β受體阻滯劑在冠心病的應(yīng)用1課件

β受體阻滯劑在冠心病的應(yīng)用1β受體阻滯劑在冠心病的應(yīng)用1內(nèi)容冠心病的分類及β受體阻滯劑的機(jī)制β受體阻滯劑的應(yīng)用：慢性穩(wěn)定性冠心病ST段抬高的MI非ST段抬高的急性冠脈綜合征β受體阻滯劑在冠心病二級(jí)預(yù)防的應(yīng)用要點(diǎn)內(nèi)容冠心病的分類及β受體阻滯劑的機(jī)制冠心病的分類冠心病可分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠脈綜合征（ACS）兩大類型：前者包括穩(wěn)定型勞力性心絞痛和有（或無(wú)）癥狀的陳舊性心梗（MI）后者包括ST段抬高的心梗、ST段不抬高的心梗，以及不穩(wěn)定型心絞痛冠心病的分類冠心病可分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠脈綜合征（ACSβ受體阻滯劑治療冠心病的機(jī)制β受體阻滯劑有益于各種類型的冠心病患者：通過(guò)降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時(shí)延長(zhǎng)心臟舒張期而增加冠脈及其側(cè)支的血供和灌注，從而減少和緩解日?；顒?dòng)或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量可縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率長(zhǎng)期應(yīng)用可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生存率，即有益于冠心病的二級(jí)預(yù)防β受體阻滯劑治療冠心病的機(jī)制β受體阻滯劑有益于各種類型的冠心慢性穩(wěn)定性冠心病5慢性穩(wěn)定性冠心病5循證醫(yī)學(xué)證據(jù)β受體阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石臨床研究表明，β受體阻滯劑控制運(yùn)動(dòng)引起的心絞痛極為有效，可改善運(yùn)動(dòng)耐受性，減少或抑制有癥狀和無(wú)癥狀的心肌缺血事件β受體阻滯劑和鈣拮抗劑控制心肌缺血的療效相仿β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物聯(lián)用的效果優(yōu)于兩者單用β受體阻滯劑可以和二氫吡啶類藥物合用，但與維拉帕米或地爾硫卓合用會(huì)增加心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯的風(fēng)險(xiǎn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)β受體阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石循證醫(yī)學(xué)證據(jù)β受體阻滯劑資料匯總項(xiàng)目對(duì)有心絞痛病史的亞組所做的分析表明1，β受體阻滯劑使死亡率明顯降低；一些隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果也肯定了β受體阻滯劑對(duì)無(wú)心梗史或高血壓的穩(wěn)定型心絞痛患者的有益作用因此有理由推論：該藥具有預(yù)防死亡、特別是預(yù)防心源性猝死和心梗的作用，既往無(wú)心梗情況下也是如此1、Thebeta-blockerpoolingprojectresearchgroup.EurHeartJ1988;9:8–16.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)β受體阻滯劑資料匯總項(xiàng)目對(duì)有心絞痛病史的亞組所做美托洛爾有效降低穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作BongersV,SabinGV.ClinDrugInvest.1999;17(12):103-110.121086420穩(wěn)定性心絞痛：美托洛爾緩釋片100mg/天n=52P<0.001美托洛爾緩釋片安慰劑30天內(nèi)心絞痛發(fā)生次數(shù)102.14美托洛爾有效降低穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作BongersV,Sa美托洛爾顯著改善不穩(wěn)定性心絞痛患者的心肌缺血KaulUA,BhargavaM,SinghPP,BhatA,JainP,KhalilullahM.IndianHeartJ.1991;43:377-9.0100200300400500心肌缺血發(fā)生次數(shù)445無(wú)癥狀心肌缺血發(fā)生次數(shù)149P<0.001治療前4周治療后4周0100200300400500409140美托洛爾100-200mg/天n=20P<0.001治療前4周治療后4周美托洛爾顯著改善不穩(wěn)定性心絞痛患者的心肌缺血KaulUA,β受體阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性冠心病

1.適應(yīng)證β受體阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，所有的此類患者均應(yīng)長(zhǎng)期使用，以控制心肌缺血、預(yù)防心梗和改善生存率，不論既往有無(wú)心梗病史（Ⅰ類，B級(jí)）慢性心絞痛或心肌缺血伴高血壓、既往有心梗或左心室功能低下患者應(yīng)首選β受體阻滯劑（Ⅰ類，A級(jí)）β受體阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性冠心病

1.適應(yīng)證β受體阻β受體阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性冠心病

2.種類和劑量臨床首選β1受體阻滯劑，常用美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾非β1選擇性的β受體阻滯劑副作用多，基本不用β受體阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4目標(biāo)劑量），若能耐受可漸加到目標(biāo)劑量：美托洛爾平片50～100mg每日2次或緩釋片200mg每日1次，阿替洛爾25～50mg每日2次，比索洛爾10mg每日1次原則上使靜息心率降至理想水平(55～60次/min)為宜。給藥劑量應(yīng)個(gè)體化，可根據(jù)癥狀、心率及血壓隨時(shí)調(diào)整β受體阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性冠心病

