2022年醫(yī)學專題-腦外科床邊綜合考核

床邊綜合(zōnghé)考核

2016-02-28

第一頁，共二十六頁。病例(bìnglì)匯報

護理(hùlǐ)PIO內容病史簡介護理問題健康教育第二頁，共二十六頁。病史(bìnɡshǐ)簡介床號：23姓名：黃利秋性別：女年齡：67歲入院(rùyuàn)時間：2016年02月22日11：43住院號：1606280供史者：患者本人主訴：摔倒致頭部外傷伴頭痛3小時余診斷：右額葉腦挫傷創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血枕骨骨折第三頁，共二十六頁。病史(bìnɡshǐ)簡介現病史：患者因家中平地摔倒致傷頭部，感覺惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，非噴射性。既往史：患者20年前有“子宮肌瘤”切除史，有“闌尾及腸部”手術史，有輸血史，但無不良反應。個人史：生長原籍，適齡婚配，47歲絕經，絕經后無出血(chūxiě)史，育有兩個子女。家族史：家族中無傳染疾病，無家族性遺傳性疾病。第四頁，共二十六頁。?？?zhuānkē)檢查入院體格檢查：

T：37℃P：69次/分R：18次/分Bp：168/90mmHg?？魄闆r：查體合作，神志清楚，精神萎，自動體位，痛苦面容與表情。GCS15分（E4V5M6),頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑(zhíjìng)3cm，光反應靈敏。外耳道無流血，頸無抵抗，克尼格征、布魯金斯基征陰性。四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌等生理反射存在，雙側巴賓斯基征陰性。第五頁，共二十六頁。輔助(fǔzhù)檢查CT02-22外院頭顱CT:右額葉腦挫傷創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血枕骨骨折當天下午(xiàwǔ)復查CT:雙側額葉腦挫裂傷伴血腫創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血枕骨骨折

02-23CT示：腦內血腫基本同前，周圍水腫明顯，側腦室額角略受壓02-27CT示：血腫較前相仿，右側額葉血腫周圍水腫較前明顯

第六頁，共二十六頁。病例(bìnglì)匯報02-22（入院當天）：

1、特級護理。

2、禁食、吸氧。

3、密切觀察神志、瞳孔、BP、P、Rqh等變化，并注意觀察患者有無腦脊液漏，有無惡心嘔吐、劇烈頭痛、煩躁不安等顱內壓增高表現及癲癇發(fā)作等情況，有無大小便失禁、失語等癥狀。

4、迅速建立靜脈通路，給予補液，止血，制酸，營養(yǎng)神經等治療。

5、床頭抬高30度臥位。

6、避免顱內壓驟然升高(shēnɡɡāo)的因素：劇烈咳嗽、便秘等

7、必要時病情變化及時匯報醫(yī)生。

第七頁，共二十六頁。病例(bìnglì)匯報02-23（入院第二天）：

患者目前神志清，入院后觀察生命體征平穩(wěn)，訴頭痛頭昏，小便能夠自解。今復查頭顱CT，檢查(jiǎnchá)結果：腦內血腫基本同前，周圍血腫明顯，側腦室額角略受壓

1、停禁食，改半流質（予優(yōu)質高蛋白、高纖維、高維素、高熱量、易消化的食物，注意要低脂肪）。2、囑絕對臥床休息

第八頁，共二十六頁。病例(bìnglì)匯報02-25（入院第四天）：患者從監(jiān)護室遷出至普通病房第一天。神志清，訴頭痛頭昏日常測得血壓較高，最高高達162/99mmHg。查血示：鉀3.06mmol/L白細胞10.8*10^9/L中性粒細胞85.1%（血象偏高）

