子宮內(nèi)膜異位和子宮腺肌病課件

病例：女，32歲，以婚未孕，有痛經(jīng)病史，檢查發(fā)現(xiàn)右附件區(qū)鴨卵大包塊，后穹隆可觸及結(jié)節(jié)，觸痛。問題：如何處理？子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病定義：當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其它部位時，稱為子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）。子宮內(nèi)膜出現(xiàn)和生長在子宮肌層，稱為子宮腺肌病（adenomyosis）。有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥的定義，曾產(chǎn)生過一些混淆和改動。過去習(xí)慣上把一切超過子宮腔范圍的內(nèi)膜生長均稱為“子宮內(nèi)膜異位癥”。把子宮內(nèi)膜長入肌層的稱為“內(nèi)在性內(nèi)膜異位”；把子宮以外的內(nèi)膜生長，稱為外在性內(nèi)膜異位癥。隨著認(rèn)識的深化，發(fā)現(xiàn)這兩種“異位癥”雖然在組織起源上相似之處，但從發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和處理原則幾方面看，均有所不同，因此，近年來多傾向取消內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥。一、發(fā)病機制尚未完全闡明。子宮內(nèi)膜異位癥不僅在婦科范圍內(nèi)，就是在整個人體當(dāng)中，也是一個奇特的病理生理現(xiàn)象。為什么一種組織，形態(tài)上完全是良性的，卻可以離開原屬的器官，在盆腔甚至全身各個部位生產(chǎn)發(fā)展？50多年來對這個有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥的組織發(fā)生學(xué)的問題，學(xué)者們提出的假說不下十余種，經(jīng)過時間和實踐的驗證，主要有以下學(xué)說：1. 子宮內(nèi)膜種植學(xué)說：于1921年Sampson最早提出， 又稱為經(jīng)血逆流學(xué)說，認(rèn)為婦女行經(jīng)時，經(jīng)血從宮腔中倒流至輸卵管，通過傘端進入盆腔，使得混雜在經(jīng)血中的子宮內(nèi)膜碎片種植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，繼續(xù)生長，以致形成盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。這一學(xué)說經(jīng)歷了幾個必須的關(guān)鍵的驗證。1). 經(jīng)血逆流“必須”確實發(fā)生；2). 子宮內(nèi)膜細(xì)胞“必須”能夠通過卵管；3). 從子宮腔輸送出去的內(nèi)膜細(xì)胞“必須”能夠存活，如剖宮產(chǎn)切口及分娩時會陰切口出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥。 從而目前內(nèi)膜種植學(xué)說已為人們所公認(rèn)。2.淋巴及靜脈播散學(xué)說：經(jīng)血倒流的方式只能解釋出現(xiàn)在腹腔的內(nèi)膜異位癥，而不能解釋偶見的，發(fā)生在腹腔以外的，如胸腔，臍部及四肢等部位病變，不少學(xué)者在盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中和盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織，因而提出子宮內(nèi)膜細(xì)胞可通過淋巴和靜脈播散。有人反駁：1).如果體腔上皮可以化生為子宮內(nèi)膜，則男性也應(yīng)有同樣的現(xiàn)象，可至今卻從無這樣報道。2).胸腔及腹腔均來源于體腔上皮，如盆腔子宮內(nèi)膜異位癥系化生而來，則胸腹腔亦應(yīng)常見，但實際上極少發(fā)生。3).異位癥從不發(fā)生先天性無子宮內(nèi)膜的婦女，甚至青春期的女性雖有內(nèi)膜，但因其沒有功能，也從無異位癥發(fā)病。5.LUFS學(xué)說即黃素化未破裂卵泡綜合征（LuteinizedUnrupturedFollicleSyndrome）表現(xiàn)為月經(jīng)規(guī)律，體溫雙相，內(nèi)膜有分泌期變化，但在排卵期后２～５天內(nèi)腹腔鏡下未能觀察到排卵裂孔。研究發(fā)現(xiàn)正常情況下排卵后腹腔內(nèi)的E2、P激素水平升高，約為血漿濃度的5~20倍，可防止內(nèi)膜種植生長，而LUFS者由于卵泡未破例，腹水中的17雌二醇和孕酮較正常為少，失去對子宮內(nèi)膜的抑制力，而致鏡下種植。據(jù)報道正常婦女LUFS發(fā)病率為4.9%~7.0%，而異位癥發(fā)病率為29%~79%，推測LUFS是子宮內(nèi)膜異位癥的致病因素之一。大體觀：

