高血壓研究進(jìn)展及常見臨床問題

關(guān)于高血壓研究進(jìn)展及常見臨床問題第1頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

世界衛(wèi)生組織指出，人口老化、快速城市化和不健康生活習(xí)慣的全球化使得富國和窮國面臨著同樣的健康問題。最顯著的例子是慢性非傳染性疾病，例如心血管疾病、腫瘤、糖尿病和慢性肺病，已經(jīng)超過傳染病成為全世界的主要死因。

2013年世界衛(wèi)生日的主題就是控制高血壓。高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合癥，是一種最常見的慢性病,同時(shí)也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。

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題第2頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

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題其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥,不僅致殘、致死率高,而且嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會(huì)資源,給家庭和國家造成沉重的負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外的醫(yī)療實(shí)踐證明,高血壓是一種可以預(yù)防和控制的疾病,降低患者的血壓水平,可以明顯的減少腦卒中及心臟病事件,顯著改善患者的生存質(zhì)量,有效降低疾病負(fù)擔(dān)。

一、流行病學(xué)特點(diǎn)

高血壓的患病率有明顯的地域、年齡、種族的差別,各國情況也不盡相同,總體上發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家。歐美國家３５-６４歲成人患病率達(dá)２０%以上。美國黑人約為白人的2倍。我國原發(fā)性高血壓患病率雖然不及發(fā)達(dá)國家高,但是自二十世紀(jì)九十年代以來增長速度很快。第3頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

２００２年我國成人高血壓患病率１８.８%,比１９９１年的１１.２６%有了明顯地增長。我國的東北和華北地區(qū)高于南部地區(qū)，男性患病率明顯地高于女性。吉林省男性高血壓患病率達(dá)２５.８％，四川綿陽男性高血壓僅４.９%;沈陽女性高血壓患病率達(dá)２４.７%,福州女性高血壓僅６.３%。我國人口眾多,目前估測高血壓患病人數(shù)在2.1億以上,且高血壓的知曉率、治療率和控制率均處在較低的水平。

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題第4頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

2011年世界銀行中國慢病報(bào)告揭示,我國慢性非傳染疾病(NCD)患病率急劇攀升。其中,心腦血管疾病(心肌梗死和卒中)占50%以上。高血壓是心腦血管疾病重要的可控危險(xiǎn)因素,控制高血壓是防控慢性非傳染疾病的有效切入點(diǎn)。其主要觀點(diǎn)是要對(duì)高血壓進(jìn)行立體化管理,要充分考慮到血壓管理的多個(gè)核心因素,其內(nèi)涵包括分級(jí)、分期和分類管理。高血壓分級(jí)管理指準(zhǔn)確測量血壓，基于血壓數(shù)值對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)，選擇有效降壓藥物。

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題第5頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

2013年9月16日《健康報(bào)》第二版刊登了一篇文章，題目是《高血壓患者教育有了中國指南》，該文指出，據(jù)估算，2012年我國高血壓患者以達(dá)到2.66億人。

二、<<中國高血壓防治指南>>2010年版特點(diǎn)

1、我國居民是高鹽飲食人群，高鈉低鉀是主要特點(diǎn)。2002年全國調(diào)查結(jié)果，我國平均每人每日攝入食鹽12克，是WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)每人每日5克食鹽的2倍多。2、我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。我國自九十年代中期至二十一世紀(jì)初高血壓人群中腦卒中和心肌梗死的比例是5:1,即5個(gè)腦卒中比1個(gè)心肌梗死。據(jù)估測，我國每年新發(fā)腦卒中病人250萬，心肌梗死50萬人。歐美西方發(fā)達(dá)國家高血壓人群腦卒中與心肌梗死發(fā)病比例是1:1。

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題第6頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

3、我國高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)

我國心臟血管病死亡占總死亡率的40%以上。我國每年心血管病死亡300萬人，其中至少一半與高血壓有關(guān)。主要包括中國13個(gè)人群在內(nèi)的亞太隊(duì)列研究表明，我國人群血壓水平與腦卒中、冠心病事件關(guān)系密切，東亞人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關(guān)系比西方人群更強(qiáng)，收縮壓每升高10mmHg，東亞人群發(fā)生腦卒中和心梗事件風(fēng)險(xiǎn)增加53%和31%，而西方人群僅增加24%和21%。

