2022年醫(yī)學(xué)專題-泌尿與男性生殖系lgy

總論

泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及有關(guān)的血管、淋巴和神經(jīng)組成。第一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室第二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室第三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室第一節(jié)腎臟的結(jié)構(gòu)(jiégòu)與功能特點(diǎn)一、腎臟的基本結(jié)構(gòu)腎單位(dānwèi)是腎臟的功能單位(dānwèi)，每個(gè)腎有腎單位(dānwèi)約０.４×１０６～１.２×１０６個(gè)。腎單位由腎小體（包括腎小球和腎小囊兩部分）和腎小管（包括近端小管、髓袢和遠(yuǎn)端小管），腎小體主要是形成原尿和過(guò)濾作用，而腎小管則為重吸收和排泄作用。。第四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室第五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室腎臟(shènzàng)微結(jié)構(gòu)第六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室第七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室排泄(páixiè)功能excretoryfunction內(nèi)分泌功能(gōngnéng)endocrinefunction腎臟(shènzàng)生理功能

physiologicalfunction第八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診教研室排泄(páixiè)功能

（excretoryfunction）第九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室腎小球?yàn)V過(guò)(lǜɡuò)功能

（glomerularfiltrationfunction）

含氮廢物如尿素、肌酐等主要由腎小球?yàn)V過(guò)排出(páichū)。馬尿酸、苯甲酸、各類胺類及尿酸也有部分經(jīng)濾過(guò)排出(páichū)。

第十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室腎小管重吸收和分泌(fēnmì)功能

（tubularreabsorptionandexcretionfunction）馬尿酸、苯甲酸、各類胺類及尿酸主要(zhǔyào)由腎小管分泌。第十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室內(nèi)分泌功能(gōngnéng)

（endocrinefunction）

球旁器分泌(fēnmì)腎素血管緊張素原→血管緊張素Ⅰ→血管緊張素Ⅱ、血管緊張素ⅢRAS系統(tǒng)前列腺素族、EPO、1α羥化酶第十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室腎臟(shènzàng)疾病的評(píng)估

（evaluation）病程(bìngchéng)尿檢腎功能(gōngnéng)腎組織學(xué)第十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診教研室估計(jì)疾病(jíbìng)病程

急性(jíxìng)？慢性(mànxìng)？第十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診教研室尿液檢查(jiǎnchá)

（uronoscopy）

第十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室蛋白尿（proteinuria）蛋白尿>150mg/d或尿蛋白/肌酐比率(bǐlǜ)>200mg/g

微量白蛋白尿：24h排泄30～300mg

尿白蛋白/肌酐比率男17～250mg/g

女25～355mg/g>3.5g/d第十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室

蛋白尿分類(fēnlèi)腎小球性腎小管性溢出(yìchū)性功能(gōngnéng)、體位性第十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診教研室

3個(gè)/HP10萬(wàn)/h50萬(wàn)/12h血尿(xuèniào)（紅細(xì)胞尿）hematuria泌尿系全身性鄰近(línjìn)器官

運(yùn)動(dòng)性第十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室腎小球性非腎小球性第十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室第二十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室

管型尿5000個(gè)/12h

第二十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室白細(xì)胞尿、膿尿、細(xì)菌(xìjūn)尿5個(gè)/HP40萬(wàn)/h100萬(wàn)/12h每HP見(jiàn)細(xì)菌或培養(yǎng)105/ml第二十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室

腎小球?yàn)V過(guò)功能CcrScrBUN

腎小管功能近端腎小管功能B2-MG等尿濃縮(nónɡsuō)-稀釋試驗(yàn)?zāi)驖B透壓測(cè)定腎血漿流量測(cè)定酸化功能腎功能檢查(jiǎnchá)（renalfunctionexamination）