1、給予補達秀0.5gtid口服(kǒufú)，囑進食含鉀高的食物：香蕉、海帶、紫菜、菠菜等

2、注意觀察患者體溫

第九頁，共二十六頁。病例(bìnglì)匯報02-27（入院第六天）：

患者訴惡心欲吐、胸悶

1、及時匯報醫(yī)生，急查血常規(guī)、腎功能,給予氧氣吸入

2、嚴密觀察病人生命體征，及早發(fā)現病情變化

3、再次告知患者避免劇烈(jùliè)咳嗽、用力排便、情緒激動等誘發(fā)顱內壓增高的因素

第十頁，共二十六頁。病例(bìnglì)匯報02-28（入院(rùyuàn)第七天）：

患者凌晨一點左右訴頭暈惡心，嘔吐出胃內容物約100ml,測得當時Bp182/95mmHg

1、及時匯報醫(yī)生，給予心痛定10mg舌下含服，服后30min測得血壓145/90mmHg，患者訴不適感得以好轉

2、嚴密觀察病人生命體征，及早發(fā)現病情變化

3、由于病人無高血壓史，但基礎血壓比較高，所以遵醫(yī)囑給予壓適達5mgqd口服

第十一頁，共二十六頁。針對(zhēnduì)這位患者我們能提出哪些護理問題呢？第十二頁，共二十六頁。護理(hùlǐ)問題生命體征變化的可能疼痛焦慮、恐懼(kǒngjù)知識缺乏有皮膚完整性受損的危險飲食調養(yǎng)的需要有受傷的危險潛在并發(fā)癥：有腦疝的危險第十三頁，共二十六頁。護理(hùlǐ)PIOP1：（02-2211：43)生命體征變化的可能I1： 1）密切觀察患者的意識(yìshí)瞳孔及生命體征變化，若出現血壓突然升高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏和呼吸的變化應及時通知醫(yī)生進行處理

2）病人絕對臥床休息，床頭抬高30度并將病人置于防褥氣墊床上

3）保持病室內安靜，無噪音，減少陪客探視，減少刺激O1：患者生命體征平穩(wěn)。

(02-2809:00)第十四頁，共二十六頁。護理(hùlǐ)PIOP2

：（02-2211：43)疼痛：頭痛患者疼痛評分3分I2：1）評估疼痛部位、程度、持續(xù)時間2）按時應用脫水劑

3）觀察惡心、嘔吐、頭痛的情況

4）指導(zhǐdǎo)患者應用放松技術（例如：深呼吸）緩解頭痛

O2：臥床休息及用藥后，訴頭痛好轉23日：患者疼痛評分3分27日：患者疼痛評分3分29日：患者訴頭痛得到控制(02-2809:00)第十五頁，共二十六頁。護理(hùlǐ)PIOP3：（02-2211：43)焦慮、恐懼：與疾病發(fā)生、生活方式被迫改變有關I3：1）對病人及家屬做詳細的入院宣教，為其消除陌生感

2）評估其焦慮程度，了解引起焦慮的原因(yuányīn)

3）增加病人對康復的信心4）關愛病人，鼓勵訴說其焦慮、恐懼情緒，予以疏導5）鼓勵家屬陪護O3:

患者焦慮、恐懼情緒明顯緩解(02-2809:00)第十六頁，共二十六頁。功能鍛煉(duànliàn)指導功能(gōngnéng)鍛煉指導：原則：應循序漸進，以患者不感到疲勞和疼痛(téngtòng)為度，運動量酌情遞增。擴胸和深呼吸運動：增加肺活量，促進換氣預防肺部并發(fā)癥，每日兩次，10－15分鐘/次。雙下肢按摩：由下向上按摩雙下肢腓腸肌，2次/日，30分鐘/次下床指導：每日下地時應有陪護扶行，陪護站在患者的前面，患者將雙手放于陪護雙肩上，將身體放松，正常行走。保持行走地面干燥，防止滑倒。指導患者穿著褲管長，大小合適的鞋子第十七頁，共二十六頁。護理(hùlǐ)PIOP4:(02-2211：43)知識缺乏：患者及其家屬缺乏疾病相關知識及相關護理常識I4：1）給予患者及其家屬疾病相關知識和護理知識的介紹