4、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)仍為“非同日三次測量血壓”，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg。高血壓診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

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題第7頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

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題類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓＜120＜80正常高值120-13980-89高血壓≥140≥901級(jí)高血壓(輕度)140-159

90-992級(jí)高血壓(中度)160-179

100-1093級(jí)高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140

<90

表1：2010年中國高血壓診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第8頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

5.強(qiáng)調(diào)了規(guī)范化測量血壓。診室血壓，動(dòng)態(tài)血壓，家庭自測血壓是目前常用的三種血壓測量的方式?，F(xiàn)有的臨床研究提示自測血壓及動(dòng)態(tài)血壓能夠更好地預(yù)測心血管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的程度。

6、高血壓的治療原則（1）強(qiáng)調(diào)綜合干預(yù)的理念，高血壓是一種進(jìn)行性心血管損害的疾病，常伴有其它危險(xiǎn)因素，伴靶器官損害或其它臨床疾患。必須經(jīng)過綜合評(píng)估后，依據(jù)低、中、高、很高危的評(píng)估結(jié)果決定個(gè)體化治療措施。

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題第9頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

（2）抗高血壓治療包括非藥物療法和藥物療法，所有患者均要長期堅(jiān)持非藥物療法（例如減低體重、減少鈉鹽攝入、補(bǔ)充鈣和鉀鹽、戒煙限制飲酒、增加運(yùn)動(dòng)等），大多數(shù)患者(約占95%或以上)需要終身藥物治療。

（3）降壓藥物應(yīng)用的基本原則:小劑量、盡量使用長效制劑、聯(lián)合用藥及個(gè)體化。大多數(shù)患者需要二種或以上藥物聯(lián)合治療血壓才能長期達(dá)標(biāo)。

（4）盡可能選用長效制劑，長期平穩(wěn)有效控制高血壓。如果使用中、短效藥，則需增加服藥次數(shù)。

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題第10頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

7、高血壓病人降壓治療的目標(biāo)值

一般高血壓患者血壓目標(biāo)<140/90mmHg；>65歲老年人血壓目標(biāo)為<150/90mmHg；對(duì)年輕人，糖尿病、冠心病、腦卒中后、慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)為<130/80mmHg；對(duì)老年糖尿病，冠心病合并心衰，終末期腎臟病，雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者血壓目標(biāo)適當(dāng)放寬至<140/90mmHg；若冠心病及高齡患者的DBP<60mmHg時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎降壓并密切觀察病情。

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題第11頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

三、高血壓研究的進(jìn)展

（一）J型曲線現(xiàn)象

適度降壓可以有效降低心血管危險(xiǎn)水平,若繼續(xù)降壓不僅不會(huì)使患者更多受益,反而產(chǎn)生不利影響,將這種存在于血壓和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)之間的特殊關(guān)系稱為J型曲線現(xiàn)象。

因?yàn)楣诿}系統(tǒng)的血液灌注主要依賴于心臟舒張期冠狀動(dòng)脈與左心室的壓力梯度,所以舒張壓水平是冠脈灌注壓的決定因素。

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題第12頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

當(dāng)冠脈灌注壓在一定范圍內(nèi),健康人的冠狀動(dòng)脈依賴血壓自身調(diào)節(jié)能力可為心肌提供相對(duì)穩(wěn)定的灌流量。高血壓患者尤其是伴有左心室肥厚者,血壓自身調(diào)節(jié)能力受損,調(diào)節(jié)范圍變窄,當(dāng)舒張壓降低至一定程度會(huì)導(dǎo)致冠脈血流灌注降低引發(fā)心肌缺血或發(fā)生不良心臟事件。伴有心血管疾病或左心室肥厚的高血壓患者較一般高血壓患者J型曲線特征更為顯著,過低的舒張壓對(duì)患者危害很大。

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題第13頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

（二）血壓變異性

在一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度即為血壓變異性。正常人24小時(shí)血壓節(jié)律呈“雙峰雙谷”，即上午6-10時(shí)上升，午后2-3時(shí)下降，4-6時(shí)又上升，以后緩慢下降直至凌晨2-3時(shí)的最低谷峰。

