前必須評(píng)估患者的機(jī)體代謝能力是否能承受手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷打擊2.老年患者并發(fā)癥較多，如患有較嚴(yán)重的心血管疾病或近期內(nèi)有心梗病史均不宜手術(shù)，肝、肺、腎功能不全者不能手術(shù)3.老年性癡呆者4.合并嚴(yán)重顱腦損傷、神智不清、昏迷者5.嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者手術(shù)治療的禁忌癥1.由于該骨折多發(fā)生于老年人，因此術(shù)前必須評(píng)手術(shù)要點(diǎn)硬膜外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻；置于骨科牽引床上，健側(cè)肢體外展，患側(cè)內(nèi)收10－15°；牽引復(fù)位，必要時(shí)器械輔助復(fù)位或者切開復(fù)位，透視確認(rèn)位置；手術(shù)入路：大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端延長(zhǎng)5ｃｍ切口，顯露大轉(zhuǎn)子尖端；進(jìn)針點(diǎn)：正位在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，側(cè)位在前中１／３交界處；進(jìn)針方向：向內(nèi)向前置入導(dǎo)針透視確認(rèn)；打開股骨皮質(zhì)依次擴(kuò)髓腔，遠(yuǎn)端擴(kuò)髓至相應(yīng)直徑（比所用直徑粗１ｍｍ）近端擴(kuò)至１７ｍｍ；安裝瞄準(zhǔn)器手動(dòng)旋轉(zhuǎn)置入主釘至適當(dāng)位置置入近端螺旋刀片：股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，透視確認(rèn)位置（位置在股骨頸中點(diǎn)偏下遠(yuǎn)端到關(guān)節(jié)面下5－10０ｍｍ）＼安裝螺旋刀片；置入遠(yuǎn)端鎖釘；拍片手術(shù)要點(diǎn)硬膜外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻；護(hù)理問題及護(hù)理措施1.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2.焦慮/恐懼與長(zhǎng)期臥床及擔(dān)憂手術(shù)及預(yù)后有關(guān)3.有感染的危險(xiǎn)與體溫過高、皮膚受損手術(shù)切口有關(guān)4.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與骨折有關(guān)5.潛在并發(fā)癥便秘、壓瘡、骶尾萎縮、深靜脈血栓形成6.知識(shí)缺乏患者對(duì)股骨粗隆間骨折的病因、治療、護(hù)理、手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練及預(yù)防并發(fā)癥的知識(shí)缺乏護(hù)理措施：焦慮，恐懼：術(shù)前訪視病人，評(píng)估病人恐懼程度給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)幫助，向病人簡(jiǎn)要介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)，幫助樹立信心，鼓勵(lì)家屬陪伴在病人身邊使其感受家的溫暖。知識(shí)缺乏：術(shù)前和術(shù)中加強(qiáng)心里護(hù)理給予心里疏導(dǎo)和鼓勵(lì)，介紹手術(shù)方式及麻醉方式可能存在的的情況及應(yīng)對(duì)。有感染的危險(xiǎn):嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,縮短手術(shù)時(shí)間，告知患者吸收熱的相關(guān)知識(shí)告知功能鍛煉的目的重要性及正確方法防止下肢深靜脈血栓的形成護(hù)理問題及護(hù)理措施1.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)麻醉方式及體位麻醉：腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻體位：仰臥位患者仰臥于骨科牽引床或透光手術(shù)臺(tái)。將未受傷的腿固定在支架上，并且盡可能遠(yuǎn)離，以方便術(shù)中檢查。將患肢與軀干保持內(nèi)收10-15°，以便暴露髓腔。為了更加地顯露大粗隆，可以將患側(cè)一邊的臀部墊高約30°，以便導(dǎo)針的插入及擴(kuò)髓。根據(jù)患者下肢長(zhǎng)度調(diào)節(jié)將足靴、牽引延長(zhǎng)桿、膝托調(diào)制合適的位置，牽引固定患肢，安放好會(huì)陰部抗?fàn)恳Φ牡种?，男患者陰囊及陰莖應(yīng)用紗布?jí)|好固定在恥骨聯(lián)合以上，防止?fàn)恳龝r(shí)壓傷陰囊及陰莖。麻醉方式及體位麻醉：腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻

準(zhǔn)備用物

手術(shù)衣、布類包、大腹單、器械包、吸引器、11號(hào)刀片、電刀、3-0可吸收線吸引管、內(nèi)固定包、牽引床，C型臂、體位墊。準(zhǔn)備用物

手術(shù)衣、布類包、大腹單、器械包、吸引器、11巡回護(hù)士配合持手術(shù)通知單到病房，認(rèn)真查對(duì)病室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱和部位、術(shù)前用藥，接入手術(shù)室；建立有效的靜脈通道，固定牢固，防止松脫，術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗生素，三方核查無誤后配合麻醉醫(yī)師完成麻醉工作，麻醉過程中注意保護(hù)病人，防止墜床。麻醉成功后，常規(guī)留置導(dǎo)尿管和抽血?dú)?，巡回護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)生一起將病人平穩(wěn)地移到骨科牽引床上，搬運(yùn)時(shí)專人牽引患肢減輕疼痛，臀部放置于骶部坐墊上，兩腿之間安全放會(huì)陰柱，用海綿防壓保護(hù)，以免發(fā)生壓瘡。男性患者的陰囊及陰莖要向恥骨聯(lián)合方向提拉并用膠布固定，根據(jù)患者身高將牽引延長(zhǎng)桿、足靴、膝托調(diào)至合適的位置，腳踝及骨隆突處用柔軟的棉墊保護(hù)，彈力繃帶包扎，穿上牽引靴，注意露出足尖，以便術(shù)中觀察末梢血運(yùn)循環(huán)?；紓?cè)上肢用棉墊墊好懸掛在頭架上，利于手術(shù)醫(yī)生的操作。檢查牽引床各關(guān)節(jié)是否擰緊及患者兩腿之間是否處于舒適安全狀態(tài)，注意會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)的保護(hù)。電刀負(fù)極板貼于健側(cè)大腿肌肉豐厚處，確保安全。將C型臂XN線機(jī)從患者兩腿之間推入調(diào)至滿意位置進(jìn)行閉合復(fù)位。巡回護(hù)士配合持手術(shù)通知單到病房，認(rèn)真查對(duì)病室、床手術(shù)方法

常規(guī)消毒鋪巾：從臀部，大腿側(cè)方到腘窩皺折部均需要消毒鋪巾，用無菌隔離單覆蓋影像增強(qiáng)器的C-臂。維持復(fù)位：維持復(fù)位:包括整復(fù)床維持復(fù)位和非整復(fù)床維持復(fù)位①整復(fù)床維持復(fù)位:麻醉后患者仰臥在骨折整復(fù)臺(tái)上,會(huì)陰部用立桿阻擋,兩足綁在整復(fù)臺(tái)的足托上.旋轉(zhuǎn)骨折整復(fù)床的螺旋,首先沿患肢縱軸牽引,待短縮畸形完全矯正后,再將患肢外展內(nèi)旋,骨斷面即可扣緊.②非整復(fù)床下維持復(fù)位:助手“滑雪撬式”縱向牽引患肢來維持骨折位置。在這一操作中，助手需要雙手牢固的抓住患肢踝部，脊柱平直，雙臂伸直，后背靠在椅背上進(jìn)行縱向牽引。這種情況下，牽引的時(shí)候助手可利用自身體重優(yōu)勢(shì)，這既可以增加牽引的力量，也會(huì)減少疲勞感。此時(shí)，髖關(guān)節(jié)通常屈曲20°-30°。通過縱向牽引近端和遠(yuǎn)端，骨折斷端的對(duì)位通常得以矯正。切開暴露：捫及大轉(zhuǎn)子，大轉(zhuǎn)子頂端以上約5cm做一約3—5cm做短斜行皮膚切口,對(duì)于肥胖患者可能需要更長(zhǎng)切口。平行切開筋膜，鈍性按肌纖維方向分離臀中肌，以便找到正確的進(jìn)針點(diǎn)。屈曲髖關(guān)節(jié)后通?？筛杏X到臀中肌的后側(cè)邊緣，開髓時(shí)盡可能小的損傷臀中肌。