第二十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室

影像檢查

KUB;IVP或逆行腎盂造影；膀胱(pángguāng)鏡檢查；放射性核素；超聲檢查；CT；核磁共振等。

第二十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室正常(zhèngcháng)腎小球腎活檢(huójiǎn)第二十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室正常(zhèngcháng)腎小球第二十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室a臟層上皮細(xì)胞bGBMc內(nèi)皮細(xì)胞d系膜e副系膜第二十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室二、腎臟的功能1、腎小球的濾過(guò)功能這是代謝產(chǎn)物排泄的主要形式。2、腎小管重吸收和分泌功能腎小球每日濾過(guò)的原尿可達(dá)180L，其中電解質(zhì)成分與血漿(xuèjiāng)基本相似，其99%以上的水和很多物質(zhì)被吸收。3、腎臟的內(nèi)分泌功能分泌的激素可分為血管活性肽和非血管活性激素，前者如腎素-血管緊張素系統(tǒng)等，后者如促紅細(xì)胞素等。第二十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室第二節(jié)急性(jíxìng)腎小球腎炎一、概述急性腎小球腎炎（acuteglomerulonephritis）簡(jiǎn)稱(jiǎnchēng)急性腎炎，廣義上系指一組病因及發(fā)病機(jī)理不一、臨床表現(xiàn)為急性起病、血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和腎小球?yàn)V過(guò)率下降為特點(diǎn)的腎小球疾病，故也常稱為急性腎炎綜合征。臨床上絕大多數(shù)屬急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。第二十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室二、病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)制多為β溶血性鏈球菌感染(gǎnrǎn)后所致，常在上呼吸道感染(gǎnrǎn)、皮膚感染(gǎnrǎn)、猩紅熱等鏈球菌感染(gǎnrǎn)后發(fā)生。其發(fā)病機(jī)制有免疫復(fù)合物沉積于腎臟、抗原原位種植于腎臟或改變腎臟正?？乖?，誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)。第三十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室二、病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)制鏈球菌的致病抗原由過(guò)去所認(rèn)為的胞壁上的M蛋白(dànbái)，到現(xiàn)在多認(rèn)為胞漿成分或分泌蛋白(dànbái)，可能為主要的致病抗原，導(dǎo)致免疫反應(yīng)后可通過(guò)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球致病，或種植于腎小球的抗原與循環(huán)中的特異抗體形成原位免疫復(fù)合物第三十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室病理(bìnglǐ)大體：腎臟體積(tǐjī)增大、病變主要累及腎小球病變類型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎電鏡下：彌漫性腎小球病變第三十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室三、臨床表現(xiàn)急性腎炎多見(jiàn)于兒童，男性(nánxìng)多于女性輕者呈亞臨床型：尿常規(guī)及血清C3異常典型者：急性腎炎綜合征表現(xiàn)，重者可發(fā)生急性腎衰第三十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室三、臨床表現(xiàn)

1、前驅(qū)癥狀：發(fā)病前一個(gè)月有前驅(qū)感染史，起病急，但也可隱性緩慢起病。

2、起病：多以少尿開(kāi)始(kāishǐ)，或逐漸少尿甚至無(wú)尿，可同時(shí)伴有肉眼血尿，持續(xù)時(shí)間不等，但鏡下血尿持續(xù)存在。第三十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室三、臨床表現(xiàn)3、尿異常：均有腎小球源性血尿，部分患者有肉眼血尿，常為起病首發(fā)癥狀。可伴有輕、中毒蛋白尿，少部分可呈腎病綜合征的大量蛋白尿，尿沉渣：紅、白、上皮細(xì)胞，顆粒管型、紅細(xì)胞管型4、水腫(shuǐzhǒng)：約半數(shù)病人在開(kāi)始少尿時(shí)出現(xiàn)水腫(shuǐzhǒng)，以眼瞼水腫(shuǐzhǒng)為主，晨起明顯。第三十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室三、臨床表現(xiàn)5、

高血壓：水鈉潴留可引起輕、中度高血壓，經(jīng)利尿治療后可很快恢復(fù)正常，半數(shù)患者需要降壓治療。6、腎功能損害：尿量減少(jiǎnshǎo)，部分病人可出現(xiàn)一過(guò)性氮質(zhì)血癥，多于1~2周后尿量漸增，腎功能于利尿后數(shù)日可逐漸恢復(fù)正常。極少數(shù)病人發(fā)展至急性腎衰竭。