根據(jù)其原因可分為生理變異、病理性變異和藥物變異,而病理性變異和降壓藥物性變異與危險(xiǎn)分層及降壓治療密切相關(guān)。

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題第14頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

病理性變異研究最明顯的是“晨峰血壓”。所謂晨峰血壓,指起床后2小時(shí)內(nèi)的平均收縮壓與夜間最低收縮壓前后1小時(shí)的平均血壓之間的差值,如果收縮壓晨峰值>55mmHg,即為晨峰血壓異常增高。晨峰血壓是造成心腦血管疾病發(fā)生存在時(shí)辰規(guī)律的主要原因之一?？刂瞥糠甯哐獕褐饕x擇長效降壓藥物和平穩(wěn)降壓藥物,另外還可以調(diào)整用藥時(shí)間,即在晨峰發(fā)生之前1小時(shí)服用降壓藥物。

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題第15頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

藥物性血壓變異中,短時(shí)血壓變異最典型的表現(xiàn)為體位性低血壓,而使用短效降壓藥物會(huì)顯著增加血壓變異,例如硝苯地平含服，在臨床工作中應(yīng)使用長效降壓藥物平穩(wěn)控制血壓。長時(shí)血壓變異可預(yù)測心血管風(fēng)險(xiǎn),當(dāng)血壓變異較大時(shí),心血管風(fēng)險(xiǎn)也較高。臨床研究發(fā)現(xiàn),氨氯地平聯(lián)合培哚普利能降低長時(shí)血壓變異。

（三）H型高血壓

H型高血壓為高血壓伴有同型半胱氨酸(Hcy)升高(>10umol/L)的一種現(xiàn)象。同型半胱氨酸是甲硫氨酸的中間代謝產(chǎn)物，它對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，引起血管內(nèi)皮功能紊亂或危害、脂質(zhì)過氧化，并增高血液中血小板的黏附性，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。促進(jìn)平滑肌老化、組織纖維化及變硬，導(dǎo)致心腦血管病劇增。

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題第16頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

H型高血壓同心腦血管疾病關(guān)系非常密切。高血壓和同型半胱氨酸具有顯著協(xié)同作用,因此補(bǔ)充葉酸降低同型半胱氨酸、同時(shí)降壓治療是預(yù)防卒中的最佳策略。依那普利葉酸片是第一個(gè)用于治療伴同型半胱氨酸升高的原發(fā)性高血壓的藥物。

四、高血壓診療中相關(guān)問題

（一）血壓與血壓的管理

2011年12月，在中華高血壓雜志上發(fā)表了《中國血壓測量指南》，這是我國首部規(guī)范化測量血壓的重要依據(jù)。在臨床工作中，無論是在心血管內(nèi)科還是其他臨床科室，血壓測量數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確是一個(gè)普遍存在的醫(yī)療質(zhì)量問題。

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題第17頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

1、影響診室血壓測量的因素和注意事項(xiàng)：

（1）測量血壓的環(huán)境應(yīng)安靜，溫度適當(dāng)。在測量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。緊張、焦慮、疼痛、疲勞、膀胱內(nèi)充滿尿液等均會(huì)影響血壓測量的準(zhǔn)確性。

（2）上臂必須裸露或者僅有內(nèi)衣。如果穿著過厚衣服如毛線衣，測得的血壓不準(zhǔn)確或聽不清柯氏音；血壓數(shù)值偏高。

（3）按照三甲醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，血壓計(jì)屬于計(jì)量器具，每半年必須強(qiáng)檢1次。水銀柱血壓計(jì)內(nèi)的水銀必須足量，刻度管內(nèi)的水銀凸面在刻度零處?？潭裙鼙仨毚怪?。出氣孔不能被堵塞，否則水銀柱上升反應(yīng)遲鈍造成測量誤差。

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題第18頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

