下呼吸道感染病原學(xué)的診斷

關(guān)于下呼吸道感染病原學(xué)的診斷第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日概述下呼吸道感染包括急、慢性支氣管炎，社區(qū)獲得性肺炎(CAP)，院內(nèi)獲得性肺炎。其中肺炎是下呼吸道感染的主要表現(xiàn)。流行病調(diào)查資料，在美國因肺炎每年就診1000萬次，住院50萬例次。肺炎是導(dǎo)致兒童、老人死亡首要原因。第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日病原菌一旦明確，治療下呼吸道感染將變得簡單化。明確下呼吸道感染的病原體對(duì)于指導(dǎo)抗生素使用，減少病原體產(chǎn)生耐藥性和藥物的副作用，縮短病程，降低費(fèi)用具有重要意義。第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日正常菌群成年人常見上呼吸道，在此寄居著大量的細(xì)菌，每ML唾液中含右大約108-9個(gè)細(xì)菌，厭氧菌約為需氧菌的5-10倍，最常見的菌群是甲型鏈球菌和厭氧鏈球菌，其次是表皮葡萄球菌、奈瑟氏菌（Neisseria）、乳桿菌（Lactobacillus）、念珠菌（Candida）等。第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日牙齒上的細(xì)菌第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日一般認(rèn)為，在健康人，喉以下氣道通常是無菌的患有COPD和支氣管擴(kuò)張的患者，下呼吸道寄居著肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等潛在的致病菌。在氣管切開后24小時(shí)以內(nèi)，下呼吸道就有細(xì)菌寄生，菌主要是大腸桿菌和銅綠假單胞菌。以上我們稱之為定植菌第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日病原學(xué)診斷方法11痰涂片革蘭染色痰培養(yǎng)氣管內(nèi)吸引4血培養(yǎng)5胸水培養(yǎng)6血清學(xué)檢查和抗原檢測(cè)7經(jīng)纖維支氣管鏡的保護(hù)性毛刷8支氣管肺泡灌洗9聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)10經(jīng)皮針吸肺活檢第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日痰涂片革蘭染色優(yōu)點(diǎn)操作簡單，費(fèi)用低，迅速判斷結(jié)果意義：1.在痰培養(yǎng)前涂片作革蘭染色，判斷標(biāo)本是否合格。第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日2.另一個(gè)作用是某些情況下幫助快速確定下呼吸道感染的致病菌。首先可以確定是以革蘭陰性還是陽性為主。對(duì)于CAP，痰涂片鏡檢見到典型革蘭陽性柳葉狀雙球菌，如果每個(gè)油鏡視野中超過10個(gè)，就可以確定肺炎鏈球菌的診斷，這一方法的敏感性和特異性分別為62%和85%。痰涂片找抗酸桿菌是確診開放性肺結(jié)核病的主要手段。呼吸道分泌物涂片直接免疫熒光法檢測(cè)嗜肺軍團(tuán)菌肺炎的敏感性為25%-75%，特異性為99.9%。痰涂片革蘭染色第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日痰培養(yǎng)為提高檢測(cè)陽性率機(jī)、準(zhǔn)確率，原則上抗生素使用前采集盡量避免正常菌群的污染標(biāo)本量足夠采集后及時(shí)送檢第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日痰培養(yǎng)收集痰液標(biāo)本的采集以清晨為好，因此時(shí)痰量多，含菌量大病。人必須先用清水漱口，深咳嗽排出下呼吸道的分泌物，收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌>1ml，真菌和寄生蟲3-5ml，分枝桿菌5-10ml。無痰患者，可用高滲鹽水（3%-10%）霧化吸入誘導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本。注意:咳痰不能做厭氧培養(yǎng)!!!第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日痰標(biāo)本盡快送檢，不得超過2小時(shí)。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4°C保存（疑為肺炎鏈球菌感染不在此例），保存標(biāo)本應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)處理。延遲送檢將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭陰性細(xì)菌的檢出率。痰培養(yǎng)送檢第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日痰涂片：鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞>10個(gè)/低倍視野就判定為不合格痰，即標(biāo)本很可能來自口咽部，而非下呼吸道。鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野提示標(biāo)本來自下呼吸道，纖毛柱狀上皮細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞的出現(xiàn)則提示來自下呼吸道的可能性大。痰培養(yǎng)前涂片篩查第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)本不合格標(biāo)本

指唾液或唾液嚴(yán)重污染的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮細(xì)胞多，而白細(xì)胞少

合格標(biāo)本

應(yīng)是從下呼吸道咳出的痰，內(nèi)含頰部鱗狀上皮細(xì)胞少，而白細(xì)胞較多第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日痰培養(yǎng)結(jié)果判讀有無陽性檢測(cè)結(jié)果感染，污染？耐藥藥物可供選用的治療藥物第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日