第三十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室三、臨床表現(xiàn)7.充血性心力衰竭：常發(fā)生于急性腎炎綜合征期，水鈉潴留嚴(yán)重和高血壓為重要的誘發(fā)因素。頸靜脈怒張、奔馬律和肺水腫癥狀，老年(lǎonián)患者多見(jiàn)第三十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室四、實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿液檢查鏡下血尿或肉眼血尿，尿沉渣見(jiàn)白細(xì)胞、小管上皮細(xì)胞，有紅細(xì)胞管型、顆粒管型，常有蛋白尿，常于1年內(nèi)恢復(fù)。2、血常規(guī)、腎功能檢查3、咽拭子和細(xì)菌培養(yǎng)、抗Ｏ抗體4、免疫學(xué)檢查血清Ｃ３降低(jiàngdī)，８周后恢復(fù)正常水平。第三十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室去除病因(bìngyīn)，抑制免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，對(duì)癥治療,防治并發(fā)癥。延緩腎臟疾病進(jìn)展和腎臟替代治療五、治療(zhìliáo)原則(therapeuticprinciples)第三十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室診斷(zhěnduàn)于鏈球菌感染后1~3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，伴血清C3下降，病情(bìngqíng)于發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕到完全恢復(fù)正常者可診斷第四十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室鑒別(jiànbié)診斷一、以急進(jìn)性腎炎(shènyán)綜合癥起病的腎小球疾病1.其他病原感染后急性腎炎2.系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎3.系膜增生性腎小球腎炎第四十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室鑒別(jiànbié)診斷二、急進(jìn)性腎小球腎炎三、系統(tǒng)性疾病腎臟受累診斷困難時(shí)，腎活檢指征：①少尿一周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化者；②病程超過(guò)(chāoguò)兩個(gè)月而無(wú)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)者；③急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者第四十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室五、治療(zhìliáo)原則

(therapeuticprinciples)１、一般治療多休息，水腫(shuǐzhǒng)及血壓高者應(yīng)限制水、鈉攝入，有氮質(zhì)血癥者應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入。２、感染灶的治療青霉素、頭孢霉素等，不主張長(zhǎng)期預(yù)防性使用抗生素。３、對(duì)癥治療利尿、降壓等。４、透析治療幫助患者度過(guò)危險(xiǎn)期，腎功能即可恢復(fù)，不需維持性透析治療。第四十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室預(yù)后(yùhòu)絕大多數(shù)患者于1~4周內(nèi)出現(xiàn)利尿、消腫、降壓，尿檢隨之好轉(zhuǎn)；血清C3在8周內(nèi)恢復(fù)正常；病理檢查(jiǎnchá)亦大部分恢復(fù)正常或僅留系膜細(xì)胞增生。死亡率小于1%第四十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室急進(jìn)(jíjìn)性腎小球腎炎概述：是以急性腎炎綜合癥，腎功能急劇惡化、多在早期出現(xiàn)少尿性急性腎功能衰竭為臨床特征，病理為新月(xīnyuè)體腎小球腎炎的一組疾病。第四十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制三大類病因：1.原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎；2.繼發(fā)于全身性疾病的急進(jìn)性腎小球腎炎；3.新月體性腎小球腎炎發(fā)病(fābìng)機(jī)制：上呼吸道感染的前驅(qū)病史第四十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室病理(bìnglǐ)：腎臟(shènzàng)體積較正常增大，病理類型為新月體性腎小球腎炎光鏡：腎小球囊腔內(nèi)有大新月體行成為主要特征。早期、后期Ⅰ型IgG及C3呈光滑線條狀沿腎小球毛細(xì)血管壁分布；Ⅱ型IgG及C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁；Ⅲ型腎小球內(nèi)無(wú)或僅有微量免疫沉積物第四十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室臨床表現(xiàn)臨床Ⅱ型多見(jiàn)，好發(fā)于中老年男性：急性腎炎綜合癥、急性腎功能衰竭、血尿、貧血，常伴大量蛋白尿、腎病綜合癥；Ⅲ型可伴發(fā)熱、乏力(fálì)、關(guān)節(jié)痛或咯血等各類系統(tǒng)性血管炎表現(xiàn)；Ⅰ型好發(fā)于青、中年，具有本病的典型臨床表現(xiàn)第四十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室臨床表現(xiàn)患者(huànzhě)可有前驅(qū)呼吸道感染，起病多較急，病情急驟進(jìn)展。臨床特征：急性腎炎綜合征，多在早期出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，進(jìn)行性腎功能惡化并發(fā)展成尿毒癥。第四十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室免疫學(xué)檢查(jiǎnchá)

