廠站自動化事故調查與故障分析教材課件

廠站自動化事故調查與故障分析廠站自動化事故調查與故障分析1自動化的事故分析的發(fā)展自動化設備錯誤或故障引起的重大事故極少，自動化被視為輔助環(huán)節(jié)，少有事故的研究和分析。20世紀60年代初國外電力行業(yè)出現(xiàn)過一些大電網(wǎng)事故，造成了很大的影響，為了防止電網(wǎng)事故和提高生產(chǎn)效率，電力行業(yè)應用計算機技術，采用遠動、調度自動化等手段對電網(wǎng)進行遠程監(jiān)控、無人值班，并應用計算機對電力系統(tǒng)實時分析和處理，并且確實對防止電網(wǎng)事故起到了相當大的作用。并且在分析了了許多電網(wǎng)事故后,電力系統(tǒng)的專家們得出的結果是:如果調度自動化能夠充分發(fā)揮作用,可以有效地降低事故的影響,而許多事故的擴大原因中包含了自動化系統(tǒng)的一些問題。因此，促進了電網(wǎng)自動化的一個發(fā)展高潮。2003年“8.14”美加大停電事故后，調查組分析了事故處理中的一系列問題，其中自動化在當時的不正常情況實際上是導致事故擴大到系統(tǒng)崩潰的重要原因之一，引起了電力系統(tǒng)的各個方面的重視，逐步重視自動化對電力生產(chǎn)產(chǎn)生的影響，促使事故分析發(fā)展。電網(wǎng)重大事故的分析表明了自動化對安全運行的作用。自動化的事故分析的發(fā)展自動化設備錯誤或故障引起的重大事故極少2廠站自動化在電力生產(chǎn)的發(fā)揮的作用：繼電保護和安全自動裝置、廠站自動化系統(tǒng)是電力生產(chǎn)中直接面對電氣設備和電網(wǎng)的層面直接影響電力生產(chǎn)安全的環(huán)節(jié)廠站自動化設備與繼電保護和安全自動裝置極其相似，它們的正確動作能夠保證電網(wǎng)或電力設備的安全，它們發(fā)生錯誤時可能造成電網(wǎng)事故繼電保護及安全自動裝置在發(fā)生事故后的分析、調查以及防范措施的制定等方面的思路、規(guī)則和方法一般也是適用于廠站自動化設備的。廠站自動化的安全地位廠站自動化在電力生產(chǎn)的發(fā)揮的作用：廠站自動化的安全地位3自動化的特征自動化設備仍然具有一些特別的特征，在進行分析和調查時必須給予注意，例如：自動化設備一般是聯(lián)接成一個系統(tǒng)協(xié)同運行的，分析問題時必須從整個系統(tǒng)去考慮繼電保護或安全自動裝置多數(shù)是獨立運行或成對運行的模式，自動化設備的軟件相對繼電保護或安全自動裝置繁雜不易定型，穩(wěn)定性易受影響自動化設備的許多功能經(jīng)常臨時修改軟件，造成動作特性不明繼電保護和安全自動裝置一般在設計成型后，經(jīng)過嚴格的動作特性試驗，其動作特性十分清楚繼電保護或安自設備一般是主動偵測被控對象，主動發(fā)現(xiàn)異常，并按照事先的設定動作；自動化裝置一般是被動式的，即只監(jiān)測對象，只能按照命令動作自動化的特征自動化設備仍然具有一些特別的特征，在進行分析和調4自動化的安全問題由于國家實際情況，多數(shù)地方電網(wǎng)自動化設備被用于直接監(jiān)控的歷史較短，重視程度不高等原因，相比繼電保護、電網(wǎng)運行等專業(yè)，自動化專業(yè)確實存在一些不科學的習慣工作法，許多設備也缺少足夠安全性能檢驗自動化設備或系統(tǒng)本身是電子設備和計算機軟件結合成的比較復雜的設備或系統(tǒng)，電力行業(yè)中許多在高壓電氣設備上常用的針對設備異常的分析方法和評價準則不能直接應用，對自動化設備的狀態(tài)評價、檢修管理等方面缺少理論支持自動化的安全問題由于國家實際情況，多數(shù)地方電網(wǎng)自動化設備被用5開設培訓的目的在廠站自動化調試檢修技師培訓中開設有關事故調查和故障分析的課程，主要目的：增強電網(wǎng)自動化專業(yè)人員安全知識，提高分析和處理異?；蚴鹿实哪芰榉治龊吞幚碜詣踊瘜I(yè)相關事故提出思路和積累經(jīng)驗，汲取以往的教訓，避免事故交流和傳授事故分析的經(jīng)驗，匯集各單位現(xiàn)場處理事故及異常的經(jīng)驗教訓，更好地改進我們的工作開設培訓的目的在廠站自動化調試檢修技師培訓中開設有關事故調查6分析事故或異常的依據(jù)針對廠站端自動化設備相關的事故和異常進行調查和分析的依據(jù)主要有：電力生產(chǎn)事故調查暫行規(guī)定電業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)程、反事故措施等規(guī)定自動化設備技術資料相關的電路、電子、計算機技術知識相應的現(xiàn)場管理規(guī)程規(guī)定發(fā)生事故或異常時保存下的現(xiàn)場狀態(tài)記錄資料分析事故或異常的依據(jù)針對廠站端自動化設備相關的事故和異常進行7電力生產(chǎn)事故的定義根據(jù)《電力生產(chǎn)事故調查暫行規(guī)定》，電力企業(yè)的事故主要有：人身傷亡事故電網(wǎng)停電事故電網(wǎng)非正常解列造成減供負荷的事故220千伏及以上電壓母線全停事故電能質量降低事故電力生產(chǎn)設備/設施損壞超過規(guī)定數(shù)額的事故火災事故，交通事故，等等電力生產(chǎn)事故的定義根據(jù)《電力生產(chǎn)事故調查暫行規(guī)定》，電力企業(yè)8電力生產(chǎn)事故的定義由事故定義的內容可以看出，我們說的事故，實際是造成了人的傷害或者物的損失的事件，在《電力生產(chǎn)事故調查暫行規(guī)定》中的事故，是發(fā)生了重大的傷害或損失的事件安全生產(chǎn)管理的力度不斷加大，許多單位將根據(jù)實際情況考核下屬發(fā)生的造成人或物的損傷的事件。因此，電力公司經(jīng)常將斷路器未經(jīng)操作的跳閘作為事故，經(jīng)常分析的是引起跳閘的原因和跳閘時各類人員、各種設備的表現(xiàn)，確定跳閘的動作是正確地對事故的反映，或者是有什么原因引起的錯誤動作，而對錯誤動作則需要分析原因，尋找措施電力生產(chǎn)事故的定義由事故定義的內容可以看出，我們說的事故，實9電力生產(chǎn)事故的定義事故的嚴重程度一般取決于對人身的傷害程度，對外部停電的范圍，對設備造成的損失，對供電電量的損失事故的性質一般有：設備方面引起的事故，環(huán)境方面引起的事故，人員錯誤引起的事故，外力破壞引起的事故，等等對人員傷害越重，對設備損失越大，較對電力生產(chǎn)影響越大的事故就越嚴重為防止事故，各級單位都極重視人員錯誤引起的事故在電力安全生產(chǎn)事故調查暫行規(guī)定中有詳細規(guī)定電力生產(chǎn)事故的定義事故的嚴重程度一般取決于對人身的傷害程度，10與廠站自動化相關的事故

廠站自動化設備主要的功能是對電力系統(tǒng)及電氣設備進行測量/監(jiān)視/控制等，因此，與之相關的事故也主要有以下幾個方面：人身傷害事故由于各種原因對在設備上工作或者設備周圍的人員等造成傷害錯誤動作，引起的人身傷害事故與廠站自動化相關的事故廠站自動化設備主要的功能是對電力系統(tǒng)11與廠站自動化相關的事故設備損壞事故在安裝、調試、檢修和運行中，發(fā)生故障引起本身設備損壞或者其它設備損壞自動化系統(tǒng)失效或出錯，引起電氣設備的損壞與廠站自動化相關的事故設備損壞事故12與廠站自動化相關的事故自動化失效，引起的電網(wǎng)事故自動化故障，引起對電網(wǎng)的監(jiān)控失效，使得無法實現(xiàn)對電網(wǎng)或電氣設備的運行監(jiān)視和控制當電網(wǎng)或電氣設備發(fā)生變化時，由于自動化設備的原因，未能及時發(fā)現(xiàn)和處理，造成了電力生產(chǎn)事故或者造成了電網(wǎng)處理事故延誤等擴大事故的現(xiàn)象與廠站自動化相關的事故自動化失效，引起的電網(wǎng)事故13與廠站自動化相關的事故自動化誤動作自動化設備誤動作，造成電網(wǎng)事故：開關、刀閘等被誤發(fā)的控制命令動作閉鎖失效，引起誤操作事故與廠站自動化相關的事故自動化誤動作14與廠站自動化相關的事故人員誤操作的事故操作人員在自動化設備上誤操作，引起電網(wǎng)或電氣設備誤動作自動化工作人員失誤，引起電氣設備誤動作與廠站自動化相關的事故人員誤操作的事故15與廠站自動化相關的事故其它原因引起的自動化設備誤動作事故設備被外部原因如干擾引起事故設備電源異常引起的誤動作外部原因引起設備失效，引起誤動作設備本身缺陷，造成誤動作與廠站自動化相關的事故其它原因引起的自動化設備誤動作事故16事故定義的思考題什么是二十五項反措，什么是十八項反措？