除卵巢最多見之外，其次為宮骶韌帶、直腸子宮凹、子宮后壁下段，這些部位處于盆腔后部低處，與經(jīng)血中的內(nèi)膜接觸機會多，也是異位癥好發(fā)部位。早期可見散在紫褐色出血點或顆粒狀散在結(jié)節(jié)，也可發(fā)生直腸前壁與子宮后壁粘連，甚至穿透直腸粘膜，誤診為直腸癌。異位內(nèi)膜可累及宮頸、卵管等部位。鏡下檢查：在病灶中可見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。有的僅在卵巢囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、含鐵血黃素和含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞等出血證據(jù)，亦應(yīng)診為子宮異位癥。2.月經(jīng)失調(diào)月經(jīng)過多是異位癥患者的常見癥狀之一（約占15%）。但對其原因卻一直沒有滿意的解釋。月經(jīng)失調(diào)可能與卵巢無排卵、黃體功能不足或同時合并有子宮腺肌病和子宮肌瘤有關(guān)。3.不育約1/3不明原因的不育患者的腹腔鏡檢見到異位灶。而異位癥患者中則有半數(shù)左右伴發(fā)不育。重度異位癥不孕的原因可能與盆腔內(nèi)器官和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動減弱，以致影響卵子的排出、攝取和受精卵運行。但輕度異位癥伴不孕的機制尚不清楚。目前從病理、生理的角度探索子宮內(nèi)膜異位癥患者形成不育的原因，有三種學(xué)說：前列腺素學(xué)說；自身免疫反應(yīng)學(xué)說；及內(nèi)分泌學(xué)說。4.性交痛多見于直腸子宮陷凹有異位癥病灶或因病變導(dǎo)致子宮后傾固定的患者，月經(jīng)來潮前性交痛更為明顯。5.其他特殊癥狀決定于病灶的部位。如侵及直腸粘膜，有便血；侵及膀胱排尿頻、痛、血尿等癥狀。刀口疤痕處異位，經(jīng)期包塊增大、痛，經(jīng)后緩解。而卵巢巧克力囊腫破裂引起急腹癥，癥狀類似宮外孕破裂型。體征： 子宮內(nèi)膜異位癥的體征和癥狀一樣，個體之間差別很大。除巨大的卵巢囊腫可在腹部捫及囊腫和囊腫破裂時可出現(xiàn)腹膜刺激征外，一般腹部檢查無特殊所見。 典型的盆腔異位癥婦查時可發(fā)現(xiàn)子宮多后傾固定，若同時伴發(fā)子宮肌腺病或肌瘤，宮體可有不同程度的增大。子宮直腸陷凹及骶骨韌帶和子宮后壁下段有觸痛結(jié)節(jié)。 卵巢是異位癥好發(fā)部位，在子宮一側(cè)或雙側(cè)?？捎|及囊性、表面光滑、厚壁的腫物，有輕觸痛。若病變發(fā)生在腹壁切口、臍部、宮頸、陰道后穹隆等淺表部位或窺視時容易看見的部位，可在局部看到紫蘭色結(jié)節(jié)。1）.B超：它可確定卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置、大小、和形狀。由于囊腫的回聲圖像并無特異性，故不能單純靠B超確診。2）.腹腔鏡檢查：是診斷異位癥最佳方法，因可直接看到病變，又可得到活體檢查的標(biāo)本。是對盆腔檢查和B超檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)的不育或腹痛患者唯一手段。3）.血清CA125測定：卵巢癌相關(guān)抗原可升高，隨期別增加而上升。五、鑒別診斷1）.卵巢惡性腫瘤：腹痛、腹脹為持續(xù)性，病情發(fā)展迅速，除盆腔包塊半腹水，CA125明顯增高>200u/ml。2）.盆腔炎性包塊：有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，腹痛伴發(fā)熱，抗炎治療有效。原發(fā)性3）.痛經(jīng)：原發(fā)痛經(jīng)多發(fā)生于出血前，出血后數(shù)小時而達高峰，一兩天內(nèi)消失。部位為下腹中線處，肛診或婦查時無陽性體征。六、預(yù)防1.防止經(jīng)血逆流：對經(jīng)血潴留者及時手術(shù)治療，經(jīng)期一般不作盆腔檢查，急需時？擠壓。2.避免手術(shù)操作引起的子宮內(nèi)膜異位癥：A.剖宮取胎時保護好子宮切口周圍術(shù)野；B.縫子宮防止縫針穿透子宮內(nèi)膜層；C.關(guān)腹腔前：？洗凈腹壁切口；D.月經(jīng)來潮前禁做各種輸卵管通暢試驗；E.人流負(fù)壓吸引時，吸管應(yīng)緩慢拔出，防止腔內(nèi)外壓 差過大，血液及內(nèi)膜被吸入腹腔內(nèi)。3.