《幾種特殊類型哮喘的診治》講稿課件

幾種特殊類型哮喘的診治

幾種特殊類型哮喘的診治

1特殊類型的哮喘的表現(xiàn)特殊誘發(fā)因素：運(yùn)動(dòng)，藥物，職業(yè)特殊發(fā)作形式：夜間，季節(jié)，脆性，咳嗽型特殊治療的困難：難治性，激素依賴性，激素抵抗性特殊條件下：妊娠，月經(jīng)，嬰幼兒,老年性，應(yīng)激狀態(tài)特殊伴發(fā)病：胃食道返流，潰瘍病，鼻咽部疾病，糖尿病，高血壓，心臟疾病特殊類型的哮喘的表現(xiàn)特殊誘發(fā)因素：運(yùn)動(dòng)，藥物，職業(yè)2職業(yè)性哮喘

職業(yè)性哮喘3總論定義：是指在生產(chǎn)過(guò)程中接觸職業(yè)性致喘物引起的哮喘，是哮喘的一種特殊形式發(fā)病率：占哮喘總?cè)藬?shù)的2-15%。在某些職業(yè)人群中其患病率更高些，如洗滌劑制造業(yè)發(fā)生哮喘人數(shù)為10-45%，谷物粉塵作業(yè)工人為2-40%。如能早期診斷和脫離環(huán)境，有利于提高療效，部分患者甚至可以治愈?？傉摱x：是指在生產(chǎn)過(guò)程中接觸職業(yè)性致喘物引起的哮喘，是4影響職業(yè)性哮喘的有關(guān)因素：特異質(zhì)接觸致喘物的濃度（量）及時(shí)間致喘物的性質(zhì)哮喘發(fā)病與職業(yè)暴露密切相關(guān)群體性發(fā)病影響職業(yè)性哮喘的有關(guān)因素：5職業(yè)性哮喘的常見(jiàn)的致病物質(zhì)植物類：谷塵、面粉、亞麻子、蓖麻子、大豆、咖啡豆、植物膠等動(dòng)物和食物：皮夾類、毛發(fā)類、鳥(niǎo)、蜜蜂、蛋、牛奶、蟹、蝦等酶：木瓜蛋白酶、枯草桿菌蛋白酶、胰液素、胃蛋白酶、胰蛋白酶、真菌淀粉酶等異氰酸酯類：甲苯二異氰酸脂（TDI）、亞甲二苯基二異氰酸脂等苯酐類：苯二甲酸酐、偏苯三酸酐、三苯六羧酐等藥物：青霉素、頭孢菌素、螺旋霉素、四環(huán)素等木塵：桃花心木、雪松、楓樹(shù)、橡樹(shù)等木材的木塵化學(xué)類：油漆、氨、胺等金屬：鉑、鎳、鉻、鈷等其它：松香、福爾馬林、乙二胺、巰基乙酸銨等職業(yè)性哮喘的常見(jiàn)的致病物質(zhì)植物類：谷塵、面粉、亞麻子、蓖麻子6可導(dǎo)致職業(yè)性哮喘的常見(jiàn)職業(yè)化學(xué)工業(yè)藥廠﹑粘合劑生產(chǎn)﹑化妝品生產(chǎn)﹑染料生產(chǎn)等發(fā)酵工業(yè)茶業(yè)工人等食品儲(chǔ)存加工糧食加工﹑倉(cāng)庫(kù)工人﹑肉類加工包裝等毛皮甲絲加工紡織﹑皮甲加工等生物家禽家禽飼養(yǎng)、養(yǎng)蠶實(shí)驗(yàn)室研究啤酒廠的化驗(yàn)員﹑接觸揮發(fā)性化學(xué)試劑等家具生產(chǎn)鋸木工﹑油漆工﹑家具生產(chǎn)車間工人等打磨工業(yè)鉆石磨光工﹑鑄造業(yè)﹑鋁罐生產(chǎn)等可導(dǎo)致職業(yè)性哮喘的常見(jiàn)職業(yè)化學(xué)工業(yè)藥廠﹑粘合劑生產(chǎn)﹑化妝品7發(fā)病機(jī)制變應(yīng)性機(jī)制直接的刺激作用誘導(dǎo)介質(zhì)釋放直接的藥理作用某些職業(yè)性致喘物刺激呼吸道組織直接釋放組胺或抑制細(xì)胞表面的腎上腺受體興奮，使cAMP/cGMP比值下降導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放，引起支氣管平滑肌收縮。

發(fā)病機(jī)制變應(yīng)性機(jī)制8臨床表現(xiàn)潛伏期：接觸職業(yè)性致喘物到哮喘發(fā)病有一定的潛伏期，其長(zhǎng)短與其發(fā)病機(jī)制、暴露的濃度、接觸的頻度有一定關(guān)系。通常為數(shù)周，也有數(shù)小時(shí)，如刺激性氣體所致哮喘。潛伏期長(zhǎng)的可達(dá)數(shù)年，甚至40年，如養(yǎng)蠶工。典型表現(xiàn)：接觸工作環(huán)境—哮喘發(fā)作—脫離工作環(huán)境—哮喘緩解—再接觸再發(fā)作遲發(fā)性哮喘反應(yīng)：由低分子量致喘物誘發(fā)，癥狀出現(xiàn)在下班后某段時(shí)間。通常伴有其它過(guò)敏或刺激癥狀：鼻眼癢，流涕/流淚等。臨床表現(xiàn)9診斷依據(jù)職業(yè)接觸史哮喘發(fā)作與作業(yè)相關(guān)平喘藥物能緩解癥狀

特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：

a.皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性。b.抗原特異性IgE測(cè)定陽(yáng)性。c.變應(yīng)原支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。d.非特異性氣道高反應(yīng)性.e.PEF監(jiān)測(cè)排除其它有類似表現(xiàn)的疾病職業(yè)性哮喘名單診斷依據(jù)職業(yè)接觸史10治療哮喘的常規(guī)治療：控制癥狀減少或脫離接觸：對(duì)于部分病人，可以達(dá)到病因治療的目的。通過(guò)與常規(guī)治療的配合，最終達(dá)到完全治愈的目標(biāo)。定期檢查肺功能：規(guī)范的肺功能檢查，能夠監(jiān)測(cè)哮喘病情的控制情況，發(fā)現(xiàn)早期的氣道重塑，及時(shí)進(jìn)行合理的干預(yù)。

治療哮喘的常規(guī)治療：控制癥狀11預(yù)防避免接觸安全防范措施改善通風(fēng)減少工業(yè)污染戒煙注意哮喘發(fā)病的征象和及時(shí)處理