2.種類和劑量臨床首β受體阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性冠心病

3.注意事項(xiàng)需特別注意的是，若用藥后出現(xiàn)有癥狀的嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩（心率低于50次/min），應(yīng)減量或暫時(shí)停用，而非完全停藥,否則易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛癥狀頻發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)β受體阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性冠心病

3.注意事項(xiàng)需特別ST段抬高的心梗

(STEMI).13ST段抬高的心梗

(STEMI).13循證醫(yī)學(xué)證據(jù)1.急性期早期的兩項(xiàng)大樣本臨床試驗(yàn)（哥德堡美托洛爾研究和MIAMI研究），以及再灌注治療廣泛應(yīng)用于AMI后的大型臨床研究如TIMI-Ⅱ、美國(guó)國(guó)家MI注冊(cè)登記2、GUSTO-I、PAM1和CADILLAC等均證實(shí)，β受體阻滯劑口服或靜脈給予可降低AMI急性期病死率，改善長(zhǎng)期預(yù)后JoseLopez-Sendon,etal.EuropeanHeartJournal.2004;25:1341–1362.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)1.急性期早期的兩項(xiàng)大樣本臨床試驗(yàn)（哥哥德堡美托洛爾研究：美托洛爾顯著降低心梗急性期和長(zhǎng)期死亡率HerlitzJ,etal.AmJCardiol1984;53:9D-14D.s哥德堡美托洛爾研究：安慰劑（n=697）120100806040200累積死亡患者數(shù)美托洛爾（n=698）P=0.024P=0.017P=0.04331224時(shí)間（月）哥德堡美托洛爾研究：美托洛爾顯著降低心梗急性期和長(zhǎng)期死亡率HMIAMI研究：美托洛爾顯著減少急性期（15天）高危組的死亡率EuropeanHeartJournal1985;6:199-226死亡率（%）危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)34≥5121086420P=0.033≥3安慰劑美托洛爾高危患者M(jìn)IAMI研究：美托洛爾顯著減少急性期（15天）高危組的死亡MIAMI研究：美托洛爾減少急性期室上速的發(fā)生EuropeanHeartJournal1985;6:199-226累積室上速事件時(shí)間（天）02468101214100806040200安慰劑美托洛爾天安慰劑美托洛爾0-542436-155424MIAMI研究：美托洛爾減少急性期室上速的發(fā)生Europea心梗5項(xiàng)研究匯總分析：美托洛爾顯著降低心?；颊叩拟里L(fēng)險(xiǎn)OlssonGetal.EurHeartJ1992;13(1):28-32.MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999;353(9169):2001-7.哥德堡美托洛爾研究、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和Lopressor研究，5474例心?；颊叻謩e接受美托洛爾

200mg/天或安慰劑治療相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性下降42%安慰劑（n=2721）美托洛爾（n=2753）P=0.002心肌梗死5項(xiàng)研究匯總分析：0123隨訪（年）120100806040200累計(jì)猝死病例數(shù)n=5474心梗5項(xiàng)研究匯總分析：美托洛爾顯著降低心?；颊叩拟里L(fēng)險(xiǎn)美托洛爾顯著降低急性心肌梗死的

再梗風(fēng)險(xiǎn)TIMI-Ⅱ研究：2.718.85.124.1051015202530再梗心絞痛再發(fā)發(fā)生率（%）美托洛爾組（n=720）對(duì)照組（n=714）P=0.02P<0.02Circulation.1991;83:422-437.美托洛爾顯著降低急性心肌梗死的

再梗風(fēng)險(xiǎn)TIMI-Ⅱ研究：2循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2.心梗后的二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)對(duì)3.5萬(wàn)例以上的MI后存活患者隨訪表明，β受體阻滯劑可降低心源性死亡、心源性猝死和再梗死發(fā)生率，從而提高患者生存率達(dá)20%～25%與安慰劑相比，美托洛爾、普萘洛爾、、噻嗎洛爾、醋丁洛爾和卡維地洛的臨床試驗(yàn)均得到陽(yáng)性結(jié)果，而其他一些β受體阻滯劑如阿普洛爾、阿替洛爾、氧烯洛爾等未獲有益的陽(yáng)性結(jié)果JoseLopez-Sendon,etal.EuropeanHeartJournal.2004;25:1341–1362.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2.心梗后的二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)對(duì)3.5β受體阻滯劑的長(zhǎng)期治療降低心梗后

死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)多達(dá)82項(xiàng)隨機(jī)研究（其中31項(xiàng)為長(zhǎng)期隨訪）所做的薈萃分析表明，長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑的患者，盡管同時(shí)也用了阿司匹林、溶栓藥物或ACEI，AMI后的發(fā)病率和死亡率均顯著降低。β受體阻滯劑治療每年每百例患者可減少1.2例死亡,減少再梗死0.9次FreemantleN,etal.BMJ;1999;318:1730-1737.0-5-10-15-20-25長(zhǎng)期治療短期治療死亡風(fēng)險(xiǎn)-4%-23%82項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究meta回歸分析β受體阻滯劑的長(zhǎng)期治療降低心梗后

