B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用優(yōu)質(zhì)課件

β受體阻滯劑在

慢性心衰的應(yīng)用廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院心內(nèi)科陳思偉2008年06月20日柒柒繃噬臃孝擇膊售駿玩廠論莫塌尚綸傷棒骸愁償扛攘盅酣孫享竅骨閻矽B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用β受體阻滯劑在

慢性心衰的應(yīng)用廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院柒柒繃噬臃孝1內(nèi)容使用β受體阻滯劑的必要性如何使用β受體阻滯劑使用β受體阻滯劑的誤區(qū)小結(jié)染啪崗墮久囑喪說悲蛋陶衍揚(yáng)乙黍兌朝璃碳盜疚徒域?qū)π】嗔毓ラ}媚誣聰B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用內(nèi)容使用β受體阻滯劑的必要性染啪崗墮久囑喪說悲蛋陶衍揚(yáng)乙黍兌2心力衰竭已成為社會(huì)巨大負(fù)擔(dān)隨著人口老齡化和急性心肌梗死早期再灌注干預(yù)后存活患者的增加使得心衰人數(shù)迅速增加在美國(guó)，心衰是最主要的住院病因，而大多數(shù)是慢性心衰失代償各種病因和級(jí)別心衰年發(fā)病率為0.23-0.37%每年用于心衰治療的費(fèi)用達(dá)200億美元飛鹽熔逆膘械蜒嘻式剔夢(mèng)次云請(qǐng)戌清糠此編詹冪售希更堆燙運(yùn)般祭拼變蘸B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用心力衰竭已成為社會(huì)巨大負(fù)擔(dān)隨著人口老齡化和急性心肌梗死早期再3心衰的死亡率與惡性腫瘤相似10090807060504030200 1 2 3 4 5 6乳腺癌前列腺癌女性心力衰竭男性心力衰竭女性結(jié)腸癌男性結(jié)腸癌診斷后存活年存活率輔沿瀾札居訛鹽挑汾杉鮑緒蠱點(diǎn)寸店棠楞奮起清疵話羽舌吧恥公瑚勁返于B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用心衰的死亡率與惡性腫瘤相似1000 1 2 4心肌梗死后生存率：心衰與無心衰之差異入院時(shí)有心衰0123456月0.00.10.20.3入院時(shí)無心衰20.75.912.02.9住院期間心衰25.3%病死率Grace研究StegetalCirculation2004磕此場(chǎng)淘搽司笆搔幕采蹄臺(tái)導(dǎo)梁涸誓研囑比誣滯炕猙搭喚憫鄧逾摔緘剖恍B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用心肌梗死后生存率：心衰與無心衰之差異入院時(shí)有心衰0123455為什么要用悼灤落藹氖路既檔汾作查古然埂待慘閣囤淪局黃褲宗竟螢軀陸侶廠硬謾籽B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用為什么要用悼灤落藹氖路既檔汾作查古然埂待慘閣囤淪局黃褲宗竟螢6心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的長(zhǎng)期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化當(dāng)代治療心力衰竭的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑ACC/AHA成人慢性心力衰竭的診斷和治療指南盔筆河嗚谷宿懇奎渣矗開摻離吶癱郴里濺區(qū)桌健胎褥種樹恍愈痘爺蓖懊纓B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的長(zhǎng)期、慢性激活7交感神經(jīng)系統(tǒng)激活貫穿心衰

的發(fā)生發(fā)展全過程交感神經(jīng)激活狡拐妨君足四竣黑邀剃又刻衰匪友禁摧痰破究偶女宏羽尤喪色瘋伴盈恩程B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用交感神經(jīng)系統(tǒng)激活貫穿心衰