藥物避孕：有人認(rèn)為長期服用避孕藥抑制排卵，可促使子宮內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少，而減少逆流之機會。一.非手術(shù)療法：1.隨訪觀察：適用于病變輕微、無癥狀或輕微 癥狀者，一般可每數(shù)月隨訪一次， 如痛可用消炎痛觀察。2.藥物療法：主要有假孕療法和假絕經(jīng)療法。1）假孕療法：1956年kistner首先發(fā)表應(yīng)用孕酮和雌激素模擬孕期變化，使異位內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜樣變，局限性壞死和腺體萎縮消退，稱為假孕療法。常用藥物：1960年合成高效孕激素使效果增強。18—甲基炔諾酮0.3mg，炔雌醇0.03mg，連用6~12個月，近期有效率70%~80%，受孕率20%~40%，失敗率68%左右。安宮黃體酮20mg~30mg，連續(xù)服用6個月。18—甲基三烯炔諾酮（gestrinone）內(nèi)美通（Nemestran）通過抑制垂體促性腺激素，使CH及FSH下降，進一步抑制卵巢功能，導(dǎo)致血內(nèi)E2水平降低。另一方面直接抑制子宮內(nèi)膜及異位病灶，導(dǎo)致閉經(jīng)。用藥量：每周二次，每次2.5mg，六個月一療程。副作用為男性化表現(xiàn)。也有因雌激素低引起的潮熱、乳房縮小等癥狀。2).假絕經(jīng)療法：（pseudomenopausetherapy）達那唑（danazol）為合成的17—乙炔睪酮衍生物，具有輕度雄激素作用。此藥能阻斷下丘腦促性腺激素釋放激素和垂體促性腺激素的合成和釋放，直接抑制卵巢甾體激素合成，以及有可能烏靶器官性激素受體相結(jié)合，從而使子宮內(nèi)膜萎縮，導(dǎo)致患者短暫閉經(jīng)，故將達那唑治療稱為假絕經(jīng)療法。適用于輕度或中度子宮內(nèi)膜異位癥但痛經(jīng)明顯或要求生育的患者。用量每日口服400mg，持繼服藥六個月。副反應(yīng)，男性化表現(xiàn)，多能耐受。應(yīng)自月經(jīng)恢復(fù)正常2次后再考慮受孕為宜。促性腺激素釋放激素激動劑（GnRh-a）長期連續(xù)服用GnRh-a，垂體GnRh受體被此激素全部占滿和耗盡以后，將對垂體產(chǎn)生降調(diào)作用，即垂體分泌的促性腺激素減少，從而導(dǎo)致卵巢分泌的性激素下降，出現(xiàn)暫時性絕經(jīng)，故又稱此療法為“藥物性卵巢切除（medicaloophorectomy）。劑型兩種：鼻腔噴霧劑和皮下注射針劑。用量：噴霧劑一次200~400g，每日三次。皮下注射100g，每日一次。連用六個月，副作用為低雌激素的絕經(jīng)肌癥狀。二.手術(shù)治療：保留生育功能手術(shù)：適用年輕有生育要求婦女和藥物治療無效者。盡量切除病灶而保留子宮及雙側(cè)附件或一側(cè)附件。腹腔鏡手術(shù)：妊娠率達59%，比剖腹術(shù)后妊娠率52%要高。保留卵巢功能手術(shù)：適用于年齡在45歲以下，無生育要求。切除子宮及病灶，至少保留一側(cè)或部分卵巢。但有復(fù)發(fā)之可能。根治性手術(shù)：適用45歲以上近絕經(jīng)期的重癥患者。將子宮雙附件及盆腔內(nèi)膜異位病灶切除。術(shù)后3~6個月可補充E-P激素藥物，預(yù)防骨質(zhì)疏松狀及減輕絕經(jīng)后癥狀，過早補充性激素不利于消除殘存的異位病灶。鑒于子宮內(nèi)膜異位癥的治療中有不少矛盾，制定治療方案較為困難，故在治療前最好給病人及其家屬說明內(nèi)膜異位癥的特點，患者的具體病情，不同處理方案的利弊以及選擇，以便病人理解配合治療，從而獲得較滿意的療效。子宮腺肌病當(dāng)子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層時稱為子宮腺肌病。多發(fā)生于30歲~50歲經(jīng)產(chǎn)婦。一、病因不清。有學(xué)者認(rèn)為可能與高水平雌激素刺激有關(guān)。正常情況下，子宮內(nèi)膜基底層有組織內(nèi)膜而向基層內(nèi)生長的能力。當(dāng)體內(nèi)雌激素水平增高時，不但子宮內(nèi)膜過度增生，并向肌層內(nèi)擴散。擴散方式有兩種：直接由內(nèi)膜基底層向肌層內(nèi)生長，對孕激素不呈分泌反應(yīng)。經(jīng)過淋巴管和血管向子宮肌層內(nèi)擴散，對孕激素有明顯的分泌期反應(yīng)。二、病理大體觀：子宮多呈均勻增大，很少超過12周妊娠大小，以后壁多見，剖面無肌瘤時所見的那種漩渦狀結(jié)構(gòu)，僅見肌壁間粗厚的纖維帶和液囊腔。少數(shù)子宮內(nèi)膜在肌層中呈局限性生長形成結(jié)節(jié)或團塊，類似肌壁間肌瘤，稱為“子宮腺肌瘤（adenomyoma）”，周圍無包膜存在，剝出困難。鏡下：肌層有子宮內(nèi)膜腺及間質(zhì)。因?qū)υ屑に夭幻舾校十愇幌袤w常處于增生期。三