死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)多達(dá)82項(xiàng)隨機(jī)研受體阻滯劑降低心肌梗死后死亡風(fēng)險(xiǎn)

不受其他因素影響在心血管合作項(xiàng)目中對(duì)超過(guò)20萬(wàn)例MI患者的回顧性分析表明，β受體阻滯劑的應(yīng)用與死亡率降低有關(guān)，并與其他因素如年齡、種族、伴肺部疾病、糖尿病、血壓、射血分?jǐn)?shù)、心率、腎功能以及冠脈血運(yùn)重建術(shù)等無(wú)關(guān)GottliebSS,etal.NewEnglJMed.1998;339(8):489-97.年齡（歲）收縮壓（mmHg）美國(guó)心血管合作項(xiàng)目：05101520253035<7070-79≥80<100100-139≥140隨訪2年中的死亡危險(xiǎn)（%）用β受體阻滯劑不用β受體阻滯劑受體阻滯劑降低心肌梗死后死亡風(fēng)險(xiǎn)

不受其他因素影響在心血管薈萃分析顯示：美托洛爾用于心肌梗死二級(jí)預(yù)防，降低死亡的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)20%FreemantleN,etal.BMJ.1999;318(7200):1730-1737.未接受β受體阻滯劑治療接受美托洛爾治療00.20.40.60.81.0優(yōu)勢(shì)比相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低20%薈萃分析顯示：美托洛爾用于心肌梗死二級(jí)預(yù)防，降低死亡的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)MERIT-HF心肌梗死亞組:美托洛爾作為心肌梗死二級(jí)預(yù)防，全面改善預(yù)后JánosiA,etal.AmHeartJ.2003;146(4):721-728.安慰劑n=976美托洛爾緩釋片初始劑量12.5/25mg目標(biāo)劑量200mgn=950020406080100120140事件數(shù)總死亡P=0.0004心血管死亡P=0.0001猝死P=0.0004因心衰惡化死亡P=0.021MERIT-HF心肌梗死亞組：40%45%50%49%MERIT-HF心肌梗死亞組:美托洛爾作為心肌梗死二級(jí)預(yù)防循證醫(yī)學(xué)證據(jù)3.安全性有證據(jù)顯示，β受體阻滯劑長(zhǎng)期應(yīng)用降低死亡率和再梗死的益處顯著大于風(fēng)險(xiǎn)。即使對(duì)于伴2型糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）、嚴(yán)重外周血管疾病、P-R間期達(dá)0.24秒，以及中度心室功能障礙的患者，益處也顯著大于風(fēng)險(xiǎn)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)3.安全性有證據(jù)顯示，β受體阻滯劑長(zhǎng)期β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

1.適應(yīng)證ST段抬高的心梗急性期口服β受體阻滯劑適用于無(wú)禁忌證的所有患者（I類，A級(jí)）靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重的情況如急性前壁心梗伴劇烈缺血性胸痛或顯著的高血壓，且其他處理未能緩解的患者（I類，B級(jí)）所有的患者急性期后仍應(yīng)長(zhǎng)期口服β受體阻滯劑（I類，A級(jí)）；早期因禁忌未能使用者，出院前應(yīng)進(jìn)行再評(píng)估，以便應(yīng)用β受體阻滯劑進(jìn)行二級(jí)預(yù)防（I類，C級(jí)）β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

1.適應(yīng)證ST段抬高β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

2.應(yīng)用方法（1）口服：從小劑量開始，逐漸遞增，可達(dá)到下列劑量并維持應(yīng)用：美托洛爾平片25～50mg,每日2次；美托洛爾緩釋片(ZOK)50～100mg,每日1次；阿替洛爾25～50mg,每日2次；普萘洛爾10～80mg,每日2～3次；比索洛爾5～10mg,每日1次β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

2.應(yīng)用方法（1）口β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

2.應(yīng)用方法（2）靜脈給藥：美托洛爾針劑首劑2.5mg緩慢靜注（5～10分鐘），如需要，30分鐘后可重復(fù)一次其他靜脈制劑亦可應(yīng)用，但經(jīng)驗(yàn)較少：艾司洛爾首劑0.25mg/kg緩慢靜注（5～10分鐘），必要時(shí)以0.025～0.15mg/kg/min維持拉貝洛爾5～10mg靜注（3～5分鐘），必要時(shí)以1～3mg/min維持靜脈給藥后均應(yīng)口服β受體阻滯劑維持β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

2.應(yīng)用方法（2）靜β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

3.注意事項(xiàng)2007年美國(guó)ACC/AHA主要根據(jù)COMMIT/CCS-2研究的結(jié)果，對(duì)此前頒布的ST段抬高的心梗指南作了修改，首先強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌證，具有禁忌證的患者不得靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

