《健康評估》本科課件咳嗽咳痰咯血

六、咳嗽與咳痰六、咳嗽與咳痰1

概念咳嗽（cough）呼吸道受到刺激后引發(fā)的緊跟在短暫吸氣后的一種保護性反射動作咳痰（expectoration）是通過咳嗽動作將呼吸道或肺部的分泌物排出口腔外的動作。

概念咳嗽（cough）呼吸道受到刺激后引發(fā)的緊跟在2發(fā)生機制

1．咳嗽咳嗽：呼吸道粘膜、肺泡與胸膜以及呼吸系統(tǒng)以外的器官，刺激經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)的感覺神經(jīng)纖維傳入延髓咳嗽中樞喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)與脊神經(jīng)分別傳到咽肌、聲門、膈與其他呼吸肌咳嗽，同時呼吸道內(nèi)分泌物與異物（痰液）隨之被排出。

發(fā)生機制1．咳嗽咳嗽：3發(fā)生機制咳痰：正常呼吸道粘液腺分泌少量粘液，以保持呼吸道粘膜濕潤。當炎癥、感染等病理情況下，粘膜或肺泡充血、水腫，毛細血管通透性，腺體分泌物，漏出物、滲出物與粘液、組織壞死物等混合形成痰液。痰量增多借咳嗽動作排出口腔外時方覺咳痰。

發(fā)生機制咳痰：正常呼吸道粘液腺分泌少量粘液，以保持呼吸道4病因呼吸系統(tǒng)疾病

胸膜疾病

循環(huán)系統(tǒng)疾病

神經(jīng)、精神因素

病因呼吸系統(tǒng)疾病5臨床表現(xiàn)

干咳無痰或少痰為干咳，見于急性咽喉炎、胸膜炎、急性支氣管炎早期、肺結(jié)核等；咳嗽伴有痰液為濕咳，見于慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴張、肺膿腫等

1.咳嗽的性質(zhì)：臨床表現(xiàn)1.咳嗽的性質(zhì)：62.咳嗽的時間與節(jié)律

咳嗽可于清晨起床體位改變時加劇，伴膿痰，常見于支氣管擴張、肺膿腫；于夜間平臥時出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳痰，常見于肺結(jié)核、左心衰竭；驟然出現(xiàn)的咳嗽，常見于突然吸入刺激性氣體、急性咽喉炎或呼吸道異物；長期慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系統(tǒng)疾病。

臨床表現(xiàn)2.咳嗽的時間與節(jié)律咳嗽可于清晨起床體位改變時加劇，伴膿痰73.咳嗽的音色咳嗽聲音嘶啞見于聲帶或喉部病變；金屬音調(diào)咳嗽見于縱隔腫瘤、主動脈瘤、支氣管癌及淋巴瘤等壓迫氣管；咳嗽聲調(diào)低微或無聲，常由極度虛弱或聲帶麻痹等所致。

臨床表現(xiàn)3.咳嗽的音色咳嗽聲音嘶啞見于聲帶或喉部病變；臨床表現(xiàn)84.痰的性狀和量

性質(zhì)：粘液性、漿液性、膿性、粘液膿性、血性等成分：白色、鐵銹色、黃色、粉紅色、淺綠色等。一般急性呼吸道炎癥的痰為漿液或粘液性白痰；肺淤血、肺水腫時，常咳粉紅色泡沫樣痰；痰量少者僅有數(shù)毫升，見于呼吸道炎癥；痰量多時可達數(shù)百毫升，靜止后可分為三層：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為膿塊及壞死組織，見于支氣管擴張或肺膿腫。膿痰有惡臭氣味者提示有厭氧菌感染。

臨床表現(xiàn)4.痰的性狀和量性質(zhì)：粘液性、漿液性、膿性、粘液膿性、血性9問診要點1.有無咳嗽、咳痰相關的疾病病史或誘發(fā)因素。2.咳嗽的性質(zhì)、時間與節(jié)律、音色及其與體位、睡眠的關系。3.痰液性狀、痰量、顏色、氣味，能否有效咳出。4.能否有效咳嗽5.咳嗽的嚴重程度及對功能性健康形態(tài)的影響程度6.診療、護理經(jīng)過。問診要點1.有無咳嗽、咳痰相關的疾病病史或誘發(fā)因素。10相關護理診斷

1.清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關；與極度衰竭、咳痰無力有關。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期頻繁咳嗽所致能量消耗增加、營養(yǎng)攝入不足有關3.睡眠形態(tài)紊亂：睡眠剝奪：與夜間頻繁咳嗽有關。4.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。相關護理診斷1.清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關；與極度衰竭11