反事故斗爭二十五條重點措施，十八項電網(wǎng)重大反事故措施發(fā)生哪些情況被定義為事故？設備方面引起的事故，環(huán)境方面引起的事故，人員錯誤引起的事故，外力破壞引起的事故與自動化設備有關的事故主要有哪些方面？事故定義的思考題什么是二十五項反措，什么是十八項反措？17發(fā)生事故的原因引用因果關系的理論安全工程的研究表明，任何事故的發(fā)生都是有原因的。事故原因大體可分為物的不安全狀態(tài)人的不安全行為管理監(jiān)督上的缺陷事故發(fā)生事故的原因引用因果關系的理論物的不安全狀態(tài)人的不安全行為18發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)是導致事故的危險因素調查結果表明，在所有傷害事故中，包含有物質條件不安全狀態(tài)因素的事故，約占事故總數(shù)的80%~90%。物質條件的好壞，操作對象的機器、設備、物料、環(huán)境是否安全可靠與事故的發(fā)生有著密切的關系。物的因素一般是產(chǎn)生事故的基礎，這是的物是設備/環(huán)境/材料/工具等的泛稱發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)是導致事故的危險因素19發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)是導致事故的危險因素如果設備安全可靠有自動保險或防護裝置，即使操作者出現(xiàn)錯誤，也不會發(fā)生事故；反之，如果操作對象設備的安全可靠性很差，即使操作者不發(fā)生錯誤操作，也可能發(fā)生事故。例如：車床卡盤的夾緊力未達到設計要求或卡盤材質不好，或普通容器作為壓力容器使用自動化裝置本身設計問題，在特定條件下可能有錯誤行為又沒有防范措施。。。。。。發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)是導致事故的危險因素20發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)是導致事故的危險因素物質條件的不安全狀態(tài)，除了機器、設備外，作為處理對象的物料也存在著危險性如：生產(chǎn)系統(tǒng)中使用的危險物品，或生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的易燃易爆、有毒有害物質等也都存在著不同程度的危險因素，它們都是發(fā)生事故的物質基礎。在運行中的重要設備的自動化裝置上進行工作，又缺少相應的措施發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)是導致事故的危險因素21發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)導致事故的原因大體可分為以下幾方面：設施、設備、工具、附件的結構不合理，強度不夠，材質不符合設計要求，或是圖方便，求節(jié)約，偷工減料，圖快求省等。自動化設備是由的電子裝置加上軟件等組成的，設計、制造中的的圖方便或圖快、圖省力，在電氣絕緣水平上、在裝置元件選擇上以及在軟件設計上等等方面的不足，產(chǎn)品成型試驗和投產(chǎn)前的測試是很難發(fā)現(xiàn)自動化設備的許多缺陷是隱性的，一般情況下不會立即引起故障或造成事故，可能在運行了很長時間后才會被發(fā)現(xiàn)問題發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)導致事故的原因大體可分為以下幾方22發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)導致事故的原因大體可分為以下幾方面：設備、工具、附件的設計、安裝、調整不良等自動化系統(tǒng)或設備的設計、安裝和調整方面的問題，如組成系統(tǒng)的各裝置之間聯(lián)接的物理網(wǎng)絡安裝方面的問題、聯(lián)接協(xié)議方面的問題經(jīng)常是自動化設備故障的原因自動化裝置的配置參數(shù)、軟件協(xié)調等方面的問題，經(jīng)常是造成自動化系統(tǒng)的失效，往往就是事故的原因。發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)導致事故的原因大體可分為以下幾方23發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)導致事故的原因大體可分為以下幾方面：缺少安全防護設施或者設施有缺陷測控裝置為了方便工作，經(jīng)常會在輸出控制的回路設置壓板（如遙控投入/退出壓板），當壓板接觸不良時，就可能造成控制失效壓板的標識不清楚，難以區(qū)分過分緊密，容易誤碰以上經(jīng)常是造成操作人員誤碰的根源發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)導致事故的原因大體可分為以下幾方24發(fā)生事故的原因缺乏防護用品（用具），或者防護不當安裝環(huán)境不合格，通風不良，光線不足，場地狹窄工作的人員操作不方便對設備性能、物料的特性不熟悉、不了解，處理不當發(fā)生事故的原因缺乏防護用品（用具），或者防護不當25發(fā)生事故的原因老設備做新產(chǎn)品，對設備的安全性能未作重新評估自動化系統(tǒng)經(jīng)常會需要在老的系統(tǒng)上增加新的功能，常常無法進行深度的安全性評估新增加功能對超出了設備的能力設備老化，維修、更換不及時發(fā)生事故的原因老設備做新產(chǎn)品，對設備的安全性能未作重新評估26發(fā)生事故的原因人的不安全行為是導致事故的重要因素事是人做，產(chǎn)品開發(fā)、項目設施、設備制造安裝、規(guī)章制度制訂、技術改造、崗位作業(yè)等等的安全因素都要人去把關人開發(fā)產(chǎn)品、制造機器、操縱機器，人與機器的能量有序配合就不會發(fā)生事故人發(fā)生不安全行為（三違現(xiàn)象），就會引起系統(tǒng)的能量逸散再好的設備、再完善可靠的安全裝置也可能會由于人的使用不當造成事故的發(fā)生發(fā)生事故的原因人的不安全行為是導致事故的重要因素27發(fā)生事故的原因人的不安全行為是導致事故的重要因素據(jù)統(tǒng)計，由于人的不安全行為所造成的事故，約占事故總數(shù)的85%以上。人的不安全行為主要表現(xiàn)有：忽視安全操作規(guī)程。違反勞動紀律。誤操作和誤處理。未做好個人防護。設備/物品安裝擺放不合理。操作程序、作業(yè)工藝不規(guī)范不成熟發(fā)生事故的原因人的不安全行為是導致事故的重要因素28發(fā)生事故的原因人的不安全行為是導致事故的主要因素人員不安全行為的原因導致人發(fā)生不安全行為的原因是多方面的，不同的人所發(fā)生的不安全行為表現(xiàn)雖然是一樣的，但原因往往因人而異，各不相同。