不孕癥與輔助生殖技術(shù)

關(guān)于不孕癥與輔助生殖技術(shù)第一頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日不孕癥凡婚后有正常性生活未避孕，一年未受孕者稱不孕癥(infertilty)。世界衛(wèi)生組織[1995J編印的《不育夫婦標(biāo)準(zhǔn)檢查與診斷手冊(cè)》中不孕癥臨床標(biāo)準(zhǔn)定為1年。據(jù)1989年資料統(tǒng)計(jì)，婚后初孕率一年為87.7%，兩年為94.6%，婚后未避孕而從未妊娠者稱原發(fā)性不孕；曾有過(guò)妊娠者而后連續(xù)1年不孕者稱繼發(fā)不孕。夫婦一方有先天或后天解剖生理缺陷，無(wú)法糾正而不能受孕者稱絕對(duì)不孕，夫婦一方因某種原因阻礙受孕導(dǎo)致暫時(shí)不孕，一旦得到糾正而能受孕者稱相對(duì)不孕?！靖攀觥康诙?yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日不孕癥阻礙受孕的因素可能在女方、男方或男女雙方。女方因素占60%，男方因素占30%，男女雙方因素占10%。1、女性不孕因素以排卵障礙和輸卵管因素居多。（1）排卵障礙:占25%。主要是由于卵巢功能紊亂導(dǎo)致持續(xù)不排卵，主要原因有:①下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，包括下丘腦性無(wú)排卵、垂體功能障礙引起無(wú)排卵。②卵巢病變?nèi)缦忍煨月殉舶l(fā)育異常;多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、卵巢功能性腫瘤、卵巢對(duì)促性腺激素不敏感綜合征等。③腎上腺及甲狀腺功能異也能影響卵巢功能造成不排卵?！驹颉康谌?yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日不孕癥1、女性不孕因素（2）輸卵管因素:輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢占女性不孕的1/3。慢性輸卵管炎引起傘端閉鎖或輸卵管粘膜破壞時(shí)輸卵管閉塞，導(dǎo)致不孕。此外，輸卵管發(fā)育不全(如纖毛運(yùn)動(dòng)及管壁蠕動(dòng)功能喪失等)、盆腔粘連也可導(dǎo)致不孕。（3）子宮因素:子宮畸形、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜結(jié)核、內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等均能影響受精卵著床，導(dǎo)致不孕。（4）宮頸因素:宮頸粘液功能異常、宮頸炎癥及宮頸免疫學(xué)功能異常，影響精子通過(guò)，均可造成不孕。（5）

陰道因素:外陰陰道發(fā)育異常、外陰陰道炎癥以及外陰陰道搬痕均可造成不孕。【原因】第四頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日不孕癥2、男性不育因素：主要是生精障礙與輸精障礙。(1)精液異常:性功能正常;先天性或后天性原因所致精液異常，表現(xiàn)為少精、無(wú)精、精子發(fā)育停滯、畸精率高或精液液化不全等。(2)性功能異常：外生殖器發(fā)育不良或陽(yáng)萎、早泄、不射精、逆行射精等使精子不能正常排入陰道內(nèi)，均可造成男性不育。(3)免疫因素：男性生殖道免疫屏障被破壞的條件下，精子、精漿在體內(nèi)產(chǎn)生對(duì)抗自身精子的抗體，即抗精子抗體(antispermantibody，AsAb)使射出的精液產(chǎn)生自身凝集而不能穿過(guò)宮頸粘液?！驹颉康谖屙?yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日不孕癥3、男女雙方因素(1)缺乏性生活的基本知識(shí)(2)男女雙方盼孕心切造成的精神過(guò)度緊張。(3)免疫因素：近年來(lái)對(duì)免疫因素的研究，認(rèn)為有兩種免疫情況影響受孕。①同種免疫：精子、精漿或受精卵是抗原物質(zhì)，被陰道或子宮內(nèi)膜吸收后，通過(guò)免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗體物質(zhì)，使精子與卵子不能結(jié)合或受精卵不能著床。②自身免疫:認(rèn)為不孕婦女血清中存在透明帶自身抗體，與透明帶起反應(yīng)可阻止精子穿透卵子，因而影響受孕。