Ⅰ型：抗GBM抗體(kàngtǐ)陽(yáng)性

Ⅱ型：血循環(huán)免疫復(fù)合物及冷球蛋白可呈陽(yáng)性可伴C3降低

Ⅲ型：ANCA陽(yáng)性第五十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室診斷急性腎炎綜合癥出現(xiàn)腎功能急劇惡化者，腎活檢：病理為新月體腎小球腎炎鑒別診斷(zhěnduàn)：（一）引起少尿性急性腎衰竭的非腎小球病1.急性腎小管壞死；2.急性過(guò)敏性間質(zhì)腎炎；3.梗阻性腎?。ǘ┮鸺边M(jìn)性腎炎綜合癥的其他腎小球病1.繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎；2.原發(fā)性腎小球病第五十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室治療(zhìliáo)：強(qiáng)化治療和對(duì)癥治療強(qiáng)化療法：1.強(qiáng)化血漿置換療法主要適應(yīng)(shìyìng)Ⅰ型置換6~10次需配合糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物累積量8g2.甲波尼龍沖擊伴環(huán)磷酰胺治療適應(yīng)于Ⅱ型、Ⅲ型第五十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室治療(zhìliáo)：替代治療：透析、腎移植透析指征：心包炎和嚴(yán)重腦病、高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒、容量負(fù)荷過(guò)重對(duì)利尿藥治療無(wú)效(wúxiào)者腎移植：在病情靜止半年后進(jìn)行（Ⅰ型、Ⅲ型患者血中抗GBM抗體、ANCA需轉(zhuǎn)陰）第五十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室預(yù)后(yùhòu)若能得到及時(shí)明確診斷和早期強(qiáng)化治療，預(yù)后可得到顯著改善若診斷不及時(shí)，和早期未接受強(qiáng)化治療，患者多于數(shù)周至半年內(nèi)發(fā)展為腎衰影響因素：免疫病理類型；是否(shìfǒu)及時(shí)強(qiáng)化治療；老年患者預(yù)后較差第五十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室第三節(jié)慢性(mànxìng)腎小球腎炎一、概述慢性腎小球腎炎（chronicglomerulonephritis）由多種病因引起的一組漸進(jìn)性、免疫性炎癥性、原發(fā)性腎小球疾病。多具有起病緩慢或隱匿，病程較長(zhǎng)，以蛋白尿、血尿(xuèniào)及管型尿、水腫、高血壓和不同程度的腎功能減退、緩慢發(fā)展至腎功能衰竭等臨床特點(diǎn)。

第五十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室二、病因(bìngyīn)與發(fā)病機(jī)制少數(shù)慢性腎炎由急性鏈球菌感染后腎炎直接遷延而來(lái)，或臨床痊愈(quányù)后若干年重新出現(xiàn)，絕大多數(shù)慢性腎炎系其他原發(fā)性腎小球疾病直接遷延發(fā)展的結(jié)果。免疫因素、非免疫因素

第五十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室病理(bìnglǐ)常見(jiàn)的病理類型有系膜增生性腎炎(包括IgA和非IgA系膜增生性腎炎)，系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，膜性腎病，局灶性節(jié)段性腎小球硬化等。其中少數(shù)非IgA系膜增生性腎炎可由毛細(xì)血管性腎小球腎炎（臨床(línchuánɡ)上急性腎炎）轉(zhuǎn)化而來(lái)。最終腎小球硬化：腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化第五十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室導(dǎo)致病程慢性化的機(jī)理，除原有疾病的免疫炎癥損傷過(guò)程繼續(xù)進(jìn)行外，還與以下繼發(fā)因素有關(guān)：①健存腎單位代償(dàichánɡ)性血液灌注增高，腎小球毛細(xì)血管袢跨膜壓力增高及濾過(guò)壓增高，從而引起該腎小球硬化；②疾病過(guò)程中高血壓引起腎小動(dòng)脈硬化性損傷。第五十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室三、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：可發(fā)生于任何年齡，青中年為主，男性多見(jiàn)；起病緩慢、隱襲；臨床表現(xiàn)呈多樣性，不同程度腎功能減退，病情時(shí)輕時(shí)重、遷延(qiānyán)，漸進(jìn)發(fā)展。第五十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室早期乏力、疲倦、腰部疼痛、納差；主要有水腫、高血壓、尿異常。

