急性腦血管病的急救護(hù)課件

急性腦血管病的急救護(hù)理急診科陳平腦中風(fēng)的現(xiàn)狀腦血管疾?。河捎诟鞣N腦部血管病變所引起的腦功能缺損的一組疾病的總稱。發(fā)病率高：120-180/10萬致殘率高：75%死亡率高：100萬

/年是發(fā)達(dá)國家死亡數(shù)的總和。每年的腦血管病醫(yī)療費(fèi)用超過100億人民幣。近30年來我國腦中風(fēng)的發(fā)病率和患病率呈上升趨勢(shì)，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)預(yù)計(jì)2020年，世界疾病負(fù)擔(dān)將是：腦血管病心臟病抑郁癥車禍腦血管疾病的危險(xiǎn)因素可干預(yù)高血壓糖尿病心臟病TIA或腦卒中病史其他：肥胖、無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動(dòng)脈炎等

不可干預(yù)年齡性別種族遺傳因素

腦血管疾病的病因基本病因1、血管壁病變1）高血壓性腦細(xì)小動(dòng)脈硬化2）腦動(dòng)脈粥樣硬化為最常見。3）血管先天性發(fā)育異常和遺傳性疾病4）各種感染和非感染性動(dòng)、靜脈炎5）中毒、代謝及全身性疾病導(dǎo)致的血管壁病變2、心臟?。猴L(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心房纖顫等3、其他原因：血管內(nèi)異物如空氣、脂肪等臨床表現(xiàn)1.通?；颊呖捎心承┪醇幼⒁獾那膀?qū)癥狀，如頭暈、頭痛等2.約1/4--1/2的患者病前曾有TIA史。3.多數(shù)患者在安靜休息時(shí)發(fā)病，不少病例在睡眠中發(fā)病，次晨不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。典型病例在1-3天內(nèi)達(dá)到高峰(進(jìn)展性卒中)。4.患者通常意識(shí)清楚，少數(shù)患者可以不同程度的意識(shí)障礙，持續(xù)時(shí)間較短，生命體征一般無明顯改變。5.神經(jīng)系統(tǒng)體征視腦血管閉塞的部位及梗塞的范圍而定，常見為各種類型的失語、偏癱。公眾教育提出：6R:Recgnise:迅速識(shí)別中風(fēng)React:立即打急救電話Response:送病人到有中風(fēng)資質(zhì)的醫(yī)院Reveal:迅速而正確的診斷RⅩ:在規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)接受治療Rehabilitation:康復(fù)治療

急性卒中是神經(jīng)內(nèi)科的急癥，時(shí)間就是生命，時(shí)間就是大腦。早期使用溶栓藥、抗血小板藥、抗凝藥或外科手術(shù)治療可以取得較好的療效，臨床早期診斷和超早期治療非常重要。缺血性卒中治療的目標(biāo)：1適當(dāng)?shù)鼗顒?dòng)可以起到改善腦循環(huán)的作用，但有神志不清的應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理。2改善腦部血循環(huán)增加腦血流量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，以圖縮小梗塞面積。選用低分子右旋糖酐、706代血漿、維腦路通、復(fù)方丹參注射液、川芎嗪等藥，每日1～2次，靜滴液量250～500毫升，連用7～10天。有頭痛、惡心、嘔吐或意識(shí)障礙者，可用20%甘露醇脫水治療，每日2次，每次250毫升。