在培養(yǎng)出細(xì)菌時(shí)都面臨判斷該細(xì)菌是致病菌或攜帶菌的問題，而這些標(biāo)本的采集很難不污染攜帶菌?，F(xiàn)代感染的特點(diǎn)是，低免疫人群大大增多，條件致病菌、非致病菌引起的感染增多，這些特點(diǎn)給致病菌的判斷帶來了困難。第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日有意義：①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(》+++)；②合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日

痰涂片和痰培養(yǎng)常同時(shí)進(jìn)行，定量培養(yǎng)能鑒別污染菌和感染菌，一般定量培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)≥107CFU/ml（集落生成單位/ml）認(rèn)為是感染菌。第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日無意義：①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等)；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長。第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日抗生素敏感試驗(yàn)當(dāng)藥敏報(bào)告為敏感（S），表示用常規(guī)劑量治療可獲得臨床療效；藥敏報(bào)告是中介度（I）表示加大劑量或藥物濃縮部位可有療效；藥敏報(bào)告耐藥（R）表示該藥無療效。第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日抗生素敏感試驗(yàn)藥敏結(jié)果≠臨床療效：

敏感——有效耐藥——無效敏感——無效（假敏感）耐藥——有效（假耐藥）臨床醫(yī)師正確評(píng)價(jià)藥敏試驗(yàn)結(jié)果的同時(shí)，必須參考病人機(jī)體狀況、臨床治療效果以及藥動(dòng)學(xué)、藥物毒副作用和藥物價(jià)格以及本地區(qū)本醫(yī)院等細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)合理選用藥物。

第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日氣管內(nèi)吸引

對(duì)于行氣管插管和氣管切開的患者，可采用經(jīng)人工氣道插入無菌導(dǎo)管采集下呼吸道分泌物，然后作細(xì)菌培養(yǎng)。這種方法由于操作簡單，容易采集到下呼吸道分泌物。缺點(diǎn)有：①由于經(jīng)人工氣道插入無菌導(dǎo)管時(shí)是盲插，導(dǎo)管更容易進(jìn)入右主支氣管；在某些體位者容易進(jìn)入左支氣管；當(dāng)一側(cè)支氣管梗阻時(shí)，導(dǎo)管會(huì)進(jìn)入另一側(cè)無梗阻氣道。這樣就無法保證標(biāo)本采集導(dǎo)管進(jìn)入感染部位；②經(jīng)人工氣道插入無菌導(dǎo)管也無法保證采集的標(biāo)本不受污染，因此影響檢查的準(zhǔn)確性。第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日血培養(yǎng)血培養(yǎng)若發(fā)現(xiàn)病原菌，其特異性高。1、首先應(yīng)用抗生素取標(biāo)本。2、病人的體溫不是血培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)，過去認(rèn)為體溫超過38°C才抽血培養(yǎng)的觀念是缺乏科學(xué)依據(jù)的。輕中度CAP無需行血培養(yǎng)。3、培養(yǎng)陽性率低，但敏感性僅為4-18%，使用過抗生素陽性率更低第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日胸水培養(yǎng)

下呼吸道感染合并有胸腔積液收集胸水培養(yǎng)，但下呼吸道感染胸腔積液的發(fā)生率不到15%，且檢測(cè)陽性極低，其價(jià)值有限。胸水原因不明情況下，胸膜活檢意義更大。第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日血清學(xué)檢查

采用血清學(xué)檢查，主要用于肺炎支原體感染的檢測(cè)。我院一般采取冷凝集法檢測(cè)肺炎支原體抗體，大多在發(fā)病后1～2周開始出現(xiàn)，以后繼續(xù)增高，于病程3～4周達(dá)到高峰，6周后逐漸下降，2～3個(gè)月后消失，但有時(shí)維持4～6個(gè)月甚至可存在數(shù)年

。正常效價(jià)一般小于1：40，陽性的意義需結(jié)合臨床。間隔1周以上的兩次血清效價(jià)有4倍以上增長，對(duì)支原體肺炎的診斷有參考意義。

它用于回顧性和流行病學(xué)研究。第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)PCR技術(shù)具有敏感、特異的優(yōu)點(diǎn)。PCR檢測(cè)不受抗生素影響，該方法主要應(yīng)用于核算病毒檢測(cè)。第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日經(jīng)纖維支氣管鏡的保護(hù)性毛刷技術(shù)1979年，Wimberley發(fā)現(xiàn)頂端帶有聚乙二醇堵塞的雙層套管防污染效果最佳，體外實(shí)驗(yàn)防污染率達(dá)100%，該技術(shù)稱為保護(hù)性毛刷技術(shù)（PSB）。第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日