(1)水腫：往往出現(xiàn)在眼瞼(yǎnjiǎn)、顏面及雙下肢，一般為輕中度水腫，在慢性腎炎未引起尿毒癥時(shí)很少出現(xiàn)胸水、腹水等。

(2)高血壓：一般為中等程度高血壓，收縮壓在20～22.7kPa左右，舒張壓在12.7～14kPa左右，通常用利尿劑和β受體阻滯劑如心得安后，血壓可得到有效控制。

第六十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室(3)尿異常：中等程度的蛋白尿，24小時(shí)(xiǎoshí)尿蛋白定量在2g左右，常為非選擇性蛋白尿。肉眼血尿或鏡下血尿，90%以上的為變形紅細(xì)胞血尿，少數(shù)為均一型紅細(xì)胞血尿。尚可有管型尿、尿量的變化、尿比重及尿滲透壓的異常。

第六十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室腎功能：正常或輕度受損（肌酐清除率下降或輕度氮質(zhì)血癥），持續(xù)數(shù)年，甚至數(shù)十年；惡化最終(zuìzhōnɡ)進(jìn)入尿毒癥。病理類型決定腎功能進(jìn)展快慢的重要因素；第六十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室四、診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)

典型的慢性腎炎，一般為青年男性多見(jiàn)，起病緩慢，病情遷延。有尿檢查異常，常有蛋白尿，可伴有血尿、水腫和高血壓一年以上。亦可有不同程度(chéngdù)的腎功能損害。除外繼發(fā)性及遺傳性腎小球腎炎應(yīng)與慢性腎盂腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害等相鑒別。第六十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)可類似慢性腎炎，但詳細(xì)詢問(wèn)有泌尿系感染的病史(尤其是女性(nǚxìng))，尿中白細(xì)胞較多，可有白細(xì)胞管型，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，靜脈腎盂造影和核素腎圖檢查有二側(cè)腎臟損害程度不等的表現(xiàn)，這些都有利于慢性腎盂腎炎的診斷。

第六十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室系統(tǒng)性紅斑狼瘡(hónɡbānlánɡchuānɡ)腎臟損害的發(fā)生率很高，其臨床表現(xiàn)可與慢性腎炎相似，但此類疾病大都同時(shí)伴有全身和其他系統(tǒng)癥狀，如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、肝脾腫大，化驗(yàn)時(shí)可以發(fā)現(xiàn)特征性指標(biāo)異常(如狼瘡性腎炎血液化驗(yàn)可見(jiàn)抗核抗體陽(yáng)性)。

第六十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室高血壓病血壓持續(xù)(chíxù)增加的慢性腎炎應(yīng)與原發(fā)性高血壓伴腎損害鑒別，后者發(fā)病年齡常在40歲以后，高血壓出現(xiàn)在尿改變之前，尿蛋白常不嚴(yán)重而腎小管功能損害較明顯。心、腦血管及視網(wǎng)膜血管硬化性改變常較明顯。

第六十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室Alport綜合癥：常見(jiàn)于青少年（多在10歲之前），眼部病變：球形晶狀體、耳：神經(jīng)性耳聾；腎：血尿，輕、中度蛋白尿及進(jìn)行性腎功能損害、陽(yáng)性家族史：多為性連鎖(liánsuǒ)顯性遺傳其他原發(fā)性腎小球?。簾o(wú)癥狀性血尿和（或）蛋白尿；感染后急性腎炎第六十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室

五、治療(zhìliáo)對(duì)癥治療，包括休息，防止吃鹽過(guò)多，適當(dāng)限制蛋白質(zhì)食物，利尿減輕水腫；降低高血壓，預(yù)防治療心力衰竭等。