發(fā)生事故的原因人的不安全行為是導致事故的主要因素29發(fā)生事故的原因導致人發(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個方面心理方面的原因生理方面的原因知識方面的原因環(huán)境方面的原因心理生理知識技能環(huán)境發(fā)生事故的原因導致人發(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個方面30發(fā)生事故的原因導致人發(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個方面心理方面的原因性格暴躁、魯莽自負、不協(xié)作、不合群懶惰、行動草率精力不集中，注意力分散過分敏感、恐懼、神經(jīng)質家庭不和，鄰里糾紛無故受抱怨、訓斥、毆氣、抵觸情緒發(fā)生事故的原因導致人發(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個方面31發(fā)生事故的原因導致人發(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個方面生理方面的原因身體與工作要求不適合體力不足身體不適帶病發(fā)生事故的原因32發(fā)生事故的原因導致人發(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個方面知識方面的原因文化水平、技術水平低相關知識缺乏安全意識淡薄操作不熟練發(fā)生事故的原因導致人發(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個方面33發(fā)生事故的原因導致人發(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個方面環(huán)境方面的原因場地狹窄，作業(yè)空間不夠燈光、通風不良工具缺乏設備不可靠發(fā)生事故的原因導致人發(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個方面34發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導致事故的重要因素有些事故（問題）發(fā)生在生產(chǎn)現(xiàn)場，根源卻在管理和監(jiān)督上管理缺陷雖然不是造成事故的直接原因，但有時卻是導致事故的本質因素發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導致事故的重要因素35發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導致事故的重要因素管理和監(jiān)督上的缺陷主要表現(xiàn)有：忽略安全標準、規(guī)程、措施的貫徹落實安全管理不科學，安全管理組織不健全，監(jiān)督檢查不到位，指揮不當?shù)劝踩饔谛问?，安全措施不切實可行思想工作欠缺，勞動紀律松弛，不遵守安全規(guī)程發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導致事故的重要因素36發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導致事故的重要因素管理和監(jiān)督上的缺陷主要表現(xiàn)還有：忽略防護措施的落實，安全工具不齊備，工況條件很差，存在的隱患沒有及時消除分工不合理，用人不恰當安全教育和技術培訓不足或不切合實際發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導致事故的重要因素37發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導致事故的重要因素管理和監(jiān)督上的缺陷還表現(xiàn)在：安全規(guī)程、條例，法規(guī)、制度實施不力，或規(guī)章制度不健全、不落實，有法不依。對事故報告不及時，或瞞報、虛報，或調查處理不當，敷衍了事發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導致事故的重要因素38預防事故主要方法落實安全生產(chǎn)責任制，責任明確，獎罰分明嚴格執(zhí)行“三同時”制度。在設計、開發(fā)的同時在新建、改建、擴建、技改的同時在安排生產(chǎn)計劃的同時安全設施必須“同時設計、同時施工、同時投產(chǎn)運行”消除因先天不足給后天帶來的不安全因素通過充分的檢查和試驗減少設備固有缺陷通過平衡的運行使用減少設備的擾動保障系統(tǒng)運行安全可靠，萬無一失預防事故主要方法落實安全生產(chǎn)責任制，責任明確，獎罰分明39預防事故主要方法按工作需要配備勞動防護用品、用具，并嚴格規(guī)范穿戴嚴格執(zhí)行法律法規(guī)、安全規(guī)程和規(guī)范化的《安全操作規(guī)程》及《規(guī)章制度》做好個人防護，學會自我保護。工作中注意周圍的變化，發(fā)現(xiàn)問題立即反映，正確處理整齊、整潔，按部就班設備、物料擺放安全有序工作過程遵守工序要求預防事故主要方法按工作需要配備勞動防護用品、用具，并嚴格規(guī)范40預防事故主要方法紀律嚴明嚴格遵守操作規(guī)范和標準作業(yè)程序，試驗成熟，工藝到位培訓教育到位提高人員的安全意識和技術素質裝備可靠安全用品、裝置齊全，應急器具和設施完善用人得當監(jiān)督檢查及時消除事故隱患

預防事故主要方法紀律嚴明41預防事故主要方法事故處理“四不放過”（包括未遂事故和隱患）嚴格執(zhí)行事故報告制度，禁止不報、漏報、瞞報、虛報事故處理一定要堅持“四不放過”原則事故原因不查清不放過事故責任人和職工群眾不受到教育不放過防范措施不落實不放過事故責任人不受到處理不放過”的原則檢查的是事，對事一定要清楚，準確；處理的是人，對人應當教育為主預防事故主要方法事故處理“四不放過”（包括未遂事故和隱患）42預防事故主要方法事故處理“四不放過”查明事故原因，教育職工群眾，落實防范措施，以提高相關人員的責任心和安全意識舉一反三，觸類旁通，擴大教育面事故處理要實、細、嚴實：要實事求是，以事實為依據(jù)，不弄虛作假，不草率從事細；要認真細致，不漏蛛絲馬跡，不放過任何可疑跡象嚴：對事故責任人要從嚴處理，不姑息遷就，不敷衍了事有些事故在追查責任時，還要上下聯(lián)系，左右掛鉤，以增強相關人員的責任意識預防事故主要方法事故處理“四不放過”43預防事故主要方法總之：造成事故的原因不是單一的，往往是互為因果，相互作用我們常說“萬一”如何如何，事故經(jīng)常是多個“萬一”到一起后起作用的結果沒有單一的預防事故方法根據(jù)互為因果和相互作用關系，找出病因，對癥下藥懂得、了解、熟悉、掌握了事故發(fā)生的原因和預防方法是有效防止事故的根本針對性地落實預防措施，有效地消除可能出現(xiàn)的不安全因素或隱患，減少和杜絕事故的發(fā)生，達到安全生產(chǎn)之目的預防事故主要方法總之：44事故調查的規(guī)定發(fā)生事故后，安全監(jiān)察部門會根據(jù)事故的情況進行立即組織對事故的調查和處理確定事故性質等工作一般是由安全監(jiān)察部門來操作的專業(yè)人員在在事故調查時的工作是配合安全監(jiān)察部門查找事故的原因運用專業(yè)技術知識，對發(fā)生的現(xiàn)象、過程以及人員的表現(xiàn)等方面進行分析，提出建議專業(yè)技術人員應該對事故處理和調查的過程及方法有一定的了解事故調查的規(guī)定發(fā)生事故后，安全監(jiān)察部門會根據(jù)事故的情況進行立45事故調查的規(guī)定《電力生產(chǎn)事故調查暫行規(guī)定》規(guī)定：發(fā)生事故后，應立即組織對事故進行調查和分析查明原因提出措施迅速處理，減少或消除事故的影響提出預防措施，防止同類事故重復發(fā)生事故調查的規(guī)定《電力生產(chǎn)事故調查暫行規(guī)定》規(guī)定：46事故調查的規(guī)定電力企業(yè)在事故發(fā)生后應做的主要工作有：報告事故的的情況組織事故調查事故調查的規(guī)定電力企業(yè)在事故發(fā)生后應做的主要工作有：47事故調查的規(guī)定報告事故的情況及恢復送電發(fā)生重大以上的人身事故、電網(wǎng)事故、設備事故或者火災事故，電廠垮壩事故以及對社會造成嚴重影響的停電事故，應當立即將事故發(fā)生的時間、地點、事故概況、正在采取的緊急措施等情況向電監(jiān)會報告，最遲不得超過24小時。