【原因】

第六頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日不孕癥通過(guò)男女雙方全面檢查找出原因，是診斷不孕癥的關(guān)鍵。1男方檢查一詢問(wèn)既往有無(wú)慢性疾病史，如結(jié)核、腮腺炎等;了解性生活情況，有無(wú)性交困難。檢查外生殖器有無(wú)畸形或病變，重點(diǎn)是精液常規(guī)檢查，正常精液量為2~6ml，平均為3ml;pH值為7.O~7.8:在室溫中放置5~30分鐘內(nèi)液化;精子密度為20~200X109/L;精子活率>50%正常形態(tài)精子占66%~88%?！緳z查步驟與診斷】

第七頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日不孕癥通過(guò)男女雙方全面檢查找出原因，是診斷不孕癥的關(guān)鍵。2、女方檢查（1）

初診時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢與不孕有關(guān)的病史。（2）體格檢查:注意檢查第二性征及內(nèi)外生殖器的發(fā)育情況，有無(wú)畸形、炎癥、包塊及乳房泌乳（3）女性不孕特殊檢查1）卵巢功能檢查:包括排卵的監(jiān)測(cè)和黃體功能檢查。常用的方法有:B型超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及排卵；基礎(chǔ)體溫測(cè)定；陰道細(xì)胞涂片、宮頸粘液檢查、經(jīng)前子宮內(nèi)膜活組織檢查、女性激素測(cè)定等?！緳z查步驟與診斷】

第八頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日不孕癥2、女方檢查（3）女性不孕特殊檢查2)輸卵管通暢試驗(yàn)：通液、通氣、造影及子宮輸卵管超聲造影。輸卵管通液術(shù)準(zhǔn)確性差，子宮輸卵管造影能明確阻塞部位，子宮輸卵管超聲造影，用過(guò)氧化氫溶液在體內(nèi)產(chǎn)生氣泡見(jiàn)回聲增強(qiáng)達(dá)到造影的目的。3)宮腔鏡檢查:了解宮腔內(nèi)情況，能發(fā)現(xiàn)宮腔粘連、粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、子宮畸形等。

4)腹腔鏡檢查:上述檢查未見(jiàn)異常者，可作腹腔鏡了解盆腔情況，直接觀察子宮、輸卵管、卵巢有無(wú)病變或粘連，并可行輸卵管通美藍(lán)液，直視下確定輸卵管是否通暢?！緳z查步驟與診斷】

第九頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日不孕癥2、女方檢查（3）女性不孕特殊檢查5)性交后試驗(yàn):夫婦雙方經(jīng)上述檢查未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)進(jìn)行此試驗(yàn)。應(yīng)選擇在預(yù)測(cè)的排卵期進(jìn)行。在試驗(yàn)前3日禁止性交，避免陰道用藥或沖洗。受試者在性交后2~8小時(shí)內(nèi)接受檢查，先取陰道后穹隆液檢查有無(wú)活動(dòng)精子，有精子證明性交成功，再取宮頸粘液，宮頸粘液拉絲長(zhǎng)，放在玻片干燥后形成典型的羊齒植物葉狀結(jié)晶，表明試驗(yàn)時(shí)間選擇恰當(dāng)。用聚乙烯細(xì)導(dǎo)管吸取宮頸管粘液，涂于玻片上檢查。每高倍視野有20個(gè)活動(dòng)精子為正常。宮頸管有炎癥、粘液粘稠并有白細(xì)胞時(shí)，不宜作此試驗(yàn)。精子穿過(guò)粘液能力差或不活動(dòng)，應(yīng)疑有免疫問(wèn)題。6）宮頸粘液、精液相合試驗(yàn).試驗(yàn)選在預(yù)測(cè)的排卵期進(jìn)行。取一滴宮頸粘液和一滴液化的精液放于玻片上，兩者相距2~3mm，輕晃玻片使兩滴液體相互接近，在光鏡下觀察精子的穿透能力。若精子能穿過(guò)粘液并繼續(xù)向前運(yùn)行，提示精子活動(dòng)力和宮頸粘液性狀均正常，表明宮頸粘液中無(wú)抗精子抗體?！緳z查步驟與診斷】