七、咯血

七、咯血

12概念是指喉以下呼吸道和肺組織的出血，血液隨咳嗽經(jīng)口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中帶血。提示：鼻咽部出血也常從口排出，需要與少量咯血鑒別。鼻出血多自鼻流出，常在鼻中閣前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，血液自后鼻孔沿軟腭與咽后壁流下患者因而有咽部異物感。

概念是指喉以下呼吸道和肺組13

病因與發(fā)病機制

呼吸系統(tǒng)疾?。簽榭┭某Ｒ姴∫?。支氣管疾病肺部疾病咯血的主要原因首推肺結(jié)核。心血管疾?。狠^常見的二尖瓣狹窄全身性疾病：血液病急性傳染病風濕性疾病更等。

病因與發(fā)病機制呼吸系統(tǒng)疾?。簽榭┭某Ｒ姴∫?。14臨床表現(xiàn)

咯血量有很大差異少量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi),僅表現(xiàn)為痰中帶血。中等量咯血：每日咯血量100～500ml,咯血前可有喉癢、胸悶、咳嗽等先兆，咯出鮮紅色血液。大量咯血：每日咯血量達500ml以上，或一次咯血300～500ml，常伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安及恐懼感。臨床表現(xiàn)咯血量有很大差15臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥①窒息：易發(fā)生在急性大咯血、極度衰弱、應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳藥及精神極度緊張患者。②肺不張：咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、發(fā)紺，呼吸音減弱或消失；③繼發(fā)感染：咯血后持續(xù)發(fā)熱、咳嗽加劇，伴肺部干濕羅音；④失血性休克：臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥①窒息：易發(fā)生在急性大咯血、極度衰弱、應用鎮(zhèn)16緊急搶救!!

窒息表現(xiàn)表現(xiàn)為咯血過程中突然咯血減少或停止，進而氣促、胸悶、煩躁不安或緊張、驚恐、大汗淋漓、顏面青紫，重者意識障礙緊急搶救!!窒息表現(xiàn)表現(xiàn)為咯血過程中突然咯血減少或停止17問診要點1．查詢與咯血相關的疾病病史或誘發(fā)因素。2．明確是咯血還是嘔血。鑒別見表3-1。3．判斷咯血的量及伴隨的癥狀體征。4．大量咯血者并發(fā)癥。5．咯血對人體功能性健康形態(tài)的影響重點為有無焦慮、恐懼等壓力及壓力應對形態(tài)的改變。問診要點1．查詢與咯血相關的疾病病史或誘發(fā)因素。18

表3-1咯血與嘔血的鑒別鑒別要點咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管、支氣消化性潰瘍、肝硬化、管擴張肺炎、心臟病食道胃底靜脈曲張出血前癥狀喉部發(fā)癢、胸悶、上腹部不適、咳嗽等惡心嘔吐等出血方式咯出嘔出，可呈噴射狀血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性黑便無，如咽下可有有，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀痰中帶血，常持續(xù)數(shù)日無痰鑒別要點19相關護理診斷

1.有窒息的危險：與大量咯血所致呼吸道血液滯留有關；與意識障礙有關。2.有感染的危險：與血液潴留支氣管內(nèi)有關。3.恐懼/焦慮：與咯血有關。4.體液不足：與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關。相關護理診斷1.有窒息的危險：與大量咯血所致呼吸道血20男性，20歲，2天來發(fā)熱伴鼻塞

問診要點(一)、現(xiàn)病史①試表，體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)②鼻塞的性質(zhì)和鼻分泌物情況③發(fā)病誘因及有無打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀④飲食、睡眠、二便，體重變化情況2、診療經(jīng)過①是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？②用過何種藥物及其他治療、效果如何？(二)其他有關病史1、藥物過敏史2、與該病有關的其他病史：既往耳鼻喉科病史男性，20歲，2天來發(fā)熱伴鼻塞21女性，40歲，高熱、咳嗽半個月，膿痰5天