預(yù)防避免接觸12

預(yù)后經(jīng)過(guò)規(guī)范的治療完全緩解率為13％－41％多數(shù)病人經(jīng)過(guò)治療后癥狀、肺功能和氣道高反應(yīng)性得到改善，達(dá)到臨床控制的標(biāo)準(zhǔn)

預(yù)后經(jīng)過(guò)規(guī)范的治療13老年人哮喘

老年人哮喘14前言支氣管哮喘發(fā)病的兩個(gè)年齡高峰：兒童和老年人。45—50歲以后哮喘的發(fā)病率逐漸增加。前言支氣管哮喘發(fā)病的兩個(gè)年齡高峰：兒童和老年人。15

定義60歲以上的哮喘患者可統(tǒng)稱為“老年人哮喘”分為三種情況：1嬰幼兒發(fā)病，癥狀持續(xù)直至老年2嬰幼兒時(shí)患病，成年后自行消退，45歲后又哮喘復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率約27-38%）3既往從無(wú)哮喘病史，老年后新發(fā)生的

定義60歲以上的哮喘患者可統(tǒng)稱為“老年人哮喘”16臨床表現(xiàn)（一）呼吸系統(tǒng)疾病非特異性癥狀：咳嗽，咯痰，胸悶，呼吸困難，喘息?；顒?dòng)性氣促表現(xiàn)得較為明顯，咳嗽咯痰亦較常見(jiàn)。表現(xiàn)為典型發(fā)作性喘息者相對(duì)較少。過(guò)敏性癥狀的比例明顯低。呈漸進(jìn)性起病。誘發(fā)因素以呼吸道感染為常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)（一）呼吸系統(tǒng)疾病非特異性癥狀：咳嗽，咯痰，胸悶，呼17臨床表現(xiàn)（二）因年齡而改變。易被誤診為慢性支氣管炎。預(yù)后較差死亡率顯著增高臨床表現(xiàn)（二）因年齡而改變。18臨床表現(xiàn)（三）常與慢支炎，肺氣腫或支氣管擴(kuò)張同時(shí)存在。部分患者還合并有高血壓，冠心病等。肺功能檢查在緩解期亦可見(jiàn)有明顯的異常。臨床上表現(xiàn)為持續(xù)存在的活動(dòng)性氣促伴發(fā)作性加重，引起臨床上診斷的困難。臨床表現(xiàn)（三）常與慢支炎，肺氣腫或支氣管擴(kuò)張同時(shí)存在。部分患19對(duì)于老年COPD患者，當(dāng)存在下列臨床特征時(shí)，要注意哮喘的存在：癥狀波動(dòng)性較大，有明顯加重或顯著的緩解；癥狀與季節(jié)或氣候變化關(guān)系明顯；有明顯的時(shí)間節(jié)律性，多于夜間或清晨癥狀加重；平喘藥物能明顯緩解癥狀。對(duì)于老年COPD患者，當(dāng)存在下列臨床特征時(shí)，要注意哮喘的存在20臨床特點(diǎn)病史：發(fā)生哮喘前常有較長(zhǎng)的咳嗽、咳痰史；常有吸煙史，但一般少于20包年；變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率較年輕哮喘低，但高于同齡組的非哮喘患者；每日哮喘發(fā)作的變異性較小，病情變化不如年輕哮喘迅速；哮喘的自發(fā)消退率較低。物理檢查：呼吸音可正?；驀?yán)重減低，取決于疾病的嚴(yán)重性；哮鳴音通常沒(méi)有年輕哮喘那樣響；若有哮鳴音，隨著呼氣流的減少可突然停止；存在明顯慢性支氣管炎時(shí)，可聞及散在呼氣性捻發(fā)音，伴或不伴喘息。肺功能檢查：哮喘發(fā)作時(shí)FEV1減低，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1至少增加15%，但經(jīng)常不能恢復(fù)到正常；可存在肺氣腫的成分。臨床特點(diǎn)病史：21治療注意事項(xiàng)與伴發(fā)病的治療藥物之間的相互影響（如治療高血壓、冠心病、關(guān)節(jié)病等的藥物）。吸入療法的合理使用：老年人使用吸入療法的錯(cuò)誤率高，所以應(yīng)該選用容易使用的吸入方法，如儲(chǔ)霧罐輔助氣霧劑吸入、干粉吸入等。反復(fù)指導(dǎo)和檢查是保證吸入方法正確的關(guān)鍵。監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)：老年人器官功能的減退、對(duì)藥物的代謝速率的變化和多種藥物同時(shí)使用的相互影響等多種因素，都有可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的可能性增高。應(yīng)該注意與病人的溝通，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療藥物。治療注意事項(xiàng)與伴發(fā)病的治療藥物之間的相互影響（如治療高血壓、22反復(fù)指導(dǎo)對(duì)MDI吸入方法正確率的影響

(n=123)正確率%反復(fù)指導(dǎo)對(duì)MDI吸入方法正確率的影響

(n=123)正確率23運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘

exercise-inducedasthma,EIA運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘

exercise-inducedasthma24前言定義：狹義EIA：劇烈運(yùn)動(dòng)是唯一誘發(fā)因素，其他情況下沒(méi)有哮喘發(fā)作的患者。廣義的EIA：哮喘患者在劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的急性氣道狹窄和氣道阻力增高。發(fā)病率：EIA在正常人群中廣為存在。在控制不良的哮喘患者中，EIA更常見(jiàn)，50%～90%已確診的哮喘病人可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性哮喘。前言定義：25發(fā)病機(jī)制熱丟失和水分丟失炎癥反應(yīng)與炎癥介質(zhì)釋放神經(jīng)反射和調(diào)節(jié)機(jī)制其它機(jī)制：通氣反應(yīng)及非特異的氣道高反應(yīng)性發(fā)病機(jī)制熱丟失和水分丟失26臨床表現(xiàn)EIA可發(fā)生在任何年齡組，尤其好發(fā)于青少年?；颊咭话阍趧×疫\(yùn)動(dòng)幾分鐘時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、喘息、咳嗽、呼吸困難，運(yùn)動(dòng)停止后5～10分鐘癥狀達(dá)高峰，30～60分鐘內(nèi)自行緩解。僅有少數(shù)病例可能持續(xù)較久并需要藥物治療。EIA可發(fā)生于任何氣候條件下，但出現(xiàn)的幾率與運(yùn)動(dòng)類型和環(huán)境有一定的關(guān)系。最常出現(xiàn)EIA的運(yùn)動(dòng)類型有自行車、跑步等。而在溫暖、潮濕的環(huán)境下進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)則較少出現(xiàn)EIA。臨床表現(xiàn)EIA可發(fā)生在任何年齡組，尤其好發(fā)于青少年。27臨床特征：具有不應(yīng)性定義：運(yùn)動(dòng)可引起大多數(shù)哮喘患者支氣管痙攣，而痙攣常在60min內(nèi)自行緩解，約50%以上的EIA患者在4h內(nèi)重復(fù)相同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，其痙攣的程度會(huì)明顯減輕，F(xiàn)EV1下降的程度可不及前一次運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的一半，這種現(xiàn)象稱為運(yùn)動(dòng)不應(yīng)性。產(chǎn)生機(jī)制：(1)肥大細(xì)胞遞質(zhì)的耗竭；(2)內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放；(3)前列腺素E2(PGE2)的產(chǎn)生。臨床特征：具有不應(yīng)性定義：運(yùn)動(dòng)可引起大多數(shù)哮喘患者支氣管痙攣28診斷單純依靠病史診斷的特異性和敏感性都不夠高。對(duì)于運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸困難、胸痛、憋悶，甚至精神緊張、胃部不適、咽痛等癥狀的患者，應(yīng)考慮EIA的存在。運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)是確定EIA的重要依據(jù)。EIA需要與其他導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐受能力下降的疾病鑒別，包括心臟疾病、肺部疾病、全身性疾病等。運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)主要用于運(yùn)動(dòng)性哮喘的診斷及防治療效的評(píng)價(jià)。診斷29藥物治療加強(qiáng)哮喘長(zhǎng)期控制的治療。