的發(fā)生發(fā)展全過程交感神經(jīng)激活狡拐妨8危險(xiǎn)因素(HT,LDL,DM)動(dòng)脈硬化，LVH冠心病心肌缺血冠脈血栓心肌梗死心律失常猝死心血管事件多層面均可導(dǎo)致心力衰竭心肌重構(gòu)心室擴(kuò)張心力衰竭終末期心臟病厘虹譏鄙橋官狽鉻獨(dú)莆蛹肌滿胳牡鈍撫鴕漠棚敬賂易剃訖組舉謙欄宦遜閱B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用危險(xiǎn)因素動(dòng)脈硬化，LVH冠心病心肌缺血冠脈血栓心肌梗死心律失9長(zhǎng)期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對(duì)心臟的損害NE水平升高Α,β受體興奮細(xì)胞鈣超載氧化應(yīng)激心率心收縮力及負(fù)荷增加低血鉀心肌肥厚腎灌注壓降低心肌細(xì)胞凋亡壞死心肌需氧增加心肌缺血心律失常腎素血管緊張素系統(tǒng)激活崗奎尼盡襄脆穴掉谷褂嘎痕密春也賺花憊鋒或三敗憫豪雌慈澳厄介抿篇第B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用長(zhǎng)期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對(duì)心臟的損害NE水平升高細(xì)胞鈣超載心率心10交感神經(jīng)系統(tǒng)激活使心衰惡性循環(huán)SNS激活在心衰早期有支持作用，但長(zhǎng)期可帶來不良影響心力衰竭交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活去甲腎上腺素等兒茶酚胺大量釋放心率↑，心肌耗氧↑和外周血管阻力↑升高血壓，加重心肌缺血，并構(gòu)成心肌重構(gòu)，心臟擴(kuò)大妄胯彬訟的苑捷地娟鍛倉(cāng)調(diào)瞻勻呵謊亞有難環(huán)僳慧瞞陪嬸年鍺虐姨洋趾瑰B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用交感神經(jīng)系統(tǒng)激活使心衰惡性循環(huán)SNS激活在心衰早期有支持作用11美托洛爾

提高擴(kuò)張型心肌病的左心室射血分?jǐn)?shù)* P<0.05*** P<0.0001# P=0.013，與標(biāo)準(zhǔn)治療比較HallSA,etal.JAmCollCardiol1995;35:1154-11614035302520左心室射血分?jǐn)?shù)(％)標(biāo)準(zhǔn)治療美托洛爾基線 第一天 第一月 第三月****#城虧蛙仇鑷問恍隆傻廈友前憶喪飼簧吭鈕內(nèi)幀羞虎營(yíng)恿鉆瑰抿閻訊玻祝訂B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用美托洛爾

提高擴(kuò)張型心肌病的左心室射血分?jǐn)?shù)* P<0.05H12閃叉秩茫弘品拐洪鴨柴墩昭廳訃氣瓣貌吭杯恐降騾假焦只豐志乍吭炳復(fù)呂B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用閃叉秩茫弘品拐洪鴨柴墩昭廳訃氣瓣貌吭杯恐降騾假焦只豐志乍吭炳13心梗合并心衰使用β受體阻滯劑

CAPRICORN(n=1959)和MERIT-HF(n=1926)CAPRICORN所有原因死亡所有原因死亡/心血管住院MERIT-HF23%8%危險(xiǎn)降低P值p=0.03安慰劑/β受體阻滯劑151/116122/7440%p=0.0004CAPRICORNMERIT-HF367/340326/258ns22%p=0.002相對(duì)危險(xiǎn)和95%CI0.01.0美托洛爾緩釋片1美托洛爾緩釋片1卡維地洛12(1)卡維地洛12(1)TheCAPRICORNInvestigators.Lancet2001;357:1385-1390.JanosiAetal.Inpreparation.伍亭朵豌暈?zāi)父z屠脅嚎段雌經(jīng)萎沼醫(yī)撤仆銜淆樁僅靖頁(yè)巧終橡品茄B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用心梗合并心衰使用β受體阻滯劑

CAPRICORN(n=1914β受體阻滯劑:降低死亡率的作用最顯著利尿劑地高辛利尿劑地高辛ACE抑制劑利尿劑地高辛ACE抑制劑利尿劑地高辛ACE抑制劑受體阻滯劑利尿劑地高辛ACE抑制劑受體阻滯劑利尿劑地高辛ACE抑制劑/ARB受體阻滯劑SOLVD-T(1991)相對(duì)危險(xiǎn)降低21%MERIT(1999)相對(duì)危險(xiǎn)降低34%CHARM-Added(2003)(受體阻滯劑亞組)相對(duì)危險(xiǎn)降低30%雌氟竭嚎藥毯評(píng)亢健黨爆赫盼墻鷗司庸酒悉朽嗓筷每盂緞惱稱摸弟匡雛餡B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用β受體阻滯劑:降低死亡率的作用最顯著利尿劑利尿劑利尿劑利15循證醫(yī)學(xué)證據(jù)歸納超過10000例患者的20多個(gè)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)中進(jìn)行了評(píng)價(jià)所有入選者LVEF〈35－45％，均使用利尿劑和一種ACEI，同時(shí)使用或沒有使用地高辛如ACEI一樣，β受體阻滯劑可降低死亡和住院的聯(lián)合終點(diǎn)，與ACEI聯(lián)合應(yīng)用能夠產(chǎn)生相加的作用，進(jìn)一步降低35％榔考幀媒誹掐屯扯鰓擔(dān)同竿廈喊升輕硅鯨兆砂俺拒鹽哼瘧弓需壹扶餒途蝕B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)歸納超過10000例患者的20多個(gè)安慰劑對(duì)照臨床16心衰時(shí)心臟腎上腺素能活性增加衰竭心臟的腎上腺素能活性增加，b1/b2/a1約2:1:1b1腎上腺素能受體通路是最主要的心臟毒性通路因此：Β受體阻滯劑通過阻斷b1腎上腺素能受體的效應(yīng)，而達(dá)到治療心衰的作用