注意不要選用有腎毒性的藥物，如慶大霉素、鏈霉素、磺胺(huánɡàn)藥等，應(yīng)給予有效的利尿、降壓藥物，必要時(shí)可用激素和其他藥物治療。適當(dāng)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)保護(hù)腎臟的藥物，如肌苷、ATP、細(xì)胞色素C等。

第六十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室（一）積極控制高血壓和減少尿蛋白（二）限制(xiànzhì)食物中蛋白及磷入量（三）應(yīng)用抗血小板解聚藥（四）糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物（五）避免加重腎臟損害的因素第六十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室

如何控制慢性腎炎病人的高血壓？

1、血管緊張(jǐnzhāng)素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑、血管緊張素受體（ACEI）抑制劑。

2、鈣離子拮抗劑，如硝苯吡啶、尼卡地平等。

3、β-受體阻滯劑。

4、擴(kuò)血管藥物如肼苯噠嗪。

5、對(duì)有明顯水腫者，可加用噻嗪類利尿藥；對(duì)腎功能差者(血肌酐＞200μmol/L)，改用袢利尿劑。

第七十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室預(yù)后(yùhòu)慢性腎炎病情遷延，病變均為緩慢進(jìn)展，最終(zuìzhōnɡ)將至慢性腎衰竭；病變進(jìn)展速度差異很大，病理類型為重要因素，與是否重視保護(hù)腎臟、治療是否恰當(dāng)及是否避免惡化因素有關(guān)第七十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室第四節(jié)腎病(shènbìnɡ)綜合征一、概述腎病綜合征（nephroticsyndrome）是一組由多種病因引起(yǐnqǐ)的臨床綜合征，最基本的特點(diǎn)是大量蛋白尿，低蛋白血癥、水腫和高脂血癥，臨床中稱為“三高一低”癥狀。其中前兩者為診斷的必備條件。第七十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室二、病因(bìngyīn)

可分為(fēnwéi)原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性：①微小病變腎??；②系膜增生性腎小球腎炎；③局灶性節(jié)段性腎小球硬化；④膜性腎??；⑤系膜毛細(xì)血管性腎炎。第七十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室繼發(fā)性：①過(guò)敏性紫癜(zǐdiàn)腎炎；②乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎；③系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎；④糖尿病腎??；⑤腎淀粉樣變性；⑥骨髓瘤性腎?。虎吡馨土龌?qū)嶓w腫瘤性腎病第七十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室三、病理(bìnglǐ)生理1、大量蛋白尿（＞3.5g/d）；2、低蛋白血癥（血漿(xuèjiāng)白蛋白＜30g/L）；3、水腫；4、高脂血癥。表現(xiàn)為：高膽固醇血癥和（或）高甘油三酯血癥，并可伴有低密度脂蛋白（LDL）及極低密度脂蛋白（VLDL）的升高。第七十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室

病理(bìnglǐ)類型1、微小病變腎病(shènbìnɡ)；2、系膜增生性腎小球腎炎；3、系膜毛細(xì)血管性腎炎；4、膜性腎病；5、局灶性節(jié)段性腎小球硬化；第七十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室四、臨床表現(xiàn)：1、微小病變腎?。?/p>

T細(xì)胞功能紊亂，好發(fā)于兒童和老年，主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)為大量蛋白尿，低蛋白血癥，可伴有水腫和高脂血癥，血尿和高血壓少見(jiàn)。激素治療有效。第七十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室2、系膜增生性腎小球腎炎：急性腎炎(jíxìnɡshènyán)綜合征，可有血尿、高血壓及腎功能不全。3、系膜毛細(xì)血管性腎炎：血尿?yàn)槠涮攸c(diǎn)，早期出現(xiàn)高血壓、腎功能減退及貧血。伴C3持續(xù)降低。第七十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室4、膜性腎病：易并發(fā)腎靜脈血栓，部分(bùfen)病例自發(fā)緩解。5、局灶性節(jié)段性腎小球硬化：血尿、高血壓和腎功能不全，大多伴腎小管功能缺陷。