吸入β2受體激動(dòng)劑：是預(yù)防和治療運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘最有效的藥物之一，約90%的患者運(yùn)動(dòng)前應(yīng)用吸入β2受體激動(dòng)劑均能有效預(yù)防哮喘發(fā)作。建議在運(yùn)動(dòng)前10～20分鐘應(yīng)用。色甘酸鈉：預(yù)防EIA發(fā)生的效果不如β2受體激動(dòng)劑，但對(duì)β2受體激動(dòng)劑過(guò)敏的患者可考慮使用色甘酸鈉治療。色甘酸鈉對(duì)于輕度的EIA和存在不應(yīng)期的EIA患者治療效果較好。安全性好，但效價(jià)較低。白三烯受體拮抗劑：使用LT受體拮抗劑Montelukast(孟魯司特)能明顯減輕EIA的發(fā)生程度和提高生活質(zhì)量。糖皮質(zhì)激素類藥物：對(duì)使用上述藥物無(wú)效的中、重度EIA患者可考慮使用糖皮質(zhì)激素。其它藥物：包括抗組胺類藥物、茶堿類藥物、鈣離子拮抗劑、膽堿能受體拮抗劑等都對(duì)EIA有一定的治療作用。藥物治療加強(qiáng)哮喘長(zhǎng)期控制的治療。30非藥物治療產(chǎn)生不應(yīng)期：在正式運(yùn)動(dòng)或比賽前先做熱身運(yùn)動(dòng)。適宜的氣候條件：養(yǎng)成用鼻呼吸的習(xí)慣，戴圍巾與口罩取暖，室外運(yùn)動(dòng)時(shí)選擇在潮濕的環(huán)境中進(jìn)行(如游泳、滑冰)，多進(jìn)行室內(nèi)運(yùn)動(dòng)等。體能訓(xùn)練：進(jìn)行長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，能提高哮喘患者的運(yùn)動(dòng)耐力。非藥物治療產(chǎn)生不應(yīng)期：在正式運(yùn)動(dòng)或比賽前先做熱身運(yùn)動(dòng)。31藥物性哮喘

藥物性哮喘32前言定義：由于應(yīng)用某些藥物而引起哮喘發(fā)作，稱為藥物誘發(fā)哮喘（drug-inducedasthma,DIA），包括無(wú)哮喘病史的患者應(yīng)用某些藥物后引起哮喘發(fā)作以及哮喘患者由于應(yīng)用某些藥物而誘發(fā)哮喘發(fā)作或使哮喘加劇。非甾體類消炎藥是最常見(jiàn)的誘發(fā)藥物（占77%），而阿司匹林誘發(fā)哮喘（aspirin-inducedasthma,AIA）是其中的典型例子。根據(jù)NHLBI/WHO的工作報(bào)告，全球范圍內(nèi)AIA占哮喘患者總數(shù)的4%～28%。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)系統(tǒng)流行病學(xué)資料，1985國(guó)內(nèi)張茸和張宏譽(yù)根據(jù)病史調(diào)查，AIA患者約占同期哮喘患者的1.9%～2.7%。前言定義：由于應(yīng)用某些藥物而引起哮喘發(fā)作，稱為藥物誘發(fā)哮33引起DIA的藥物非甾體類消炎藥：阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、氨基比林、安乃近、保泰松。β受體阻斷劑：心得安、心得寧、噻嗎心安。麻醉劑及肌松劑：溴化潘可羅寧、利多卡因、普魯卡因、可卡因。蛋白類制劑：胰蛋白酶、糜蛋白酶、多種疫苗和抗毒素血清制品等。膽堿制劑：乙酰膽堿、乙酰甲膽堿、琥珀酸膽堿、新斯的明、加蘭他敏、毛果蕓香堿、匹羅卡品?？剐穆墒СＫ帲嚎岫?、普魯卡因酰胺等。藥物過(guò)敏：可見(jiàn)于其他可以導(dǎo)致過(guò)敏的藥物。引起DIA的藥物非甾體類消炎藥：阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸34AIA的發(fā)病機(jī)制花生四烯酸PGE2X5-LOCOX通路LT支氣管平滑肌收縮氣道粘液分泌增加阿司匹林環(huán)氧化酶/5-脂氧合酶失平衡學(xué)說(shuō)AIA的發(fā)病機(jī)制花生四烯酸PGE2X5-LOCOX通路LT支35臨床表現(xiàn)（一）女性患者稍多，發(fā)病年齡多在20～50歲左右，少見(jiàn)于兒童。一般無(wú)兒童哮喘史，哮喘家族史與其他哮喘患者接近。在服用解熱鎮(zhèn)痛藥5分鐘至2小時(shí)或稍長(zhǎng)時(shí)間后，即會(huì)引起劇烈的哮喘發(fā)作，絕大多數(shù)患者的潛伏期為30分鐘左右。哮喘發(fā)作一般很重，常有發(fā)紺、結(jié)膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安。某些患者在服藥后先出現(xiàn)鼻部卡他癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻癢、鼻塞，繼之出現(xiàn)哮喘。有些患者在哮喘發(fā)作的同時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重的蕁麻疹或血管性水腫，嚴(yán)重的還可出現(xiàn)意識(shí)改變、血壓下降等休克癥狀。臨床表現(xiàn)（一）36臨床表現(xiàn)（二）藥物作用相持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短不一，短的只有2～3個(gè)小時(shí)，長(zhǎng)的1～2天，正確及時(shí)的治療可大大縮短藥物作用相的時(shí)間。這類患者對(duì)治療反應(yīng)較差，故一旦發(fā)作，無(wú)論癥狀輕重，都應(yīng)引起高度重視。若鼻息肉、阿司匹林過(guò)敏和哮喘合并存在，則稱為阿司匹林哮喘三聯(lián)癥（Samter’sSyndrome）。臨床表現(xiàn)（二）藥物作用相持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短不一，短的只有2～3個(gè)37當(dāng)哮喘患者出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)高度懷疑AIA的可能典型的由阿司匹林誘發(fā)的呼吸道癥狀伴有慢性鼻炎反復(fù)出現(xiàn)的鼻息肉需收住ICU病房的突然發(fā)作的哮喘當(dāng)哮喘患者出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)高度懷疑AIA的可能典型的由阿司匹38實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)攝鼻竇X線像。多數(shù)可見(jiàn)竇腔粘膜增厚或息肉狀增生，嚴(yán)重病例見(jiàn)上頜竇積液，或全鼻竇炎。鼻竇CT檢查可更清楚地顯示鼻息肉或鼻竇炎。其他的過(guò)敏反應(yīng)的特殊檢查對(duì)AIA的診斷無(wú)特殊性。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)攝鼻竇X線像。多數(shù)可見(jiàn)竇腔粘膜增厚或息肉狀增生39AIA特征性的治療