發(fā)生停電、誤動作等事故，應該立即組織查明原因，同時迅速組織力量恢復供電。事故調查的規(guī)定報告事故的情況及恢復送電48事故調查的規(guī)定組織事故調查人身事故、火災事故、交通事故和特大設備事故，按照國家有關規(guī)定組織調查特大電網(wǎng)事故、重大電網(wǎng)事故、重大設備事故由電監(jiān)會組織調查一般電網(wǎng)事故、一般設備事故由發(fā)生事故的單位組織調查涉及電網(wǎng)企業(yè)、發(fā)電企業(yè)等兩個或者兩個以上企業(yè)的一般事故，進行聯(lián)合調查時發(fā)生爭議，一方申請電監(jiān)會處理的，由電監(jiān)會組織調查事故調查的規(guī)定組織事故調查49事故調查的規(guī)定事故調查的規(guī)定程序搶救傷員和應急處理事故發(fā)生后，應迅速搶救傷員和進行應急處理保護現(xiàn)場事故發(fā)生后，嚴格保護事故現(xiàn)場。未經(jīng)調查和記錄的事故現(xiàn)場，不得任意變動對事故現(xiàn)場和損壞的設備進行照相、錄像、繪制草圖事故發(fā)生后，發(fā)生事故的單位應當立即組織有關人員收集事故經(jīng)過、現(xiàn)場情況、財產(chǎn)損失等原始材料發(fā)生事故的單位應當及時向事故調查組提供完整的相關資料事故調查的規(guī)定事故調查的規(guī)定程序50事故調查的規(guī)定事故調查組的權限和責任有權向發(fā)生事故的單位、有關人員了解事故情況并索取有關資料，任何單位和個人不得拒絕《事故調查報告書》中應當明確事故原因、性質、責任、防范措施和處理意見根據(jù)事故調查組對事故的處理意見，有關單位應當按照管理權限對發(fā)生事故的單位、責任人員進行處理事故調查的規(guī)定事故調查組的權限和責任51事故調查的規(guī)定-思考題關于事故調查的規(guī)定有哪些？事故調查的規(guī)定程序有什么？事故調查組有什么權限和責任？事故調查的規(guī)定-思考題關于事故調查的規(guī)定有哪些？52事故分析的方法故障樹分析方法（Fault

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Analysis-FTA）對既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)活動中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導致的災害后果，按工藝流程、先后次序和因果關系繪制程序方框圖，表示導致災害、傷害事故的各種因素之間的邏輯關系事故分析的方法故障樹分析方法（Fault

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Ana53事故分析的方法故障樹分析方法的程序熟悉系統(tǒng)，詳細了解系統(tǒng)狀態(tài)及各種參數(shù)，繪制工藝流程圖或布置圖分析相關的事故案例，從而設想可能發(fā)生的事故確定頂上事件，即要分析的對象確定目標值調查原因事件畫出事故樹圖分析確定各基本事件的重要度確定事故發(fā)生的概率事故分析的方法故障樹分析方法的程序54事故分析的方法故障樹分析方法的程序例：一次測控故障引起跳閘某日中午12：40，220kVXX變發(fā)生710開關跳閘，引起832線間隔失電，因由其供電的110kVXX變備自投正常動作，未造成對外停電，檢查開關設備和繼電保護裝置均無動作跡象，檢查測控裝置發(fā)現(xiàn)裝置有異常。分析設備圖紙，從動作出口點開始尋找誤動原因采用8255雙口反相校驗帶6路輸出繼電器，如果發(fā)生異?？赡芤鹄^電器動作-CPU異常測控外部回路故障動作人員誤操作，當時有廠家人員和遠動人員在維護遠動確定頂上事件，即要分析的對象排除人員誤動，動作裝置不在工作范圍內，跳閘時人員已經(jīng)離開排除外部回路，以正常裝置運行正常，以異常裝置運行，現(xiàn)象能再現(xiàn)初步認定為裝置故障引起跳閘事故分析的方法故障樹分析方法的程序55事故分析的方法故障樹分析方法的程序-測控故障引起跳閘確定目標值，調查原因事件分析裝置電路，輸出模塊為全硬件系統(tǒng)，如果故障與其它模塊無關，在裝置上更換除輸出模塊的全部模塊試驗，未發(fā)生異常，排除此模塊故障在工廠試驗，發(fā)現(xiàn)CPU模塊故障時可能出現(xiàn)輸出動作現(xiàn)象，原因是8255等芯片未完成初始化，輸出狀態(tài)不確定事故分析的方法故障樹分析方法的程序-測控故障引起跳閘56事故分析的方法故障樹分析方法的程序-測控故障引起跳閘畫出事故樹圖人員誤動回路故障裝置故障跳閘事故事故分析的方法故障樹分析方法的程序-測控故障引起跳閘人員誤57事故分析的方法故障樹分析方法的程序-測控故障引起跳閘畫出事故樹圖電源故障裝置故障輸出模塊CPU模塊事故分析的方法故障樹分析方法的程序-測控故障引起跳閘電源故58事故分析的方法故障樹分析方法的程序-測控故障引起跳閘分析確定各基本事件的重要度CPU模塊的故障分析當裝置出現(xiàn)故障時的不規(guī)則動作行為是事故的原因，而引起不規(guī)則動作的是CPU故障或者失電后重新啟動時，負責輸出接口的芯片有一個狀態(tài)短時的不確定過程，可能造成誤動，因此CPU模塊故障是事故的主要因素輸出模塊的故障分析輸出模塊故障，一般不易引起誤動，因為輸出模塊中的繼電器正常時全部是釋放狀態(tài)，必須有驅動力才會動作，模塊的自身故障不會產(chǎn)生驅動信號電源模塊故障分析電源模塊故障可能引起裝置失電及不穩(wěn)，從而引起重新啟動等過程，可能會裝置出現(xiàn)無法解釋的異常因此，引起事故的因素重要度排列CPU----電源----輸出事故分析的方法故障樹分析方法的程序-測控故障引起跳閘59事故分析的方法故障樹分析方法的程序-測控故障引起跳閘確定事故發(fā)生的概率事故是在裝置故障，并且是CPU模塊故障，而且是在故障未修復時發(fā)生重新啟動時發(fā)生的，相同事故的概率極低按照分析和工廠測試的結果，在裝置運行中突然失電，再上電時可能也會有一個極短的不確定過程，這個過程如果超過輸出動作帶動開關控制回路的時間，是有可能造成事故的（控制分閘的信號一般100mS以上，但帶動開關動作的最小時間遠小于此值，估計應在5-25mS）事故分析的方法故障樹分析方法的程序-測控故障引起跳閘60事故分析的方法故障類型和影響分析方法（Fault

Mode

Effect

Analysis-FMEA）故障類型和影響分析方法是從系統(tǒng)中的元件故障狀態(tài)進行分析，逐次歸納到子系統(tǒng)和系統(tǒng)的狀態(tài)。該方法主要是考慮系統(tǒng)內會出現(xiàn)哪些故障，它們對系統(tǒng)產(chǎn)生什么影響，以及怎樣發(fā)現(xiàn)和消除事故分析的方法故障類型和影響分析方法（Fault