3.注意事項(xiàng)200β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

4.禁忌證有急性心衰臨床表現(xiàn)（如Killip≥Ⅱ級(jí)）伴低心排出量狀態(tài)如末稍循環(huán)灌注不良伴較高的心源性休克風(fēng)險(xiǎn)（包括年齡＞70歲、基礎(chǔ)收縮壓<110mmHg、心率＞110次/min等）Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯對(duì)于伴嚴(yán)重的慢性阻塞性肺?。–OPD）或哮喘、基礎(chǔ)心率<60次/min的患者,β受體阻滯劑亦須慎用。β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

4.禁忌證有急性心ST段抬高的心梗應(yīng)用β受體阻滯劑的

基本原則對(duì)患者有益，也有風(fēng)險(xiǎn)，但利顯著大于弊既積極又慎重積極：無(wú)禁忌證的患者均可應(yīng)用慎重：主要應(yīng)用口服制劑，只有少數(shù)急重患者伴難以控制的劇烈胸痛和高血壓才適用靜脈制劑應(yīng)用前必須評(píng)估是否有上述禁忌證β受體阻滯劑不得應(yīng)用于有禁忌證的患者，應(yīng)用靜脈制劑尤其須掌握適應(yīng)證和禁忌證ST段抬高的心梗應(yīng)用β受體阻滯劑的

基本原則對(duì)患者有益，也有非ST段抬高的急性冠脈綜合征.32非ST段抬高的急性冠脈綜合征.32循證醫(yī)學(xué)證據(jù)非ST段抬高的急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高的心梗早期的薈萃分析表明，β受體阻滯劑可將進(jìn)展為心梗的風(fēng)險(xiǎn)降低13%1

，另一項(xiàng)早期的回顧性研究顯示非Q波心?；颊呓邮堞率荏w阻滯劑死亡風(fēng)險(xiǎn)較低2Ellis等匯總了5項(xiàng)在經(jīng)皮冠脈介入術(shù)時(shí)應(yīng)用阿昔單抗的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù),包括2894例急性冠脈綜合征患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑可以降低30天、60天，以及6個(gè)月的死亡率3COMMIT/CCS2研究的患者有3%是非ST段抬高的心梗，故其結(jié)果在某種程度上也適用41、YusufS,etal.JAMA,1988,260(15):2259-22632、GottliebSS,etal.NEnglJMed,1998,339(8):489-497.3、Ellis

K,etal.JIntervCardiol,2003,16(4):299-3054、ChenZM,etal.Lancet.

2005;366:1622–32.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)非ST段抬高的急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定性心絞痛和受體阻滯劑降低非Q波心梗患者的

死亡風(fēng)險(xiǎn)GottliebSS,etal.NewEnglJMed.1998;339(8):489-97.生存概率無(wú)β受體阻滯劑，非Q波心梗無(wú)β受體阻滯劑，Q波心梗使用β受體阻滯劑，非Q波心梗使用β受體阻滯劑，Q波心梗1.00.80.60.40.2006121824時(shí)間（月）受體阻滯劑降低非Q波心梗患者的