避免使用阿司匹林和NSAIDs類藥物：脫敏治療：尤其適用于需大劑量糖皮質(zhì)激素來(lái)控制哮喘癥狀，或常規(guī)治療難以改善鼻部炎癥和鼻息肉病變，或因其他疾病而需服用阿司匹林的AIA患者。白三烯受體拮抗劑和合成阻斷劑的治療：防止因吸入阿司匹林所引起的支氣管收縮反應(yīng)；改善肺功能；減少β受體激動(dòng)劑的用量；對(duì)于吸入或口服糖皮質(zhì)激素還不能完全控制癥狀的AIA患者效果更為明顯。鼻部病變的治療：1鼻內(nèi)給予氟替卡松是治療鼻炎的有效措施，尤其是當(dāng)鼻腔通暢時(shí)。2白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑3手術(shù)治療，但鼻息肉會(huì)反復(fù)發(fā)生4阿司匹林脫敏治療，尤其是當(dāng)其他治療措施失敗或常需鼻竇/鼻息肉手術(shù)時(shí)。

AIA特征性的治療避免使用阿司匹林和NSAIDs類藥物：40藥物誘導(dǎo)哮喘具有如下幾個(gè)特點(diǎn)有明確的用藥史；用藥后數(shù)分鐘至數(shù)天出現(xiàn)哮喘發(fā)作；因變態(tài)反應(yīng)所致的哮喘者除呼吸道癥狀外還有全身其它過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)；停藥后給予相應(yīng)治療能使大多數(shù)哮喘緩解；既往用此藥有類似發(fā)作，或下次再用此藥或同一類藥物時(shí)可再次出現(xiàn)哮喘發(fā)作。

藥物誘導(dǎo)哮喘具有如下幾個(gè)特點(diǎn)有明確的用藥史；41藥物誘導(dǎo)哮喘治療原則立即停用可疑的致喘藥物。給予常規(guī)的哮喘急性發(fā)作的處理。避免應(yīng)用相應(yīng)的藥物是預(yù)防藥物性哮喘的最有效的方法。對(duì)于無(wú)法避免使用的藥物，可以采用脫敏療法。藥物誘導(dǎo)哮喘治療原則立即停用可疑的致喘藥物。42妊娠哮喘