2）經常與病人交流，了解病人的知識需求3）提供病人希望獲得(huòdé)的信息

4）落實對病人護理計劃中的各項措施5）康復指導、講解、示范O4：患者及家屬能夠了解本病的有關知識(02-2809:00)

第十八頁，共二十六頁。護理(hùlǐ)PIOP5：(02-2211:43)有皮膚(pífū)完整性受損的危險：與長時間臥床休息有關Braden評分18分，低危I5：1）協(xié)助取舒適體位，將其臥于防褥氣墊床上2）告知臥床休息的重要性，給予三角枕協(xié)助翻身，宣教軸線翻身拍背q2h

3）保持皮膚清潔干燥，避免受機械性損傷4）做好皮膚護理，溫水擦浴

5）加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力6）保持床單位清潔平整干燥，避免局部長期受壓O5：患者皮膚完好，Braden評分18分(02-2809:00)第十九頁，共二十六頁。護理(hùlǐ)PIOP6:(02-2211:43)飲食(yǐnshí)調養(yǎng)的需要I6：

1）向患者家屬介紹營養(yǎng)支持對疾病的支持和恢復的重要性

2）給予優(yōu)質高蛋白、高纖維、高維素、高熱量、易消化的食物，注意要低脂肪的半流質飲食3）少量多餐，禁忌刺激性食物4）定期評估患者的營養(yǎng)狀況，并隨時對飲食作出調整

5）監(jiān)測是否便秘O6:患者目前營養(yǎng)狀況較好，沒有發(fā)生便秘情況(02-2809:00)第二十頁，共二十六頁。護理(hùlǐ)PIOP7：(02-2211:43)有受傷的危險

跌倒/墜床風險(fēngxiǎn)評估5分I7：1）雙側床欄保護，專人陪護2）保持病室光線明亮，地面清潔無障礙物

3）指導病人采取漸進式下床4）使用床尾放跌倒警示牌

5）加強巡視，提醒家屬需陪伴在旁，若暫時離開，需告知責任護士O7：患者沒有二次受傷

(02-2809:00)第二十一頁，共二十六頁。護理(hùlǐ)PIOP8：(02-2211:43)潛在(qiánzài)并發(fā)癥：有腦疝的危險I8： 1）病人絕對臥床休息，密切觀察患者的意識瞳孔及生命體征變化，若出現血壓突然升高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏和呼吸的變化應及時通知醫(yī)生進行處理2）遵醫(yī)囑正確使用藥物。遵醫(yī)囑及時行CT檢查

3）保持病室內安靜，無噪音，減少陪客探視，減少刺激O8：患者入我科后未出現腦疝

(02-2809:00)第二十二頁，共二十六頁。健康(jiànkāng)教育飲食指導

意識清醒，可自行經口進食，宜進食營養(yǎng)富含維生素、纖維素、適量優(yōu)質蛋白、低脂、低膽固醇的半流質，保持大便通暢。傷后早期一般禁食。避免誘因

指導病人盡量避免使血壓驟然升高的各種因素，保持心態(tài)平和，建立健康的生活方式，保證充足睡眠，適當進行功能鍛煉等休息與活動

疾病早期，絕對臥床休息，未經醫(yī)生護士許可，切勿下床活動且頭部不可頻繁活動。心理護理

了解患者焦慮、恐懼的原因，表示理解和同情，提供相關疾病的知識(zhīshi)，介紹病房環(huán)境及其責任護士。第二十三頁，共二十六頁。健康(jiànkāng)教育用藥與隨訪待患者要出院時，使患者了解復查的重要性。囑患者及家屬出院后要到醫(yī)院進行(jìnxíng)復查。如出現不適表現，應及時到醫(yī)院就診，防止病情進展、惡化第二十四頁，共二十六頁。謝謝聆