rt-pA是位于人類8號(hào)染色體的絲氨酸蛋白酶，具有溶解腦血栓所含纖維蛋白凝塊的能力。某些臨床對(duì)照研究提示，出現(xiàn)癥狀3小時(shí)內(nèi)rt-pA靜脈注射可降低缺血性卒中病殘率和死亡率，但價(jià)格昂貴限制了使用（5800/支）。是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的溶栓藥物。溶栓用藥1、急性缺血性卒中，無昏迷。2、發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，在核磁指導(dǎo)下可延長至6小時(shí)。3、年齡≥18歲。4、CT未顯示低密度病灶，已排除顱內(nèi)出血5、患者本人或家屬同意。溶栓適應(yīng)癥溶栓治療應(yīng)早期應(yīng)用的原因，是由于血栓形成的第1天內(nèi)，富含水分，易溶解，這樣見效快，療程短，但要密切觀察病情，以免引起腦出血的嚴(yán)重后果。1、TIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者。2、病史或體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血。3、兩次降壓治療后血壓仍＞185/110毫米汞柱。4、CT發(fā)現(xiàn)出血、腦水腫、占位效應(yīng)、腫瘤和動(dòng)靜脈畸形5、患者14日內(nèi)做過大手術(shù)或有創(chuàng)傷，7日內(nèi)做過動(dòng)脈穿刺，有活動(dòng)性內(nèi)出血等。6、正在應(yīng)用抗凝劑或卒中前48小時(shí)曾用過肝素治療。7、病史有血液疾病、出血素質(zhì)、凝血癥、凝血、障礙或使用抗凝藥物史溶栓禁忌癥缺血性卒中的治療二、對(duì)癥治療

包括維持生命功能和處理并發(fā)癥1、缺血性卒中后血壓升高通常不需緊急處理，病后24—48小時(shí)收縮壓大于220mmHg、舒張壓大于120mmHg或平均動(dòng)脈壓大于130mmHg時(shí)可用降壓藥，切忌過度降壓使腦灌注壓降低，導(dǎo)致腦缺血加劇。2、抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓3、保持呼吸道通暢，吸氧和防治肺炎，預(yù)防尿路感染和褥瘡等。缺血性卒中的治療三、腦保護(hù)治療四、抗凝治療:預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成五、降纖治療（如巴曲酶）六、抗血小板治療七、外科治療八、康復(fù)治療九、預(yù)防性治療腦出血的治療目標(biāo)降低血壓降低顱內(nèi)壓防止進(jìn)一步出血出血性卒中的治療2..控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫約在48h達(dá)高峰，維持3～5d后逐漸消退，可持續(xù)2～3w或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素，可采取下列措施：（1）頭部降溫：使用冰帽、冰墊、冰水袋等。（2）適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓。（3）脫水劑：快速靜滴20℅甘露醇125ml，每6～8h一次，也可使用10℅甘油果糖500ml靜滴，在3小時(shí)以上滴完，250毫升在2小時(shí)滴完（滴速太快容易出現(xiàn)溶血反應(yīng)）.或加速尿20～40mg交替使用，激素與上述藥物合用可增加降壓效果，減少反跳現(xiàn)象發(fā)生，亦可輔助選用膠體性脫水劑20℅人血白蛋白。出血性卒中的治療4.控制高血壓，根據(jù)患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥，>180/105mmHg宜選用卡托普利、倍他樂克等降壓藥。5.手術(shù)治療。在轉(zhuǎn)送中的急救護(hù)理在病房中急救護(hù)理在轉(zhuǎn)送中的急救護(hù)理在轉(zhuǎn)送中的急救護(hù)理5.煩躁或抽搐的病人酌情給予適量鎮(zhèn)靜劑一般選用無呼吸抑制的藥物選用異丙嗪,能有效鎮(zhèn)靜!制止抽搐6.止血和防止再出血藥物止血對(duì)腦出血患者無效,在轉(zhuǎn)送中的急救護(hù)理7維持營養(yǎng),防止水電解質(zhì)紊亂對(duì)于嘔吐,昏迷,及應(yīng)用脫水劑及機(jī)械通氣的病人,要注意水!電解質(zhì)平衡及腎功能"在途中應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀“8.預(yù)防和治療并發(fā)癥如消化道出血!呼吸道不暢和肺炎為出血卒中的常見并發(fā)癥.9.病情觀察:隨時(shí)觀察其生命體征,密切注意體溫.密切觀察神志改變10.急救護(hù)理:診斷為出血性腦血管疾病的患者,轉(zhuǎn)送時(shí)應(yīng)保持2個(gè)以上靜脈通道,以靜脈留置針為佳.在轉(zhuǎn)送中的急救及護(hù)理11.患者頭部一般處于平臥位,昏迷病人應(yīng)將頭偏向一側(cè).12應(yīng)用低溫保護(hù)腦細(xì)胞,用一次性簡易冰袋等放置于頭部或雙側(cè)頸動(dòng)脈旁!腋窩!腹股溝等處,減少大腦氧耗量,減輕腦水腫！13.保持呼吸道通暢,防止舌后墜,及時(shí)吸痰14.尿潴留及尿失禁時(shí)應(yīng)給與導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管,定時(shí)清理尿袋,詳細(xì)記錄尿量在病房中急救護(hù)理缺血性腦卒中的急救護(hù)理出血性腦卒中的急救護(hù)理早期康復(fù)護(hù)理缺血性卒中的急救護(hù)理1、保持呼吸道通暢