第七十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室五、并發(fā)癥：1、感染

2、血栓和栓塞高凝狀態(tài)，腎靜脈血栓形成(xíngchéng)最常見(jiàn)。3、急性腎功能衰竭

4、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂第八十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室診斷(zhěnduàn)包括三個(gè)方面：①確診NS；②確認(rèn)病因(bìngyīn)；③判定有無(wú)并發(fā)癥。第八十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室鑒別(jiànbié)診斷⑴過(guò)敏性紫癜⑵系統(tǒng)性紅斑狼瘡(hónɡbānlánɡchuānɡ)⑶乙型肝炎性病毒相關(guān)性腎炎⑷糖尿病腎病⑸腎淀粉樣變性⑹骨髓瘤性腎病第八十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室六、治療：1、一般(yībān)治療休息，預(yù)防感染，低鈉攝入，不主張高蛋白飲食。2、利尿消腫①滲透性利尿劑，②噻嗪類利尿劑，③袢利尿劑，④潴鉀利尿劑，⑤白蛋白。第八十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室3、免疫抑制劑⑴糖皮質(zhì)激素劑量足，療程要長(zhǎng)，減藥要慢。常用(chánɡyònɡ)潑尼松1.0~1.5mg/（kg·d），連用8周，每1~2周減10%?？捎屑に孛舾?、依賴、拮抗型。第八十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室⑵烷化劑環(huán)磷酰胺、氮芥等，環(huán)磷酰胺每日100~200mg，累積(lěijī)劑量6~8g。⑶環(huán)孢素。⑷霉酚酸酯。4、調(diào)脂藥物5、抗凝治療肝素或低分子肝素、雙嘧達(dá)莫等。第八十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室第五節(jié)尿路感染一、概述

尿路感染（urinarytractinfection；UTI）是指各種微生物入侵尿道引起的感染性炎癥。臨床可分為腎盂腎炎、膀胱炎和尿道炎。多見(jiàn)于育齡女性、老年人、免疫(miǎnyì)功能低下、腎移植和尿路畸形者。第八十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室二、病因

主要是細(xì)菌，極少數(shù)為病毒、真菌、衣原體、支原體及滴蟲(chóng)等。以大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)最多見(jiàn)，次為變形桿菌等，可有混合感染，及厭氧菌感染。第八十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室三、發(fā)病機(jī)制1、感染途徑(tújìng)：⑴上行感染，95%，⑵血行感染，3%，⑶直接感染，⑷淋巴道感染。第八十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室2、細(xì)菌的致病力能在尿路上皮固定(gùdìng)、繁殖的細(xì)菌才能引起尿路感染。3、機(jī)體的防御機(jī)制正常菌群、排尿、尿流、尿中蛋白抑制細(xì)菌與尿路上皮上的受體結(jié)合、尿中低聚糖、免疫球蛋白、膀胱表面的粘多糖等。第八十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室4、尿路感染的基礎(chǔ)疾病/易感因素

⑴尿路梗阻⑵醫(yī)療器械操作⑶機(jī)體(jītǐ)抵抗力低下第九十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室四、臨床表現(xiàn)1、無(wú)癥狀性菌尿不同日的2次以上清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105/ml，且為同一菌種；但沒(méi)有任何(rènhé)臨床癥狀。2、膀胱炎有膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛；可有膿尿、血尿，無(wú)管型尿。第九十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室3、急性腎盂腎炎全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱，伴惡心(ěxīn)、嘔吐、腹瀉、心率加快、肌肉酸痛等；血白細(xì)胞升高；局部癥狀：腰痛、腎區(qū)叩痛、輸尿管壓痛；伴膿尿、血尿及管型尿；上行感染者膀胱刺激征明顯。第九十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室4、慢性腎盂腎炎

50%的患者可有急性腎盂腎炎史，反復(fù)發(fā)作、病情遷延可合并腎小管功能損傷，出現(xiàn)夜尿增多、低滲、低比重尿，病情持續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致尿毒癥。5、尿道炎臨床(línchuánɡ)上與膀胱炎相似，起病緩慢，無(wú)血尿，無(wú)恥骨上疼痛。第九十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室五、診斷與鑒別診斷1、確診