妊娠哮喘43妊娠對(duì)哮喘的影響哮喘婦女病情加劇病情減輕病情無(wú)明顯變化1/31/31/3妊娠對(duì)哮喘的影響哮喘婦女病情加劇病情減輕病情無(wú)1/31/3144哮喘對(duì)妊娠的影響哮喘發(fā)作對(duì)胎兒的影響藥物治療的影響哮喘對(duì)妊娠的影響哮喘發(fā)作對(duì)胎兒的影響藥物治療的影響45哮喘發(fā)作對(duì)胎兒的影響未能很好控制的哮喘，反復(fù)急性發(fā)作引起孕婦的癥狀和不適外，對(duì)胎兒會(huì)有不良影響，主要會(huì)導(dǎo)致嬰兒早產(chǎn)、宮內(nèi)生長(zhǎng)延遲、出生體重不足和圍產(chǎn)期嬰兒死亡率增高。盡管有些平喘藥物（包括激素）有各種副作用，對(duì)胎兒來(lái)說(shuō)也沒(méi)有一種藥物是絕對(duì)安全的，但沒(méi)有控制的哮喘遠(yuǎn)比這些藥物的副作用要危險(xiǎn)得多。臨床醫(yī)生的職責(zé)，首先是要控制哮喘的發(fā)作，尤其是要避免中重度哮喘發(fā)作，其次才考慮如何更合理的選用平喘藥物，將藥物的副作用降至最低程度。不能因?yàn)轭檻]藥物的副作用而過(guò)多減藥甚至停用一切維持療法的平喘藥物。避免嚴(yán)重的發(fā)作和發(fā)作期間的低氧血癥是防治的關(guān)鍵。哮喘發(fā)作對(duì)胎兒的影響未能很好控制的哮喘，反復(fù)急性發(fā)作引起孕婦46藥物治療的影響（一）藥物的不良反應(yīng)還與妊娠周數(shù)有關(guān)，早期注意避免導(dǎo)致畸胎的藥物，分娩期避免影響產(chǎn)程的藥物。除了腎上腺素、酚妥拉明等藥物外，多數(shù)治療哮喘的藥物對(duì)胎兒的危害性很小。根據(jù)病情，合理選用吸入激素、吸入β2激動(dòng)劑、色甘酸鈉、和口服氨茶堿等。哮喘急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)積極治療，防止胎兒缺氧的發(fā)生。有全身激素應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用，有利于避免缺氧、控制癥狀和維持正常肺功能。藥物治療的影響（一）藥物的不良反應(yīng)還與妊娠周數(shù)有關(guān)，早期注意47藥物治療的影響（二）常規(guī)劑量的氣霧劑（β2受體激動(dòng)劑和激素類）吸入是安全的治療劑量范圍內(nèi)的氨茶堿對(duì)孕婦和胎兒均無(wú)嚴(yán)重影響，但應(yīng)避免劑量過(guò)大或在分娩6小時(shí)前應(yīng)用。沙丁胺醇、間羥叔丁腎上腺素（叔丁喘寧）等藥物全身應(yīng)用對(duì)胎兒的安全性尚未確定，妊娠期需慎用，分娩期應(yīng)禁用。妊娠期哮喘的全身激素療法并非禁忌。藥物治療的影響（二）常規(guī)劑量的氣霧劑（β2受體激動(dòng)劑和激素類48平喘藥物對(duì)妊娠影響的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)動(dòng)物研究臨床資料藥物舉例A無(wú)影響無(wú)影響B(tài)無(wú)影響無(wú)系統(tǒng)研究布地奈德、二丙酸倍氯米松、吸入β2激動(dòng)劑，茶堿，全身激素，孟魯司特、扎魯司特、色甘酸鈉等有影響無(wú)影響C有影響無(wú)系統(tǒng)研究口服β2激動(dòng)劑，抗組胺藥無(wú)研究無(wú)系統(tǒng)研究D有/無(wú)研究或報(bào)道有影響X有/無(wú)危險(xiǎn)性>療效平喘藥物對(duì)妊娠影響的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)動(dòng)物研究臨床資料藥物舉例A49病情嚴(yán)重度分級(jí)每日的哮喘控制藥物其他治療選擇間歇發(fā)作（第1級(jí)）不需任何藥物輕度持續(xù)（第2級(jí)）低劑量吸入糖皮質(zhì)激素茶堿緩釋片或：色甘酸鈉或：白三烯受體拮抗劑中度持續(xù)（第3級(jí)）中劑量吸入糖皮質(zhì)激素＋吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑中劑量吸入糖皮質(zhì)激素＋茶堿緩釋片或：高劑量吸入糖皮質(zhì)激素或：中劑量吸入糖皮質(zhì)激素＋白三烯受體拮抗劑重度持續(xù)（第4級(jí)）高劑量吸入糖皮質(zhì)激素，如果需要時(shí)可加以下一種或多種治療：茶堿緩釋片吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑白三烯受體拮抗劑口服糖皮質(zhì)激素上述方法綜合+口服激素按需使用β2受體激動(dòng)劑，適用于所有級(jí)別吸入糖皮質(zhì)激素色甘酸鈉有效者繼續(xù)使用吸入糖皮質(zhì)激素；必要時(shí)可聯(lián)合吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑或/和口服緩釋放茶堿病情嚴(yán)重度分級(jí)每日的哮喘控制藥物其他治療選擇間歇發(fā)作不需任何50沒(méi)有控制的哮喘遠(yuǎn)比平喘藥物的副作用要危險(xiǎn)得多沒(méi)有控制的哮喘遠(yuǎn)比平喘藥物的副作用要危險(xiǎn)得多51謝謝！謝謝！52幾種特殊類型哮喘的診治

幾種特殊類型哮喘的診治

53特殊類型的哮喘的表現(xiàn)特殊誘發(fā)因素：運(yùn)動(dòng)，藥物，職業(yè)特殊發(fā)作形式：夜間，季節(jié)，脆性，咳嗽型特殊治療的困難：難治性，激素依賴性，激素抵抗性特殊條件下：妊娠，月經(jīng)，嬰幼兒,老年性，應(yīng)激狀態(tài)特殊伴發(fā)?。何甘车婪盗鳎瑵儾?，鼻咽部疾病，糖尿病，高血壓，心臟疾病特殊類型的哮喘的表現(xiàn)特殊誘發(fā)因素：運(yùn)動(dòng)，藥物，職業(yè)54職業(yè)性哮喘

職業(yè)性哮喘55總論定義：是指在生產(chǎn)過(guò)程中接觸職業(yè)性致喘物引起的哮喘，是哮喘的一種特殊形式發(fā)病率：占哮喘總?cè)藬?shù)的2-15%。在某些職業(yè)人群中其患病率更高些，如洗滌劑制造業(yè)發(fā)生哮喘人數(shù)為10-45%，谷物粉塵作業(yè)工人為2-40%。如能早期診斷和脫離環(huán)境，有利于提高療效，部分患者甚至可以治愈?？傉摱x：是指在生產(chǎn)過(guò)程中接觸職業(yè)性致喘物引起的哮喘，是56影響職業(yè)性哮喘的有關(guān)因素：特異質(zhì)接觸致喘物的濃度（量）及時(shí)間致喘物的性質(zhì)哮喘發(fā)病與職業(yè)暴露密切相關(guān)群體性發(fā)病影響職業(yè)性哮喘的有關(guān)因素：57職業(yè)性哮喘的常見(jiàn)的致病物質(zhì)植物類：谷塵、面粉、亞麻子、蓖麻子、大豆、咖啡豆、植物膠等動(dòng)物和食物：皮夾類、毛發(fā)類、鳥(niǎo)、蜜蜂、蛋、牛奶、蟹、蝦等酶：木瓜蛋白酶、枯草桿菌蛋白酶、胰液素、胃蛋白酶、胰蛋白酶、真菌淀粉酶等異氰酸酯類：甲苯二異氰酸脂（TDI）、亞甲二苯基二異氰酸脂等苯酐類：苯二甲酸酐、偏苯三酸酐、三苯六羧酐等藥物：青霉素、頭孢菌素、螺旋霉素、四環(huán)素等木塵：桃花心木、雪松、楓樹(shù)、橡樹(shù)等木材的木塵化學(xué)類：油漆、氨、胺等金屬：鉑、鎳、鉻、鈷等其它：松香、福爾馬林、乙二胺、巰基乙酸銨等職業(yè)性哮喘的常見(jiàn)的致病物質(zhì)植物類：谷塵、面粉、亞麻子、蓖麻子58可導(dǎo)致職業(yè)性哮喘的常見(jiàn)職業(yè)化學(xué)工業(yè)藥廠﹑粘合劑生產(chǎn)﹑化妝品生產(chǎn)﹑染料生產(chǎn)等發(fā)酵工業(yè)茶業(yè)工人等食品儲(chǔ)存加工糧食加工﹑倉(cāng)庫(kù)工人﹑肉類加工包裝等毛皮甲絲加工紡織﹑皮甲加工等生物家禽家禽飼養(yǎng)、養(yǎng)蠶實(shí)驗(yàn)室研究啤酒廠的化驗(yàn)員﹑接觸揮發(fā)性化學(xué)試劑等家具生產(chǎn)鋸木工﹑油漆工﹑家具生產(chǎn)車間工人等打磨工業(yè)鉆石磨光工﹑鑄造業(yè)﹑鋁罐生產(chǎn)等可導(dǎo)致職業(yè)性哮喘的常見(jiàn)職業(yè)化學(xué)工業(yè)藥廠﹑粘合劑生產(chǎn)﹑化妝品59發(fā)病機(jī)制變應(yīng)性機(jī)制直接的刺激作用誘導(dǎo)介質(zhì)釋放直接的藥理作用某些職業(yè)性致喘物刺激呼吸道組織直接釋放組胺或抑制細(xì)胞表面的腎上腺受體興奮，使cAMP/cGMP比值下降導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放，引起支氣管平滑肌收縮。