死亡風(fēng)險(xiǎn)Gottliebβ受體阻滯劑治療非ST段抬高的急性冠脈綜合征臨床應(yīng)用非ST段抬高的急性冠脈綜合征在無(wú)禁忌證的情況下，β受體阻滯劑應(yīng)及早口服應(yīng)用(Ⅰ類，B級(jí))急性期后所有患者均應(yīng)給予β受體阻滯劑長(zhǎng)期治療作為二級(jí)預(yù)防（Ⅰ類，A級(jí)）急性期一般不靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑，但如患者有劇烈的缺血性胸痛，或伴血壓顯著升高，其他處理未能緩解且無(wú)禁忌證的患者可靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑(Ⅱa類，B級(jí))β受體阻滯劑應(yīng)用的方法和注意事項(xiàng)參見(jiàn)ST段抬高的心梗β受體阻滯劑治療非ST段抬高的急性冠脈綜合征臨床應(yīng)用非β受體阻滯劑在冠心病二級(jí)預(yù)防的應(yīng)用要點(diǎn).36β受體阻滯劑在冠心病二級(jí)預(yù)防的應(yīng)用要點(diǎn).36應(yīng)用的要點(diǎn)所有的穩(wěn)定型冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應(yīng)用β受體阻滯劑；伴陳舊性心梗、心衰或高血壓者應(yīng)優(yōu)先使用首選β1受體阻滯劑，口服從小劑量（約相當(dāng)于目標(biāo)劑量1/4）開始，逐漸遞增，使靜息心率降至55～60次/min應(yīng)用的要點(diǎn)所有的穩(wěn)定型冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應(yīng)用β受體β受體阻滯劑抗心絞痛的目標(biāo)劑量美托洛爾平片25～100mg，每日2次美托洛爾緩釋片(ZOK)50～200mg，每日1次阿替洛爾12.5～50mg，每日2次普萘洛爾20～80mg，每日2～3次比索洛爾5～10mg，每日1次β受體阻滯劑抗心絞痛的目標(biāo)劑量美托洛爾平片25～100mg，ST段抬高的心梗急性期口服β受體阻滯劑適用于無(wú)禁忌證的所有患者口服方法同穩(wěn)定型冠心病靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重狀況如急性前壁心梗伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無(wú)禁忌證的患者靜脈給藥多選擇美托洛爾，首劑2.5mg緩慢靜注（5～10分鐘），必要時(shí)30分鐘后可重復(fù)一次亦可考慮用艾司洛爾、拉貝洛爾靜脈制劑末次靜脈給藥后應(yīng)以口服制劑維持非ST段抬高的急性冠脈綜合征應(yīng)用β受體阻滯劑的適應(yīng)證和方法與ST段抬高的心梗相仿ST段抬高的心梗急性期口服β受體阻滯劑適用于無(wú)禁忌證的所有患二級(jí)預(yù)防所有冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑作為二級(jí)預(yù)防ST段抬高的心梗或非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者如在急性期因禁忌證不能使用，則在出院前應(yīng)再次評(píng)估，盡量應(yīng)用β受體阻滯劑，以改善預(yù)后二級(jí)預(yù)防所有冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑作為二級(jí)預(yù)防注意事項(xiàng)應(yīng)用β受體阻滯劑前必須評(píng)估患者有無(wú)下列禁忌證：有心衰臨床表現(xiàn)（如Killip≥Ⅱ級(jí)）伴低心排出量狀態(tài)如末稍循環(huán)灌注不良伴心源性休克較高風(fēng)險(xiǎn)（包括年齡＞70歲、基礎(chǔ)收縮壓<110mmHg、心率＞110次/min等）Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯有禁忌證的患者不得應(yīng)用β受體阻滯劑，尤其不得靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑注意事項(xiàng)應(yīng)用β受體阻滯劑前必須評(píng)估患者有無(wú)下列禁忌證：總結(jié)β受體阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，所有患者均應(yīng)長(zhǎng)期使用。

ST段抬高心梗急性期口服β受體阻滯劑適用于無(wú)禁忌證的所有患者，且急性期后仍應(yīng)長(zhǎng)期使用。非ST段抬高的急性冠脈綜合征在無(wú)禁忌證的情況下，β受體阻滯劑應(yīng)及早口服應(yīng)用。冠心病患者應(yīng)長(zhǎng)期口服β受體阻滯劑治療作為二級(jí)預(yù)防。總結(jié)β受體阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，所有患者均應(yīng)長(zhǎng)謝謝！43謝謝！43β受體阻滯劑在冠心病的應(yīng)用44β受體阻滯劑在冠心病的應(yīng)用1內(nèi)容冠心病的分類及β受體阻滯劑的機(jī)制β受體阻滯劑的應(yīng)用：慢性穩(wěn)定性冠心病ST段抬高的MI非ST段抬高的急性冠脈綜合征β受體阻滯劑在冠心病二級(jí)預(yù)防的應(yīng)用要點(diǎn)內(nèi)容冠心病的分類及β受體阻滯劑的機(jī)制冠心病的分類冠心病可分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠脈綜合征（ACS）兩大類型：前者包括穩(wěn)定型勞力性心絞痛和有（或無(wú)）癥狀的陳舊性心梗（MI）后者包括ST段抬高的心梗、ST段不抬高的心梗，以及不穩(wěn)定型心絞痛冠心病的分類冠心病可分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠脈綜合征（ACSβ受體阻滯劑治療冠心病的機(jī)制β受體阻滯劑有益于各種類型的冠心病患者：通過(guò)降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時(shí)延長(zhǎng)心臟舒張期而增加冠脈及其側(cè)支的血供和灌注，從而減少和緩解日?；顒?dòng)或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量可縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率長(zhǎng)期應(yīng)用可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生存率，即有益于冠心病的二級(jí)預(yù)防β受體阻滯劑治療冠心病的機(jī)制β受體阻滯劑有益于各種類型的冠心慢性穩(wěn)定性冠心病48慢性穩(wěn)定性冠心病5循證醫(yī)學(xué)證據(jù)β受體阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石臨床研究表明，β受體阻滯劑控制運(yùn)動(dòng)引起的心絞痛極為有效，可改善運(yùn)動(dòng)耐受性，減少或抑制有癥狀和無(wú)癥狀的心肌缺血事件β受體阻滯劑和鈣拮抗劑控制心肌缺血的療效相仿β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物聯(lián)用的效果優(yōu)于兩者單用β受體阻滯劑可以和二氫吡啶類藥物合用，但與維拉帕米或地爾硫卓合用會(huì)增加心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯的風(fēng)險(xiǎn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)β受體阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石循證醫(yī)學(xué)證據(jù)β受體阻滯劑資料匯總項(xiàng)目對(duì)有心絞痛病史的亞組所做的分析表明1，β受體阻滯劑使死亡率明顯降低；一些隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果也肯定了β受體阻滯劑對(duì)無(wú)心梗史或高血壓的穩(wěn)定型心絞痛患者的有益作用因此有理由推論：該藥具有預(yù)防死亡、特別是預(yù)防心源性猝死和心梗的作用，既往無(wú)心梗情況下也是如此1、Thebeta-blockerpoolingprojectresearchgroup.EurHeartJ1988;9:8–16.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)β受體阻滯劑資料匯總項(xiàng)目對(duì)有心絞痛病史的亞組所做美托洛爾有效降低穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作BongersV,SabinGV.ClinDrugInvest.1999;17(12):103-110.121086420穩(wěn)定性心絞痛：美托洛爾緩釋片100mg/天n=52P<0.001美托洛爾緩釋片安慰劑30天內(nèi)心絞痛發(fā)生次數(shù)102.14美托洛爾有效降低穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作BongersV,Sa美托洛爾顯著改善不穩(wěn)定性心絞痛患者的心肌缺血KaulUA,BhargavaM,SinghPP,BhatA,JainP,KhalilullahM.IndianHeartJ.1991;43:377-9.0100200300400500心肌缺血發(fā)生次數(shù)445無(wú)癥狀心肌缺血發(fā)生次數(shù)149P<0.001治療前4周治療后4周0100200300400500409140美托洛爾100-200mg/天n=20P<0.001治療前4周治療后4周美托洛爾顯著改善不穩(wěn)定性心絞痛患者的心肌缺血KaulUA,β受體阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性冠心病