①新鮮(xīnxiān)中段非離心尿革蘭染色后油鏡觀察，＞1個(gè)菌/視野；②新鮮清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105/ml；③膀胱穿刺的尿培養(yǎng)陽(yáng)性。第九十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室2、定位診斷符合下列指標(biāo)之一者均提示腎盂腎炎：①明顯的全身感染表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱，惡心、嘔吐、肌肉酸痛等；血白細(xì)胞升高；②明顯腰痛、腎區(qū)叩痛、輸尿管壓痛；③尿中白細(xì)胞管型和/或顆粒管型；④尿抗體包裹細(xì)菌陽(yáng)性；⑤腎小管功能損傷，夜尿增多、低滲、低比重尿；⑥急性腎衰竭、腎周圍膿腫、腎乳頭壞死(huàisǐ)等并發(fā)癥⑦影響學(xué)檢查提示腎盂腎炎。第九十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室3、鑒別診斷⑴尿道綜合征尿頻、尿急、尿痛，多次尿培養(yǎng)陰性，并排除結(jié)核感染(gǎnrǎn)；⑵泌尿系結(jié)核；⑶前列腺炎；⑷無(wú)菌性膿尿尿白細(xì)胞增多，多次尿培養(yǎng)陰性。第九十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室六、治療1、原則：多飲水、增加尿量；盡可能糾正(jiūzhèng)梗阻、結(jié)石等；應(yīng)證實(shí)感染的存在并根據(jù)藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)治療；上尿路感染需要長(zhǎng)期治療；癥狀緩解并不意味著細(xì)菌學(xué)治愈；少有厭氧菌等致的感染。第九十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室2、急性膀胱炎單劑量療法SMZ+TMP+SB，或阿莫西林、氧氟沙星等。短療程療法3天合并(hébìng)妊娠首選阿莫西林，禁用氧氟沙星等。第九十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室3、急性腎盂腎炎抗生素選擇血或（和）尿中濃度高的物，聯(lián)合應(yīng)用，療程2周以上(yǐshàng)。重者宜靜脈應(yīng)用。要積極防治敗血癥、腎周圍膿腫、腎乳頭壞死等。4、慢性腎盂腎炎要盡可能祛除病因，并加強(qiáng)藥物的治療。第九十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室第六節(jié)慢性(mànxìng)腎衰竭一、概述

慢性腎衰竭（chronicrenalfailure,CRF）是指各種慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展，引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物和毒物(dúwù)潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征。晚期稱為尿毒癥（uremia）。第一百頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室二、病因和發(fā)病機(jī)制1、病因腎前性：HBP，DM，SLE等，腎后性：尿路梗阻，腎性：腎小球腎炎，腎小管間質(zhì)性疾病等。近年來(lái)，糖尿病腎病、高血壓腎病等發(fā)病率明顯(míngxiǎn)升高。第一百零一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室2、發(fā)病機(jī)制⑴健存(jiàncún)腎單位學(xué)說(shuō)，⑵矯枉失衡學(xué)說(shuō)，⑶腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)，⑷腎小管高代謝學(xué)說(shuō)。任何一學(xué)說(shuō)尚難解釋CRF的全部現(xiàn)象。第一百零二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室三、臨床表現(xiàn)1、胃腸道早期表現(xiàn)(biǎoxiàn)，納差、惡心、嘔吐，尿毒癥晚期呼出的氣體有尿味和金屬味，消化道出血等。2、心血管系統(tǒng)高血壓、左心室肥大、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和周圍血管病、充血性心力衰竭、心包炎等。第一百零三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。蚌埠醫(yī)學(xué)院急診(jízhěn)教研室3、血液系統(tǒng)必有癥狀，貧血（EPO生成不足(bùzú)、慢性失血、RBC壽命縮短、鐵和葉酸不足、感染狀態(tài)、鋁中毒、甲旁亢、甲狀腺減退、血紅蛋白病等）、出血傾向。4、呼吸系統(tǒng)肺充血和水腫，“尿毒癥肺”。5、神經(jīng)肌肉改變CNS功能紊亂（尿毒癥腦?。┖椭車窠?jīng)病變。不寧腿綜合征：