第十頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日不孕癥引起不孕的原因雖很多，但首先應(yīng)改善全身狀況，增強(qiáng)體質(zhì)和增進(jìn)健康，糾正營(yíng)養(yǎng)不良和貧血;戒煙、戒毒、不酗酒;積極治療內(nèi)科疾病;掌握性知識(shí)，學(xué)會(huì)預(yù)測(cè)排卵期

(排卵前2~3日至排卵后24小時(shí)內(nèi))，性交次數(shù)適度，以增加受孕機(jī)會(huì)。

【女性不孕的治療】第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日不孕癥1、治療生殖器器質(zhì)性疾病若發(fā)現(xiàn)能導(dǎo)致不孕癥的生殖器器質(zhì)性疾病應(yīng)積極治療。（1）輸卵管慢性炎及阻塞的治療1）一般療法:口服活血化淤中藥，中藥保留灌腸，同時(shí)配合超短波、離子透入等促進(jìn)局部血液循環(huán)，有利于炎癥消除。2)輸卵管內(nèi)注藥：有減輕輸卵管局部充血、水腫，抑制梗阻形成，達(dá)到溶解或軟化粘連的目的。應(yīng)于月經(jīng)干凈2~3日始，每周兩次，直到排卵期前，可連用2—3個(gè)周期。3）輸卵管成形術(shù)：對(duì)不同部位輸卵管阻塞可行造口術(shù)、吻合術(shù)以及輸卵管子宮移植術(shù)等，應(yīng)用顯微外科技術(shù)達(dá)到輸卵管再通的目的?！九圆辉械闹委煛康谑?yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日不孕癥1、治療生殖器器質(zhì)性疾病(2)卵巢腫瘤:可影響卵巢內(nèi)分泌功能，較大卵巢腫瘤可造成輸卵管扭曲，導(dǎo)致不孕。應(yīng)予切除，并明確腫瘤性質(zhì)。(3)子宮病變:粘膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱隔、宮腔粘連影響宮腔環(huán)境，影響受精卵著床和胚胎發(fā)育，可手術(shù)切除、粘連分離或矯形。較大的子宮肌瘤影響子宮形態(tài)，可致子宮肌瘤影響子宮形態(tài)，可致習(xí)慣性流產(chǎn)，應(yīng)予剔除。慢性宮頸炎，應(yīng)行局部治療或物理治療，宮頸息肉應(yīng)予切除?！九圆辉械闹委煛康谑?yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日不孕癥1、治療生殖器器質(zhì)性疾病(4)陰道炎:嚴(yán)重陰道炎應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果及時(shí)、徹底的治療。

(5)子宮內(nèi)膜異位癥：可致盆腔粘連、輸卵管扭曲、輸卵管阻塞及免疫性不孕，應(yīng)盡早保守治療，必要時(shí)可行腹腔鏡檢查，術(shù)中同時(shí)清除異位病灶，松解粘連。(6)生殖系統(tǒng)結(jié)核:行抗結(jié)核治療，并檢查是否合并其它系統(tǒng)結(jié)核。用藥期間應(yīng)嚴(yán)格避孕?！九圆辉械闹委煛康谑捻?yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日不孕癥2、誘發(fā)排卵用于無(wú)排卵的患者。(1)

氯米酚Comiphepe):為首選促排卵藥，適用于體內(nèi)有一定雌激素水平者。3個(gè)周期為一個(gè)療程。排卵率高達(dá)80%，但受孕率僅為30%~40%，可能與其抗雌激素作用有關(guān)，若用藥后有排卵但黃體功能不健加用HCG，自15~17天開(kāi)始用5日，每日肌注1000~2000。