發(fā)病機(jī)制變應(yīng)性機(jī)制60臨床表現(xiàn)潛伏期：接觸職業(yè)性致喘物到哮喘發(fā)病有一定的潛伏期，其長(zhǎng)短與其發(fā)病機(jī)制、暴露的濃度、接觸的頻度有一定關(guān)系。通常為數(shù)周，也有數(shù)小時(shí)，如刺激性氣體所致哮喘。潛伏期長(zhǎng)的可達(dá)數(shù)年，甚至40年，如養(yǎng)蠶工。典型表現(xiàn)：接觸工作環(huán)境—哮喘發(fā)作—脫離工作環(huán)境—哮喘緩解—再接觸再發(fā)作遲發(fā)性哮喘反應(yīng)：由低分子量致喘物誘發(fā)，癥狀出現(xiàn)在下班后某段時(shí)間。通常伴有其它過(guò)敏或刺激癥狀：鼻眼癢，流涕/流淚等。臨床表現(xiàn)61診斷依據(jù)職業(yè)接觸史哮喘發(fā)作與作業(yè)相關(guān)平喘藥物能緩解癥狀

特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：

a.皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性。b.抗原特異性IgE測(cè)定陽(yáng)性。c.變應(yīng)原支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。d.非特異性氣道高反應(yīng)性.e.PEF監(jiān)測(cè)排除其它有類似表現(xiàn)的疾病職業(yè)性哮喘名單診斷依據(jù)職業(yè)接觸史62治療哮喘的常規(guī)治療：控制癥狀減少或脫離接觸：對(duì)于部分病人，可以達(dá)到病因治療的目的。通過(guò)與常規(guī)治療的配合，最終達(dá)到完全治愈的目標(biāo)。定期檢查肺功能：規(guī)范的肺功能檢查，能夠監(jiān)測(cè)哮喘病情的控制情況，發(fā)現(xiàn)早期的氣道重塑，及時(shí)進(jìn)行合理的干預(yù)。

治療哮喘的常規(guī)治療：控制癥狀63預(yù)防避免接觸安全防范措施改善通風(fēng)減少工業(yè)污染戒煙注意哮喘發(fā)病的征象和及時(shí)處理

預(yù)防避免接觸64

預(yù)后經(jīng)過(guò)規(guī)范的治療完全緩解率為13％－41％多數(shù)病人經(jīng)過(guò)治療后癥狀、肺功能和氣道高反應(yīng)性得到改善，達(dá)到臨床控制的標(biāo)準(zhǔn)

預(yù)后經(jīng)過(guò)規(guī)范的治療65老年人哮喘

老年人哮喘66前言支氣管哮喘發(fā)病的兩個(gè)年齡高峰：兒童和老年人。45—50歲以后哮喘的發(fā)病率逐漸增加。前言支氣管哮喘發(fā)病的兩個(gè)年齡高峰：兒童和老年人。67

定義60歲以上的哮喘患者可統(tǒng)稱為“老年人哮喘”分為三種情況：1嬰幼兒發(fā)病，癥狀持續(xù)直至老年2嬰幼兒時(shí)患病，成年后自行消退，45歲后又哮喘復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率約27-38%）3既往從無(wú)哮喘病史，老年后新發(fā)生的

定義60歲以上的哮喘患者可統(tǒng)稱為“老年人哮喘”68臨床表現(xiàn)（一）呼吸系統(tǒng)疾病非特異性癥狀：咳嗽，咯痰，胸悶，呼吸困難，喘息。活動(dòng)性氣促表現(xiàn)得較為明顯，咳嗽咯痰亦較常見(jiàn)。表現(xiàn)為典型發(fā)作性喘息者相對(duì)較少。過(guò)敏性癥狀的比例明顯低。呈漸進(jìn)性起病。誘發(fā)因素以呼吸道感染為常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)（一）呼吸系統(tǒng)疾病非特異性癥狀：咳嗽，咯痰，胸悶，呼69臨床表現(xiàn)（二）因年齡而改變。易被誤診為慢性支氣管炎。預(yù)后較差死亡率顯著增高臨床表現(xiàn)（二）因年齡而改變。70臨床表現(xiàn)（三）常與慢支炎，肺氣腫或支氣管擴(kuò)張同時(shí)存在。部分患者還合并有高血壓，冠心病等。肺功能檢查在緩解期亦可見(jiàn)有明顯的異常。臨床上表現(xiàn)為持續(xù)存在的活動(dòng)性氣促伴發(fā)作性加重，引起臨床上診斷的困難。臨床表現(xiàn)（三）常與慢支炎，肺氣腫或支氣管擴(kuò)張同時(shí)存在。部分患71對(duì)于老年COPD患者，當(dāng)存在下列臨床特征時(shí)，要注意哮喘的存在：癥狀波動(dòng)性較大，有明顯加重或顯著的緩解；癥狀與季節(jié)或氣候變化關(guān)系明顯；有明顯的時(shí)間節(jié)律性，多于夜間或清晨癥狀加重；平喘藥物能明顯緩解癥狀。對(duì)于老年COPD患者，當(dāng)存在下列臨床特征時(shí)，要注意哮喘的存在72臨床特點(diǎn)病史：發(fā)生哮喘前常有較長(zhǎng)的咳嗽、咳痰史；常有吸煙史，但一般少于20包年；變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率較年輕哮喘低，但高于同齡組的非哮喘患者；每日哮喘發(fā)作的變異性較小，病情變化不如年輕哮喘迅速；哮喘的自發(fā)消退率較低。物理檢查：呼吸音可正?；驀?yán)重減低，取決于疾病的嚴(yán)重性；哮鳴音通常沒(méi)有年輕哮喘那樣響；若有哮鳴音，隨著呼氣流的減少可突然停止；存在明顯慢性支氣管炎時(shí)，可聞及散在呼氣性捻發(fā)音，伴或不伴喘息。肺功能檢查：哮喘發(fā)作時(shí)FEV1減低，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1至少增加15%，但經(jīng)常不能恢復(fù)到正常；可存在肺氣腫的成分。臨床特點(diǎn)病史：73治療注意事項(xiàng)與伴發(fā)病的治療藥物之間的相互影響（如治療高血壓、冠心病、關(guān)節(jié)病等的藥物）。吸入療法的合理使用：老年人使用吸入療法的錯(cuò)誤率高，所以應(yīng)該選用容易使用的吸入方法，如儲(chǔ)霧罐輔助氣霧劑吸入、干粉吸入等。反復(fù)指導(dǎo)和檢查是保證吸入方法正確的關(guān)鍵。監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)：老年人器官功能的減退、對(duì)藥物的代謝速率的變化和多種藥物同時(shí)使用的相互影響等多種因素，都有可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的可能性增高。應(yīng)該注意與病人的溝通，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療藥物。治療注意事項(xiàng)與伴發(fā)病的治療藥物之間的相互影響（如治療高血壓、74反復(fù)指導(dǎo)對(duì)MDI吸入方法正確率的影響