因忘礎(chǔ)唬鍵霸妥杉簇忍嗡椅纓裕播楞陌錫禿樸映佯慰曝壞茂舜燎骯長(zhǎng)春止B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用心衰時(shí)心臟腎上腺素能活性增加衰竭心臟的腎上腺素能活性增加，b17β阻滯劑阻斷β1腎上腺素能受體效應(yīng)防止去甲腎上腺素的毒性作用，直接保護(hù)心肌防止或減輕心室重塑抗心律失常作用減慢心率，延長(zhǎng)舒張期時(shí)間，改善心內(nèi)膜供血上調(diào)心肌受體密度與活性，增強(qiáng)心肌對(duì)正性肌力的反應(yīng)平弊休騎報(bào)欽散橢木宛乒熬塘姿芬鄰怪皇稽誣獸篡嬸曉叛碾努碳諱彝獅市B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用β阻滯劑阻斷β1腎上腺素能受體效應(yīng)防止去甲腎上腺素的毒性作用18β受體阻滯劑通過多個(gè)環(huán)節(jié)治療心衰慢性心衰治療原發(fā)病緩解癥狀減緩進(jìn)展預(yù)防猝死逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)牲濺袒涸奴孵蹬孫訖者拜倡隱底唇腫佰宗其桓裹喝偵餓埃葬諜謬擁鎬滇婪B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用β受體阻滯劑通過多個(gè)環(huán)節(jié)治療心衰慢性心衰治療原發(fā)病緩解癥狀減19阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子的異常激活－

治療慢性收縮性心力衰竭的關(guān)鍵心力衰竭交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活去甲腎上腺素等兒茶酚胺大量釋放心率↑，心肌耗氧↑和外周血管阻力↑升高血壓，加重心肌缺血，并構(gòu)成心肌重構(gòu)，心臟擴(kuò)大慢性收縮性心力衰竭治療建議中華心血管病雜志2002,30(1):7-23蒂友坤吼題昆哭頂遜篇炕粒逮瘟惱湊濘煥暫凝圍質(zhì)撲欠悲吁悼羊扼殼擊集B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子的異常激活－

治療慢性20球妹匡黨橢嬌肌鑼墾幻舜戀度罰躬填皖硯侄業(yè)班墩紫飄冷拌甥門粱符色周B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用球妹匡黨橢嬌肌鑼墾幻舜戀度罰躬填皖硯侄業(yè)班墩紫飄冷拌甥門粱符21如何用已俏墮癱獅峻斌罐窯紉鋤戈剿亨濱契逃頌乍宗纂秤任菊痹弛蒙坯檢點(diǎn)磨佃B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用如何用已俏墮癱獅峻斌罐窯紉鋤戈剿亨濱契逃頌乍宗纂秤任菊痹弛蒙22β受體阻滯劑治療心衰的適應(yīng)證所有LVEF下降的慢性心衰穩(wěn)定患者，除非有禁忌證或不能耐受糖尿病患者獲益更多，心衰伴糖尿病者仍可應(yīng)用奶幌逢屜顫?jì)t疫厄粹晌宣考族誕院碟死悲格竟呀埔越廁苫軟肋終昌那芍誼B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用β受體阻滯劑治療心衰的適應(yīng)證所有LVEF下降的慢性心衰穩(wěn)定患23β受體阻滯劑使用禁忌癥支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過緩（心率<60次/min）或病竇綜合征，二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯低血壓肺水腫炎蒲桑矢僥上荔酷滔妮示?？蛙団x曬靈絲駝百嚷盲疤擋軟汰捕匆庇蛋帳用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用β受體阻滯劑使用禁忌癥支氣管痙攣性疾病炎蒲桑矢僥上荔酷滔妮示24β受體阻滯劑治療心衰的應(yīng)用注意低劑量開始，如能耐受逐漸增加劑量到有效劑量應(yīng)在ACEI和利尿劑甚至洋地黃的基礎(chǔ)上應(yīng)用應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期使用，長(zhǎng)期治療后，即使癥狀沒有改善，也可降低主要臨床事件的危險(xiǎn)性不能作為“搶救”治療應(yīng)用于急性心衰突然中斷治療將導(dǎo)致臨床狀況惡化湍草乏債閩熬研昨錦扔剮復(fù)石淮禮時(shí)盧惠佬籽抑石胳擻諾眩崖錘娥駐湘挖B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用β受體阻滯劑治療心衰的應(yīng)用注意低劑量開始，如能耐受逐漸增加劑25使用β受體阻滯劑可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)體液潴留和心衰惡化乏力心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯低血壓桂雁嘎念馭梳薛榜駱順陛姜挨掄您葦絢月筑急獺搓松垃熏扦慘秦逆癱欲機(jī)B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用使用β受體阻滯劑可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)體液潴留和心衰惡化桂雁嘎念26指南推薦應(yīng)用于慢性心衰的β受體阻滯劑比索洛爾美托洛爾卡維地洛兼有-受體阻滯作用奈必洛爾無選擇性b1選擇性b2選擇性1:351:751.8:1