Mode61事故分析的方法故障類型和影響分析方法的應用步驟明確分析的對象及范圍，了解故障的機理確定分析的基本要求說明要分析的系統(tǒng)分析故障類型及影響根據(jù)分析結果分類定性事故分析的方法故障類型和影響分析方法的應用步驟62事故分析的方法故障類型和影響分析方法尋找發(fā)生故障的點從故障點起分析此故障引起事故的可能性運用理論分析和實驗證明此可能是否成立，記錄可能引起事故的可能點多于一個故障點對每個故障點重復前面步驟，記錄多于一個可能點針對事故現(xiàn)象分析或實驗證明引起本次事故的原因事故分析的方法故障類型和影響分析方法63事故分析的方法變更分析方法根據(jù)發(fā)生的變更或變化分析故障，依照標準、規(guī)范，對照事前狀態(tài)，分析發(fā)生的事件，從而確定事故的原因和性質事故分析的方法變更分析方法64事故分析的方法變更分析方法主要步驟：確定問題核實相關標準、規(guī)范辨明發(fā)生什么變更、變更的位置描述影響變更的因素和不影響變更的因素辨明變更的特點、特征列表發(fā)生變更的可能原因選擇最可能的變更原因尋找的危險因素的防范措施事故分析的方法變更分析方法主要步驟：65事故分析的方法變更分析方法尋找變更點正常運轉過程中，變化的因素往往是引起更大變化的原因分析或試驗變更點與事故的關系，記錄與事故關系緊密的點—關聯(lián)點多于一個變更，逐個分析，并記錄關聯(lián)點多個關聯(lián)點從關聯(lián)度最高的點起分析和試驗，排除無關因素事故分析的方法變更分析方法66事故分析報告的撰寫事故分析報告的主要要求要清楚、準確地說明什么時間什么地方發(fā)生了什么事件事故造成什么影響說明已經(jīng)采取了什么處理提出防范同類事件重復發(fā)生的主要措施事故分析報告的撰寫事故分析報告的主要要求67事故分析報告的撰寫事故分析報告的格式說明事件時間XXXX年XX月XX日地點及事件XXXX地方發(fā)生了。。。。。。的事件結果或影響造成了。。。。。。的影響表象原因初步檢查表明是XXXX設備或人的XXXX情況導致了事件的發(fā)生事故分析報告的撰寫事故分析報告的格式68事故分析報告的撰寫事故分析報告的格式說明調查情況組織及參與XXXX組織了調查,什么單位或人參加了調查調查工作進行了什么樣的工作，閱讀了XX，檢查了XX，測試了XX，分析了XX意見或結論調查組提出了什么結論責任落實調查組認為什么人或單位應對什么負責事故分析報告的撰寫事故分析報告的格式69事故分析報告的撰寫事故分析報告的格式說明防范措施依據(jù)根據(jù)調查組的XXXX結論,XXX技術原則,XXX管理規(guī)定措施內容提出了XXXX措施已經(jīng)完成整改的有XXXXX還須進一步做XXXX措施落實情況時間或步驟:對XXXX措施的計劃時間為XXXXXXX措施由什么單位或人負責在什么時間或什么條件下完成檢查、落實，在管轄范圍內進行深入的整改等等事故分析報告的撰寫事故分析報告的格式70事故調查與故障分析說明調度自動化專業(yè)很少發(fā)生直接原因引起重大事故的情況,多數(shù)是間接地影響安全運行,或者發(fā)生可能影響安全的事件,所以對自動化專業(yè)來講,管理方面,人員差錯,設備異常等都是不安全的隱患,在下面的分析中,多數(shù)是對并非發(fā)生事故的一些現(xiàn)象進行分析相關的事故調查或故障分析案例事故調查與故障分析說明71事故調查與故障分析-思考題請根據(jù)您工作中以及您了解的1-2個事故或自動化廠站設備事故，寫一份調查分析報告（要求：描述事件，說明調查和分析過程，指出原因和責任，提出防范措施）。事故調查與故障分析-思考題請根據(jù)您工作中以及您了解的1-2個72謝謝大家！感謝大家！請對您遇到的事故或自動化設備的故障進行分析，并盡可能將分析的結果公布，讓大家分享您的勞動果實在成長過程中總會有困難,不斷總結,不斷改進，才會提高讓我們以更加優(yōu)良的狀況,贏得安全、可靠祝每一個在自動化專業(yè)工作的同行快樂地工作謝謝大家！感謝大家！73廠站自動化事故調查與故障分析廠站自動化事故調查與故障分析74自動化的事故分析的發(fā)展自動化設備錯誤或故障引起的重大事故極少，自動化被視為輔助環(huán)節(jié)，少有事故的研究和分析。20世紀60年代初國外電力行業(yè)出現(xiàn)過一些大電網(wǎng)事故，造成了很大的影響，為了防止電網(wǎng)事故和提高生產(chǎn)效率，電力行業(yè)應用計算機技術，采用遠動、調度自動化等手段對電網(wǎng)進行遠程監(jiān)控、無人值班，并應用計算機對電力系統(tǒng)實時分析和處理，并且確實對防止電網(wǎng)事故起到了相當大的作用。并且在分析了了許多電網(wǎng)事故后,電力系統(tǒng)的專家們得出的結果是:如果調度自動化能夠充分發(fā)揮作用,可以有效地降低事故的影響,而許多事故的擴大原因中包含了自動化系統(tǒng)的一些問題。因此，促進了電網(wǎng)自動化的一個發(fā)展高潮。2003年“8.14”美加大停電事故后，調查組分析了事故處理中的一系列問題，其中自動化在當時的不正常情況實際上是導致事故擴大到系統(tǒng)崩潰的重要原因之一，引起了電力系統(tǒng)的各個方面的重視，逐步重視自動化對電力生產(chǎn)產(chǎn)生的影響，促使事故分析發(fā)展。電網(wǎng)重大事故的分析表明了自動化對安全運行的作用。自動化的事故分析的發(fā)展自動化設備錯誤或故障引起的重大事故極少75廠站自動化在電力生產(chǎn)的發(fā)揮的作用：繼電保護和安全自動裝置、廠站自動化系統(tǒng)是電力生產(chǎn)中直接面對電氣設備和電網(wǎng)的層面直接影響電力生產(chǎn)安全的環(huán)節(jié)廠站自動化設備與繼電保護和安全自動裝置極其相似，它們的正確動作能夠保證電網(wǎng)或電力設備的安全，它們發(fā)生錯誤時可能造成電網(wǎng)事故繼電保護及安全自動裝置在發(fā)生事故后的分析、調查以及防范措施的制定等方面的思路、規(guī)則和方法一般也是適用于廠站自動化設備的。廠站自動化的安全地位廠站自動化在電力生產(chǎn)的發(fā)揮的作用：廠站自動化的安全地位76自動化的特征自動化設備仍然具有一些特別的特征，在進行分析和調查時必須給予注意，例如：自動化設備一般是聯(lián)接成一個系統(tǒng)協(xié)同運行的，分析問題時必須從整個系統(tǒng)去考慮繼電保護或安全自動裝置多數(shù)是獨立運行或成對運行的模式，自動化設備的軟件相對繼電保護或安全自動裝置繁雜不易定型，穩(wěn)定性易受影響自動化設備的許多功能經(jīng)常臨時修改軟件，造成動作特性不明繼電保護和安全自動裝置一般在設計成型后，經(jīng)過嚴格的動作特性試驗，其動作特性十分清楚繼電保護或安自設備一般是主動偵測被控對象，主動發(fā)現(xiàn)異常，并按照事先的設定動作；自動化裝置一般是被動式的，即只監(jiān)測對象，只能按照命令動作自動化的特征自動化設備仍然具有一些特別的特征，在進行分析和調77自動化的安全問題由于國家實際情況，多數(shù)地方電網(wǎng)自動化設備被用于直接監(jiān)控的歷史較短，重視程度不高等原因，相比繼電保護、電網(wǎng)運行等專業(yè)，自動化專業(yè)確實存在一些不科學的習慣工作法，許多設備也缺少足夠安全性能檢驗自動化設備或系統(tǒng)本身是電子設備和計算機軟件結合成的比較復雜的設備或系統(tǒng)，電力行業(yè)中許多在高壓電氣設備上常用的針對設備異常的分析方法和評價準則不能直接應用，對自動化設備的狀態(tài)評價、檢修管理等方面缺少理論支持自動化的安全問題由于國家實際情況，多數(shù)地方電網(wǎng)自動化設備被用78開設培訓的目的在廠站自動化調試檢修技師培訓中開設有關事故調查和故障分析的課程，主要目的：增強電網(wǎng)自動化專業(yè)人員安全知識，提高分析和處理異常或事故的能力為分析和處理自動化專業(yè)相關事故提出思路和積累經(jīng)驗，汲取以往的教訓，避免事故交流和傳授事故分析的經(jīng)驗，匯集各單位現(xiàn)場處理事故及異常的經(jīng)驗教訓，更好地改進我們的工作開設培訓的目的在廠站自動化調試檢修技師培訓中開設有關事故調查79分析事故或異常的依據(jù)針對廠站端自動化設備相關的事故和異常進行調查和分析的依據(jù)主要有：電力生產(chǎn)事故調查暫行規(guī)定電業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)程、反事故措施等規(guī)定自動化設備技術資料相關的電路、電子、計算機技術知識相應的現(xiàn)場管理規(guī)程規(guī)定發(fā)生事故或異常時保存下的現(xiàn)場狀態(tài)記錄資料分析事故或異常的依據(jù)針對廠站端自動化設備相關的事故和異常進行80電力生產(chǎn)事故的定義根據(jù)《電力生產(chǎn)事故調查暫行規(guī)定》，電力企業(yè)的事故主要有：人身傷亡事故電網(wǎng)停電事故電網(wǎng)非正常解列造成減供負荷的事故220千伏及以上電壓母線全停事故電能質量降低事故電力生產(chǎn)設備/設施損壞超過規(guī)定數(shù)額的事故火災事故，交通事故，等等電力生產(chǎn)事故的定義根據(jù)《電力生產(chǎn)事故調查暫行規(guī)定》，電力企業(yè)81電力生產(chǎn)事故的定義由事故定義的內容可以看出，我們說的事故，實際是造成了人的傷害或者物的損失的事件，在《電力生產(chǎn)事故調查暫行規(guī)定》中的事故，是發(fā)生了重大的傷害或損失的事件安全生產(chǎn)管理的力度不斷加大，許多單位將根據(jù)實際情況考核下屬發(fā)生的造成人或物的損傷的事件。