(一)、現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問①體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？②咳嗽的性質(zhì)、咳嗽出現(xiàn)的時間與節(jié)律(晨起或改變體位時加劇)，咳嗽的音色③痰的顏色、性狀、痰量、氣味及與體位的關系，咳出膿痰后體溫是否下降？④發(fā)病誘因及有無咯血、胸痛、呼吸困難等伴隨癥狀⑤飲食、二便、睡眠、體重變化2、診療經(jīng)過①是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？②治療情況如何？(二)其他有關病史1、藥物過敏史2、與該病有關的其他病史：既往有無口腔和鼻咽部疾病及手術(shù)史，吸煙史女性，40歲，高熱、咳嗽半個月，膿痰5天22患者女性，18歲，咯血，伴低熱2個月(一)現(xiàn)病史的采集：1．發(fā)病誘因：受涼、季節(jié)關系等等。2．咯血的特點：咯血發(fā)生的急驟抑或緩慢，咯血量的多少，咯血的顏色及性狀。3．發(fā)熱的特點，體溫多少度?發(fā)熱的熱型?有無寒戰(zhàn)?4．伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等。5．發(fā)病以來的一般情況：體重、飲食情況、小便情況等。6．診療經(jīng)過：是否就診過，相應的輔助檢查及結(jié)果，應用過何種治療及效果。(二)相關病史：1．藥物過敏史。2．與該病有關的其他病史：呼吸系統(tǒng)疾病(結(jié)核、腫瘤)、心血管疾病、有無肺結(jié)核病人密切接觸史等?；颊吲裕?8歲，咯血，伴低熱2個月23六、咳嗽與咳痰六、咳嗽與咳痰24

概念咳嗽（cough）呼吸道受到刺激后引發(fā)的緊跟在短暫吸氣后的一種保護性反射動作咳痰（expectoration）是通過咳嗽動作將呼吸道或肺部的分泌物排出口腔外的動作。

概念咳嗽（cough）呼吸道受到刺激后引發(fā)的緊跟在25發(fā)生機制

1．咳嗽咳嗽：呼吸道粘膜、肺泡與胸膜以及呼吸系統(tǒng)以外的器官，刺激經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)的感覺神經(jīng)纖維傳入延髓咳嗽中樞喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)與脊神經(jīng)分別傳到咽肌、聲門、膈與其他呼吸肌咳嗽，同時呼吸道內(nèi)分泌物與異物（痰液）隨之被排出。

發(fā)生機制1．咳嗽咳嗽：26發(fā)生機制咳痰：正常呼吸道粘液腺分泌少量粘液，以保持呼吸道粘膜濕潤。當炎癥、感染等病理情況下，粘膜或肺泡充血、水腫，毛細血管通透性，腺體分泌物，漏出物、滲出物與粘液、組織壞死物等混合形成痰液。痰量增多借咳嗽動作排出口腔外時方覺咳痰。

發(fā)生機制咳痰：正常呼吸道粘液腺分泌少量粘液，以保持呼吸道27病因呼吸系統(tǒng)疾病

胸膜疾病

循環(huán)系統(tǒng)疾病

神經(jīng)、精神因素

病因呼吸系統(tǒng)疾病28臨床表現(xiàn)

干咳無痰或少痰為干咳，見于急性咽喉炎、胸膜炎、急性支氣管炎早期、肺結(jié)核等；咳嗽伴有痰液為濕咳，見于慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴張、肺膿腫等

1.咳嗽的性質(zhì)：臨床表現(xiàn)1.咳嗽的性質(zhì)：292.咳嗽的時間與節(jié)律

咳嗽可于清晨起床體位改變時加劇，伴膿痰，常見于支氣管擴張、肺膿腫；于夜間平臥時出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳痰，常見于肺結(jié)核、左心衰竭；驟然出現(xiàn)的咳嗽，常見于突然吸入刺激性氣體、急性咽喉炎或呼吸道異物；長期慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系統(tǒng)疾病。

臨床表現(xiàn)2.咳嗽的時間與節(jié)律咳嗽可于清晨起床體位改變時加劇，伴膿痰303.咳嗽的音色咳嗽聲音嘶啞見于聲帶或喉部病變；金屬音調(diào)咳嗽見于縱隔腫瘤、主動脈瘤、支氣管癌及淋巴瘤等壓迫氣管；咳嗽聲調(diào)低微或無聲，常由極度虛弱或聲帶麻痹等所致。

臨床表現(xiàn)3.咳嗽的音色咳嗽聲音嘶啞見于聲帶或喉部病變；臨床表現(xiàn)314.痰的性狀和量

性質(zhì)：粘液性、漿液性、膿性、粘液膿性、血性等成分：白色、鐵銹色、黃色、粉紅色、淺綠色等。一般急性呼吸道炎癥的痰為漿液或粘液性白痰；肺淤血、肺水腫時，?？确奂t色泡沫樣痰；痰量少者僅有數(shù)毫升，見于呼吸道炎癥；痰量多時可達數(shù)百毫升，靜止后可分為三層：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為膿塊及壞死組織，見于支氣管擴張或肺膿腫。膿痰有惡臭氣味者提示有厭氧菌感染。