保護(hù)性標(biāo)本刷經(jīng)纖維支氣管鏡采集標(biāo)本，大幅度地減少污染的機(jī)會(huì)。保護(hù)性套管刷檢，包括單套管毛刷、雙套管毛刷、加塞或不加塞等辦法，其中雙套管加塞毛刷的效果最好。第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日PSB敏感性和特異性，目前國際公認(rèn)且被廣泛使用的采樣方法，我國1990年全國肺部感染會(huì)議已將其列為院內(nèi)支氣管-肺感染的病原學(xué)診斷方法。第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日Heyland等將肺部感染病人分為不接受纖支鏡檢查和接受PSB或BAL兩組，發(fā)現(xiàn)前者的抗生素使用量和死亡率均高于后者。PSB≥103CFU/ml的分離菌是病原菌，<103CFU/ml者為污染菌。第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日PSB也有其局限性：①PSB畢竟為一種有創(chuàng)檢查；②PSB并非能絕對(duì)避免污染，尤其是麻醉不佳、采樣不順利；③標(biāo)本量0.01~0.001ml，需要很精確的標(biāo)本處理技術(shù)，這也是PSB比BAL敏感性低的原因；④PSB可能導(dǎo)致出血或氣胸。第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日

注意：不能進(jìn)行吸引操作，從活檢孔追加麻藥，PSB伸出纖維支氣管鏡末端1~2cm后再推出內(nèi)套管，頂?shù)鬚SB末端的保護(hù)塞。保護(hù)塞丟棄到采樣區(qū)域以外，內(nèi)套管再伸出2cm，毛刷采集標(biāo)本，采樣后將毛刷縮回到內(nèi)套管中，內(nèi)套管再縮回到外套管中，將整體從纖維支氣管鏡中拔出。75%酒精消毒套管末端，然后用無菌剪刀剪去毛刷以前部分套管，震蕩，標(biāo)本在溶液中均勻分布。標(biāo)本進(jìn)一步稀釋后進(jìn)行培養(yǎng)。第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日支氣管肺泡灌洗技術(shù)（bronchoalveolarlavage,BAL）1987年Thorpe和Kahn等首先采用支氣管肺泡灌洗技術(shù)（BAL），灌洗液可達(dá)遠(yuǎn)端肺實(shí)質(zhì)，采樣范圍廣，敏感性和特異性高，是診斷下呼吸道感染的有效方法。第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日

支氣管肺泡灌洗（BronchoalveolarLavage,BAL）檢查內(nèi)注入生理鹽水并隨即抽吸，收集肺泡表面襯液，檢查其細(xì)胞成分和可溶性物質(zhì)的一種方法。第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日

由于1991年Meduri采用一種保護(hù)性的支氣管肺泡灌洗技術(shù)（PBAL），避免了污染。BALF細(xì)菌定量培養(yǎng)>104CFU/ml認(rèn)為是致病菌。第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日BAL灌洗部位：通常在右中葉或舌葉，生理鹽水，一般為37℃，室溫下（25℃左右）生理鹽水亦可應(yīng)用。25~50ml，總量100~250ml，不應(yīng)超過300ml。負(fù)壓吸引壓力約為25~100mmHg，要防止負(fù)壓過大過猛?；厥樟浚褐腥~或舌葉灌洗回收量應(yīng)在40%以上，下葉或其他肺葉為30%以上。內(nèi)壁涂硅的容器或其他防止巨噬細(xì)胞貼壁的容器中，周圍宜被冰水（-4℃）包圍，在半小時(shí)內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室，通常在2~3h內(nèi)處理。第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日Flanagan等建議使用BALF的革蘭染色，若發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌，可以診斷肺炎，研究表明其特異性達(dá)90%。比較PSB和BAL，兩者在細(xì)菌定量培養(yǎng)方面診斷價(jià)值相當(dāng)，但在病原菌的快速診斷方面，BAL優(yōu)于PSB。因此，患者已使用抗生素時(shí)建議采用BAL。目前認(rèn)為，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以互補(bǔ)，較單獨(dú)使用效果更好。第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日

經(jīng)纖維支氣管鏡采樣，在肺感染病原學(xué)診斷中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，適用于病原菌復(fù)雜的肺感染的診斷。第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日經(jīng)皮針吸肺活檢雖然保護(hù)性毛刷和BAL大大提高了下呼吸道感染的病原體確診的敏感性和特異性，但仍不是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。肺活檢由于直接取到病變的肺組織，避免了口咽部寄居菌的污染，而且可以結(jié)合病理檢查，因此是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。但肺活檢是有創(chuàng)檢查，應(yīng)用時(shí)應(yīng)詳細(xì)交代這項(xiàng)檢查的可行