1）對(duì)有意識(shí)障礙患者應(yīng)采取側(cè)臥位，并將頭部抬高30度；如呼吸道有分泌物應(yīng)立即吸出，避免引起誤吸、窒息等。2）注意病有無呼吸障礙、發(fā)紺及氣管分泌物增加等現(xiàn)象。必要時(shí)，協(xié)助醫(yī)師行氣管內(nèi)插管或氣管切開及使用呼吸器來輔助病人呼吸。.3）病人有發(fā)生呼吸道阻塞與肺部感染的傾向，若病人意識(shí)清醒，應(yīng)鼓勵(lì)病人每小時(shí)深呼吸及咳嗽；若病人意識(shí)障礙應(yīng)加強(qiáng)翻身排背，及時(shí)吸出呼吸道分泌物。2.避免顱內(nèi)壓升高1）注意監(jiān)測病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔及生命體征的變化。2）使病人頭部抬高30度臥位，以促進(jìn)腦部血液回流及呼吸的功能。3）改變病人體位時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕緩，避免突發(fā)的動(dòng)作。4）做好出入量記錄，限制液體的攝取量，以預(yù)防腦水腫的加劇。5）病人應(yīng)避免用力咳嗽、用力排便等。6）若有發(fā)熱，應(yīng)設(shè)法控制病人的體溫。3.皮膚護(hù)理1）定時(shí)變換體位，1-2小時(shí)翻身一次。用溫?zé)崦聿料醇鞍茨趋缆∑鹗軌禾?，每日至?次。消瘦者給予氣墊床及海棉墊(米子)；如皮膚干燥且有脫屑者，可涂少量潤滑劑，以免干裂出血。2）及時(shí)擦洗干凈大小便、嘔吐物及出汗等，保持干燥，及時(shí)更換衣服、床單，褥子應(yīng)柔軟、干燥、平整3）骨骼隆突易受壓處，放置海綿墊或棉圈、軟枕、氣圈等，以防受壓。并抬高肢體，變換體位，更為重要。4）更換體位及取放便盆時(shí)，動(dòng)作更輕巧，防止損傷皮膚。4.供給適當(dāng)營養(yǎng)加強(qiáng)飲食護(hù)理1）將食物由病人健側(cè)放入口中。2）喂食時(shí)，病人應(yīng)采取半坐臥位，且在進(jìn)食后仍坐30分鐘，然后才可躺下。3）選擇病人容易控制的與吞咽的食物（一般以團(tuán)狀食物為佳），液體常會(huì)引起咳嗽而使病人無法控制。4）固體食物要切成小塊后再讓患者吃，5）若病人無法由口進(jìn)食，應(yīng)給病人鼻飼飲食。5.腦疝的護(hù)理1）嚴(yán)密觀察生命體征的變化，特別是瞳孔的大小.及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝先兆。2）發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并迅速建立靜脈通路，爭取搶救時(shí)機(jī)。3）在搶救過程中，注意保持呼吸道通暢，有痰者及時(shí)吸引。4）為防止嘔吐物反流造成誤吸，應(yīng)將頭偏向一側(cè)。5）呼吸不規(guī)則者不宜頻繁更換體位，但要注意防止壓瘡的發(fā)生。6.肺部感染的護(hù)理1）對(duì)臥床患者定時(shí)翻身扣背，借震動(dòng)使痰液易吸出。(排痰機(jī))2）及時(shí)吸出口腔、鼻腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。3）痰液粘稠患者可進(jìn)行霧化吸入，使痰液稀釋易于吸出。4）根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。5.高熱者按高熱護(hù)理。7.一般護(hù)理a、為保證病人安全應(yīng)加床檔，必要時(shí)使用約束帶保護(hù)，防止墜床。b、注意口腔衛(wèi)生，生活不能自理的病人協(xié)助漱口，做好生活護(hù)理。c、加強(qiáng)大小便護(hù)理，防止病人便秘、泌尿系統(tǒng)感染。d、了解病人心理狀況，探視后注意病人反應(yīng)，防止病人過度興奮、激動(dòng)，做好家屬的指導(dǎo)工作，有針對(duì)性的做好心理護(hù)理和健康教育。e、偏癱病人，注意功能位的擺放；病情穩(wěn)定后開始肢體功能鍛煉。f、協(xié)助有語言功能障礙的病人進(jìn)行語言功能訓(xùn)練出血性卒中的急救護(hù)理出血性卒中的急救護(hù)理1不能進(jìn)食者給予鼻飼，發(fā)病1～2h內(nèi)禁食。（1）急性期患者給予低脂、高蛋白、高維生素、高熱量飲食。（2）限制鈉鹽攝入（少于3g/d），鈉鹽過多儲(chǔ)留會(huì)加重腦水腫。（3）食物溫度適宜，對(duì)于尚能進(jìn)食者，喂水或食不宜過急，遇嘔吐或返嗆時(shí)應(yīng)暫停片刻，防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎。（4）昏迷不能進(jìn)食者鼻飼流質(zhì)，4～5次/d，每次200～300ml，如牛奶、豆?jié){、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等。定時(shí)回抽胃液，觀察有無上消化道出血，保持口腔清潔。出血性卒中的急救護(hù)理2.急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息4～6周，不宜長途運(yùn)送及過多搬動(dòng)，翻身應(yīng)保護(hù)頭部，動(dòng)作輕柔，以免加重出血，抬高床頭15～30度，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。出血性卒中的急救護(hù)理3.嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)等變化。根據(jù)病情進(jìn)行腦科監(jiān)護(hù)，直至病情穩(wěn)定為止。若血壓升高，脈搏減慢甚至嘔吐，則為顱壓升高表現(xiàn)，密切注意神志、瞳孔變化，立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。出血性卒中的急救護(hù)理4.保持床單位干燥整潔，保持皮膚衛(wèi)生，尤應(yīng)注意眼角膜、外陰及臀部清潔，每日用溫水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受壓處，預(yù)防褥瘡。5.神志不清、躁動(dòng)及合并精神癥狀者加護(hù)欄、適當(dāng)約束，防止跌傷，必要時(shí)給予少量鎮(zhèn)靜劑。6.舌根后墜明顯時(shí)，取側(cè)臥位；及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，合并呼吸節(jié)律或深度改變時(shí)，做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備，確保呼吸道通暢。出血性卒中的急救護(hù)理7.保持癱瘓肢體功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。8.保持大便通暢。便秘者使用緩泄劑，必要時(shí)用開塞露通便，切忌大便時(shí)用力過度和憋氣，導(dǎo)致再次發(fā)生腦出血。9.做好心理護(hù)理，避免情緒激動(dòng)，解除患者不安、恐懼、憤怒、抑郁等心理，保持心情舒暢。減輕腦水腫，每日限制液體輸入量在1500～2000ml以內(nèi)，適當(dāng)給脫水藥如20%甘露醇250ml在30分鐘靜脈注射完，或25%山梨醇1～1.5g/kg，并加用地塞米松10mg/日靜脈注射?；杳猿潭龋阂庾R(shí)障礙越深，病死率越高。深昏迷1周以上者87%死亡。出血量少、意識(shí)清醒者，可以治愈病灶側(cè)瞳孔散大、出現(xiàn)腦疝者，則病死率高。合并嚴(yán)重的內(nèi)臟癥狀（如消化道出血）時(shí)，死亡率也高。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱者，多數(shù)可死亡。