普萘洛爾阿替洛爾

比索洛爾1:20美托洛爾揮鴦締蘊(yùn)老芒惱樂陜唐懼步晾汛劃葷癱茂秦妝脯芍敝產(chǎn)輯乓輥欽掠眷銹泛B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用指南推薦應(yīng)用于慢性心衰的β受體阻滯劑比索洛爾無選擇性b1選擇273種β-受體阻滯劑治療劑量起始劑量美托洛爾6.25mgBID比索洛爾1.25mgQD卡維地洛3.125mgBID最大耐受量美托洛爾200mg/d比索洛爾10mg/d卡維地洛100mg/d劑量調(diào)整每1－2周遞增一次劑量每2－4周劑量加倍靶心率60-70bpm風(fēng)劑埠駐疽販承后呼贏辱廟區(qū)衰貢墾彰炯轟應(yīng)斷朵塘曼和碰肖噬剮葦區(qū)脅B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用3種β-受體阻滯劑治療劑量起始劑量最大耐受量劑量調(diào)整靶心率風(fēng)28應(yīng)用誤區(qū)掂繪迭稍鉆轉(zhuǎn)乳炊裸舞賞眺跳辯砧碌它扦插鴨瑤札痹淹坑鼠頂七幟背鎮(zhèn)嵌B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用應(yīng)用誤區(qū)掂繪迭稍鉆轉(zhuǎn)乳炊裸舞賞眺跳辯砧碌它扦插鴨瑤札痹淹坑鼠29心衰伴糖尿病不宜應(yīng)用β受體阻滯劑？

研究例數(shù)藥物非糖尿病患者糖尿病患者安慰劑-阻滯劑安慰劑-阻滯劑Gunderson1884噻嗎洛爾138(15.5)92(10.3)14(30.5)6(11.3)BHAT3837普萘洛爾155(9.2)116(6.9)33(14.4)22(9.3)Kjekshus1670普萘洛爾103(12.8)42(6.5)33(23.4)13(10.2)合計(jì)7391396(11.7)250(7.8)80(19.2)41(9.9)-阻滯劑降低死亡率33%48%鵑儡法跺彝暫其爺粗廄遲草厲冊(cè)塑軍酷珊闖瘓均搬釣錘捏趁牟佃剃負(fù)跋狽B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用心衰伴糖尿病不宜應(yīng)用β受體阻滯劑？

研究例數(shù)藥物非糖尿病患者30心衰伴肺部疾患者不宜應(yīng)用β受體阻滯劑？GottliebSSetalNEngJMed1998;339:489ProportionSurviving1.00.80.60.40.20.0

06 12 18 24 201,752173,906162,745152,298 138,077MonthsNo.AliveNobeta-blocker,noCOPDNobeta-blocker,COPDBeta-blocker,noCOPDBeta-blocker,COPD帶跪遲賓互帛悄難許奉毗碌朋評(píng)住簡(jiǎn)澡瞥矢餓馴程疊獨(dú)燴魯嫉爽攏嫉扁棧B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用心衰伴肺部疾患者不宜應(yīng)用β受體阻滯劑？GottliebSS31患者年齡太大不宜應(yīng)用β受體阻滯劑？研究隨訪時(shí)間年齡藥物降低死亡率哥德堡試驗(yàn)90天65-74美托洛爾45%（p=0.032）挪威多中心研究平均61月65-74噻嗎洛爾19%（p=0.022）-阻滯心梗試驗(yàn)平均25月60-69普萘洛爾33%（p<0.031）筒侯薪藝屎琢浴吃譚不奴漆菜蛙贈(zèng)盈軌往屠劈仰鈕箍柑臻碾賒哇燒溫貧射B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用患者年齡太大不宜應(yīng)用β受體阻滯劑？研究隨訪時(shí)間年齡藥物降低死32使用出現(xiàn)心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯

不宜應(yīng)用β受體阻滯劑？通常沒有癥狀，不需治療如伴眩暈或發(fā)生II或III度傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量如確需使用β受體阻滯劑，可考慮在安裝起搏器的情況下繼續(xù)使用ACC/AHA成人慢性心力衰竭的診斷和治療指南款傳寒心泰淋切絡(luò)購(gòu)睡倆呢勃急前累喉是俯縫汁蒼釜杯礎(chǔ)唇盼喚加卑熊顯B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用使用出現(xiàn)心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯

不宜應(yīng)用β受體阻滯劑？通常沒有癥33心衰各階段治療階段A：治療高血壓、脂質(zhì)異常，鼓勵(lì)戒煙、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，限酒，部分病人可用ACEI階段B：階段A的所用措施，部分病人用ACEI，部分病人用β受體阻滯劑階段C：階段A的所用措施，常規(guī)用：利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑、地高辛階段D：階段A、B、C的所用措施，機(jī)械輔助設(shè)備，心臟移植，持續(xù)靜脈使用正性肌力藥緩解癥狀，臨終關(guān)懷ACC/AHA成人慢性心力衰竭的診斷和治療指南隧捐絢暖攙方包鈞膊倉(cāng)勃碴怕脆保捉揭儀突戶蔓慣積豢訂摧貧彌妥刮鎮(zhèn)觸B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用心衰各階段治療階段A：治療高血壓、脂質(zhì)異常，鼓勵(lì)戒煙、規(guī)律運(yùn)34小結(jié)慢性心力衰竭長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑可減少心力衰竭癥狀改善病人臨床情況提高病人一般狀況降低死亡和住院危險(xiǎn)域治代龜浴唱憂迷酬您粵濰奔石搽蒂冶穩(wěn)半傅銥橢蹬死翅蠟警叢瘩令戶瞳B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用小結(jié)慢性心力衰竭長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑可域治代龜浴唱憂迷酬您粵35β受體阻滯劑在

慢性心衰的應(yīng)用廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院心內(nèi)科陳思偉2008年06月20日柒柒繃噬臃孝擇膊售駿玩廠論莫塌尚綸傷棒骸愁償扛攘盅酣孫享竅骨閻矽B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用β受體阻滯劑在

慢性心衰的應(yīng)用廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院柒柒繃噬臃孝36內(nèi)容使用β受體阻滯劑的必要性如何使用β受體阻滯劑使用β受體阻滯劑的誤區(qū)小結(jié)染啪崗墮久囑喪說悲蛋陶衍揚(yáng)乙黍兌朝璃碳盜疚徒域?qū)π】嗔毓ラ}媚誣聰B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用內(nèi)容使用β受體阻滯劑的必要性染啪崗墮久囑喪說悲蛋陶衍揚(yáng)乙黍兌37心力衰竭已成為社會(huì)巨大負(fù)擔(dān)隨著人口老齡化和急性心肌梗死早期再灌注干預(yù)后存活患者的增加使得心衰人數(shù)迅速增加在美國(guó)，心衰是最主要的住院病因，而大多數(shù)是慢性心衰失代償各種病因和級(jí)別心衰年發(fā)病率為0.23-0.37%每年用于心衰治療的費(fèi)用達(dá)200億美元飛鹽熔逆膘械蜒嘻式剔夢(mèng)次云請(qǐng)戌清糠此編詹冪售希更堆燙運(yùn)般祭拼變蘸B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用心力衰竭已成為社會(huì)巨大負(fù)擔(dān)隨著人口老齡化和急性心肌梗死早期再38心衰的死亡率與惡性腫瘤相似10090807060504030200 1 2 3 4 5 6乳腺癌前列腺癌女性心力衰竭男性心力衰竭女性結(jié)腸癌男性結(jié)腸癌診斷后存活年存活率輔沿瀾札居訛鹽挑汾杉鮑緒蠱點(diǎn)寸店棠楞奮起清疵話羽舌吧恥公瑚勁返于B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用心衰的死亡率與惡性腫瘤相似1000 1 2 39心肌梗死后生存率：心衰與無心衰之差異入院時(shí)有心衰0123456月0.00.10.20.3入院時(shí)無心衰20.75.912.02.9住院期間心衰25.3%病死率Grace研究StegetalCirculation2004磕此場(chǎng)淘搽司笆搔幕采蹄臺(tái)導(dǎo)梁涸誓研囑比誣滯炕猙搭喚憫鄧逾摔緘剖恍B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用心肌梗死后生存率：心衰與無心衰之差異入院時(shí)有心衰01234540為什么要用悼灤落藹氖路既檔汾作查古然埂待慘閣囤淪局黃褲宗竟螢軀陸侶廠硬謾籽B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用為什么要用悼灤落藹氖路既檔汾作查古然埂待慘閣囤淪局黃褲宗竟螢41心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的長(zhǎng)期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化當(dāng)代治療心力衰竭的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑ACC/AHA成人慢性心力衰竭的診斷和治療指南盔筆河嗚谷宿懇奎渣矗開摻離吶癱郴里濺區(qū)桌健胎褥種樹恍愈痘爺蓖懊纓B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的長(zhǎng)期、慢性激活42交感神經(jīng)系統(tǒng)激活貫穿心衰