手術(shù)方法

常規(guī)消毒鋪巾：從臀部，大腿側(cè)方到腘窩皺折部均需要消PFNA手術(shù)步驟1）入釘點(diǎn)及導(dǎo)針的插入：在前后位上，PFNA進(jìn)釘點(diǎn)通常位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍外側(cè)。并且主釘5°外偏角的設(shè)計(jì)可以很好匹配髓腔的構(gòu)型，這也意味著要3.2mm導(dǎo)針插入后向髓腔延伸時(shí)也需要保持5°的外偏。使用開口器在大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)開口，在插入點(diǎn)安放20.00/17.0mm保護(hù)套筒及17.0/3.2mm鉆頭套筒和套筒針，移除套筒針，經(jīng)保護(hù)套筒及鉆頭套筒插入導(dǎo)針。移除鉆頭套筒。2）打開股骨皮質(zhì)：沿導(dǎo)針通過20.00/17.0mm保護(hù)套筒插入17.0mm空心鉆頭，使用帶T型手柄的通用接口鉆至保護(hù)套筒上的限深處，移除保護(hù)套筒及導(dǎo)針。3）預(yù)安裝及插入主釘：將連接螺絲，通過插入手柄擰入PFNA尾端，用六角形扳手?jǐn)Q緊。此前鮮有決定所需的主釘?shù)闹睆?。在X線輔助下，插入PFNA。盡可能遠(yuǎn)的手工插入PFNA。輕微擺動(dòng)手柄可以更好插入。如果PFNA不能插入，可以換小一個(gè)型號(hào)的主釘或者擴(kuò)髓，使髓腔至少比所選用的主釘大1mm。如果需要可以用錘子輕輕擊打插入手柄上的保護(hù)片。當(dāng)預(yù)計(jì)可以導(dǎo)引鋼針可以插入股骨頸下半部時(shí)，主釘位置深度即可。4）插入PFNA：在×光設(shè)備輔助下，插入PFNA。盡可能遠(yuǎn)地手工插入PFNA。輕微擺動(dòng)手柄可以更好插入。如果PFNA不能插入，可以換小一個(gè)型號(hào)的PFNA或通過擴(kuò)髓，使髓腔至少比所選用的PFNA大1mm。如果需要，可以用錘子輕輕擊打插入手柄上的保護(hù)片，幫助插入PFNA。當(dāng)預(yù)計(jì)PFNA螺旋刀片可以插入股骨頸的下半部分時(shí)，PFNA插入的深度就足夠了。PFNA插入的太深或太淺都應(yīng)該避免，否則會(huì)導(dǎo)致PFNA螺旋刀片位置不正確。可以在股骨頸腹側(cè)向股骨頭插入導(dǎo)引鋼針來幫助確定股骨頭前傾的幅度。側(cè)位片上經(jīng)鎖定孔導(dǎo)針和要和其平行以確保PFNA正確的旋轉(zhuǎn)。移除導(dǎo)針，請(qǐng)不要重復(fù)使用，合理處置。