因此，電力公司經(jīng)常將斷路器未經(jīng)操作的跳閘作為事故，經(jīng)常分析的是引起跳閘的原因和跳閘時各類人員、各種設備的表現(xiàn)，確定跳閘的動作是正確地對事故的反映，或者是有什么原因引起的錯誤動作，而對錯誤動作則需要分析原因，尋找措施電力生產(chǎn)事故的定義由事故定義的內容可以看出，我們說的事故，實82電力生產(chǎn)事故的定義事故的嚴重程度一般取決于對人身的傷害程度，對外部停電的范圍，對設備造成的損失，對供電電量的損失事故的性質一般有：設備方面引起的事故，環(huán)境方面引起的事故，人員錯誤引起的事故，外力破壞引起的事故，等等對人員傷害越重，對設備損失越大，較對電力生產(chǎn)影響越大的事故就越嚴重為防止事故，各級單位都極重視人員錯誤引起的事故在電力安全生產(chǎn)事故調查暫行規(guī)定中有詳細規(guī)定電力生產(chǎn)事故的定義事故的嚴重程度一般取決于對人身的傷害程度，83與廠站自動化相關的事故

廠站自動化設備主要的功能是對電力系統(tǒng)及電氣設備進行測量/監(jiān)視/控制等，因此，與之相關的事故也主要有以下幾個方面：人身傷害事故由于各種原因對在設備上工作或者設備周圍的人員等造成傷害錯誤動作，引起的人身傷害事故與廠站自動化相關的事故廠站自動化設備主要的功能是對電力系統(tǒng)84與廠站自動化相關的事故設備損壞事故在安裝、調試、檢修和運行中，發(fā)生故障引起本身設備損壞或者其它設備損壞自動化系統(tǒng)失效或出錯，引起電氣設備的損壞與廠站自動化相關的事故設備損壞事故85與廠站自動化相關的事故自動化失效，引起的電網(wǎng)事故自動化故障，引起對電網(wǎng)的監(jiān)控失效，使得無法實現(xiàn)對電網(wǎng)或電氣設備的運行監(jiān)視和控制當電網(wǎng)或電氣設備發(fā)生變化時，由于自動化設備的原因，未能及時發(fā)現(xiàn)和處理，造成了電力生產(chǎn)事故或者造成了電網(wǎng)處理事故延誤等擴大事故的現(xiàn)象與廠站自動化相關的事故自動化失效，引起的電網(wǎng)事故86與廠站自動化相關的事故自動化誤動作自動化設備誤動作，造成電網(wǎng)事故：開關、刀閘等被誤發(fā)的控制命令動作閉鎖失效，引起誤操作事故與廠站自動化相關的事故自動化誤動作87與廠站自動化相關的事故人員誤操作的事故操作人員在自動化設備上誤操作，引起電網(wǎng)或電氣設備誤動作自動化工作人員失誤，引起電氣設備誤動作與廠站自動化相關的事故人員誤操作的事故88與廠站自動化相關的事故其它原因引起的自動化設備誤動作事故設備被外部原因如干擾引起事故設備電源異常引起的誤動作外部原因引起設備失效，引起誤動作設備本身缺陷，造成誤動作與廠站自動化相關的事故其它原因引起的自動化設備誤動作事故89事故定義的思考題什么是二十五項反措，什么是十八項反措？反事故斗爭二十五條重點措施，十八項電網(wǎng)重大反事故措施發(fā)生哪些情況被定義為事故？設備方面引起的事故，環(huán)境方面引起的事故，人員錯誤引起的事故，外力破壞引起的事故與自動化設備有關的事故主要有哪些方面？事故定義的思考題什么是二十五項反措，什么是十八項反措？90發(fā)生事故的原因引用因果關系的理論安全工程的研究表明，任何事故的發(fā)生都是有原因的。事故原因大體可分為物的不安全狀態(tài)人的不安全行為管理監(jiān)督上的缺陷事故發(fā)生事故的原因引用因果關系的理論物的不安全狀態(tài)人的不安全行為91發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)是導致事故的危險因素調查結果表明，在所有傷害事故中，包含有物質條件不安全狀態(tài)因素的事故，約占事故總數(shù)的80%~90%。物質條件的好壞，操作對象的機器、設備、物料、環(huán)境是否安全可靠與事故的發(fā)生有著密切的關系。物的因素一般是產(chǎn)生事故的基礎，這是的物是設備/環(huán)境/材料/工具等的泛稱發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)是導致事故的危險因素92發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)是導致事故的危險因素如果設備安全可靠有自動保險或防護裝置，即使操作者出現(xiàn)錯誤，也不會發(fā)生事故；反之，如果操作對象設備的安全可靠性很差，即使操作者不發(fā)生錯誤操作，也可能發(fā)生事故。例如：車床卡盤的夾緊力未達到設計要求或卡盤材質不好，或普通容器作為壓力容器使用自動化裝置本身設計問題，在特定條件下可能有錯誤行為又沒有防范措施。。。。。。發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)是導致事故的危險因素93發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)是導致事故的危險因素物質條件的不安全狀態(tài)，除了機器、設備外，作為處理對象的物料也存在著危險性如：生產(chǎn)系統(tǒng)中使用的危險物品，或生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的易燃易爆、有毒有害物質等也都存在著不同程度的危險因素，它們都是發(fā)生事故的物質基礎。在運行中的重要設備的自動化裝置上進行工作，又缺少相應的措施發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)是導致事故的危險因素94發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)導致事故的原因大體可分為以下幾方面：設施、設備、工具、附件的結構不合理，強度不夠，材質不符合設計要求，或是圖方便，求節(jié)約，偷工減料，圖快求省等。自動化設備是由的電子裝置加上軟件等組成的，設計、制造中的的圖方便或圖快、圖省力，在電氣絕緣水平上、在裝置元件選擇上以及在軟件設計上等等方面的不足，產(chǎn)品成型試驗和投產(chǎn)前的測試是很難發(fā)現(xiàn)自動化設備的許多缺陷是隱性的，一般情況下不會立即引起故障或造成事故，可能在運行了很長時間后才會被發(fā)現(xiàn)問題發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)導致事故的原因大體可分為以下幾方95發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)導致事故的原因大體可分為以下幾方面：設備、工具、附件的設計、安裝、調整不良等自動化系統(tǒng)或設備的設計、安裝和調整方面的問題，如組成系統(tǒng)的各裝置之間聯(lián)接的物理網(wǎng)絡安裝方面的問題、聯(lián)接協(xié)議方面的問題經(jīng)常是自動化設備故障的原因自動化裝置的配置參數(shù)、軟件協(xié)調等方面的問題，經(jīng)常是造成自動化系統(tǒng)的失效，往往就是事故的原因。