(n=123)正確率%反復(fù)指導(dǎo)對(duì)MDI吸入方法正確率的影響

(n=123)正確率75運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘

exercise-inducedasthma,EIA運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘

exercise-inducedasthma76前言定義：狹義EIA：劇烈運(yùn)動(dòng)是唯一誘發(fā)因素，其他情況下沒(méi)有哮喘發(fā)作的患者。廣義的EIA：哮喘患者在劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的急性氣道狹窄和氣道阻力增高。發(fā)病率：EIA在正常人群中廣為存在。在控制不良的哮喘患者中，EIA更常見(jiàn)，50%～90%已確診的哮喘病人可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性哮喘。前言定義：77發(fā)病機(jī)制熱丟失和水分丟失炎癥反應(yīng)與炎癥介質(zhì)釋放神經(jīng)反射和調(diào)節(jié)機(jī)制其它機(jī)制：通氣反應(yīng)及非特異的氣道高反應(yīng)性發(fā)病機(jī)制熱丟失和水分丟失78臨床表現(xiàn)EIA可發(fā)生在任何年齡組，尤其好發(fā)于青少年。患者一般在劇烈運(yùn)動(dòng)幾分鐘時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、喘息、咳嗽、呼吸困難，運(yùn)動(dòng)停止后5～10分鐘癥狀達(dá)高峰，30～60分鐘內(nèi)自行緩解。僅有少數(shù)病例可能持續(xù)較久并需要藥物治療。EIA可發(fā)生于任何氣候條件下，但出現(xiàn)的幾率與運(yùn)動(dòng)類型和環(huán)境有一定的關(guān)系。最常出現(xiàn)EIA的運(yùn)動(dòng)類型有自行車、跑步等。而在溫暖、潮濕的環(huán)境下進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)則較少出現(xiàn)EIA。臨床表現(xiàn)EIA可發(fā)生在任何年齡組，尤其好發(fā)于青少年。79臨床特征：具有不應(yīng)性定義：運(yùn)動(dòng)可引起大多數(shù)哮喘患者支氣管痙攣，而痙攣常在60min內(nèi)自行緩解，約50%以上的EIA患者在4h內(nèi)重復(fù)相同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，其痙攣的程度會(huì)明顯減輕，F(xiàn)EV1下降的程度可不及前一次運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的一半，這種現(xiàn)象稱為運(yùn)動(dòng)不應(yīng)性。產(chǎn)生機(jī)制：(1)肥大細(xì)胞遞質(zhì)的耗竭；(2)內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放；(3)前列腺素E2(PGE2)的產(chǎn)生。臨床特征：具有不應(yīng)性定義：運(yùn)動(dòng)可引起大多數(shù)哮喘患者支氣管痙攣80診斷單純依靠病史診斷的特異性和敏感性都不夠高。對(duì)于運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸困難、胸痛、憋悶，甚至精神緊張、胃部不適、咽痛等癥狀的患者，應(yīng)考慮EIA的存在。運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)是確定EIA的重要依據(jù)。EIA需要與其他導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐受能力下降的疾病鑒別，包括心臟疾病、肺部疾病、全身性疾病等。運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)主要用于運(yùn)動(dòng)性哮喘的診斷及防治療效的評(píng)價(jià)。診斷81藥物治療加強(qiáng)哮喘長(zhǎng)期控制的治療。

吸入β2受體激動(dòng)劑：是預(yù)防和治療運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘最有效的藥物之一，約90%的患者運(yùn)動(dòng)前應(yīng)用吸入β2受體激動(dòng)劑均能有效預(yù)防哮喘發(fā)作。建議在運(yùn)動(dòng)前10～20分鐘應(yīng)用。色甘酸鈉：預(yù)防EIA發(fā)生的效果不如β2受體激動(dòng)劑，但對(duì)β2受體激動(dòng)劑過(guò)敏的患者可考慮使用色甘酸鈉治療。色甘酸鈉對(duì)于輕度的EIA和存在不應(yīng)期的EIA患者治療效果較好。安全性好，但效價(jià)較低。白三烯受體拮抗劑：使用LT受體拮抗劑Montelukast(孟魯司特)能明顯減輕EIA的發(fā)生程度和提高生活質(zhì)量。糖皮質(zhì)激素類藥物：對(duì)使用上述藥物無(wú)效的中、重度EIA患者可考慮使用糖皮質(zhì)激素。其它藥物：包括抗組胺類藥物、茶堿類藥物、鈣離子拮抗劑、膽堿能受體拮抗劑等都對(duì)EIA有一定的治療作用。藥物治療加強(qiáng)哮喘長(zhǎng)期控制的治療。82非藥物治療產(chǎn)生不應(yīng)期：在正式運(yùn)動(dòng)或比賽前先做熱身運(yùn)動(dòng)。適宜的氣候條件：養(yǎng)成用鼻呼吸的習(xí)慣，戴圍巾與口罩取暖，室外運(yùn)動(dòng)時(shí)選擇在潮濕的環(huán)境中進(jìn)行(如游泳、滑冰)，多進(jìn)行室內(nèi)運(yùn)動(dòng)等。體能訓(xùn)練：進(jìn)行長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，能提高哮喘患者的運(yùn)動(dòng)耐力。非藥物治療產(chǎn)生不應(yīng)期：在正式運(yùn)動(dòng)或比賽前先做熱身運(yùn)動(dòng)。83藥物性哮喘