特別強(qiáng)調(diào):切勿在患側(cè)輸液減少患側(cè)肢體的受壓時(shí)間早期康復(fù)護(hù)理早期康復(fù)是指病人在患腦血管病后只要生命體征平穩(wěn),神志清楚,神經(jīng)癥狀不再惡化3-5天后即可進(jìn)行.早期康復(fù)患者由于制動(dòng)一般3周即可出現(xiàn)肌肉萎縮關(guān)節(jié)攣縮變形,發(fā)生廢用綜合征為避上情況發(fā)生,康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)遵循早期性!全向性!適量性的綜合訓(xùn)練腦血管病的主要障礙一、運(yùn)動(dòng)障礙多表現(xiàn)為一側(cè)肢體癱瘓，二、共濟(jì)障礙三、感覺障礙四、語言障礙五、認(rèn)知障礙六、心里障礙七、日常生活活動(dòng)障礙中風(fēng)后的異常姿勢(shì)常見以下特點(diǎn)（下肢）病側(cè)骨盆上抬。下肢外旋。髖、膝關(guān)節(jié)伸直。腳掌由向下變?yōu)橄蚝?，腳由足跟著地變?yōu)樽愀x地與足尖著地。早期康復(fù)護(hù)理康復(fù)護(hù)理從體位擺放開始（功能位即良肢位）運(yùn)用康復(fù)手法為患者翻身康復(fù)護(hù)理貫穿于治療護(hù)理工作的每個(gè)環(huán)節(jié)腦卒中患者的體位擺放仰臥位健側(cè)臥位患側(cè)臥位床上坐位椅上坐位正確的床上臥位：