發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)導致事故的原因大體可分為以下幾方96發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)導致事故的原因大體可分為以下幾方面：缺少安全防護設施或者設施有缺陷測控裝置為了方便工作，經(jīng)常會在輸出控制的回路設置壓板（如遙控投入/退出壓板），當壓板接觸不良時，就可能造成控制失效壓板的標識不清楚，難以區(qū)分過分緊密，容易誤碰以上經(jīng)常是造成操作人員誤碰的根源發(fā)生事故的原因物的不安全狀態(tài)導致事故的原因大體可分為以下幾方97發(fā)生事故的原因缺乏防護用品（用具），或者防護不當安裝環(huán)境不合格，通風不良，光線不足，場地狹窄工作的人員操作不方便對設備性能、物料的特性不熟悉、不了解，處理不當發(fā)生事故的原因缺乏防護用品（用具），或者防護不當98發(fā)生事故的原因老設備做新產(chǎn)品，對設備的安全性能未作重新評估自動化系統(tǒng)經(jīng)常會需要在老的系統(tǒng)上增加新的功能，常常無法進行深度的安全性評估新增加功能對超出了設備的能力設備老化，維修、更換不及時發(fā)生事故的原因老設備做新產(chǎn)品，對設備的安全性能未作重新評估99發(fā)生事故的原因人的不安全行為是導致事故的重要因素事是人做，產(chǎn)品開發(fā)、項目設施、設備制造安裝、規(guī)章制度制訂、技術改造、崗位作業(yè)等等的安全因素都要人去把關人開發(fā)產(chǎn)品、制造機器、操縱機器，人與機器的能量有序配合就不會發(fā)生事故人發(fā)生不安全行為（三違現(xiàn)象），就會引起系統(tǒng)的能量逸散再好的設備、再完善可靠的安全裝置也可能會由于人的使用不當造成事故的發(fā)生發(fā)生事故的原因人的不安全行為是導致事故的重要因素100發(fā)生事故的原因人的不安全行為是導致事故的重要因素據(jù)統(tǒng)計，由于人的不安全行為所造成的事故，約占事故總數(shù)的85%以上。人的不安全行為主要表現(xiàn)有：忽視安全操作規(guī)程。違反勞動紀律。誤操作和誤處理。未做好個人防護。設備/物品安裝擺放不合理。操作程序、作業(yè)工藝不規(guī)范不成熟發(fā)生事故的原因人的不安全行為是導致事故的重要因素101發(fā)生事故的原因人的不安全行為是導致事故的主要因素人員不安全行為的原因導致人發(fā)生不安全行為的原因是多方面的，不同的人所發(fā)生的不安全行為表現(xiàn)雖然是一樣的，但原因往往因人而異，各不相同。發(fā)生事故的原因人的不安全行為是導致事故的主要因素102發(fā)生事故的原因導致人發(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個方面心理方面的原因生理方面的原因知識方面的原因環(huán)境方面的原因心理生理知識技能環(huán)境發(fā)生事故的原因導致人發(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個方面103發(fā)生事故的原因導致人發(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個方面心理方面的原因性格暴躁、魯莽自負、不協(xié)作、不合群懶惰、行動草率精力不集中，注意力分散過分敏感、恐懼、神經(jīng)質家庭不和，鄰里糾紛無故受抱怨、訓斥、毆氣、抵觸情緒發(fā)生事故的原因導致人發(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個方面104發(fā)生事故的原因導致人發(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個方面生理方面的原因身體與工作要求不適合體力不足身體不適帶病發(fā)生事故的原因105發(fā)生事故的原因導致人發(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個方面知識方面的原因文化水平、技術水平低相關知識缺乏安全意識淡薄操作不熟練發(fā)生事故的原因導致人發(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個方面106發(fā)生事故的原因導致人發(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個方面環(huán)境方面的原因場地狹窄，作業(yè)空間不夠燈光、通風不良工具缺乏設備不可靠發(fā)生事故的原因導致人發(fā)生不安全行為的原因大致有以下四個方面107發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導致事故的重要因素有些事故（問題）發(fā)生在生產(chǎn)現(xiàn)場，根源卻在管理和監(jiān)督上管理缺陷雖然不是造成事故的直接原因，但有時卻是導致事故的本質因素發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導致事故的重要因素108發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導致事故的重要因素管理和監(jiān)督上的缺陷主要表現(xiàn)有：忽略安全標準、規(guī)程、措施的貫徹落實安全管理不科學，安全管理組織不健全，監(jiān)督檢查不到位，指揮不當?shù)劝踩饔谛问?，安全措施不切實可行思想工作欠缺，勞動紀律松弛，不遵守安全規(guī)程發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導致事故的重要因素109發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導致事故的重要因素管理和監(jiān)督上的缺陷主要表現(xiàn)還有：忽略防護措施的落實，安全工具不齊備，工況條件很差，存在的隱患沒有及時消除分工不合理，用人不恰當安全教育和技術培訓不足或不切合實際發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導致事故的重要因素110發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導致事故的重要因素管理和監(jiān)督上的缺陷還表現(xiàn)在：安全規(guī)程、條例，法規(guī)、制度實施不力，或規(guī)章制度不健全、不落實，有法不依。對事故報告不及時，或瞞報、虛報，或調查處理不當，敷衍了事發(fā)生事故的原因管理和監(jiān)督上有缺陷也是導致事故的重要因素111預防事故主要方法落實安全生產(chǎn)責任制，責任明確，獎罰分明嚴格執(zhí)行“三同時”制度。在設計、開發(fā)的同時在新建、改建、擴建、技改的同時在安排生產(chǎn)計劃的同時安全設施必須“同時設計、同時施工、同時投產(chǎn)運行”消除因先天不足給后天帶來的不安全因素通過充分的檢查和試驗減少設備固有缺陷通過平衡的運行使用減少設備的擾動保障系統(tǒng)運行安全可靠，萬無一失預防事故主要方法落實安全生產(chǎn)責任制，責任明確，獎罰分明112預防事故主要方法按工作需要配備勞動防護用品、用具，并嚴格規(guī)范穿戴嚴格執(zhí)行法律法規(guī)、安全規(guī)程和規(guī)范化的《安全操作規(guī)程》及《規(guī)章制度》做好個人防護，學會自我保護。工作中注意周圍的變化，發(fā)現(xiàn)問題立即反映，正確處理整齊、整潔，按部就班設備、物料擺放安全有序工作過程遵守工序要求預防事故主要方法按工作需要配備勞動防護用品、用具，并嚴格規(guī)范113預防事故主要方法紀律嚴明嚴格遵守操作規(guī)范和標準作業(yè)程序，試驗成熟，工藝到位培訓教育到位提高人員的安全意識和技術素質裝備可靠安全用品、裝置齊全，應急器具和設施完善用人得當監(jiān)督檢查及時消除事故隱患