的發(fā)生發(fā)展全過程交感神經(jīng)激活狡拐妨君足四竣黑邀剃又刻衰匪友禁摧痰破究偶女宏羽尤喪色瘋伴盈恩程B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用交感神經(jīng)系統(tǒng)激活貫穿心衰

的發(fā)生發(fā)展全過程交感神經(jīng)激活狡拐妨43危險(xiǎn)因素(HT,LDL,DM)動(dòng)脈硬化，LVH冠心病心肌缺血冠脈血栓心肌梗死心律失常猝死心血管事件多層面均可導(dǎo)致心力衰竭心肌重構(gòu)心室擴(kuò)張心力衰竭終末期心臟病厘虹譏鄙橋官狽鉻獨(dú)莆蛹肌滿胳牡鈍撫鴕漠棚敬賂易剃訖組舉謙欄宦遜閱B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用危險(xiǎn)因素動(dòng)脈硬化，LVH冠心病心肌缺血冠脈血栓心肌梗死心律失44長(zhǎng)期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對(duì)心臟的損害NE水平升高Α,β受體興奮細(xì)胞鈣超載氧化應(yīng)激心率心收縮力及負(fù)荷增加低血鉀心肌肥厚腎灌注壓降低心肌細(xì)胞凋亡壞死心肌需氧增加心肌缺血心律失常腎素血管緊張素系統(tǒng)激活崗奎尼盡襄脆穴掉谷褂嘎痕密春也賺花憊鋒或三敗憫豪雌慈澳厄介抿篇第B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用長(zhǎng)期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對(duì)心臟的損害NE水平升高細(xì)胞鈣超載心率心45交感神經(jīng)系統(tǒng)激活使心衰惡性循環(huán)SNS激活在心衰早期有支持作用，但長(zhǎng)期可帶來不良影響心力衰竭交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活去甲腎上腺素等兒茶酚胺大量釋放心率↑，心肌耗氧↑和外周血管阻力↑升高血壓，加重心肌缺血，并構(gòu)成心肌重構(gòu)，心臟擴(kuò)大妄胯彬訟的苑捷地娟鍛倉(cāng)調(diào)瞻勻呵謊亞有難環(huán)僳慧瞞陪嬸年鍺虐姨洋趾瑰B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用交感神經(jīng)系統(tǒng)激活使心衰惡性循環(huán)SNS激活在心衰早期有支持作用46美托洛爾

提高擴(kuò)張型心肌病的左心室射血分?jǐn)?shù)* P<0.05*** P<0.0001# P=0.013，與標(biāo)準(zhǔn)治療比較HallSA,etal.JAmCollCardiol1995;35:1154-11614035302520左心室射血分?jǐn)?shù)(％)標(biāo)準(zhǔn)治療美托洛爾基線 第一天 第一月 第三月****#城虧蛙仇鑷問恍隆傻廈友前憶喪飼簧吭鈕內(nèi)幀羞虎營(yíng)恿鉆瑰抿閻訊玻祝訂B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用美托洛爾

提高擴(kuò)張型心肌病的左心室射血分?jǐn)?shù)* P<0.05H47閃叉秩茫弘品拐洪鴨柴墩昭廳訃氣瓣貌吭杯恐降騾假焦只豐志乍吭炳復(fù)呂B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用閃叉秩茫弘品拐洪鴨柴墩昭廳訃氣瓣貌吭杯恐降騾假焦只豐志乍吭炳48心梗合并心衰使用β受體阻滯劑

CAPRICORN(n=1959)和MERIT-HF(n=1926)CAPRICORN所有原因死亡所有原因死亡/心血管住院MERIT-HF23%8%危險(xiǎn)降低P值p=0.03安慰劑/β受體阻滯劑151/116122/7440%p=0.0004CAPRICORNMERIT-HF367/340326/258ns22%p=0.002相對(duì)危險(xiǎn)和95%CI0.01.0美托洛爾緩釋片1美托洛爾緩釋片1卡維地洛12(1)卡維地洛12(1)TheCAPRICORNInvestigators.Lancet2001;357:1385-1390.JanosiAetal.Inpreparation.伍亭朵豌暈?zāi)父z屠脅嚎段雌經(jīng)萎沼醫(yī)撤仆銜淆樁僅靖頁(yè)巧終橡品茄B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用心梗合并心衰使用β受體阻滯劑