(2)絨促性素:具有類似LH的作用，常與氯米芬合用。于氯米芬停藥7日，加用'HCG2000~5000（3）HMG:含有FSH和LH各75u，促使卵泡生長(zhǎng)發(fā)育成熟。于月經(jīng)來(lái)潮3--5日起，每日肌注HMG一支，共7日。用藥期間需監(jiān)測(cè)血雌激素水平及用B型超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，一旦卵泡發(fā)育成熟即停用HMG。停藥后24~36小時(shí)，加用HCG5000~10000U一次肌注，促進(jìn)排卵及黃體形成?！九圆辉械闹委煛康谑屙?yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日不孕癥2、誘發(fā)排卵用于無(wú)排卵的患者。（4）黃體生成素釋放激素。（5）溴隱亭3、補(bǔ)充黃體分泌功能4、改善宮頸粘液5、免疫性不孕的治療:抗心磷脂抗體陽(yáng)性可采用破潑尼松10mg,tid,阿斯匹林75mg，qd.6輔助生殖技術(shù)【女性不孕的治療】第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日輔助生殖技術(shù)

輔助生殖技術(shù)(assistedreproductivetechniques，

ART)包括人工授精、體外授精-胚胎移植、

卵母細(xì)胞內(nèi)單精子注射、配子移植技術(shù)等。

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(一)人工授精人工授精(AI)是將精子通過(guò)非性交方式放入女性生殖道內(nèi)，使其受孕的一種技術(shù)。包括使用丈夫精液人工授精iatificialinseminationwithhusband‘ssperm，AIH)和用供精者精液人工授精(atificialinseminationbydonor，

AID)。人工授精方法為:將精液洗滌處理后，取O.3~0.5ml，通過(guò)插入宮腔的導(dǎo)管注入宮腔內(nèi)授精。由于人工授精常常需進(jìn)行促排卵或超排卵，故一個(gè)周期中常有2個(gè)或2個(gè)以上的卵子排出，使得多胎妊娠的發(fā)生率升高，可達(dá)20%。部分超排卵的病人發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征，嚴(yán)重過(guò)度刺激征的發(fā)生率約為1%。精液處理不當(dāng)可導(dǎo)致盆腔感染。

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（二）體外受精與胚胎移植1、體外受精一胚胎移植(invitrofertilzationandembryotransfer，

IVF-ET)技術(shù)，指從婦女體內(nèi)取出卵子，在體外培養(yǎng)一階段與精子受精，再將發(fā)育到一定時(shí)期的胚泡移植到婦女宮腔內(nèi)，使其著床發(fā)育成胎兒的全過(guò)程，通常被稱為“試管嬰兒”。1975年7月25日英國(guó)采用該技術(shù)成功地誕生了世界第一例“試管嬰兒”。我國(guó)大陸第一例“試管嬰兒”于1988年在北京誕生

2、1992年，Palermo等將精子直接注射到卵泡漿內(nèi)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)被注射的卵子受精，且卵裂正常，

由此誕生了人類首例卵母細(xì)胞漿單精子注射法(intracytoplasmicsperminjection，

ICSI)試管嬰兒，主要用于治療男性不育。（第二代試管嬰兒）

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（二）體外受精與胚胎移植3、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷(preimplantationgeneticdiagnosis，PGD)是指從體外受精的胚胎取部分細(xì)胞進(jìn)行基因檢測(cè)，排除帶致病基因的胚胎后才移植。這種方法主要是解決帶有嚴(yán)重遺傳性疾病基因的夫婦的優(yōu)生問(wèn)顆。4、卵漿置換技術(shù)主要適用于那些尚有排卵功能，但因健康狀況差或年齡大而卵子質(zhì)量不高、活力差的婦女。它通過(guò)顯微鏡技術(shù)將患者卵子內(nèi)的卵漿同另一健康女性的卵漿置換，以增強(qiáng)卵子活力，提高試管嬰兒的成功率。置換后的卵細(xì)胞再同丈夫的精子在體外受精，發(fā)育成受精卵后植入健康女性子宮內(nèi)。第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日輔助生殖技術(shù)（二）體外受精與胚胎移植曾有人把體外受精-胚胎移植、卵母細(xì)胞單精子注射、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷、卵漿置換技術(shù)分別稱為第一代、第二代、第三代、第四代"試管嬰兒"技術(shù)。近來(lái)有些學(xué)者認(rèn)為這樣定義欠妥，因?yàn)楹髱醉?xiàng)技術(shù)分別為體外受精-胚胎移植技術(shù)針對(duì)不同臨床需求在不同方面的技術(shù)革新。輸卵管性不孕癥、原因不明的不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵異常、宮頸因素、男性因素不孕癥等均為IVF-ET的臨床適應(yīng)證。IVF-ET的主要步驟為:促進(jìn)與監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，取卵，體外受精，胚胎移植和移植后處理。第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日輔助生殖技術(shù)