1.適應(yīng)證β受體阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，所有的此類患者均應(yīng)長(zhǎng)期使用，以控制心肌缺血、預(yù)防心梗和改善生存率，不論既往有無(wú)心梗病史（Ⅰ類，B級(jí)）慢性心絞痛或心肌缺血伴高血壓、既往有心?；蜃笮氖夜δ艿拖禄颊邞?yīng)首選β受體阻滯劑（Ⅰ類，A級(jí)）β受體阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性冠心病

1.適應(yīng)證β受體阻β受體阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性冠心病

2.種類和劑量臨床首選β1受體阻滯劑，常用美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾非β1選擇性的β受體阻滯劑副作用多，基本不用β受體阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4目標(biāo)劑量），若能耐受可漸加到目標(biāo)劑量：美托洛爾平片50～100mg每日2次或緩釋片200mg每日1次，阿替洛爾25～50mg每日2次，比索洛爾10mg每日1次原則上使靜息心率降至理想水平(55～60次/min)為宜。給藥劑量應(yīng)個(gè)體化，可根據(jù)癥狀、心率及血壓隨時(shí)調(diào)整β受體阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性冠心病

2.種類和劑量臨床首β受體阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性冠心病

3.注意事項(xiàng)需特別注意的是，若用藥后出現(xiàn)有癥狀的嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩（心率低于50次/min），應(yīng)減量或暫時(shí)停用，而非完全停藥,否則易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛癥狀頻發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)β受體阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性冠心病

3.注意事項(xiàng)需特別ST段抬高的心梗

(STEMI).56ST段抬高的心梗

(STEMI).13循證醫(yī)學(xué)證據(jù)1.急性期早期的兩項(xiàng)大樣本臨床試驗(yàn)（哥德堡美托洛爾研究和MIAMI研究），以及再灌注治療廣泛應(yīng)用于AMI后的大型臨床研究如TIMI-Ⅱ、美國(guó)國(guó)家MI注冊(cè)登記2、GUSTO-I、PAM1和CADILLAC等均證實(shí)，β受體阻滯劑口服或靜脈給予可降低AMI急性期病死率，改善長(zhǎng)期預(yù)后JoseLopez-Sendon,etal.EuropeanHeartJournal.2004;25:1341–1362.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)1.急性期早期的兩項(xiàng)大樣本臨床試驗(yàn)（哥哥德堡美托洛爾研究：美托洛爾顯著降低心梗急性期和長(zhǎng)期死亡率HerlitzJ,etal.AmJCardiol1984;53:9D-14D.s哥德堡美托洛爾研究：安慰劑（n=697）120100806040200累積死亡患者數(shù)美托洛爾（n=698）P=0.024P=0.017P=0.04331224時(shí)間（月）哥德堡美托洛爾研究：美托洛爾顯著降低心梗急性期和長(zhǎng)期死亡率HMIAMI研究：美托洛爾顯著減少急性期（15天）高危組的死亡率EuropeanHeartJournal1985;6:199-226死亡率（%）危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)34≥5121086420P=0.033≥3安慰劑美托洛爾高?；颊進(jìn)IAMI研究：美托洛爾顯著減少急性期（15天）高危組的死亡MIAMI研究：美托洛爾減少急性期室上速的發(fā)生EuropeanHeartJournal1985;6:199-226累積室上速事件時(shí)間（天）02468101214100806040200安慰劑美托洛爾天安慰劑美托洛爾0-542436-155424MIAMI研究：美托洛爾減少急性期室上速的發(fā)生Europea心梗5項(xiàng)研究匯總分析：美托洛爾顯著降低心梗患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)OlssonGetal.EurHeartJ1992;13(1):28-32.MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999;353(9169):2001-7.哥德堡美托洛爾研究、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和Lopressor研究，5474例心?；颊叻謩e接受美托洛爾