（4）診室血壓測量采用坐位或臥位，但是老年人、糖尿病或出現(xiàn)體位性低血壓時(shí)，應(yīng)加測站立位血壓。站立位血壓應(yīng)在平臥位改為站立位后的1-5分鐘時(shí)測量。測量站立位血壓時(shí)，要注意將上臂置于有支撐的物體上，或者用手托住被測量者肘部位置，使上臂與心臟處在同一水平。

（5）袖帶充氣至收縮壓以上20-30mmHg,柯氏音第一音為收縮壓，第五音（消失音）為舒張壓。凡<12歲兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ時(shí)相（變音）定為舒張壓。

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題第19頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

（6）首次就診時(shí)應(yīng)測量左、右上臂血壓。如果左、右上臂血壓相差20/10mmHg以上，提示可能存在鎖骨下動(dòng)脈等處的外周血管病，應(yīng)該作進(jìn)一步檢查。

（7）心律不規(guī)則時(shí)影響血壓的測量。長心動(dòng)周期時(shí)舒張壓下降而使下一次收縮壓上升?？梢詼y量血壓6次取平均值以減少誤差。

2、動(dòng)態(tài)血壓的臨床應(yīng)用

（1）診斷白大衣性高血壓，該類患者在診所或醫(yī)院內(nèi)血壓升高，但動(dòng)態(tài)血壓和自測血壓的數(shù)值正常，約占輕型高血壓患者的1/5。

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題第20頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

（2）評(píng)估高血壓嚴(yán)重程度，因?yàn)閯?dòng)態(tài)血壓參數(shù)與高血壓靶器官損害之間的相關(guān)程度較診室血壓關(guān)系更為密切。

（3）評(píng)價(jià)與指導(dǎo)高血壓治療。評(píng)價(jià)降壓效應(yīng)，治療前后動(dòng)態(tài)血壓隨時(shí)間的趨勢曲線呈明顯分離狀態(tài)是判斷降壓效應(yīng)的主要參考標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)治療過程中血壓的總體水平、作用高峰與持續(xù)時(shí)間，計(jì)算降壓效應(yīng)的谷/峰（T/P）比值和平滑指數(shù)（SI），可以調(diào)整降壓治療方案與服藥時(shí)間。

（4）同步進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測，可以分析心肌缺血或心律失常誘因，可觀察心肌缺血、心律失常與血壓升高、降低之間的因果或時(shí)間順序關(guān)系。

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題第21頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

3、自測血壓

自測血壓也稱為家庭血壓監(jiān)測。自測血壓可以提供日常生活狀態(tài)下極有價(jià)值的血壓信息，在反映血壓實(shí)際水平和評(píng)價(jià)降壓治療效果方面能夠彌補(bǔ)診室血壓的不足和缺陷，有利于提高患者的治療依從性和血壓控制率。

4、清晨血壓是血壓管理的重點(diǎn)

清晨血壓是心腦血管事件發(fā)生的關(guān)鍵。高血壓患者24小時(shí)血壓是不斷變化的,其中血壓變異程度最大的時(shí)間段是清晨,即從睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動(dòng)時(shí),一般指早上6-10時(shí)這個(gè)時(shí)間段。血壓從相對(duì)較低水平在短時(shí)間內(nèi)迅速上升到較高水平,甚至是一天中的最高水平。有調(diào)查顯示,我國有60%以上的高血壓患者清晨血壓不達(dá)標(biāo)。

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題第22頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

鑒于清晨血壓升高的危害,控制清晨血壓對(duì)于高血壓患者具有重要的意義,清晨血壓達(dá)標(biāo)是24小時(shí)血壓達(dá)標(biāo)不可分割的一部分。重視和管理患者的清晨血壓,才能更全面地評(píng)估患者的血壓控制情況,合理地調(diào)整治療方案,真正地實(shí)現(xiàn)24小時(shí)平穩(wěn)達(dá)標(biāo),有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。

（二）重視對(duì)高血壓危險(xiǎn)分層進(jìn)行評(píng)估

高血壓的預(yù)后，不僅與血壓升高水平有關(guān)，而且與其他心血管危險(xiǎn)因素存在以及靶器官損害程度有關(guān)。因此，從指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的角度，主張對(duì)高血壓患者作心血管危險(xiǎn)分層，將高血壓患者分為低危、中危、高危和很高危。具體分層標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)血壓升高水平（1、2、3級(jí)）、其他心血管危險(xiǎn)因素、糖尿病、靶器官損害及其并發(fā)癥情況，如表所示：