（1）仰臥位：軟枕對(duì)患側(cè)支撐_肩關(guān)節(jié)、上臂、臀部到大腿。肩關(guān)節(jié)充分前伸、肘關(guān)節(jié)伸展、腕關(guān)節(jié)背伸（2）健側(cè)臥位：

軀干前后面放高枕，穩(wěn)定身體

患側(cè)上肢充分前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲1000，下放墊高枕

患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢下方墊長枕至足，避免足內(nèi)翻

3）患側(cè)臥位如何翻身每1-2小時(shí)一次（防壓瘡）每次翻身均應(yīng)按正確的臥位姿勢(shì)擺放.使患者處于舒適的臥位早期康復(fù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)在患病后病情平穩(wěn)的一周開始,行肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng),每日2次,即由大關(guān)節(jié)開始順序至小關(guān)節(jié),由上肢到下肢,從近端到遠(yuǎn)端.被動(dòng)牽伸肌肉.循序漸進(jìn).

能在病房內(nèi)進(jìn)行的癱瘓肢體的康復(fù)訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：

（1）肩關(guān)節(jié)屈曲0-90度、外展0-90度，（2）肘關(guān)節(jié)內(nèi)旋，外旋0-450

腕關(guān)節(jié)的背曲、背伸（六）指關(guān)節(jié)屈曲、伸展、對(duì)指（七）髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展，

髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、內(nèi)旋坐位訓(xùn)練

坐位訓(xùn)練:在腦血管病后10日即可進(jìn)行,先取(30~40)度位,每(2~)3天增加10度,每天持續(xù)(10~15)分鐘,至到達(dá)到維持90度,持續(xù)30分鐘,便可進(jìn)行坐位耐力和坐位平衡訓(xùn)練聽語言康復(fù)訓(xùn)練聽語言康復(fù)訓(xùn)練先進(jìn)行舌肌.口腔軟腭和聲帶運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,如嚼口香糖,卷舌及舌的左右運(yùn)動(dòng),鼓勵(lì)發(fā)聲教患者看訓(xùn)練者發(fā)音時(shí)的口唇動(dòng)作與聲音聯(lián)系并配以物或圖,以達(dá)到理解語言訓(xùn)練口腔操：教病人噘嘴鼓腮、叩齒、彈舌等，每個(gè)動(dòng)作5-10次。舌運(yùn)動(dòng)：張大嘴，做舌的外伸后縮運(yùn)動(dòng)；將舌尖盡量伸出口外，舔上、下嘴唇、左右口角；并做舌繞口唇的環(huán)繞運(yùn)動(dòng)、舌舔上腭的運(yùn)動(dòng)。每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)重復(fù)5次，每天2-3次。教病人學(xué)習(xí)發(fā)(pa,ta,ka),先單個(gè)連貫重復(fù)，當(dāng)病人能準(zhǔn)確發(fā)音后，3個(gè)音連在一起重復(fù)(即pa,ta,ka),每日重復(fù)訓(xùn)練多次，直到病人訓(xùn)練好為止。