臨床表現(xiàn)4.痰的性狀和量性質(zhì)：粘液性、漿液性、膿性、粘液膿性、血性32問診要點1.有無咳嗽、咳痰相關的疾病病史或誘發(fā)因素。2.咳嗽的性質(zhì)、時間與節(jié)律、音色及其與體位、睡眠的關系。3.痰液性狀、痰量、顏色、氣味，能否有效咳出。4.能否有效咳嗽5.咳嗽的嚴重程度及對功能性健康形態(tài)的影響程度6.診療、護理經(jīng)過。問診要點1.有無咳嗽、咳痰相關的疾病病史或誘發(fā)因素。33相關護理診斷

1.清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關；與極度衰竭、咳痰無力有關。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期頻繁咳嗽所致能量消耗增加、營養(yǎng)攝入不足有關3.睡眠形態(tài)紊亂：睡眠剝奪：與夜間頻繁咳嗽有關。4.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。相關護理診斷1.清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關；與極度衰竭34

七、咯血

七、咯血

35概念是指喉以下呼吸道和肺組織的出血，血液隨咳嗽經(jīng)口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中帶血。提示：鼻咽部出血也常從口排出，需要與少量咯血鑒別。鼻出血多自鼻流出，常在鼻中閣前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，血液自后鼻孔沿軟腭與咽后壁流下患者因而有咽部異物感。

概念是指喉以下呼吸道和肺組36

病因與發(fā)病機制

呼吸系統(tǒng)疾病：為咯血的常見病因。支氣管疾病肺部疾病咯血的主要原因首推肺結(jié)核。心血管疾?。狠^常見的二尖瓣狹窄全身性疾病：血液病急性傳染病風濕性疾病更等。

病因與發(fā)病機制呼吸系統(tǒng)疾?。簽榭┭某Ｒ姴∫?。37臨床表現(xiàn)

咯血量有很大差異少量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi),僅表現(xiàn)為痰中帶血。中等量咯血：每日咯血量100～500ml,咯血前可有喉癢、胸悶、咳嗽等先兆，咯出鮮紅色血液。大量咯血：每日咯血量達500ml以上，或一次咯血300～500ml，常伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安及恐懼感。臨床表現(xiàn)咯血量有很大差38臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥①窒息：易發(fā)生在急性大咯血、極度衰弱、應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳藥及精神極度緊張患者。②肺不張：咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、發(fā)紺，呼吸音減弱或消失；③繼發(fā)感染：咯血后持續(xù)發(fā)熱、咳嗽加劇，伴肺部干濕羅音；④失血性休克：臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥①窒息：易發(fā)生在急性大咯血、極度衰弱、應用鎮(zhèn)39緊急搶救!!

窒息表現(xiàn)表現(xiàn)為咯血過程中突然咯血減少或停止，進而氣促、胸悶、煩躁不安或緊張、驚恐、大汗淋漓、顏面青紫，重者意識障礙緊急搶救!!窒息表現(xiàn)表現(xiàn)為咯血過程中突然咯血減少或停止40問診要點1．查詢與咯血相關的疾病病史或誘發(fā)因素。2．明確是咯血還是嘔血。鑒別見表3-1。3．判斷咯血的量及伴隨的癥狀體征。4．大量咯血者并發(fā)癥。5．咯血對人體功能性健康形態(tài)的影響重點為有無焦慮、恐懼等壓力及壓力應對形態(tài)的改變。問診要點1．查詢與咯血相關的疾病病史或誘發(fā)因素。41

表3-1咯血與嘔血的鑒別鑒別要點咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管、支氣消化性潰瘍、肝硬化、管擴張肺炎、心臟病食道胃底靜脈曲張出血前癥狀喉部發(fā)癢、胸悶、上腹部不適、咳嗽等惡心嘔吐等出血方式咯出嘔出，可呈噴射狀血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性黑便無，如咽下可有有，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀痰中帶血，常持續(xù)數(shù)日無痰鑒別要點42相關護理診斷

1.有窒息的危險：與大量咯血所致呼吸道血液滯留有關；與意識障礙有關。2.有感染的危險：與血液潴留支氣管內(nèi)有關。3.恐懼/焦慮：與咯血有關。4.體液不足：與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關。相關護理診斷1.有窒息的危險