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題第23頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六表2：2010年中國高血壓防治指南對(duì)高血壓患者的危險(xiǎn)分層

1級(jí)2級(jí)3級(jí)SBP140-159，SBP160-179，SBP≥180，其他危險(xiǎn)因素和病史或DBP90-99或DBP100-109或DBP≥110（mmHg）（mmHg）（mmHg）Ⅰ，無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ，1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高Ⅲ，≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害或DM高危高危很高Ⅳ，并存的臨床情況很高危很高危很高危注：高血壓診斷后10年內(nèi)發(fā)生主要心血管病事件危險(xiǎn)危險(xiǎn)可能性：低危組＜15%；中危組15%-20%；高危組20%-30%；很高危組≥30%。

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題第24頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

用于分層的其他危險(xiǎn)因素：

男性＞55歲，女性＞65歲；吸煙；膽固醇＞5.72mmol/L，或低密度脂蛋白＞3.3mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇＜1.0mmol/L；早發(fā)心血管疾病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡＜50歲）；腹型肥胖（腹圍：男性≥85cm,女性≥80cm）,或體重指數(shù)（BMI）＞28kg/平方米；高敏C-反應(yīng)蛋白（hCRP）≥1mg/dl；缺乏體力活動(dòng)。

用于分層的靶器官損害：

左心室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；頸動(dòng)脈超聲證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊或內(nèi)膜中層厚度（IMT）≥0.9mm;血肌酐輕度升高：男性115-133umol/L,女性107-124umol/L;微量白蛋白尿30-300mg/24h,或尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg/g,女性≥31mg/g。

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題第25頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

用于分層的并發(fā)癥：

心臟疾?。ㄐ慕g痛，心肌梗塞，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，心力衰竭）；腦血管疾?。X出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作）；腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病，血肌酐升高，男性超過133umol/L,女性超過124umol/L,臨床蛋白尿＞300mg/24h）;血管疾?。ㄖ鲃?dòng)脈夾層，外周血管?。桓哐獕盒砸暰W(wǎng)膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）。

(三)平穩(wěn)降壓的重要性

北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授在《2013ESH高血壓指南聯(lián)合治療更新要點(diǎn)》這篇文章中指出，我國目前有3億高血壓患者，降壓達(dá)標(biāo)是迅速降低我國居民心血管事件負(fù)擔(dān)的重要切入點(diǎn)。

高

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與

常

見臨床問

題第26頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

高血壓病人降壓治療的根本目的，是有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生；控制高血壓的病程進(jìn)展，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。治療中一個(gè)重要的原則就是平穩(wěn)降壓。對(duì)初始治療或血壓劇烈波動(dòng)的高血壓患者，若在短時(shí)間內(nèi)將其血壓降至正常水平，極易出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥，存在很大風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)病人非常不利。

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見臨床

問

題第27頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

住院患者出現(xiàn)血壓驟然升高時(shí)，不少醫(yī)生的處理方法是硝苯地平1片舌下含化，而后患者的血壓迅速下降。硝苯地平是第一代鈣離子拮抗劑，該藥的特點(diǎn)是：起效快，峰/谷比值高，但藥效時(shí)間短，血壓波動(dòng)大，尚有負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用，增加冠心病患者的死亡率。故高血壓降壓治療時(shí)一般不主張硝苯地平含服。

（四）降壓藥物合理應(yīng)用

1.常用降壓藥物及其作用特點(diǎn)

降壓藥物的發(fā)展史，見圖2：

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見臨床問

題第28頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

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見臨床

問

題1950年肼屈嗪1951年氫氯噻嗪1958年利尿劑1960年

β受體阻滯劑普萘洛爾1965年CCB維拉帕米1963，硝苯地平1975年α-受體阻滯劑哌唑嗪1977年ACEI卡托普利1981年1990年ARB氯沙坦1995年

阿利克侖2005年2010年

直接腎素抑制劑圖2降壓藥物發(fā)展史第29頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

(1)利尿劑

多個(gè)歐美高血壓人群的降壓治療臨床實(shí)驗(yàn)表明,利尿劑能夠減少心血管事件并降低病死率,將其推薦用于高血壓患者的初始治療及聯(lián)合治療。利尿劑可用于治療老年單純收縮期高血壓,尤其是適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。長期使用利尿劑可以增加電解質(zhì)紊亂、糖脂代謝異常的風(fēng)險(xiǎn),影響腎臟血流灌注,故需要定期檢測腎功能的變化及電解質(zhì)水平,預(yù)防發(fā)生低鉀血癥、高尿酸血癥。