藥物性哮喘84前言定義：由于應(yīng)用某些藥物而引起哮喘發(fā)作，稱為藥物誘發(fā)哮喘（drug-inducedasthma,DIA），包括無(wú)哮喘病史的患者應(yīng)用某些藥物后引起哮喘發(fā)作以及哮喘患者由于應(yīng)用某些藥物而誘發(fā)哮喘發(fā)作或使哮喘加劇。非甾體類消炎藥是最常見(jiàn)的誘發(fā)藥物（占77%），而阿司匹林誘發(fā)哮喘（aspirin-inducedasthma,AIA）是其中的典型例子。根據(jù)NHLBI/WHO的工作報(bào)告，全球范圍內(nèi)AIA占哮喘患者總數(shù)的4%～28%。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)系統(tǒng)流行病學(xué)資料，1985國(guó)內(nèi)張茸和張宏譽(yù)根據(jù)病史調(diào)查，AIA患者約占同期哮喘患者的1.9%～2.7%。前言定義：由于應(yīng)用某些藥物而引起哮喘發(fā)作，稱為藥物誘發(fā)哮85引起DIA的藥物非甾體類消炎藥：阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、氨基比林、安乃近、保泰松。β受體阻斷劑：心得安、心得寧、噻嗎心安。麻醉劑及肌松劑：溴化潘可羅寧、利多卡因、普魯卡因、可卡因。蛋白類制劑：胰蛋白酶、糜蛋白酶、多種疫苗和抗毒素血清制品等。膽堿制劑：乙酰膽堿、乙酰甲膽堿、琥珀酸膽堿、新斯的明、加蘭他敏、毛果蕓香堿、匹羅卡品?？剐穆墒СＫ帲嚎岫?、普魯卡因酰胺等。藥物過(guò)敏：可見(jiàn)于其他可以導(dǎo)致過(guò)敏的藥物。引起DIA的藥物非甾體類消炎藥：阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸86AIA的發(fā)病機(jī)制花生四烯酸PGE2X5-LOCOX通路LT支氣管平滑肌收縮氣道粘液分泌增加阿司匹林環(huán)氧化酶/5-脂氧合酶失平衡學(xué)說(shuō)AIA的發(fā)病機(jī)制花生四烯酸PGE2X5-LOCOX通路LT支87臨床表現(xiàn)（一）女性患者稍多，發(fā)病年齡多在20～50歲左右，少見(jiàn)于兒童。一般無(wú)兒童哮喘史，哮喘家族史與其他哮喘患者接近。在服用解熱鎮(zhèn)痛藥5分鐘至2小時(shí)或稍長(zhǎng)時(shí)間后，即會(huì)引起劇烈的哮喘發(fā)作，絕大多數(shù)患者的潛伏期為30分鐘左右。哮喘發(fā)作一般很重，常有發(fā)紺、結(jié)膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安。某些患者在服藥后先出現(xiàn)鼻部卡他癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻癢、鼻塞，繼之出現(xiàn)哮喘。有些患者在哮喘發(fā)作的同時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重的蕁麻疹或血管性水腫，嚴(yán)重的還可出現(xiàn)意識(shí)改變、血壓下降等休克癥狀。臨床表現(xiàn)（一）88臨床表現(xiàn)（二）藥物作用相持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短不一，短的只有2～3個(gè)小時(shí)，長(zhǎng)的1～2天，正確及時(shí)的治療可大大縮短藥物作用相的時(shí)間。這類患者對(duì)治療反應(yīng)較差，故一旦發(fā)作，無(wú)論癥狀輕重，都應(yīng)引起高度重視。若鼻息肉、阿司匹林過(guò)敏和哮喘合并存在，則稱為阿司匹林哮喘三聯(lián)癥（Samter’sSyndrome）。臨床表現(xiàn)（二）藥物作用相持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短不一，短的只有2～3個(gè)89當(dāng)哮喘患者出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)高度懷疑AIA的可能典型的由阿司匹林誘發(fā)的呼吸道癥狀伴有慢性鼻炎反復(fù)出現(xiàn)的鼻息肉需收住ICU病房的突然發(fā)作的哮喘當(dāng)哮喘患者出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)高度懷疑AIA的可能典型的由阿司匹90實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)攝鼻竇X線像。多數(shù)可見(jiàn)竇腔粘膜增厚或息肉狀增生，嚴(yán)重病例見(jiàn)上頜竇積液，或全鼻竇炎。鼻竇CT檢查可更清楚地顯示鼻息肉或鼻竇炎。其他的過(guò)敏反應(yīng)的特殊檢查對(duì)AIA的診斷無(wú)特殊性。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)攝鼻竇X線像。多數(shù)可見(jiàn)竇腔粘膜增厚或息肉狀增生91AIA特征性的治療

避免使用阿司匹林和NSAIDs類藥物：脫敏治療：尤其適用于需大劑量糖皮質(zhì)激素來(lái)控制哮喘癥狀，或常規(guī)治療難以改善鼻部炎癥和鼻息肉病變，或因其他疾病而需服用阿司匹林的AIA患者。白三烯受體拮抗劑和合成阻斷劑的治療：防止因吸入阿司匹林所引起的支氣管收縮反應(yīng)；改善肺功能；減少β受體激動(dòng)劑的用量；對(duì)于吸入或口服糖皮質(zhì)激素還不能完全控制癥狀的AIA患者效果更為明顯。鼻部病變的治療：1鼻內(nèi)給予氟替卡松是治療鼻炎的有效措施，尤其是當(dāng)鼻腔通暢時(shí)。2白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑3手術(shù)治療，但鼻息肉會(huì)反復(fù)發(fā)生4阿司匹林脫敏治療，尤其是當(dāng)其他治療措施失敗或常需鼻竇/鼻息肉手術(shù)時(shí)。

AIA特征性的治療避免使用阿司匹林和NSAIDs類藥物：92藥物誘導(dǎo)哮喘具有如下幾個(gè)特點(diǎn)有明確的用藥史；用藥后數(shù)分鐘至數(shù)天出現(xiàn)哮喘發(fā)作；因變態(tài)反應(yīng)所致的哮喘者除呼吸道癥狀外還有全身其它過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)；停藥后給予相應(yīng)治療能使大多數(shù)哮喘緩解；既往用此藥有類似發(fā)作，或下次再用此藥或同一類藥物時(shí)可再次出現(xiàn)哮喘發(fā)作。

藥物誘導(dǎo)哮喘具有如下幾個(gè)特點(diǎn)有明確的用藥史；93藥物誘導(dǎo)哮喘治療原則立即停用可疑的致