200mg/天或安慰劑治療相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性下降42%安慰劑（n=2721）美托洛爾（n=2753）P=0.002心肌梗死5項(xiàng)研究匯總分析：0123隨訪（年）120100806040200累計(jì)猝死病例數(shù)n=5474心梗5項(xiàng)研究匯總分析：美托洛爾顯著降低心梗患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)美托洛爾顯著降低急性心肌梗死的

再梗風(fēng)險(xiǎn)TIMI-Ⅱ研究：2.718.85.124.1051015202530再梗心絞痛再發(fā)發(fā)生率（%）美托洛爾組（n=720）對(duì)照組（n=714）P=0.02P<0.02Circulation.1991;83:422-437.美托洛爾顯著降低急性心肌梗死的

再梗風(fēng)險(xiǎn)TIMI-Ⅱ研究：2循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2.心梗后的二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)對(duì)3.5萬(wàn)例以上的MI后存活患者隨訪表明，β受體阻滯劑可降低心源性死亡、心源性猝死和再梗死發(fā)生率，從而提高患者生存率達(dá)20%～25%與安慰劑相比，美托洛爾、普萘洛爾、、噻嗎洛爾、醋丁洛爾和卡維地洛的臨床試驗(yàn)均得到陽(yáng)性結(jié)果，而其他一些β受體阻滯劑如阿普洛爾、阿替洛爾、氧烯洛爾等未獲有益的陽(yáng)性結(jié)果JoseLopez-Sendon,etal.EuropeanHeartJournal.2004;25:1341–1362.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2.心梗后的二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)對(duì)3.5β受體阻滯劑的長(zhǎng)期治療降低心梗后

死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)多達(dá)82項(xiàng)隨機(jī)研究（其中31項(xiàng)為長(zhǎng)期隨訪）所做的薈萃分析表明，長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑的患者，盡管同時(shí)也用了阿司匹林、溶栓藥物或ACEI，AMI后的發(fā)病率和死亡率均顯著降低。β受體阻滯劑治療每年每百例患者可減少1.2例死亡,減少再梗死0.9次FreemantleN,etal.BMJ;1999;318:1730-1737.0-5-10-15-20-25長(zhǎng)期治療短期治療死亡風(fēng)險(xiǎn)-4%-23%82項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究meta回歸分析β受體阻滯劑的長(zhǎng)期治療降低心梗后

死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)多達(dá)82項(xiàng)隨機(jī)研受體阻滯劑降低心肌梗死后死亡風(fēng)險(xiǎn)

不受其他因素影響在心血管合作項(xiàng)目中對(duì)超過(guò)20萬(wàn)例MI患者的回顧性分析表明，β受體阻滯劑的應(yīng)用與死亡率降低有關(guān)，并與其他因素如年齡、種族、伴肺部疾病、糖尿病、血壓、射血分?jǐn)?shù)、心率、腎功能以及冠脈血運(yùn)重建術(shù)等無(wú)關(guān)GottliebSS,etal.NewEnglJMed.1998;339(8):489-97.年齡（歲）收縮壓（mmHg）美國(guó)心血管合作項(xiàng)目：05101520253035<7070-79≥80<100100-139≥140隨訪2年中的死亡危險(xiǎn)（%）用β受體阻滯劑不用β受體阻滯劑受體阻滯劑降低心肌梗死后死亡風(fēng)險(xiǎn)

不受其他因素影響在心血管薈萃分析顯示：美托洛爾用于心肌梗死二級(jí)預(yù)防，降低死亡的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)20%FreemantleN,etal.BMJ.1999;318(7200):1730-1737.未接受β受體阻滯劑治療接受美托洛爾治療00.20.40.60.81.0優(yōu)勢(shì)比相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低20%薈萃分析顯示：美托洛爾用于心肌梗死二級(jí)預(yù)防，降低死亡的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)MERIT-HF心肌梗死亞組:美托洛爾作為心肌梗死二級(jí)預(yù)防，全面改善預(yù)后JánosiA,etal.AmHeartJ.2003;146(4):721-728.安慰劑n=976美托洛爾緩釋片初始劑量12.5/25mg目標(biāo)劑量200mgn=950020406080100120140事件數(shù)總死亡P=0.0004心血管死亡P=0.0001猝死P=0.0004因心衰惡化死亡P=0.021MERIT-HF心肌梗死亞組：40%45%50%49%MERIT-HF心肌梗死亞組:美托洛爾作為心肌梗死二級(jí)預(yù)防循證醫(yī)學(xué)證據(jù)3.安全性有證據(jù)顯示，β受體阻滯劑長(zhǎng)期應(yīng)用降低死亡率和再梗死的益處顯著大于風(fēng)險(xiǎn)。即使對(duì)于伴2型糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）、嚴(yán)重外周血管疾病、P-R間期達(dá)0.24秒，以及中度心室功能障礙的患者，益處也顯著大于風(fēng)險(xiǎn)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)3.安全性有證據(jù)顯示，β受體阻滯劑長(zhǎng)期β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