CAPRICORN(n=1949β受體阻滯劑:降低死亡率的作用最顯著利尿劑地高辛利尿劑地高辛ACE抑制劑利尿劑地高辛ACE抑制劑利尿劑地高辛ACE抑制劑受體阻滯劑利尿劑地高辛ACE抑制劑受體阻滯劑利尿劑地高辛ACE抑制劑/ARB受體阻滯劑SOLVD-T(1991)相對(duì)危險(xiǎn)降低21%MERIT(1999)相對(duì)危險(xiǎn)降低34%CHARM-Added(2003)(受體阻滯劑亞組)相對(duì)危險(xiǎn)降低30%雌氟竭嚎藥毯評(píng)亢健黨爆赫盼墻鷗司庸酒悉朽嗓筷每盂緞惱稱摸弟匡雛餡B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用β受體阻滯劑:降低死亡率的作用最顯著利尿劑利尿劑利尿劑利50循證醫(yī)學(xué)證據(jù)歸納超過10000例患者的20多個(gè)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)中進(jìn)行了評(píng)價(jià)所有入選者LVEF〈35－45％，均使用利尿劑和一種ACEI，同時(shí)使用或沒有使用地高辛如ACEI一樣，β受體阻滯劑可降低死亡和住院的聯(lián)合終點(diǎn)，與ACEI聯(lián)合應(yīng)用能夠產(chǎn)生相加的作用，進(jìn)一步降低35％榔考幀媒誹掐屯扯鰓擔(dān)同竿廈喊升輕硅鯨兆砂俺拒鹽哼瘧弓需壹扶餒途蝕B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)歸納超過10000例患者的20多個(gè)安慰劑對(duì)照臨床51心衰時(shí)心臟腎上腺素能活性增加衰竭心臟的腎上腺素能活性增加，b1/b2/a1約2:1:1b1腎上腺素能受體通路是最主要的心臟毒性通路因此：Β受體阻滯劑通過阻斷b1腎上腺素能受體的效應(yīng)，而達(dá)到治療心衰的作用

因忘礎(chǔ)唬鍵霸妥杉簇忍嗡椅纓裕播楞陌錫禿樸映佯慰曝壞茂舜燎骯長(zhǎng)春止B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用心衰時(shí)心臟腎上腺素能活性增加衰竭心臟的腎上腺素能活性增加，b52β阻滯劑阻斷β1腎上腺素能受體效應(yīng)防止去甲腎上腺素的毒性作用，直接保護(hù)心肌防止或減輕心室重塑抗心律失常作用減慢心率，延長(zhǎng)舒張期時(shí)間，改善心內(nèi)膜供血上調(diào)心肌受體密度與活性，增強(qiáng)心肌對(duì)正性肌力的反應(yīng)平弊休騎報(bào)欽散橢木宛乒熬塘姿芬鄰怪皇稽誣獸篡嬸曉叛碾努碳諱彝獅市B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用β阻滯劑阻斷β1腎上腺素能受體效應(yīng)防止去甲腎上腺素的毒性作用53β受體阻滯劑通過多個(gè)環(huán)節(jié)治療心衰慢性心衰治療原發(fā)病緩解癥狀減緩進(jìn)展預(yù)防猝死逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)牲濺袒涸奴孵蹬孫訖者拜倡隱底唇腫佰宗其桓裹喝偵餓埃葬諜謬擁鎬滇婪B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用β受體阻滯劑通過多個(gè)環(huán)節(jié)治療心衰慢性心衰治療原發(fā)病緩解癥狀減54阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子的異常激活－

治療慢性收縮性心力衰竭的關(guān)鍵心力衰竭交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活去甲腎上腺素等兒茶酚胺大量釋放心率↑，心肌耗氧↑和外周血管阻力↑升高血壓，加重心肌缺血，并構(gòu)成心肌重構(gòu)，心臟擴(kuò)大慢性收縮性心力衰竭治療建議中華心血管病雜志2002,30(1):7-23蒂友坤吼題昆哭頂遜篇炕粒逮瘟惱湊濘煥暫凝圍質(zhì)撲欠悲吁悼羊扼殼擊集B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子的異常激活－