預防事故主要方法紀律嚴明114預防事故主要方法事故處理“四不放過”（包括未遂事故和隱患）嚴格執(zhí)行事故報告制度，禁止不報、漏報、瞞報、虛報事故處理一定要堅持“四不放過”原則事故原因不查清不放過事故責任人和職工群眾不受到教育不放過防范措施不落實不放過事故責任人不受到處理不放過”的原則檢查的是事，對事一定要清楚，準確；處理的是人，對人應當教育為主預防事故主要方法事故處理“四不放過”（包括未遂事故和隱患）115預防事故主要方法事故處理“四不放過”查明事故原因，教育職工群眾，落實防范措施，以提高相關人員的責任心和安全意識舉一反三，觸類旁通，擴大教育面事故處理要實、細、嚴實：要實事求是，以事實為依據(jù)，不弄虛作假，不草率從事細；要認真細致，不漏蛛絲馬跡，不放過任何可疑跡象嚴：對事故責任人要從嚴處理，不姑息遷就，不敷衍了事有些事故在追查責任時，還要上下聯(lián)系，左右掛鉤，以增強相關人員的責任意識預防事故主要方法事故處理“四不放過”116預防事故主要方法總之：造成事故的原因不是單一的，往往是互為因果，相互作用我們常說“萬一”如何如何，事故經(jīng)常是多個“萬一”到一起后起作用的結果沒有單一的預防事故方法根據(jù)互為因果和相互作用關系，找出病因，對癥下藥懂得、了解、熟悉、掌握了事故發(fā)生的原因和預防方法是有效防止事故的根本針對性地落實預防措施，有效地消除可能出現(xiàn)的不安全因素或隱患，減少和杜絕事故的發(fā)生，達到安全生產(chǎn)之目的預防事故主要方法總之：117事故調查的規(guī)定發(fā)生事故后，安全監(jiān)察部門會根據(jù)事故的情況進行立即組織對事故的調查和處理確定事故性質等工作一般是由安全監(jiān)察部門來操作的專業(yè)人員在在事故調查時的工作是配合安全監(jiān)察部門查找事故的原因運用專業(yè)技術知識，對發(fā)生的現(xiàn)象、過程以及人員的表現(xiàn)等方面進行分析，提出建議專業(yè)技術人員應該對事故處理和調查的過程及方法有一定的了解事故調查的規(guī)定發(fā)生事故后，安全監(jiān)察部門會根據(jù)事故的情況進行立118事故調查的規(guī)定《電力生產(chǎn)事故調查暫行規(guī)定》規(guī)定：發(fā)生事故后，應立即組織對事故進行調查和分析查明原因提出措施迅速處理，減少或消除事故的影響提出預防措施，防止同類事故重復發(fā)生事故調查的規(guī)定《電力生產(chǎn)事故調查暫行規(guī)定》規(guī)定：119事故調查的規(guī)定電力企業(yè)在事故發(fā)生后應做的主要工作有：報告事故的的情況組織事故調查事故調查的規(guī)定電力企業(yè)在事故發(fā)生后應做的主要工作有：120事故調查的規(guī)定報告事故的情況及恢復送電發(fā)生重大以上的人身事故、電網(wǎng)事故、設備事故或者火災事故，電廠垮壩事故以及對社會造成嚴重影響的停電事故，應當立即將事故發(fā)生的時間、地點、事故概況、正在采取的緊急措施等情況向電監(jiān)會報告，最遲不得超過24小時。發(fā)生停電、誤動作等事故，應該立即組織查明原因，同時迅速組織力量恢復供電。事故調查的規(guī)定報告事故的情況及恢復送電121事故調查的規(guī)定組織事故調查人身事故、火災事故、交通事故和特大設備事故，按照國家有關規(guī)定組織調查特大電網(wǎng)事故、重大電網(wǎng)事故、重大設備事故由電監(jiān)會組織調查一般電網(wǎng)事故、一般設備事故由發(fā)生事故的單位組織調查涉及電網(wǎng)企業(yè)、發(fā)電企業(yè)等兩個或者兩個以上企業(yè)的一般事故，進行聯(lián)合調查時發(fā)生爭議，一方申請電監(jiān)會處理的，由電監(jiān)會組織調查事故調查的規(guī)定組織事故調查122事故調查的規(guī)定事故調查的規(guī)定程序搶救傷員和應急處理事故發(fā)生后，應迅速搶救傷員和進行應急處理保護現(xiàn)場事故發(fā)生后，嚴格保護事故現(xiàn)場。未經(jīng)調查和記錄的事故現(xiàn)場，不得任意變動對事故現(xiàn)場和損壞的設備進行照相、錄像、繪制草圖事故發(fā)生后，發(fā)生事故的單位應當立即組織有關人員收集事故經(jīng)過、現(xiàn)場情況、財產(chǎn)損失等原始材料發(fā)生事故的單位應當及時向事故調查組提供完整的相關資料事故調查的規(guī)定事故調查的規(guī)定程序123事故調查的規(guī)定事故調查組的權限和責任有權向發(fā)生事故的單位、有關人員了解事故情況并索取有關資料，任何單位和個人不得拒絕《事故調查報告書》中應當明確事故原因、性質、責任、防范措施和處理意見根據(jù)事故調查組對事故的處理意見，有關單位應當按照管理權限對發(fā)生事故的單位、責任人員進行處理事故調查的規(guī)定事故調查組的權限和責任124事故調查的規(guī)定-思考題關于事故調查的規(guī)定有哪些？事故調查的規(guī)定程序有什么？事故調查組有什么權限和責任？事故調查的規(guī)定-思考題關于事故調查的規(guī)定有哪些？125事故分析的方法故障樹分析方法（Fault

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Analysis-FTA）對既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)活動中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導致的災害后果，按工藝流程、先后次序和因果關系繪制程序方框圖，表示導致災害、傷害事故的各種因素之間的邏輯關系事故分析的方法故障樹分析方法（Fault

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Ana126事故分析的方法故障樹分析方法的程序熟悉系統(tǒng)，詳細了解系統(tǒng)狀態(tài)及各種參數(shù)，繪制工藝流程圖或布置圖分析相關的事故案例，從而設想可能發(fā)生的事故確定頂上事件，即要分析的對象確定目標值調查原因事件畫出事故樹圖分析確定各基本事件的重要度確定事故發(fā)生的概率事故分析的方法故障樹分析方法的程序127事故分析的方法故障樹分析方法的程序例：一次測控故障引起跳閘某日中午12：40，220kVXX變發(fā)生710開關跳閘，引起832線間隔失電，因由其供電的110kVXX變備自投正常動作，未造成對外停電，檢查開關設備和繼電保護裝置均無動作跡象，檢查測控裝置發(fā)現(xiàn)裝置有異常。分析設備圖紙，從動作出口點開始尋找誤動原因采用8255雙口反相校驗帶6路輸出繼電器，如果發(fā)生異常可能引起繼電器動作-CPU異常測控外部回路故障動作人員誤操作，當時有廠家人員和遠動人員在維護遠動確定頂上事件，即要分析的對象排除人員誤動，動作裝置不在工作范圍內，跳閘時人員已經(jīng)離開排除外部回路，以正常裝置運行正常，以異常裝置運行，現(xiàn)象能再現(xiàn)初步認定為裝置故障引起跳閘事故分析的方法故障樹分析方法的程序128事故分析的方法故障樹分析方法的程序-測控故障引起跳閘確定目標值，調查原因事件分析裝置電路，輸出模塊為全硬件系統(tǒng)，如果故障與其它模塊無關，在裝置上更換除輸出模塊的全部模塊試驗，未發(fā)生異常，排除此模塊故障在工廠試驗，發(fā)現(xiàn)CPU模塊故障時可能出現(xiàn)輸出動作現(xiàn)象，原因是8255等芯片未完成初始化，輸出狀態(tài)不確定事故分析的方法故障樹分析方法的程序-測控故障引起跳閘129事故分析的方法故障樹分析方法的程序-測控故障引起跳閘畫出事故樹圖人員誤動回路故障裝置故障跳閘事故事故分析的方法故障樹分析方法的程序-測控故障引起跳閘人員誤130事故分析的方法故障樹分析方法的程序-測控故障引起跳閘畫出事故樹圖電源故障裝置故障輸出模塊CPU模塊事故分析的方法故障樹分析方法的程序-測控故障引起跳閘電源故131事故分析的方法故障樹分析方法的程序-測控故障引起跳閘分析確定各基本事件的重要度CPU