1.適應(yīng)證ST段抬高的心梗急性期口服β受體阻滯劑適用于無(wú)禁忌證的所有患者（I類，A級(jí)）靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重的情況如急性前壁心梗伴劇烈缺血性胸痛或顯著的高血壓，且其他處理未能緩解的患者（I類，B級(jí)）所有的患者急性期后仍應(yīng)長(zhǎng)期口服β受體阻滯劑（I類，A級(jí)）；早期因禁忌未能使用者，出院前應(yīng)進(jìn)行再評(píng)估，以便應(yīng)用β受體阻滯劑進(jìn)行二級(jí)預(yù)防（I類，C級(jí)）β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

1.適應(yīng)證ST段抬高β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

2.應(yīng)用方法（1）口服：從小劑量開始，逐漸遞增，可達(dá)到下列劑量并維持應(yīng)用：美托洛爾平片25～50mg,每日2次；美托洛爾緩釋片(ZOK)50～100mg,每日1次；阿替洛爾25～50mg,每日2次；普萘洛爾10～80mg,每日2～3次；比索洛爾5～10mg,每日1次β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

2.應(yīng)用方法（1）口β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

2.應(yīng)用方法（2）靜脈給藥：美托洛爾針劑首劑2.5mg緩慢靜注（5～10分鐘），如需要，30分鐘后可重復(fù)一次其他靜脈制劑亦可應(yīng)用，但經(jīng)驗(yàn)較少：艾司洛爾首劑0.25mg/kg緩慢靜注（5～10分鐘），必要時(shí)以0.025～0.15mg/kg/min維持拉貝洛爾5～10mg靜注（3～5分鐘），必要時(shí)以1～3mg/min維持靜脈給藥后均應(yīng)口服β受體阻滯劑維持β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

2.應(yīng)用方法（2）靜β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

3.注意事項(xiàng)2007年美國(guó)ACC/AHA主要根據(jù)COMMIT/CCS-2研究的結(jié)果，對(duì)此前頒布的ST段抬高的心梗指南作了修改，首先強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌證，具有禁忌證的患者不得靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

3.注意事項(xiàng)200β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

4.禁忌證有急性心衰臨床表現(xiàn)（如Killip≥Ⅱ級(jí)）伴低心排出量狀態(tài)如末稍循環(huán)灌注不良伴較高的心源性休克風(fēng)險(xiǎn)（包括年齡＞70歲、基礎(chǔ)收縮壓<110mmHg、心率＞110次/min等）Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯對(duì)于伴嚴(yán)重的慢性阻塞性肺?。–OPD）或哮喘、基礎(chǔ)心率<60次/min的患者,β受體阻滯劑亦須慎用。β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗

4.禁忌證有急性心ST段抬高的心梗應(yīng)用β受體阻滯劑的

基本原則對(duì)患者有益，也有風(fēng)險(xiǎn)，但利顯著大于弊既積極又慎重積極：無(wú)禁忌證的患者均可應(yīng)用慎重：主要應(yīng)用口服制劑，只有少數(shù)急重患者伴難以控制的劇烈胸痛和高血壓才適用靜脈制劑應(yīng)用前必須評(píng)估是否有上述禁忌證β受體阻滯劑不得應(yīng)用于有禁忌證的患者，應(yīng)用靜脈制劑尤其須掌握適應(yīng)證和禁忌證ST段抬高的心梗應(yīng)用β受體阻滯劑的

基本原則對(duì)患者有益，也有非ST段抬高的急性冠脈綜合征.75非ST段抬高的急性冠脈綜合征.32循證醫(yī)學(xué)證據(jù)非ST段抬高的急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高的心梗早期的薈萃分析表明，β受體阻滯劑可將進(jìn)展為心梗的風(fēng)險(xiǎn)降低13%1

，另一項(xiàng)早期的回顧性研究顯示非Q波心?；颊呓邮堞率荏w阻滯劑死亡風(fēng)險(xiǎn)較低2Ellis等匯總了5項(xiàng)在經(jīng)皮冠脈介入術(shù)時(shí)應(yīng)用阿昔單抗的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù),包括2894例急性冠脈綜合征患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑可以降低30天、60天，以及6個(gè)月的死亡率3COMMIT/CCS2研究的患者有3%是非ST段抬高的心梗，故其結(jié)果在某種程度上也適用41、YusufS,etal.JAMA,1988,260(15):2259-22632、GottliebSS,etal.NEnglJMed,1998,339(8):489-497.3、Ellis

K,etal.JIntervCardiol,2003,16(4):299-3054、ChenZM,etal.Lancet.

2005;366:1622–32.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)非ST段抬高的