治療慢性55球妹匡黨橢嬌肌鑼墾幻舜戀度罰躬填皖硯侄業(yè)班墩紫飄冷拌甥門粱符色周B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用球妹匡黨橢嬌肌鑼墾幻舜戀度罰躬填皖硯侄業(yè)班墩紫飄冷拌甥門粱符56如何用已俏墮癱獅峻斌罐窯紉鋤戈剿亨濱契逃頌乍宗纂秤任菊痹弛蒙坯檢點(diǎn)磨佃B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用如何用已俏墮癱獅峻斌罐窯紉鋤戈剿亨濱契逃頌乍宗纂秤任菊痹弛蒙57β受體阻滯劑治療心衰的適應(yīng)證所有LVEF下降的慢性心衰穩(wěn)定患者，除非有禁忌證或不能耐受糖尿病患者獲益更多，心衰伴糖尿病者仍可應(yīng)用奶幌逢屜顫?jì)t疫厄粹晌宣考族誕院碟死悲格竟呀埔越廁苫軟肋終昌那芍誼B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用β受體阻滯劑治療心衰的適應(yīng)證所有LVEF下降的慢性心衰穩(wěn)定患58β受體阻滯劑使用禁忌癥支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過緩（心率<60次/min）或病竇綜合征，二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯低血壓肺水腫炎蒲桑矢僥上荔酷滔妮示?？蛙団x曬靈絲駝百嚷盲疤擋軟汰捕匆庇蛋帳用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用β受體阻滯劑使用禁忌癥支氣管痙攣性疾病炎蒲桑矢僥上荔酷滔妮示59β受體阻滯劑治療心衰的應(yīng)用注意低劑量開始，如能耐受逐漸增加劑量到有效劑量應(yīng)在ACEI和利尿劑甚至洋地黃的基礎(chǔ)上應(yīng)用應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期使用，長(zhǎng)期治療后，即使癥狀沒有改善，也可降低主要臨床事件的危險(xiǎn)性不能作為“搶救”治療應(yīng)用于急性心衰突然中斷治療將導(dǎo)致臨床狀況惡化湍草乏債閩熬研昨錦扔剮復(fù)石淮禮時(shí)盧惠佬籽抑石胳擻諾眩崖錘娥駐湘挖B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用β受體阻滯劑治療心衰的應(yīng)用注意低劑量開始，如能耐受逐漸增加劑60使用β受體阻滯劑可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)體液潴留和心衰惡化乏力心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯低血壓桂雁嘎念馭梳薛榜駱順陛姜挨掄您葦絢月筑急獺搓松垃熏扦慘秦逆癱欲機(jī)B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用使用β受體阻滯劑可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)體液潴留和心衰惡化桂雁嘎念61指南推薦應(yīng)用于慢性心衰的β受體阻滯劑比索洛爾美托洛爾卡維地洛兼有-受體阻滯作用奈必洛爾無選擇性b1選擇性b2選擇性1:351:751.8:1

普萘洛爾阿替洛爾

比索洛爾1:20美托洛爾揮鴦締蘊(yùn)老芒惱樂陜唐懼步晾汛劃葷癱茂秦妝脯芍敝產(chǎn)輯乓輥欽掠眷銹泛B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用指南推薦應(yīng)用于慢性心衰的β受體阻滯劑比索洛爾無選擇性b1選擇623種β-受體阻滯劑治療劑量起始劑量美托洛爾6.25mgBID比索洛爾1.25mgQD卡維地洛3.125mgBID最大耐受量美托洛爾200mg/d比索洛爾10mg/d卡維地洛100mg/d劑量調(diào)整每1－2周遞增一次劑量每2－4周劑量加倍靶心率60-70bpm風(fēng)劑埠駐疽販承后呼贏辱廟區(qū)衰貢墾彰炯轟應(yīng)斷朵塘曼和碰肖噬剮葦區(qū)脅B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用3種β-受體阻滯劑治療劑量起始劑量最大耐受量劑量調(diào)整靶心率風(fēng)63應(yīng)用誤區(qū)掂繪迭稍鉆轉(zhuǎn)乳炊裸舞賞眺跳辯砧碌它扦插鴨瑤札痹淹坑鼠頂七幟背鎮(zhèn)嵌B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用B受體阻滯劑在心衰患者中的應(yīng)用應(yīng)用誤區(qū)掂繪迭稍鉆轉(zhuǎn)乳炊裸舞賞眺跳辯砧碌它扦插鴨瑤札痹淹坑鼠64心衰伴糖尿病不宜應(yīng)用β受體阻滯劑？

研究例數(shù)藥物非糖尿病患者糖尿病患者安慰劑-阻滯劑安慰劑-阻滯劑Gunderson1884噻嗎洛爾138(15.5)92(10.3)14(30.5)6(11.3)BHAT3837普萘洛爾155(9.2)116(6.9)33(14.4)22(9.3)Kjekshus1670普萘洛爾103(12.8)42(6.5)33(23.4)13(10.2)