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見臨床問

題第30頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

(2)鈣離子拮抗劑（CCB）

根據(jù)其作用的不同位點(diǎn)分為雙氫吡啶類，如硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平、非洛地平、拉西地平等；苯噻氮卓類如地爾硫卓等；苯烷胺類如維拉帕米等；三苯哌嗪類如氟桂利嗪、利多氟嗪等。

推薦長效二氫吡啶類CCB作為高血壓降壓治療的基本藥物,此類藥物降壓療效好,作用穩(wěn)定,無絕對(duì)禁忌癥,與其它四類降壓藥均可聯(lián)合使用。長效CCB的副作用,常見的是外周水腫、頭痛、面色潮紅和便秘。

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見臨床

問

題第31頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

CCB有以下作用特點(diǎn):

☆對(duì)代謝無不良影響,更適合于糖尿病與代謝紊亂綜合癥患者的降壓治療;

☆降壓作用不受高鹽飲食的影響,尤其適用于鹽敏感性高血壓;

☆對(duì)于低腎素活性或低交感活性的高血壓患者療效好。

由于CCB對(duì)心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動(dòng)脈和冠脈循環(huán)的影響，在降壓治療過程中,硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的老年高血壓患者;房室傳導(dǎo)功能障礙或病竇的高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米和地爾硫卓。

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見臨床問

題第32頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

(3)ACEI與ARB

ACEI對(duì)于高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓療效及明確的腎臟保護(hù)作用,適用于伴有冠狀動(dòng)脈疾病、心肌梗死、心絞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病的高血壓患者。ACEI對(duì)糖脂代謝無不利影響,不增加心率、不影響心排血量,副作用較少;主要不良反應(yīng)包括咳嗽、皮疹,少數(shù)患者可出現(xiàn)味覺異常、腎功能惡化;偶見血管神經(jīng)性水腫,重者危及生命。

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見臨床問

題第33頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

ARB降壓及腎臟保護(hù)作用與ACEI相似,咳嗽等副作用較少,血管神經(jīng)性水腫罕見,尤其是適應(yīng)于服用ACEI出現(xiàn)咳嗽等副作用的患者。ACEI和ARB不能應(yīng)用于老年高血壓合并雙側(cè)重度腎動(dòng)脈狹窄的患者。

(4)β受體阻滯劑

推薦β受體阻滯劑應(yīng)用于高血壓合并冠心病、慢性心力衰竭的患者。禁用于病竇、Ⅱ度及以上的房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者,若長期大量使用可引起糖、脂代謝紊亂。

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問

題第34頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

2.降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用

降壓藥物的聯(lián)合是利用多種不同機(jī)制降壓,效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護(hù)。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達(dá)標(biāo)時(shí),應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療?？梢愿鶕?jù)高血壓患者的個(gè)體特點(diǎn),選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物,以達(dá)到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的。

確定聯(lián)合治療方案時(shí),應(yīng)考慮到患者的血壓水平、并存的其它心血管危險(xiǎn)因素以及靶器官損害情況。近年來臨床研究證明,以長效二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用少、療效好,CCB與ACEI或ARB聯(lián)合使用有更多的臨床獲益。

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問

題第35頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

3.合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇

(1)腦卒中急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎,一般先處理顱內(nèi)壓增高和其他問題。若血壓持續(xù)增高,≥200/110mmHg,可選擇靜脈降壓藥物緩慢滴注,24小時(shí)降幅<15%;若準(zhǔn)備溶栓治療,血壓控制在180/100mmHg;急性腦出血收縮壓≥180/100mmHg,給予降壓治療,目標(biāo)血壓160/90mmHg;若患者正在服用降壓藥,病情穩(wěn)定者可在卒中發(fā)生后24小時(shí)恢復(fù)使用降壓藥;雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70或存在嚴(yán)重的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí),降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎,收縮壓一般不應(yīng)低于150mmHg。