（二）體外受精與胚胎移植常見(jiàn)并發(fā)癥有:1卵巢過(guò)度刺激綜合征：在接受促排卵藥物的患者中約20%發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征。

其原因與多個(gè)卵泡發(fā)育、血雌二醇過(guò)高有關(guān)，也與HCG應(yīng)用有關(guān)。輕度僅表現(xiàn)為腹部脹滿、

卵巢增大，重度表現(xiàn)為腹部膨脹，大量腹水、胸水可導(dǎo)致血液濃縮、肝腎功能損害、電解質(zhì)紊

第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日輔助生殖技術(shù)

（二）體外受精與胚胎移植常見(jiàn)并發(fā)癥有：1卵巢過(guò)度刺激綜合征：在接受促排卵藥物的患者中約20%發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征。

其原因與多個(gè)卵泡發(fā)育、血雌二醇過(guò)高有關(guān)，也與HCG應(yīng)用有關(guān)。輕度僅表現(xiàn)為腹部脹滿、

卵巢增大，重度表現(xiàn)為腹部膨脹，大量腹水、胸水可導(dǎo)致血液濃縮、肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂。

2.流產(chǎn)和宮外孕：IVF-ET妊娠成功后的早期和晚期流產(chǎn)率均較高，多發(fā)生在年齡較大的患者中，可能與胚胎質(zhì)量有關(guān)。宮外孕的發(fā)生率約為3%。3.多胎妊娠：由于促排卵藥物的應(yīng)用及多個(gè)胚胎移植，致多胎妊娠的發(fā)生率增高。IVF-ET后多胎發(fā)生率約22%。多胎可增加母體孕產(chǎn)期并發(fā)癥、流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生，導(dǎo)致圍生兒死亡率增加。應(yīng)限制移植的胚胎數(shù)目，若三胎及三胎以上，可早期施行選擇性胚胎減滅術(shù)。

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(三)卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射ICSI主要用于治療男性不育癥，對(duì)于多次IVF-ET周期失敗的不明原因性不育癥也是IcSI的適應(yīng)癥。ICSI的主要步驟:促排卵和卵泡監(jiān)測(cè)，取卵和卵丘

結(jié)構(gòu)處理，卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射，胚胎移植和胚胎移植后處理。

第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日輔助生殖技術(shù)

(四)配子移植技術(shù)人類配子是指男性的精子和女性的卵子。當(dāng)這兩種配子結(jié)合受精后即成為受精卵，并發(fā)育成一個(gè)新個(gè)體。將受精卵于配子期移植進(jìn)女性體內(nèi)的技術(shù)，稱配子移植技術(shù)。根據(jù)配子移植途徑和部位的不同，配子移植技術(shù)包括:配子輸卵管內(nèi)移植(gameteIntra-fallopiantransfer，

GIFT)、配子腹腔內(nèi)移植(peritonealovumspermtransfer，

POST)、配子宮腔內(nèi)移植(gameteIntra-uterinetransfer，

GlUT)、配子經(jīng)陰道輸卵管內(nèi)移植(transvaginalGIFT，

TVGIFT)等。

第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日輔助生殖技術(shù)

(四)配子移植技術(shù)配子輸卵管內(nèi)移植是1984年首先由美國(guó)的Asch等報(bào)告成功，并于1985年獲健康嬰兒出生。