PFNA手術(shù)步驟1）入釘點(diǎn)及導(dǎo)針的插入：在前后位上，PFNAPFNA手術(shù)步驟5）準(zhǔn)備導(dǎo)針的插入：安裝130°瞄準(zhǔn)臂，將其和插入手柄牢固連接。將金色16.0/11.0mm支持螺母牢固安裝在PFNA螺旋刀片保護(hù)套筒上。準(zhǔn)備插入時(shí)先將支持螺母旋至標(biāo)記處(1)將11.0/3.2mm鉆頭套筒及金色3.2mm套管針經(jīng)保護(hù)套筒插入。6)插入導(dǎo)針：將安裝完成的PFNA螺旋刀片套筒按照瞄準(zhǔn)手柄上的標(biāo)記整體插入。利用套管針尖端刺穿皮膚，繼續(xù)通過軟組織到達(dá)外側(cè)皮質(zhì)，直到和瞄準(zhǔn)臂鎖定。將預(yù)安裝的套筒插至外側(cè)皮質(zhì)?？梢酝ㄟ^順時(shí)針旋轉(zhuǎn)支持螺母將保護(hù)套筒推至外側(cè)皮質(zhì)。也可以通過左右轉(zhuǎn)動(dòng)內(nèi)置的金色11.0/3.2mm鉆頭套筒幫助保護(hù)套筒的插入。移除套管針。經(jīng)金色11.0/3.2mm鉆頭套筒插入新的3.2mm導(dǎo)針。C臂機(jī)下正側(cè)位檢查位置及方向。正位上導(dǎo)針的位置應(yīng)該在股骨頸的下半部分。側(cè)位上導(dǎo)針應(yīng)該在股骨頸正中。將導(dǎo)針盡量插入股骨頭但離關(guān)節(jié)面至少5mm。導(dǎo)針正側(cè)位均不能穿出股骨頭頸，以免影響關(guān)節(jié)功能。7)測(cè)量所需PFNA螺旋刀片長(zhǎng)度:測(cè)量前應(yīng)正側(cè)位確定導(dǎo)針的位置。將3.2mm導(dǎo)針測(cè)量器沿導(dǎo)針插至保護(hù)套筒，并且選擇所需要的螺旋刀片長(zhǎng)度。測(cè)量裝置所顯示的是導(dǎo)針在骨內(nèi)的準(zhǔn)確長(zhǎng)度，確保PFNA螺旋刀片和導(dǎo)針尾端平齊。PFNA螺旋刀片的正確放置位置是關(guān)節(jié)面下約5-10mm，如果導(dǎo)針已位于軟骨下，需要減去5-10mm，保證PFNA螺旋刀片位置正確。PFNA手術(shù)步驟5）準(zhǔn)備導(dǎo)針的插入：安裝130°瞄準(zhǔn)臂，將其PFNA手術(shù)步驟8)移除鉆頭套筒:小心移除金色11.0/3.2mm鉆頭套筒，不要改變導(dǎo)針的位置。9)打開外側(cè)皮質(zhì):沿3.2mm導(dǎo)針推動(dòng)11.0mm空心鉆頭。鉆至限深處，此時(shí)就打開了外側(cè)皮質(zhì)。注意：如果導(dǎo)針插入時(shí)有輕度彎曲，則可前后推動(dòng)空心鉆頭，方便插入。如果導(dǎo)針彎曲幅度較大則需要重新插入或換一根新的導(dǎo)針，否則鉆頭的尖端可能爆裂。10)鉆孔：在11.0mm空心擴(kuò)髓器上將固定環(huán)固定于測(cè)量出的長(zhǎng)度標(biāo)記上。固定環(huán)朝向鉆頭尖端那一面上所顯示的即為所選擇長(zhǎng)度。沿3.2mm導(dǎo)針推動(dòng)擴(kuò)髓器，直至限深處。固定環(huán)能防止鉆的過深。僅在打開外側(cè)皮質(zhì)后使用擴(kuò)髓器。11）安裝PFNA螺旋刀片及插入器:PFNA螺旋刀片是鎖定狀態(tài)下包裝的?？梢阅鏁r(shí)針輕輕旋轉(zhuǎn)將插入器插入選定的PFNA螺旋刀片，確認(rèn)固定牢靠。這一過程同時(shí)也解鎖了PFNA螺旋刀片，現(xiàn)在刀片可以自由旋轉(zhuǎn)，使PFNA螺旋刀片處于插入的準(zhǔn)備狀態(tài)。12）插入PFNA螺旋刀片:沿3.2mm導(dǎo)針將螺旋刀片及插入器經(jīng)保護(hù)套筒插入。由于PFNA螺旋刀片的特殊設(shè)計(jì)只能由特定方向通過保護(hù)套筒（見保護(hù)套筒上的標(biāo)記）。同時(shí)按動(dòng)保護(hù)套筒上的按鈕。握住插入器的金色把手，沿導(dǎo)針盡量深地使刀