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見臨床

問

題第36頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

(2)冠心病血壓控制目標(biāo)<140/90mmHg,如無禁忌癥應(yīng)當(dāng)首選β受體阻滯劑或ACEI,對(duì)于難以控制的高血壓,可以加用CCB。

(3)慢性心力衰竭血壓控制目標(biāo)<130/80mmHg,80歲以上高齡老年患者<140/90mmHg。若無禁忌癥,首選ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑及醛固酮阻滯劑治療。如ACEI不能耐受可用ARB。若血壓不達(dá)標(biāo),可以加CCB,以長效二氫吡啶類為佳。

(4)糖尿病血壓控制目標(biāo)<140/90mmHg,如能耐受可進(jìn)一步降低。首選ACEI或ARB,不能耐受或血壓不達(dá)標(biāo),加用長效CCB。

(5)腎功能不全血壓控制目標(biāo)<130/80mmHg,80歲以上高齡老年患者<140/90mmHg。若無禁忌癥首選ACEI或ARB,可降低蛋白尿、改善腎功能、延緩腎功能不全的進(jìn)展。

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見臨床問

題第37頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

4.老年高齡高血壓患者的降壓治療

一項(xiàng)大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證明,經(jīng)過選擇的80歲以上的老年人群血壓控制在150/80mmHg以內(nèi),病人可以從降壓治療中獲益。高齡高血壓患者常伴有心腦腎疾病、糖尿病、血脂代謝異常，需要聯(lián)合使用多種藥物,其臨床情況比較復(fù)雜,更容易發(fā)生藥物的不良反應(yīng)。高齡老年高血壓患者的降壓藥物選擇應(yīng)當(dāng)更加謹(jǐn)慎,從小劑量開始,遵循平穩(wěn)、緩慢、適度的原則,盡量避免血壓劇烈波動(dòng),根據(jù)患者對(duì)降壓藥的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整劑量或種類。

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見臨床

問

題第38頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

（五）難治性高血壓的鑒別與處理

1、2010年中國高血壓防治指南指出，在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓。根據(jù)以上定義，所謂“難治性高血壓”，需要具備三個(gè)必備條件：聯(lián)合生活方式改善、至少3種降壓藥物聯(lián)合、劑量足夠且合理（包括利尿劑）。至于治療時(shí)間，有的學(xué)者認(rèn)為3個(gè)月，也有的認(rèn)為4－6個(gè)月。

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見臨床

問

題第39頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

2、難治性高血壓原因的篩查與確定

（1）血壓測量是否正確。血壓測量不正確是假性難治性高血壓常見原因。例如，患者沒有靠背或雙腿交叉就可使收縮壓升高2－8mmHg。上臂較粗者未使用較大的袖帶、只測量1次血壓也是重要的原因。各科室這種情況非常普遍。

（2）是否存在假性抗藥、治療依從性以及其他因素。詳細(xì)了解患者有無服用拮抗降壓的藥物、治療依從性如何、是否存在“白大衣效應(yīng)”、是否存在不良生活方式，這些因素均可以削弱藥物的降壓效果，而非真正“抗藥”。

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見臨床

問

題第40頁，共47頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)38分，星期六

★使用干擾降壓效果的藥物：例如非甾體類消炎藥（可能影響利尿劑、ACEI、ARB以及β受體阻斷劑等數(shù)種藥物的降壓作用）、口服避孕藥、咖啡因、去氧麻黃堿、環(huán)孢素A、促紅細(xì)胞生成素、糖皮質(zhì)激素、可卡因、甘草、麻黃等。

★患者對(duì)治療依從性差：某些患者對(duì)高血壓病的危害性認(rèn)識(shí)不足、不能認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑服藥或者自行修改治療方案、出現(xiàn)問題或情況時(shí)醫(yī)生不能及時(shí)調(diào)整用藥，隨訪病人不及時(shí)等。

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